众安在线财产保险股份有限公司 急性酒精中毒健康保险条款 ( 众安备 - 健康 2014 主 11 号 ) 1. 总则 1.1 合同构成本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 1.2 被保险人除本保险合同另有约定外, 年龄在 0-65 周岁 ( 释义见 6.1) 之间 身体健康的自然人可作为本保险合的同被保险人 无民事行为能力人和限制行为能力人不能作为本保险的被保险人, 但父母为未成年子女投保本保险的不受此限 对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额 1.3 受益人 ( 一 ) 身故保险金受益人订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为数人时, 应确定其受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权 ( 二 ) 医疗保险金受益人本保险合同的医疗保险金的受益人只能为被保险人本人 投保人指定或变更保险金受益人的, 应经被保险人书面同意 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更保险金受益人 2. 保障内容 2.1 保险责任在保险期间内, 保险人 ( 释义见 6.2) 承担下列保险责任 : ( 一 ) 身故保险金在本保险合同约定的等待期后 ( 续保无等待期 ), 被保险人经中华人民共和国 ( 不包括香港 澳门及台湾地区, 下同 ) 境内二级以上 ( 含二级 ) 医院或保险人认可的医疗机构确诊患急性酒精中毒 ( 释义见 6.3), 并因此导致身故的, 保险人按保险合同所载的身故保险金额给付身故保险金, 对该保险人的保险责任终止 ( 二 ) 医疗保险金在本保险合同约定的等待期后 ( 续保无等待期 ), 被保险人经中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 医院或保险人认可的医疗机构确诊患急性酒精中毒后 30 日内, 对于被保险人以社会医疗保险或公费医疗身份治疗该疾病所发生的医疗费用, 在扣除已经或可以获得的费用补偿后, 保险人给付医疗费用保险金 医疗费用指治疗期间发生的符合当地社会医疗保险及公费医疗范围的治疗费用, 不包括与治疗急性酒精中毒无关的治疗 保险人按照本款约定对被保险人所负的医疗保险责任以保险合同所载的医疗保
险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到医疗保险金额时, 保险人对被保险人的本款保险责任终止 在保险合同约定的等待期内, 被保险人因患有急性酒精中毒导致身故或支出医疗费, 保险人不承担给付保险金的责任 本保险合同为费用补偿型保险合同, 适用医疗费用补偿原则 若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划 ( 包括农村合作医疗保险 社会基本医疗保险 工作单位 或其他任何商业保险机构等 ) 获得医疗费用补偿, 保险人以本保险合同约定医疗保险金额为限, 对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金 2.2 责任免除 2.2.1 原因除外因下列原因导致被保险人身故或支出医疗费用, 保险人不承担赔偿责任 : (1) 被保险人在保险期间开始前在任何医疗机构已被诊断患有急性酒精中毒并在保险期间内治疗的 ; (2) 被保险人未遵照医嘱, 私自服用 涂用或注射药物 ; (3) 受酒精 毒品 管制药物的影响 ; (4) 被保险人患其他不属于保险合同中约定或定义的疾病种类 2.2.2 费用除外下列费用, 保险人不承担赔偿责任 : (1) 被保险人在中国境外 台湾 香港或澳门地区支出的医疗费用 ; (2) 被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用 ; (3) 当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用 ; (4) 交通费 食宿费 生活补助费, 及被保险人的误工补贴费 2.3 保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额, 由投保人 保险人双方约定, 并在保险合同中载明 保险金额一经确定, 在保险期间内不得变更 2.4 保险期间除另有约定外, 以保险合同载明的起讫时间为准, 最长不超过为 1 年 3. 投保人 被保险人义务 3.1 交费义务投保人应当在保险合同成立时交清保险费 除双方另有约定外, 保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 3.2 如实告知义务投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问, 履行如实告知义务 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保 -2-
险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 3.3 年龄 性别申报义务 ( 一 ) 被保险人的投保年龄按周岁计算 ( 二 ) 投保人在投保时应将被保险人的真实年龄与性别在投保单上填明, 若发生错误, 保险人按照下列规定办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制, 保险人对该被保险人不负保险责任, 保险人可以全部或部分解除本保险合同, 并向投保人退还保险合同或该被保险人的未满期净保险费 ( 释义见 6.4) (2) 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费及利息, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 导致投保人实付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 3.4 住址或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 3.5 其他内容变更通知义务在保险期间内, 投保人需变更合同其他内容的, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 3.6 保险事故通知义务投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力 ( 释义见 6.5) 而导致的迟延 4. 保险金的申请与给付 4.1 保险金申请保险金申请人 ( 释义见 6.6) 向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 4.1.1 身故保险金申请 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险合同原件 ; (3) 保险金申请人的身份证明 ; (4) 被保险人户籍注销证明 ; (5) 公安部门 司法部门或二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具 -3-
的被保险人身故证明书 若被保险人为宣告死亡, 保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件 ; (6) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; (7) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料 4.1.2 医疗保险金申请 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险合同原件 ; (3) 保险金申请人的身份证明 ; (4) 二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证 ; (5) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; (6) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料 4.2 诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4.3 保险金给付保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款 4.1 所列的材料后, 应及时就是否属于保险责任做出核定, 情形复杂的, 保险人在收到保险金申请人的上述请求后 30 日内未能核定保险责任的, 保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间, 保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人, 对属于保险责任的, 保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 应当自做出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 5. 合同的解除和争议处理 5.1 合同的解除本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; -4-
( 二 ) 保险合同原件 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人身份证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险合同的未满期净保险费 保险人依据 3.2 和 3.3 所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 5.2 合同的争议处理和法律适用因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险合同载明的仲裁机构仲裁 ; 保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向保险人所在地人民法院起诉 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 6. 释义 6.1 周岁指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 6.2 保险人指与投保人签订本保险合同的众安在线财产保险股份有限公司 6.3 急性酒精中毒指短时间内一次饮用超量酒精 ( 乙醇 ) 制品后所引起的中枢神经系统兴奋及随后的抑制状态 须满足下列全部条件 :(1) 有新近饮过量酒精史 ;(2) 呼吸 呕吐物中有酒精的气味 ;(3) 中枢神经系统兴奋, 共济失调或昏睡等症状, 重度昏迷者呈昏迷状态 ;(4) 排除药物 化学性气体及其他原因所致的昏睡 昏迷 6.4 未满期净保险费除另有约定外, 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-30%) 经过天数不足一天的按一天计算 6.5 不可抗力指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 6.6 保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 -5-