家 庭 醫 業 Graves' disease 葛瑞夫茲氏病 林呈璟 吳維純 黃洽鑽 黃志中 狀腺荷爾蒙的敏感度以及病患年紀都有相 盛行率 關 在年紀較大的病患 甲狀腺毒症的典 葛瑞夫茲氏病的平均發生率約為0.5% 至1.2% 而女性發生率又是男性的5至 型症狀經常不太明顯 因此容易被忽略 經常會以疲倦 體重減輕以及隱藏型甲狀 10倍 約占甲狀腺毒症患者中的60至 腺毒症(apathetic thyrotoxicosis)為主要表 能亢進患者發生葛瑞夫茲氏病的比例 葛瑞夫茲氏病的典型特徵包括了瀰 較年長者多 並且小於50歲的病人約 漫性甲狀腺腫 甲狀腺功能亢進的系列表 有90%會甲狀腺腫 現 甲狀腺眼病變 以及脛前黏液水腫 80% [1] 其中年齡小於64歲的甲狀腺功 現[2] 這幾項表徵可以是獨立發生 或是同時發 生 且病程是各自獨立的 危險因子 心血管方面的特徵包括竇性心搏過 有甲狀腺疾病相關家族史 特別是母 速以及心室上心搏過速 病人常以心悸為 主訴 [1] 因為病人的心輸出量增加會使得 親的家族史 吸菸和葛瑞夫茲氏眼病變有強烈相關 性 脈搏壓加大 因此可能聽到收縮期心雜 音 大於50歲的男性還常見心房顫動 在年紀大 心衰竭或是有心絞痛的病人則 臨床症狀及表徵 可能會惡化其原先心臟疾病[2] 患者的皮膚經常是溫熱且潮濕 容 葛瑞夫茲氏病的症狀(表一)和其他的 易出汗且怕熱 其他皮膚特徵還包括手掌 甲狀腺毒症相類似 臨床症狀的表現與疾 紅潤 甲床剝離 皮膚搔癢 蕁麻疹 瀰 病的嚴重度 發病時間長短 個人對於甲 漫性色素沉積以及瀰散性簇狀脫髮 神經方面的表現會有反射增強 肌 高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科 關鍵詞 G r a v e s' d i s e a s e, H y p e r t h y r o i d i s m, G r a v e s' ophthalmopathy 肉萎縮以及近端肌群無力 除此之外 甲 狀腺毒症有時候在亞洲男性還常見合併低 通訊作者 林呈璟 血鉀週期性無力症[2] 194 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十卷 第七期
[2] 5% 葛瑞夫茲氏眼病變 Graves' ophthalmopathy 表一葛瑞夫茲氏病症狀徵狀 (Symptoms) 過動, 煩躁怕熱, 容易流汗心悸疲倦無力食慾增加伴隨體重減輕腹瀉多尿 (American Thyroid Association) (NO SPECS)( ) NOSPECS Mourits (clinical activity score)( ) [5] 臨床表現 (Signs) 心跳過快, 老年人心房顫動震顫甲狀腺腫皮膚溫濕肌肉無力, 近端肌病變眼瞼退縮男性女乳症 月經過少, 性慾降低 資料來源 : 參考資料 2 家庭醫學與基層醫療 第七期 195
表二美國甲狀腺協會葛瑞夫茲氏眼病變的分級 (NO SPECS) 分級 0 沒有任何症狀或徵象 (No symptom or sign) 定義 1 只有徵象, 沒有症狀 ( 例如眼瞼攣縮 眼瞼遲滯或凸眼到 22mm) (Only sign, no symptom) 2 軟組織的侵犯 (Soft tissue involvement) 3 凸眼 >22 mm (Proptosis) 4 眼球外肌侵犯 (Extraocular muscle involvement) 5 眼角膜的侵犯 (Corneal involvement ) 6 視力受損 ( 視神經侵犯 ) (Sight loss) 資料來源 : 參考資料 5 表三 Mourits 臨床活動分數 ( clinical activity score, CAS) 1 自發性眼球後疼痛 2 眼球轉動時疼痛 3 眼瞼紅斑 4 眼瞼水腫 5 結膜充血 6 結膜水腫 7 內眥的淚阜 ( caruncle) 及 / 或褶襞 (plica) 水腫臨床活動分數 3/7 表示活動期資料來源 : 參考資料 5 診斷 T3 T4 Free T4 hstsh Anti-TPO Ab ( anti- thyroglobulin antibodies) TSH-R-Ab anti-tsh-r-ab [1.2] 鑑別診斷 196 家庭醫學與基層醫療 第七期
99mTc I-131 (TSH-secreting pituitary tumor) TSH [2] Plummer disease Plummer disease [4] 治療 beta blocker propranolol 20 40 mg 90 [2] propylthiouracil(ptu), methimazole carbimazole carbimazole methimazole carbimazole methimazole methimazole propylthiouracil methimazole PTU methimazole methimazole PTU [6] PTU 3 8 methimazole (Differential count, CBC) GPT <500 mm2 [6] Methimazole 10mg 20 30mg [6] 4 6 家庭醫學與基層醫療 第七期 197
表四葛瑞夫茲氏病的治療 治療優點缺點 Methimazole 價格便宜 輕微副作用 : 紅疹, 丘疹, 關節痛, 暫時性顆粒性白血球低下症, 腸胃不適症狀嚴重副作用 : 顆粒性白血球缺乏症, 血管炎, 肝炎孕婦不適合服用, 因為可能導致胎兒甲狀腺功能低下症需要經常性監測 PTU 適用於孕婦 有相對較高發生藥物副作用的機率 : 顆粒性白血球缺乏症, 血 管炎, 肝炎 Radioiodine 手術 甲狀腺功能亢進症的一種 終端 治療 甲狀腺功能亢進症的一種 終端 治療 永久甲狀腺功能低下症治療後數日都需要與小孩子及孕婦隔離少數病患有放射線所致甲狀腺炎病患會擔憂可能因為暴露放射線而增加罹癌風險 永久性甲狀腺功能低下症有風險可致副甲狀腺功能低下症, 返喉神經受損花費較高 From uptodate: Treatment of Graves' hyperthyroidism in adults 終端治療 : 一旦施行, 即不可回復 資料來源 : 參考資料 2 6 TSH TSH-R-Ab [6] Methimazole 1~2 30% -131-131 2 3 6 [6] [6] 18 beta blockers 10 198 家庭醫學與基層醫療 第七期
[7] methimazole 95% 6 [3] methimazole 37% 21% 6% [6] free thyroxine (ft4) thyroid-stimulating hormone (TSH) 參考資料 1. Usatine RP, Smith HA, Chumley HS, Mayeaux Jr EJ: The Color Atlas of Family Medicine, 2ed.New York: McGraw-Hill Professional, 2013:1353-7. 2. Jameson JL, Weetman AP: Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw- Hill, 2011: 2922-5. 3. Törring O, Tallstedt L, Wallin G et al: Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. JCEH 2013; 81:2986. 4. Gardner DG, Shobac D: Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology, 9thed. New York.: McGraw-Hill, 2011:258. 5. 2012 23 9-20 6. Ross DS: Graves' hyperthyroidism in nonpregnant adults: Overview of treatment. UptoDate 2014. 7. Ross DS, Sugg SL: Surgical management of hyperthyroidism. UpToDate 2014. 家庭醫學與基層醫療 第七期 199