中航三星人寿保险有限公司

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慰范
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1 中银三星人寿保险有限公司中银三星安享综合团体医疗保险条款 (2017 年 12 月 ) 中银三星人寿 2017 医疗保险 043 号请扫描以查询验证条款在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解条款目录第一章保险合同构成与投保范围第一条保险合同构成第二条投保范围第二章保险责任及责任免除第三条保险责任第四条责任免除第三章保险合同成立与生效保险期间与保险金额第五条保险合同成立与生效第六条保险期间第七条保险金额第四章保险金申请第八条保险事故通知第九条诉讼时效第十条保险金申请第十一条保险金给付第五章合同变更事项第十二条被保险人变动第十三条地址变更第六章第七章第十四条合同内容变更第十五条投保人解除合同的手续及风险第十六条第十七条第十八条第十九条第二十条第二十一条释义一团体二本公司三意外伤害四医院五药店六醉酒七斗殴八手续费九未满期比例一般条款明确说明与如实告知本公司合同解除权的限制受益人资料提供争议处理释义中银三星安享综合团体医疗保险条款第 1 页, 共 6 页

2 条款正文条款是保险合同的重要组成部分, 请投保人被保险人受益人仔细阅读第一章保险合同构成与投保范围第一条保险合同构成中银三星安享综合团体医疗保险合同( 以下简称本合同 ) 由保险单条款其他保险凭证投保单被保险人名册与本合同有关的其它投保文件变更申请书声明批注批单其它书面协议构成第二条投保范围团体可作为投保人, 为其成员向本公司投保本保险参保成员的父母配偶与子女可以作为本保险的被保险人团体中参保人员不少于 3 人第二章保险责任与责任免除第三条保险责任在本合同有效期内, 本公司承担下列保险责任 : 若被保险人因疾病或意外伤害在医院治疗发生的约定给付范围内的已经通过社会医疗保险报销后 ( 如适用 ) 的合理且必需的医疗费用, 或在药店购买药品发生的约定给付范围内的合理且必需的医疗费用, 本公司对超过约定起付额度部分的医疗费用按给付比例给付综合医疗保险金其中医疗费用给付范围约定起付额度及给付比例由投保人和本公司共同约定被保险人累计给付综合医疗保险金以本合同约定的其综合医疗保险金额为限累计给付的综合医疗保险金达到其保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任终止如被保险人在本合同有效期内所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用已从其他商业医疗保险社会医疗保险或其他机构取得补偿, 本公司仅对剩余部分按本合同约定承担保险责任第四条责任免除因下列情形之一被保险人发生医疗费用, 本公司不承担保险责任 : 1. 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 2. 被保险人故意犯罪醉酒斗殴, 或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 3. 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 4. 被保险人进行美容手术外科整形牙齿整形视力矫正治疗 ; 5. 贵重单味滋补药材保健品 ; 6. 药品数量不符合中华人民共和国卫生部发布的处方管理办法的规定 ; 7. 不符合保单或协议中双方的特别约定中银三星安享综合团体医疗保险条款第 2 页, 共 6 页

3 第三章第五条保险合同成立与生效保险期间与保险金额保险合同成立投保人提出保险申请本公司与投保人就承保条件达成一致, 本合与生效同成立, 合同成立日期载明于保险单上除另有约定外, 若本合同成立且投保人已交付保险费, 本合同自生效日零时开始生效本合同的生效日载明于保险单上除另有约定外, 本公司对每一位被保险人自本合同生效时开始承担保险责任第六条保险期间本合同的保险期间载明于保险单上, 自本合同生效时起算保险期间届满, 本合同终止第七条保险金额本公司承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额第四章保险金申请第八条保险事故通知投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果投保人和受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第九条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十条保险金申请在申请综合医疗保险金时, 综合医疗保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 综合医疗保险金受益人的有效身份证件 ; 3. 医疗费用收据原件或医疗费用分割单, 其他医疗费用相关的发票原始凭证 ; 门 ( 急 ) 诊 / 住院病历资料费用清单 / 处方 ; 4. 综合医疗保险金受益人所能提供的与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿, 该被保险人向本公司申请给付保险金时, 需提供上述理赔资料复印件和分割单原件或提供注明给付比例和金额并加盖已给付费用单位印章的原始凭证, 本公司对剩余部分的医疗费用按本合同约定承担保险责任其中, 满足社会医疗保险报销条件的, 须提供社会医疗保险报销后的上述证明和资料以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提中银三星安享综合团体医疗保险条款第 3 页, 共 6 页

4 供有关证明和资料第十一条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司自收到有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第五章合同变更事项第十二条被保险人变动一投保人因人员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取相应保险费后, 签发相应批单作为本合同附件, 并自批单所载明的生效日零时开始对增加的被保险人承担保险责任新增被保险人保险责任的终止时间和首批参保人员的终止时间相一致除另有约定外, 极短期保险费 = 年交保险费极短期收费比例, 综合医疗保险金额 = 年度保险金额极短期收费比例二投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 除另有约定外, 本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达次日零时起终止如投保人要求的减少被保险人的日期在通知到达日之后, 则本合同对该被保险人的保险责任自通知注明的减少被保险人的日期零时起终止若未发生对减保人员的保险金给付, 本公司扣除手续费后向投保人退还该被保险人的已交保险费 ; 若已发生对减保人员的保险金给付, 则本公司按照以下公式向投保人进行退还, 即 MAX ( 已交保险费 - 手续费 - 已给付保险金,0) 未满期比例第十三条地址变更投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司, 投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人第十四条合同内容变更投保人变更本合同的, 应填写变更合同申请书, 经本公司审核同意, 并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注, 或由投保人和本公司订立合同变更的书面协议后生效第十五条投保人解除合在本合同保险期间内, 投保人申请解除本合同, 应填写解除合同申中银三星安享综合团体医疗保险条款第 4 页, 共 6 页

5 同的手续及风险请书并向本公司提供下列资料 : 一保险单及其它保险凭证 ; 二表明被保险人已知悉解除本合同事宜的证明文件自本公司收到解除合同申请书及上述文件时起, 本合同终止本公司于收到上述文件之日起 30 日内按照以下公式向投保人进行退还, 即 MAX ( 已交保险费 - 手续费 - 已给付保险金,0) 未满期比例投保人解除合同会遭受一定损失第六章第十六条一般条款明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但向投保人退还已交保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十七条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十八条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为受益人除另有约定外, 综合医疗保险金的受益人为每一被保险人本人同一被保险人的受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单投保人指定和变更受益人时须经被保险人同意, 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外中银三星安享综合团体医疗保险条款第 5 页, 共 6 页

6 的人为受益人受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失收益权第十九条资料提供投保人应保存每一被保险人的个人资料, 详细记录其姓名性别年龄出生日期交费金额以及其它与本合同有关的一切资料必要时投保人应按本公司的要求提供上述资料第二十条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 一因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 二因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第七章释义第二十一条释义一团体指法人非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体二本公司指中银三星人寿保险有限公司三意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件四医院除另有约定外, 指本公司认可的医疗机构或国家卫生行政部门评定的医疗机构, 但不包括康复护理疗养戒酒戒毒或类似性质的医疗机构五药店除另有约定外, 指本公司认可的获得国家相关药品监督管理机构颁发的药品经营许可证, 在工商行政管理部门正式注册登记的零售药品的门市六醉酒即酒精中毒, 指被保险人体内酒精含量达到或超过车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值与检验国家标准中定义的醉酒水平, 或以公安交通管理部门本合同指定医疗机构的相关记录诊断认定七斗殴指因被保险人挑衅或故意行为而使身体受到暴力攻击八手续费除另有约定外, 手续费 =MAX( 已交保险费 - 保险金额,0) 九未满期比例除另有约定外, 未满期比例 =( 保险期间天数 - 当期已经过天数 ) 保险期间天数中银三星安享综合团体医疗保险条款第 6 页, 共 6 页

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