第 二 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识
疼 痛 分 册
疼 痛
疼 痛 分 册 神 经 病 理 性 疼 痛 诊 治 专 家 共 识 神 经 病 理 性 疼 痛 诊 治 专 家 组 1 定 义 及 分 型 国 际 疼 痛 协 会 将 神 经 病 理 性 疼 痛 (neuropathic pain) 定 义 为 周 围 和 ( 或 ) 中 枢 神 经 系 统 原 发 和 ( 或 ) 继 发 性 损 害 功 能 障 碍 或 短 暂 性 紊 乱 (transitory perturbation) 引 起 的 疼 痛 以 往 中 文 名 称 有 神 经 病 理 性 疼 痛 神 经 源 性 疼 痛 神 经 性 疼 痛 神 经 病 性 疼 痛 等, 为 了 确 切 反 映 以 上 定 义 并 照 顾 中 文 语 言 习 惯, 建 议 将 其 统 一 称 为 神 经 病 理 性 疼 痛 而 仅 指 周 围 神 经 痛 如 三 叉 神 经 痛 肋 间 神 经 痛 舌 咽 神 经 痛 坐 骨 神 经 痛 等, 也 归 属 于 神 经 病 理 性 疼 痛 神 经 病 理 性 疼 痛 分 为 周 围 性 和 中 枢 性 神 经 病 理 性 疼 痛 其 常 见 类 型 见 表 l 表 1 神 经 病 理 性 疼 痛 的 常 见 类 型 周 围 性 神 经 病 理 性 疼 痛 三 叉 神 经 痛 舌 咽 神 经 痛 急 性 或 慢 性 炎 性 脱 髓 鞘 性 多 发 性 神 经 根 神 经 病 酒 精 性 多 发 神 经 病 化 疗 引 起 的 多 发 神 经 病 复 杂 性 区 域 痛 综 合 征 嵌 压 性 神 经 病 ( 如 腕 管 综 合 征 ) HIV 感 觉 神 经 病 医 源 性 神 经 痛 ( 如 乳 腺 切 除 术 后 疼 痛 ) 肿 瘤 压 迫 或 浸 润 神 经 营 养 缺 陷 相 关 性 神 经 病 痛 性 糖 尿 病 性 神 经 病 幻 肢 痛 疱 疹 后 神 经 痛 放 疗 后 神 经 丛 病 神 经 根 病 ( 颈 胸 或 腰 骶 ) 毒 物 接 触 相 关 性 神 经 病 创 伤 后 神 经 痛 中 枢 性 神 经 病 理 性 疼 痛 卒 中 后 疼 痛 多 发 性 硬 化 相 关 性 疼 痛 帕 金 森 病 相 关 性 疼 痛 创 伤 后 脊 髓 损 伤 性 疼 痛 脊 髓 空 洞 症 缺 血 后 脊 髓 病 压 迫 性 脊 髓 病 HIV 脊 髓 病 放 射 后 脊 髓 病 2 诊 断 神 经 病 理 性 疼 痛 的 诊 断 主 要 依 靠 详 细 的 病 史 询 问 全 面 细 致 的 体 格 检 查, 特 别 是 包 括 感 觉 系 统 在 内 的 神 经 系 统 检 查 以 及 必 要 的 辅 助 检 查 神 经 病 理 性 疼 痛 可 分 为 自 发 性 和 ( 或 ) 诱 发 性 疼 痛 自 发 性 疼 痛 常 被 描 述 为 持 续 的 灼 热 感, 但 也 可 为 间 断 的 刺 痛 撕 裂 样 痛 触 电 样 疼 痛 或 表 现 为 感 觉 迟 钝 (dysesthesias) 感 觉 异 常 (paraesthesias) 诱 发 性 疼 痛 由 机 械 温 度 或 化 学 的 刺 激 所 引 发 痛 觉 过 敏 (hyperalgesia) 是 指 对 正 常 致 痛 刺 激 的 痛 觉 反 应 增 强 痛 觉 超 敏 (allodynia) 是 指 由 正 常 情 况 下 不 能 引 起 疼 痛 的 刺 激 所 引 起 的 疼 痛 感 觉 神 经 病 理 性 疼 痛 其 异 常 感 觉 区 域 应 该 符 合 神 经 解 剖 的 分 布, 与 确 定 的 损 伤 部 位 一 致 对 于 疑 似 神 经 病 理 性 疼 痛, 神 经 系 统 检 查 应 该 对 感 觉 运 动 和 自 主 神 经 功 能 进 行 详 细 的 检 查, 其 中 感 觉 神 经 功 能 的 评 估 是 十 分 重 要 的, 建 议 最 好 进 行 量 化 分 析 推 荐 使 用 视 觉 模 拟 量 表 (VAS) 数 字 分 级 量 表 (NRS) 来 测 量 持 续 性 或 阵 发 性 神 经 病 理 性 疼 痛 的 程 度 此 外 还 可 以 应 用 McGill 疼 痛 问 卷 (MPQ) 简 式 McGill 疼 痛 问 卷 (SF-MPQ) 等 工 具 帮 助 评 价 疼 痛 的 程 度 由 于 神 经 病 理 性 疼 痛 常 伴 有 焦 虑, 影 响 睡 眠 情 绪 功 能 及 生 活 质 量, 可 选 择 相 应 的 心 理 学 量 表 如 SF-36 Nottingham 健 康 概 况 (Nottingham Health Profile,NHP) 或 生 活 质 量 (QOL) 指 数 等 进 行 检 查 神 经 病 理 性 疼 痛 的 病 因 较 复 杂, 应 选 择 性 地 进 行 一 些 实 验 室 检 查 以 明 确 病 因, 如 血 尿 便 常 规 ; 脑 脊 液 常 规 及 生 化 ; 血 糖 肝 肾 功 能 检 查 以 及 微 生 物 免 疫 学 检 查 可 能 的 毒 物 检 测 必 要 时 进 行 神 经 影 像 学 检 查 ( 如 CT 及 MRI 检 查 ) 和 皮 肤 神 经 活 检 神 经 电 生 理 检 查 对 神 经 病 理 性 疼 痛 的 诊 断 尤 为 重 要, 神 经 传 导 速 度 和 体 感 诱 发 电 位 等 常 规 的 电 生 理 检 查, 对 证 实 定 位 和 量 化 中 枢 及 周 围 感 觉 传 导 损 害 方 面 很 有 帮 助 如 电 刺 激 三 叉 神 经 反 射 ( 瞬 目 反 射 和 咬 肌 抑 制 反 射 ) 有 助 于 鉴 别 经 典 三 叉 神 经 痛 和 继 发 性 三 叉 神 经 痛 继 发 于 神 经 病 变 桥 小 脑 角 肿 瘤 和 多 发 性 硬 化 者 常 为 异 常 激 光 诱 发 电 位 (LEP) 检 查 特 别 是 延 迟 的 LEP 能 较 可 靠 的 评 估 周 围 神 经 病 经 典 的 和 继 发 性 三 叉 神 经 痛 脊 髓 空 洞 症 多 发 性 硬 化 Wallenberg 综 合 征 及 脑 梗 死 等 疾 病 中 伤 害 性 感 觉 系 统 的 损 伤 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 技 术 (PET) 和 功 能 性 磁 共 振 (fmri) 可 显 示 慢 性 自 发 性 神 经 病 理 性 疼 痛 时 丘 脑 功 能 降 低, 而 诱 发 性 神 经 病 理 性 疼 痛 时 则 丘 脑 岛 叶 和 躯 体 感 觉 区 域 的 活 动 增 加 它 们 对 神 经 病 理 性 疼 痛 机 制 的 深 入 了 解 具 有 一 定 意 义 3 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 首 先 应 尽 可 能 探 明 病 因, 进 行 有 效 的 对 因 治 疗 对 于 疼 痛 的 治 疗, 应 强 调 综 合 治 疗 包 括 药 物 治 疗, 针 灸, 理 疗, 心 理 治 疗 以 及 康 复 治 疗 等 首 先 选 择 无 创 治 疗 特 别 是 药 物 治 疗, 结 合 神 经 阻 滞 等 非 药 物 治 疗 手 段 必 要 时 可 进 行 其 它 微 创 或 手 术 治 疗, 如 神 经 毁 损 神 经 减 压 神 经 调 制 或 功 能 神 经 外 科 治 疗
第 二 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 3.1 药 物 治 疗 充 分 利 用 循 证 医 学 证 据, 选 择 安 全 有 效 的 药 物 1. 抗 抑 郁 药 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( 如 阿 米 替 林 氯 丙 咪 嗪 去 甲 丙 咪 嗪 丙 咪 嗪 ) 5- 羟 色 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 ( 如 文 拉 法 辛 度 洛 西 汀 ) 能 减 轻 神 经 病 理 性 疼 痛 的 证 据 较 多, 而 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 对 神 经 病 理 性 疼 痛 有 效 的 证 据 较 少 2. 抗 癫 痫 药 抗 癫 痫 药 可 以 减 轻 神 经 病 理 性 疼 痛 卡 马 西 平 是 三 叉 神 经 痛 的 一 线 用 药, 奥 卡 西 平 作 为 源 自 于 卡 马 西 平 的 新 型 抗 癫 痫 药 物 也 有 部 分 证 据 表 明 有 效 加 巴 喷 丁 和 普 瑞 巴 林 治 疗 痛 性 糖 尿 病 性 神 经 病 和 疱 疹 后 神 经 痛 有 效 证 据 更 多 丙 戊 酸 盐 拉 莫 三 嗪 和 托 吡 酯 等 其 它 抗 癫 痫 药 对 神 经 病 理 性 疼 痛 也 有 一 定 疗 效 3. 阿 片 类 镇 痛 剂 阿 片 类 镇 痛 剂 如 羟 考 酮 曲 马 多 美 沙 酮 芬 太 尼 等 可 能 对 神 经 病 理 性 疼 痛 有 效 4. N - 甲 基 - D - 天 门 冬 氨 酸 ( N M D A ) 拮 抗 剂 NMDA 受 体 拮 抗 剂 ( 如 氯 胺 酮 和 美 沙 芬 ) 可 能 对 神 经 病 理 性 疼 痛 有 一 定 疗 效, 但 副 作 用 较 大 对 难 治 的 痛 性 糖 尿 病 性 神 经 病 可 以 试 用 5. 局 部 用 药 利 多 卡 因 贴 片 或 乳 膏 辣 椒 素 软 膏 等 可 用 于 疱 疹 后 神 经 痛 的 治 疗 6. 其 它 可 乐 定 大 麻 素 等 可 用 于 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛, 但 需 要 更 多 的 循 证 医 学 证 据 支 持 神 经 病 理 性 疼 痛 的 药 物 治 疗 应 充 分 考 虑 安 全 性 顺 应 性 和 经 济 性, 不 同 类 型 的 神 经 病 理 性 疼 痛 对 药 物 的 疗 效 不 尽 相 同, 对 几 种 常 见 类 型 神 经 病 理 性 疼 痛 的 一 二 线 推 荐 治 疗 药 物 见 表 2, 必 要 时 可 考 虑 联 合 用 药 表 2 常 见 类 型 神 经 病 理 性 疼 痛 一 二 线 治 疗 的 药 物 推 荐 5 1. 颅 神 经 介 入 治 疗 顽 固 性 三 叉 神 经 痛 可 考 虑 使 用 三 叉 神 经 介 入 治 疗, 舌 咽 神 经 痛 可 考 虑 舌 咽 神 经 介 入 治 疗 2. 脊 神 经 介 入 治 疗 椎 管 内 介 入 治 疗 适 用 于 脊 神 经 分 布 区 域 内 较 大 范 围 的 疼 痛 治 疗 常 应 用 硬 膜 外 持 续 输 注 局 麻 药 可 乐 定 或 阿 片 类 药 物 脊 神 经 根 ( 干 丛 ) 介 入 治 疗 适 用 于 区 域 性 疼 痛 的 治 疗 可 对 相 应 的 神 经 进 行 介 入 治 疗, 如 颈 胸 腰 骶 神 经 根, 臂 丛 神 经 腰 丛 神 经 等 一 般 不 宜 使 用 神 经 毁 损 治 疗 3. 交 感 神 经 介 入 治 疗 适 用 于 持 续 性 交 感 神 经 痛 常 用 方 法 有 : 星 状 神 经 节 阻 滞, 静 脉 局 部 交 感 阻 滞 等 对 胸 腰 交 感 神 经 节 及 内 脏 神 经 丛, 可 进 行 物 理 或 化 学 性 毁 损 外 科 手 术 切 断, 以 达 长 期 治 疗 效 果 4. 神 经 调 制 可 用 神 经 脉 冲 射 频 对 病 变 神 经 元 进 行 非 毁 损 性 电 磁 刺 激 调 整 治 疗 某 些 神 经 病 理 性 疼 痛 对 难 治 性 复 杂 性 区 域 痛 综 合 征 疱 疹 后 神 经 痛 痛 性 糖 尿 病 性 神 经 病 幻 肢 痛 等 可 试 用 脊 髓 电 刺 激 治 疗, 其 具 有 镇 痛 改 善 循 环 提 高 日 常 活 动 能 力 和 减 少 镇 痛 药 物 需 求 等 作 用 对 于 病 情 比 较 复 杂 且 其 它 治 疗 效 果 不 良 时 可 考 虑 使 用 中 枢 靶 控 输 注 治 疗, 通 过 植 入 泵 进 行 鞘 内 给 药 ( 吗 啡 布 比 卡 因 可 乐 定 巴 氯 芬 或 齐 考 诺 肽 ) 某 些 顽 固 性 疼 痛 可 考 虑 深 部 脑 刺 激 运 动 皮 层 刺 激 等 治 疗 神 经 分 布 区 域 的 剧 烈 疼 痛 可 采 用 外 周 神 经 刺 激 治 疗 类 型 一 线 推 荐 二 线 推 荐 痛 性 多 发 性 周 加 巴 喷 丁 拉 莫 三 嗪 围 神 经 病 三 环 抗 抑 郁 药 阿 片 类 文 拉 法 辛 度 洛 西 汀 曲 马 多 疱 疹 后 神 经 痛 加 巴 喷 丁 辣 椒 素 局 部 用 利 多 卡 因 阿 片 类 三 环 抗 抑 郁 药 曲 马 多 丙 戊 酸 盐 三 叉 神 经 痛 卡 马 西 平 巴 氯 芬 奥 卡 西 平 拉 莫 三 嗪 中 枢 性 疼 痛 阿 米 替 林 大 麻 素 加 巴 喷 丁 拉 莫 三 嗪 阿 片 类 3.2 微 创 神 经 介 入 及 外 科 手 术 治 疗 微 创 神 经 介 入 及 外 科 手 术 治 疗 目 标 是 减 轻 患 者 的 疼 痛 和 恢 复 功 能 对 于 一 些 应 用 药 物 不 能 控 制, 或 者 控 制 效 果 不 好, 患 者 不 能 耐 受 药 物 副 作 用 的 神 经 病 理 性 疼 痛, 可 酌 情 考 虑 如 下 技 术 治 疗
疼 痛 分 册 骨 关 节 炎 诊 治 指 南 (2007 年 版 ) 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 1 背 景 世 界 卫 生 组 织 (WHO), 于 2000 年 1 月 13 日 在 全 球 范 围 内 启 动 一 项 旨 在 引 起 各 国 政 府 医 疗 研 究 机 构 民 众 以 及 社 会 各 界 对 骨 骼 疾 病 重 视 的 骨 与 关 节 十 年 其 中 包 括 骨 关 节 炎 (Osteoarthritis,OA) OA 是 一 种 常 见 疾 病, 对 人 数 健 康 的 影 响 程 度 以 及 所 造 成 的 医 疗 费 用 不 断 增 加 我 国 卫 生 部 也 于 2001 年 10 月 12 日 举 办 了 世 界 关 节 炎 日 宣 传 活 动, 并 决 定 设 立 卫 生 部 关 节 炎 防 治 教 育 计 划 基 金 在 该 基 金 的 支 持 下, 组 织 国 内 骨 科 和 风 湿 免 疫 科 专 家 起 草 了 骨 关 节 炎 诊 治 指 南 ( 草 案 ), 它 为 全 国 医 师 进 行 OA 诊 治 提 供 了 规 范 化 的 指 导 但 该 指 南 ( 草 案 ) 出 版 至 今 已 4 年 余, 尤 其 近 些 年 来, 随 着 对 OA 发 生 发 展 机 制 认 识 的 深 入, 该 指 南 中 存 在 诸 多 亟 待 更 新 的 内 容, 因 此 在 借 鉴 国 外 OA 指 南 以 及 文 献 基 础 上, 结 合 我 国 的 具 体 国 情, 对 上 版 指 南 进 行 了 修 订 本 指 南 仅 为 学 术 性 指 导 意 见, 实 施 时 仍 须 根 据 患 者 以 及 具 体 的 医 疗 情 况 而 定 采 取 各 种 预 防 及 治 疗 措 施 前, 应 参 阅 相 关 产 品 说 明 2 概 述 OA 指 由 多 种 因 素 引 起 关 节 软 骨 纤 维 化 皲 裂 溃 疡 脱 失 而 导 致 的 关 节 疾 病 病 因 尚 不 明 确, 其 发 生 与 年 龄 肥 胖 炎 症 创 伤 及 遗 传 因 素 等 有 关 其 病 理 特 点 为 关 节 软 骨 变 性 破 坏 软 骨 下 骨 硬 化 或 囊 性 变 关 节 边 缘 骨 质 增 生 滑 膜 增 生 关 节 囊 挛 缩 韧 带 松 弛 或 挛 缩 肌 肉 萎 缩 无 力 等 OA 以 中 老 年 患 者 多 见, 女 性 多 于 男 性 60 岁 以 上 的 人 群 中 患 病 率 可 达 50%,75 岁 的 人 群 则 达 80% 该 病 的 致 残 率 可 高 达 53% OA 好 发 于 负 重 大 活 动 多 的 关 节, 如 膝 脊 柱 ( 颈 椎 和 腰 椎 ) 髋 踝 手 等 关 节 3 分 类 OA 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 原 发 性 OA 多 发 生 于 中 老 年, 无 明 确 的 全 身 或 局 部 诱 因, 与 遗 传 和 体 质 因 素 有 一 定 的 关 系 继 发 性 OA 可 发 生 于 青 壮 年, 可 继 发 于 创 伤 炎 症 关 节 不 稳 定 慢 性 反 复 的 积 累 性 劳 损 或 先 天 性 疾 病 等 4 临 床 表 现 4.1 症 状 和 体 征 1. 关 节 疼 痛 及 压 痛 : 初 期 为 轻 度 或 中 度 间 断 性 隐 痛, 休 息 时 好 转, 活 动 后 加 重, 疼 痛 常 与 天 气 变 化 有 关 晚 期 可 出 现 持 续 性 疼 痛 或 夜 间 痛 关 节 局 部 有 压 痛, 在 伴 有 关 节 肿 胀 时 尤 为 明 显 2. 关 节 僵 硬 : 在 早 晨 起 床 时 关 节 僵 硬 及 发 紧 感, 也 称 之 晨 僵, 活 动 后 可 缓 解 关 节 僵 硬 在 气 压 降 低 或 空 气 湿 度 增 加 时 加 重, 持 续 时 间 一 般 较 短, 常 为 几 分 数 至 十 几 分 钟, 很 少 超 过 30min 3. 关 节 肿 大 : 手 部 关 节 肿 大 变 形 明 显, 可 出 现 Heberden 结 节 和 Bouchard 结 节 部 分 膝 关 节 因 骨 赘 形 成 或 关 节 积 液 也 会 造 成 关 节 肿 大 4. 骨 摩 擦 音 ( 感 ): 由 于 关 节 软 骨 破 坏 关 节 面 不 平, 关 节 活 动 时 出 现 骨 摩 擦 音 ( 感 ), 多 见 于 膝 关 节 5. 关 节 无 力 活 动 障 碍 : 关 节 疼 痛 活 动 度 下 降 肌 肉 萎 缩 软 组 织 挛 缩 可 引 起 关 节 无 力, 行 走 时 软 腿 或 关 节 绞 锁, 不 能 完 全 伸 直 或 活 动 障 碍 4.2 实 验 室 检 查 血 常 规 蛋 白 电 泳 免 疫 复 合 物 及 血 清 补 体 等 指 标 一 般 在 正 常 范 围 伴 有 滑 膜 炎 的 患 者 可 出 现 C 反 应 蛋 白 (CRP) 和 血 细 胞 沉 降 率 (ESR) 轻 度 升 高 继 发 性 OA 患 者 可 出 现 原 发 病 的 实 验 室 检 查 异 常 4.3 X 线 检 查 非 对 称 性 关 节 间 隙 变 窄, 软 骨 下 骨 硬 化 和 ( 或 ) 囊 性 变, 关 节 边 缘 增 生 和 骨 赘 形 成 或 伴 有 不 同 程 度 的 关 节 积 液, 部 分 关 节 内 可 见 游 离 体 或 关 节 变 形 5 诊 断 要 点 根 据 患 者 的 症 状 体 征 X 线 表 现 及 实 验 室 检 查 一 般 不 难 诊 断 OA, 具 体 可 参 照 图 1 OA 的 诊 断 与 评 估 流 程 进 行 诊 断 本 指 南 提 出 膝 关 节 和 髋 关 节 OA 诊 断 标 准, 供 参 考 ( 表 1,2) 本 诊 断 标 准 基 本 参 照 Altman 制 定 的 标 准 并 经 部 分 骨 科 专 家 讨 论 确 定 病 史, 体 征 诊 断 为 OA 确 定 疾 病 状 态 OA 的 治 疗 评 估 治 疗 风 险 评 估 指 标 影 像 学 检 查 疼 痛 评 估 (1) 总 体 评 估 ( 无 痛, 轻 度, 中 度 及 重 度 ) (2) 视 觉 模 拟 量 表 VAS(0~10) (3) 功 能 评 估 WOMAC,AIMS 合 并 疾 病 : 肥 胖, 营 养 不 良, 糖 尿 病 等 胃 肠 道 风 险 心 血 管 风 险 图 1 OA 的 诊 断 与 评 估 流 程
第 二 章 诊 疗 指 南 和 专 家 共 识 序 号 表 1 膝 关 节 OA 诊 断 标 准 条 件 1 近 1 个 月 内 反 复 膝 关 节 疼 痛 2 X 线 片 ( 站 立 或 负 重 位 ) 示 关 节 间 隙 变 窄 软 骨 下 骨 硬 化 和 ( 或 ) 囊 性 变 关 节 缘 骨 赘 形 成 3 关 节 液 ( 至 少 2 次 ) 清 亮 黏 稠,WBC<2000 个 /ml 4 中 老 年 患 者 ( 40 岁 ) 5 晨 僵 3 min 6 活 动 时 有 骨 摩 擦 音 ( 感 ) 注 : 综 合 临 床 实 验 室 及 X 线 检 查, 符 合 1+2 条 或 1+3+5+6 条 或 1+4+5+6 条, 可 诊 断 膝 关 节 OA 序 号 表 2 髋 关 节 OA 诊 断 标 准 条 件 1 近 1 个 月 反 复 髋 关 节 疼 痛 2 血 细 胞 沉 降 率 20mm/1h 3 X 线 片 示 骨 赘 形 成, 髋 臼 缘 增 生 4 X 线 片 示 髋 关 节 间 隙 变 窄 注 : 满 足 诊 断 标 准 1+2+3 条 或 1+3+4 条, 可 诊 断 髋 关 节 OA 6 治 疗 OA 的 治 疗 目 的 是 减 轻 或 消 除 疼 痛, 矫 正 畸 形, 改 善 或 恢 复 关 节 功 能, 改 善 生 活 质 量 OA 的 总 体 治 疗 原 则 是 非 药 物 与 药 物 治 疗 相 结 合, 必 要 时 手 术 治 疗, 治 疗 应 个 体 化 结 合 病 人 自 身 情 况, 如 年 龄 性 别 体 重 自 身 危 险 因 素 病 变 部 位 及 程 度 等 选 择 合 适 的 治 疗 方 案 6.1 非 药 物 治 疗 是 药 物 治 疗 及 手 术 治 疗 等 的 基 础 对 于 初 次 就 诊 且 症 状 不 重 的 OA 患 者 非 药 物 治 疗 是 首 选 的 治 疗 方 式, 目 的 是 减 轻 疼 痛 改 善 功 能, 使 患 者 能 够 很 好 地 认 识 疾 病 的 性 质 和 预 后 1. 患 者 教 育 : 自 我 行 为 疗 法 ( 减 少 不 合 理 的 运 动, 适 量 活 动, 避 免 不 良 姿 势, 避 免 长 时 间 跑 跳 蹲, 减 少 或 避 免 爬 楼 梯 ), 减 肥, 有 氧 锻 炼 ( 如 游 泳 自 行 车 等 ), 关 节 功 能 训 练 ( 如 膝 关 节 在 非 负 重 位 下 屈 伸 活 动, 以 保 持 关 节 最 大 活 动 度 ), 肌 力 训 练 ( 如 髋 关 节 OA 应 注 意 外 展 肌 群 的 训 练 ) 等 2. 物 理 治 疗 : 主 要 增 加 局 部 血 液 循 环 减 轻 炎 症 反 应, 包 括 热 疗 水 疗 超 声 波 针 灸 按 摩 牵 引 经 皮 神 经 电 刺 激 (TENS) 等 3. 行 动 支 持 : 主 要 减 少 受 累 关 节 负 重, 可 采 用 手 杖 拐 杖 助 行 器 等 4. 改 变 负 重 力 线 : 根 据 OA 所 伴 发 的 内 翻 或 外 翻 畸 形 情 况, 采 用 相 应 的 矫 形 支 具 或 矫 形 鞋, 以 平 衡 各 关 节 面 的 负 荷 6.2 药 物 治 疗 如 非 药 物 治 疗 无 效, 可 根 据 关 节 疼 痛 情 况 选 择 药 物 治 疗 1. 局 部 药 物 治 疗 : 对 于 手 和 膝 关 节 OA, 在 采 用 口 服 药 前, 建 议 首 先 选 择 局 部 药 物 治 疗 局 部 药 7 物 治 疗 可 使 用 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 的 乳 胶 剂 膏 剂 贴 剂 和 非 NSAIDs 擦 剂 ( 辣 椒 碱 等 ) 局 部 外 用 药 可 以 有 效 缓 解 关 节 轻 中 度 疼 痛, 且 不 良 反 应 轻 微 对 于 中 重 度 疼 痛 可 联 合 使 用 局 部 药 物 与 口 服 NSAIDs 2. 全 身 镇 痛 药 物 : 依 据 给 药 途 径, 分 为 口 服 药 物 针 剂 以 及 栓 剂 (1) 用 药 原 则 :1 用 药 前 进 行 风 险 评 估, 关 注 潜 在 内 科 疾 病 风 险 2 根 据 患 者 个 体 情 况, 剂 量 个 体 化 3 尽 量 使 用 最 低 有 效 剂 量, 避 免 过 量 用 药 及 同 类 药 物 重 复 或 叠 加 使 用 4 用 药 3 个 月, 根 据 病 情 选 择 检 查 血 大 便 常 规 大 便 潜 血 及 肝 肾 功 能 (2) 用 药 方 法 :1OA 患 者 一 般 选 用 对 乙 酰 氨 基 酚, 每 日 最 大 剂 量 不 超 过 4000mg 2 对 乙 酰 氨 基 酚 治 疗 效 果 不 佳 的 OA 患 者, 在 权 衡 患 者 胃 肠 道 肝 肾 心 血 管 疾 病 风 险 后, 可 根 据 具 体 情 况 使 用 NSAIDs( 表 3) 口 服 NSAIDs 的 疗 效 与 不 良 反 应 在 个 体 患 者 中 不 完 全 相 同, 应 参 阅 药 物 说 明 书 并 评 估 NSAIDs 的 危 险 因 素 ( 表 4) 后 选 择 性 用 药 如 果 患 者 胃 肠 道 不 良 反 应 的 危 险 性 较 高, 可 选 用 非 选 择 性 NSAIDs 加 用 H 2 受 体 拮 抗 剂 质 子 泵 抑 制 剂 或 米 索 前 列 醇 等 胃 黏 膜 保 护 剂, 或 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 3 其 它 镇 痛 药 物 NSAIDs 治 疗 无 效 或 不 耐 受 的 OA 患 者, 可 使 用 曲 马 多 阿 片 类 镇 痛 剂, 或 对 乙 酰 氨 基 酚 与 阿 片 类 的 复 方 制 剂 3. 关 节 腔 注 射 :(1) 透 明 质 酸 钠, 如 口 服 药 物 治 疗 效 果 不 显 著, 可 联 合 关 节 腔 注 射 透 明 质 酸 钠 类 黏 弹 性 补 充 剂, 注 射 瘃 在 抽 吸 关 节 液 (2) 糖 皮 质 激 素, 对 NSAIDs 药 物 治 疗 4~6 周 无 效 的 严 重 OA 或 不 能 耐 受 NSAIDs 药 物 治 疗 持 续 疼 痛 炎 症 明 显 者, 可 行 关 节 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 但 若 长 期 使 用, 可 加 剧 关 节 软 骨 损 害, 加 重 症 状 因 此, 不 主 张 随 意 选 用 关 节 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素, 更 反 对 多 次 反 复 使 用, 一 般 每 年 最 多 不 超 过 3~4 次 4. 改 善 病 情 类 药 物 及 软 骨 保 护 剂 : 包 括 双 醋 瑞 因 氨 基 葡 萄 糖 鳄 梨 大 豆 未 皂 化 物 (avocado soybean unsaponifiables,asu) 多 西 环 素 等 此 类 药 物 在 一 定 程 度 上 可 延 缓 病 程 改 善 患 者 症 状 双 醋 瑞 因 具 有 结 构 调 节 作 用 6.3 外 科 治 疗 OA 外 科 治 疗 的 目 的 在 于 :(1) 进 一 步 协 助 诊 断 (2) 减 轻 或 消 除 疼 痛 (3) 防 止 或 矫 正 畸 形 (4) 防 止 关 节 破 坏 进 一 步 加 重 (5) 改 善 关 节 功 能 (6) 综 合 治 疗 的 一 部 分 OA 外 科 治 疗 的 方 法 主 要 有 :(1) 游 离 体 摘 除 术 (2) 关 节 清 理 术 (3) 截 骨 术 (4) 关 节 融 合 术 (5) 关 节 成 形 术 ( 人 工 关 节 置 换 术 ) 等 外 科 治 疗 的 途 径 主 要 通 过 关 节 镜 ( 窥 镜 ) 和 开 放 手 术
8 疼 痛 分 册 丙 酸 衍 生 物 表 3 常 用 于 OA 治 疗 的 NSAIDs 分 类 英 文 半 衰 期 (h) 每 日 总 剂 量 (mg) 每 次 剂 量 (mg) 次 / 日 布 洛 芬 ibuprofen 2 1200~2400 400~600 3~4 萘 普 生 naproxen 14 500~1000 250~500 2 洛 索 洛 芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯 酰 酸 衍 生 物 双 氯 芬 酸 diclofenac 2 75~150 25~50 2~3 吲 哚 酰 酸 类 舒 林 酸 sulindac 18 400 200 2 阿 西 美 辛 acemetacin 3 90~180 30~60 3 吡 喃 羧 酸 类 依 托 度 酸 etodolac 8.3 400~1000 400~1000 1 非 酸 性 类 萘 丁 美 酮 nabumetone 24 1000~2000 1000 1~2 昔 康 类 美 洛 昔 康 meloxicam 20 7.5~15 7.5~15 1 磺 酰 苯 胺 类 尼 美 舒 利 nimesulide 2~5 400 100~200 2 昔 布 类 塞 来 昔 布 celecoxib 11 200 100~200 1~2 其 他 镇 痛 药 物 氨 酚 曲 马 多 盐 酸 曲 马 多 paracetamol and tramadol hydrochloride 6~7 3~6 片 1~2 片 2~3 表 4 NSAIDs 治 疗 危 险 因 素 的 评 估 序 号 上 消 化 道 不 良 反 应 高 危 患 者 心 脑 肾 不 良 反 应 高 危 患 者 1 高 龄 ( 年 龄 >65 岁 ) 高 龄 ( 年 龄 >65 岁 ) 2 长 期 应 用 脑 血 管 病 史 ( 有 过 中 风 史 或 目 前 有 一 过 性 脑 缺 血 发 作 ) 3 口 服 糖 皮 质 激 素 心 血 管 病 史 4 上 消 化 道 溃 疡 出 血 病 史 肾 脏 病 史 5 使 用 抗 凝 药 同 时 使 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 及 利 尿 剂 6 酗 酒 史 冠 脉 搭 桥 术 围 手 术 期 ( 禁 用 NSAIDs)