台 灣 獸 醫 誌 林 正 忠 病 例 報 告 : 犬 鼻 軟 骨 肉 瘤 與 顏 面 部 及 咽 部 侵 犯 林 正 忠 詹 宥 瑜 羅 登 源 李 衛 民 國 立 中 興 大 學 獸 醫 病 理 學 研 究 所 台 中 市 國 立 嘉 義 大 學 獸 醫 學 系 嘉 義 市 國 立 中 興 大 學 獸 醫 系 台 中 市 ( 收 稿 日 期 :95 年 4 月 28 日 接 受 日 期 :95 年 7 月 13 日 ) 摘 要 犬 之 鼻 內 腫 瘤 約 佔 所 有 腫 瘤 病 例 之 在 人 類 亦 屬 較 罕 見 腫 瘤 犬 隻 鼻 部 與 副 鼻 竇 可 見 許 多 種 腫 瘤, 以 呼 吸 上 皮 性 細 胞 起 源 及 此 區 域 固 有 間 葉 細 胞 起 源, 故 細 胞 形 態 多 種 且 變 異 多 在 鼻 與 鼻 竇 之 腫 瘤 發 生 率 上 各 文 獻 顯 示 不 一, 但 均 指 為 罕 見 腫 瘤 本 報 告 為 本 省 首 次 之 犬 隻 鼻 部 軟 骨 肉 瘤 報 告, 也 因 其 生 長 快 速 及 周 圍 區 域 受 到 嚴 重 侵 犯, 而 致 顏 面 變 形 甚 至 造 成 眼 眶 異 位 在 人 類 之 耳 鼻 喉 腫 瘤 中 軟 骨 肉 瘤 亦 屬 罕 見, 故 有 報 導 之 價 值 本 文 亦 以 病 理 學 之 組 織 化 學 染 色 及 免 疫 組 織 化 學 染 色 記 載 此 腫 瘤 之 特 徵 患 犬 為 一 隻 歲, 體 重 公 斤 已 絕 育 之 混 種 母 犬 畜 主 於 就 診 前 個 月 發 現 其 鼻 吻 部 背 側 及 上 頷 部 有 隆 起, 偶 見 少 量 血 色 樣 液 由 鼻 孔 滴 出 最 近 患 犬 因 病 變 處 增 大 且 明 顯 呼 吸 困 難, 遂 於 年 月 帶 患 犬 至 本 校 獸 醫 教 學 醫 院 就 診 臨 床 檢 查 視 診 見 患 犬 消 瘦 張 口 及 伸 頸 呼 吸, 鼻 吻 背 側 有 一 約 之 隆 起 區, 觸 感 柔 軟 無 熱 感 團 塊 因 團 塊 位 於 雙 眼 間 ( 略 偏 右 ) 致 使 雙 眼 有 遭 擠 壓 而 向 外 移 位, 尤 其 以 右 眼 更 明 顯 ( ), 且 有 淚 漏 ( ) 現 象 頭 頸 部 淋 巴 結 觸 診 時 無 異 狀 放 射 線 檢 查 於 頭 部 側 照, 見 中 段 鼻 部 及 部 分 上 顎 區 有 骨 密 度 降 低 之 骨 融 解 現 象 ( ), 團 塊 區 則 有 軟 組 織 增 加 所 見 之 細 絲 狀 條 紋 胸 腹 腔 照 無 明 顯 異 常 血 液 學 及 血 清 生 化 學 檢 查 則 有 嗜 酸 性 球 血 小 板 ( ) ( ) 及 ( ) 之 上 升 現 象, 推 測 為 腫 塊 壓 迫 周 圍 組 織 之 結 果 但 血 鈣 仍 維 持 正 常, 血 磷 則 曾 達
病 例 報 告 : 犬 鼻 軟 骨 肉 瘤 與 顏 面 部 及 咽 部 侵 犯 生 檢 因 畜 主 強 烈 要 求 無 論 腫 瘤 是 否 復 發, 希 望 能 緩 解 該 犬 呼 吸 困 難 之 症 狀 及 消 除 變 形 之 外 觀 故 決 定 施 予 鼻 部 之 探 測 性 手 術, 並 取 得 部 分 組 織 進 行 病 理 學 檢 查 手 術 自 右 鼻 部 背 側 切 開, 另 於 上 顎 區 外 側 第 一 前 臼 齒 附 近 亦 做 一 切 開, 見 前 述 二 個 區 域 之 鼻 骨 及 上 顎 骨 已 遭 大 範 圍 侵 蝕, 硬 骨 成 分 消 失 僅 剩 骨 膜 切 開 骨 膜 則 見 黑 紅 色 凝 膠 樣 物 自 創 口 湧 出, 且 一 併 有 許 多 大 小 不 一 之 灰 白 到 淡 紅 色 之 多 分 葉 狀 柔 軟 團 塊 擠 出 ( ) 清 理 術 部 並 取 出 右 鼻 腔 中 的 團 塊 組 織 時, 發 現 部 分 鼻 中 膈 與 鋤 骨 已 消 失, 左 右 鼻 腔 均 有 團 塊, 且 向 後 延 伸 至 篩 板 ( ) 與 額 竇, 前 方 達 鼻 孔 後 緣, 向 下 則 壓 迫 軟 顎, 致 使 張 口 檢 查 口 腔 時 可 見 軟 顎 處 有 咽 膨 出 ( ) 之 球 狀 團 塊 肉 眼 病 變 由 外 科 送 檢 之 生 檢 檢 體 共 件, 大 小 由 直 徑 不 檢 體 多 呈 觸 感 硬 實 肉 樣 灰 白 至 黃 白 色, 表 面 多 為 不 規 則 結 節 狀 小 突 起 ; 幾 乎 所 有 團 塊 為 無 色 透 明 或 血 色 凝 膠 包 覆, 但 可 沖 水 洗 去 組 織 病 理 學 檢 查 上 述 外 科 切 取 之 腫 瘤 團 塊 浸 泡 於 % 中 性 緩 衝 福 馬 林 液 固 定 二 天, 進 行 一 系 列 脫 水 及 石 蠟 包 埋 步 驟 後, 製 成 厚 度 之 組 織 石 蠟 切 片, 經 氏 蘇 木 紫 伊 紅 染 色, 進 行 常 規 組 織 病 理 學 觀 察 相 同 組 織 之 連 續 切 片, 進 行 組 織 化 學 與 免 疫 組 織 化 學 染 色 組 織 化 學 染 色 包 括 氏 反 應 多 醣 染 色 法 ( 染 色 ), 與 染 色 (,, ) 免 疫 組 織 化 學 染 色 則 使 用 法, 以 市 售 免 疫 染 色 套 組 ( ), 使 用 市 售 抗 體 包 括 ( ), ( ), ( ) 以 確 定 其 腫 瘤 組 織 的 起 源 組 成 成 分 與 種 類 顯 微 病 變 團 塊 主 要 以 大 小 不 一 之 透 明 軟 骨 樣 ( ) 細 胞 及 細 胞 質 具 有 淡 藍 之 軟 骨 基 質 為 主 ; 此 類 圓 形 細 胞 核 大 且 細 胞 質 豐 富, 細 胞 大 小 一 致, 無 明 顯 有 絲 分 裂 相 部 分 區 域 腫 瘤 呈 結 節 狀 生 長, 但 外 圍 常 有 結 締 組 織 或 具 纖 毛 之 上 皮 細 胞 包 覆 部 份 近 似 鼻 甲 介 區 域 遭 分 化 較 不 良 腫 瘤 細 胞 浸 潤 且 呈 大 小 不 一 堆 疊 片 狀 或 呈 島 狀 生 長 ( ), 少 數 較 成 熟 的 腫 瘤 細 胞 質 中 可 見 藍 染 之 軟 骨 基 質 狀 物 質 此 區 結 締 組 織 區 隔 或 包 被 並 不 完 整, 甚 至 已 被 腫 瘤 團 塊 突 穿 黏 膜 下 層 及 結 締 組 織 間, 有 明 顯 水 腫 與 充 血 現 象 部 分 鼻 介 甲 骨 已 壞 死 且 鈣 化 黏 膜 上 皮 細 胞 多 為 單 層 到 複 層 柱 狀 或 立 方 有 纖 毛 之 細 胞 但 部 分 區 域 亦 可 見 許 多 上 皮 細 胞 呈 排 列 凌 亂 之 增 生 ; 杯 狀 細 胞 少 見 少 數 區 域 有 老 舊 出 血 灶 染 色 下, 腫 瘤 細 胞 ( 大 部 分 細 胞 島 狀 構 造 區 域 ) 分 化 較 良 好 者 呈 現 紅 染 反 應 ( 陽 性 ), 但 並 非 全 面 陽 性 染 色 下, 腫 瘤 細 胞 在 多 為 陽 性, 但 與 則 為 部 份 陽 性, 尤 其 較 不 分 化 腫 瘤 區 域 呈 陰 性 腫 瘤 細 胞 之 免 疫 組 織 化 學 染 色, 結 果 為 陽 性 ( ), 但 與 則 為 陰 性 自 鼻 腔 取 出 之 團 塊 處 未 分 離 到 細 菌, 但 可 分 離 到 術 後 追 蹤 患 犬 手 術 後, 其 症 狀 與 外 觀 恢 復 良 好 但 個 月 後 患 犬 顏 面 部 腫 塊 再 次 復 發, 且 眼 眶 變 形 更 加 嚴 重 ( ), 而 呼 吸 困 難 症 狀 與 術 前 相 似 因 畜 主 無 意 願 再 進 行 手 術 及 檢 查, 因 此 無 進 一 步 之 影 像 檢 查 術 後 經 多 次 追 蹤, 患 犬 臨 床 症 狀 更 加 惡 化, 最 終 患 犬 於 術 後 個 月 因 腫 瘤 惡 化 死 亡 由 於 畜 主 不 同 意 提 供 患 犬 進 行 屍 體 解 剖, 故 無 完 整 之 病 理 學 檢 查 結 果 本 病 例 依 組 織 病 理 學 結 果 確 診 為 犬 鼻 軟 骨 肉 瘤, 及 其 顏 面 部 與 咽 部 侵 犯, 軟 骨 肉 瘤 ( 也 稱 為 惡 性 軟 骨 瘤 ) 無 論 在 人 類 或 犬 隻 均 屬 鼻 腔 腫 瘤 中 罕 見 類 型 相 對 於 軟 骨 瘤, 犬 隻 鼻 咽 部 之 上 皮 性 腫 瘤 則 較 為 常 見 因 患 犬 未 進 行 屍 體 解 剖, 故 真 實 腫 瘤 侵 襲 區 域 無 法 確 知 但 從 手 術 探 測 及 影 像 學 資 料 結 果 推 測, 其 波 及 範 圍 如 下 : 右 眼 向 外 下 方 位 移, 可 能 因 右 鼻 骨 右 上 顎 及 前 額 竇 膨 大 向 右 側 偏 斜 右 鼻 吻 背 側 膨 出 及 右 側 上 顎 區 域 之 明 顯 隆 突 團 塊, 可 能 因 腫 瘤 直 接 向 上 擠 壓 或 侵 襲 鼻 骨 篩 骨 及 前 額 竇, 致 使 部 分 硬 骨 侵 蝕 僅 剩 骨 膜 左 右 側 鼻 腔 中 均 可 擠 出 相 同 性 質 之 腫 瘤, 肇 因 於 左 右 鼻 甲 介 骨 鼻 中 膈 與 鋤 骨 已 大 部 份 消 失 軟 顎 向 下 膨 出 壓 迫 到 喉 頭 前 方 造 成 咽 膨 出 ( ), 可 能 因 鼻 咽 區 域 為 腫 瘤 所 佔 據, 故 患 犬 張 口 檢 查 時 可 見 咽 頭 區 有 膨 出 團 塊 ( ) 前 述 病 變 與 及 兩 人 描 述 之 鼻 腔 軟 骨 肉 瘤 病 變 十 分 吻 合 且 病 變 已 對 患 犬 之 呼 吸 與 攝 食 造 成 影 響, 故 患 犬 於 術 前 有 呼 吸
林 正 忠 困 難 與 明 顯 消 瘦 之 情 形, 但 術 後 可 立 刻 改 善 因 本 病 例 未 進 行 電 腦 斷 層 掃 描 攝 影 (, ) 磁 振 造 影 (, ) 及 屍 體 解 剖, 故 僅 依 照 病 變 與 症 狀 推 論 之 本 病 例 雖 以 外 科 手 術 紓 解 患 犬 之 臨 床 窘 迫, 而 單 純 以 手 術 切 除 腫 瘤, 並 未 能 達 到 有 效 治 療 效 果, 此 結 果 與 前 人 研 究 相 符 患 犬 之 鼻 腔 周 圍 硬 骨 及 鼻 竇 已 受 侵 襲, 推 測 可 能 於 臨 床 症 狀 出 現 前 就 已 發 生, 相 似 於 許 多 文 獻 提 到 鼻 腔 腫 瘤 多 會 在 早 期 就 進 行 骨 骼 之 侵 犯 雖 然 鼻 吻 切 開 術 ( ) 曾 被 推 薦 過, 但 術 後 腫 瘤 復 發 是 必 然 的, 且 對 患 犬 壽 命 延 長 無 顯 著 差 異, 除 非 配 合 放 射 線 療 法 或 化 學 療 法 加 上 患 犬 已 歲, 故 手 術 僅 做 可 操 作 區 域 之 腫 瘤 摘 除 以 紓 解 其 臨 床 窘 迫, 實 為 畜 主 要 求 與 臨 床 實 際 之 考 量 及 兩 人 描 述 軟 骨 肉 瘤 的 定 義 為 : 此 腫 瘤 細 胞 可 產 生 不 定 量 之 贅 生 類 軟 骨 質 ( ) 與 微 纖 維 基 質 ( ), 但 卻 無 類 骨 質 ( ) 鼻 腔 之 軟 骨 ( ) ) )
病 例 報 告 : 犬 鼻 軟 骨 肉 瘤 與 顏 面 部 及 咽 部 侵 犯 肉 瘤 有 破 壞 鼻 甲 介 骨 之 趨 勢 且 填 塞 滿 整 各 鼻 腔, 也 會 侵 入 鄰 近 鼻 竇 或 鑽 入 覆 蓋 之 硬 骨 及 浸 潤 周 圍 軟 組 織 與 長 骨 的 軟 骨 肉 瘤 之 對 稱 性 生 長, 直 到 鑽 入 硬 骨 皮 質 層 或 支 持 層 不 同 顯 然 動 物 體 不 同 部 位 之 軟 骨 肉 瘤 發 育 形 態 是 不 同 的 本 病 例 之 切 片 下 腫 瘤 組 織 病 理 形 態, 並 無 類 骨 質 出 現 與 及 之 描 述 完 全 一 致 而 人 曾 於 一 頭 鼻 腔 軟 骨 肉 瘤 犬 隻, 經 過 外 科 切 除 及 放 射 治 療 後 個 月 後 之 出 現 極 罕 見 之 雙 側 性 腎 轉 移 此 例 亦 說 明 縱 使 本 腫 瘤 雖 有 極 易 侵 犯 鄰 近 組 織 但 不 易 轉 移 之 特 性, 但 術 後 之 追 蹤 與 放 射 線 檢 查 胸 腹 腔 有 其 必 要 組 織 化 學 染 色 檢 查 中, 反 應 在 部 分 腫 瘤 細 胞 細 胞 質 為 陽 性 反 應, 故 腫 瘤 之 軟 骨 基 質 並 非 完 全 如 鼻 甲 介 軟 骨 為 多 醣 類 之 成 分 腫 瘤 在 時 染 色 多 呈 陽 性, 但 及 為 部 份 陽 性, 且 與 染 色 陽 性 區 並 非 完 全 一 致, 顯 示 軟 骨 肉 瘤 基 質 之 黏 液 物 質 ( ) 之 硫 酸 鹽 種 類 與 分 佈 並 不 均 勻 如 此 顯 示 腫 瘤 中 的 軟 骨 基 質 與 成 熟 透 明 軟 骨 ( ) 成 分 不 完 全 相 同 ; 此 亦 為 分 化 不 良 之 佐 證 另 外 可 見 到 許 多 缺 少 軟 骨 腔 ( ) 但 是 卻 多 層 堆 疊 的 大 小 不
林 正 忠 一 的 腫 瘤 細 胞, 細 胞 質 有 些 呈 淡 藍 染 或 大 小 不 一 的 空 泡 或 陽 性 之 多 醣 顆 粒, 均 顯 示 為 軟 骨 細 胞 的 特 徵 再 由 免 疫 組 織 化 學 染 色, 結 果 為 陽 性, 但 與 則 為 陰 性 可 知 大 多 數 腫 瘤 細 胞 為 大 型 且 細 胞 質 豐 富 之 中 胚 層 起 源 細 胞, 但 卻 非 肌 肉 ( 陰 性 ) 來 源, 更 不 是 粘 膜 上 皮 細 胞 ( 陰 性 ) 來 源 綜 合 上 述 腫 瘤 細 胞 之 各 項 染 色 特 性 符 合 軟 骨 肉 瘤 之 形 態 學 特 性 依 據 教 科 書 描 述 軟 骨 肉 瘤 與 骨 肉 瘤 之 生 物 特 性, 作 為 重 要 之 類 症 鑑 別 項 目, 說 明 如 下 : 軟 骨 肉 瘤 一 般 有 較 久 的 臨 床 病 程 ( 本 病 例 在 術 後 尚 存 活 個 月 ), 腫 瘤 生 長 較 緩 慢 且 較 晚 轉 移 且 犬 之 軟 骨 肉 瘤 以 軟 骨 基 質 為 主 要 成 份, 扁 平 骨 ( 尤 其 鼻 與 骨 盤 骨 ) 為 最 常 見 病 灶 區 相 對 的, 骨 肉 瘤 ( ) 則 為 積 極 的 局 部 侵 襲 性 ( 除 了 起 源 自 頭 部 的 硬 骨 之 外 ) 早 期 會 有 血 行 性 肺 轉 移, 並 在 臨 床 診 斷 時 多 早 已 出 現 犬 骨 肉 瘤 則 常 見 於 大 型 犬 之 四 肢 骨 的 端 出 現 因 此 二 者 有 明 顯 不 同 比 較 混 淆 的 是 軟 骨 母 細 胞 性 骨 肉 瘤 ( ), 其 雖 具 有 年 輕 的 軟 骨 母 細 胞 出 現, 但 是 類 骨 質 與 骨 母 細 胞 的 出 現 才 是 診 斷 骨 肉 瘤 的 主 要 依 據 在 人 類 的 軟 骨 肉 瘤 人 認 為, 間 葉 性 軟 骨 肉 瘤 病 例 之 小 型 細 胞 區 的 組 織 型 態 與 標 定 細 胞 分 化 基 因 的 免 疫 染 色, 無 助 於 預 後 之 判 定 但 是 腫 瘤 細 胞 的 增 殖 速 率 則 與 存 活 時 間 有 關 本 病 例 並 非 間 葉 性 軟 骨 腫 瘤 細 胞, 故 應 無 此 特 性 犬 隻 鼻 部 腫 瘤 中, 常 併 發 細 菌 或 黴 菌 感 染, 其 中 犬 小 芽 胞 黴 菌 更 是 常 見, 本 病 例 亦 有 相 同 現 象 推 測 為 環 境 及 犬 隻 皮 毛 常 見 之 真 菌 菌 絲 或 孢 子 機 會 性 附 著, 應 與 本 病 例 之 發 生 尚 無 文 獻 有 具 體 實 證 關 係 本 次 病 例 因 缺 乏 最 有 利 之 診 斷 工 具 磁 振 造 影, 但 是 若 能 在 患 犬 麻 醉 狀 況 下 進 行 張 口 背 腹 斜 照 ( ) 更 能 清 楚 顯 示 後 鼻 腔 及 篩 板 ( ), 配 合 張 口 背 腹 照 ( ), 此 二 者 有 助 於 顯 現 後 段 鼻 道 之 鼻 甲 骨 之 不 對 稱 性 解 離, 與 軟 組 織 疊 上 並 覆 蓋 鼻 甲 骨 ; 此 為 放 射 線 檢 查 鼻 腔 腫 瘤 之 重 要 方 法 而 利 用 經 鼻 孔 核 心 生 檢 法 ( ) 與 鼻 腔 內 視 鏡 法 可 在 最 短 的 時 間 與 較 小 的 出 血 情 況 下, 取 得 足 夠 檢 體 進 行 病 理 學 檢 查 並 做 最 確 切 的 臨 床 診 斷 鼻 腔 腫 瘤 中 最 常 見 的 是 上 皮 性 腫 瘤, 而 軟 骨 肉 瘤 為 較 少 見 者 目 前 尚 未 明 瞭 腫 瘤 真 正 原 因, 但 有 調 查 顯 示 長 頭 犬 種 ( ) 或 居 住 於 都 市 環 境 者, 可 能 因 有 較 多 鼻 道 過 濾 污 染 物, 而 有 較 高 的 罹 患 腫 瘤 風 險 患 犬 雖 屬 中 頭 型 犬 ( ) 但 為 居 住 都 市 之 犬 隻, 罹 病 機 會 可 能 會 略 高 本 病 例 為 本 省 罕 見 之 鼻 腔 腫 瘤, 雖 無 完 整 之 肉 眼 病 理 學 檢 查 結 果 ; 其 確 診 工 具 為 生 檢 與 組 織 病 理 學 檢 查, 輔 佐 以 免 疫 組 織 化 學 與 組 織 化 學 染 色 結 果 可 更 加 確 定 在 臨 床 檢 查 方 面, 鼻 與 咽 部 軟 骨 肉 瘤 在 無 磁 振 造 影 ( ) 可 使 用 時, 建 議 以 較 有 利 之 放 射 線 檢 查 法 鼻 腔 內 視 鏡 法 與 生 檢 法 來 確 診 而 光 及 電 腦 斷 層 掃 瞄 ( ) 則 為 人 類 耳 鼻 喉 科 應 作 之 臨 床 檢 查 ; 而 人 類 及 犬 隻 均 可 使 用 內 視 鏡 進 行 鼻 腔 異 常 或 腫 瘤 時 之 觀 察 與 採 樣 感 謝 本 校 吳 福 明 教 授 提 供 寶 貴 意 見 ; 獸 醫 病 理 研 究 室 張 淑 慧 小 姐 與 台 灣 動 物 科 技 研 究 所 王 真 小 姐 在 切 片 技 術 上 給 予 協 助 1. Carrau RL, Aydogan B, Hunt JL. Chondrosarcoma of the sphenoid sinus resected by an endoscopic approach. Am J Otolaryngol 25(4): 274-277, 2004. 2. Giger R, Kurt AM, Lacroix JS. Endoscopic removal of a nasal septum chondrosarcoma. Rhinology 40(2): 96-99, 2002. 3. Hahn KA, McGavin MD, Adams WH. Bilateral renal metastases of nasal chondrosarcoma in a dog. Vet Pathol 34(4): 352-355, 1997. 4. Knott PD, Gannon FH, Thompson LD. Mesenchymal chondrosarcoma of the sinonasal tract: a clinicopathological study of 13 cases with a review of the literature. Larygoscope 113(5): 783-790, 2003. 5. Lana SE, Withrow SJ. Nasal tumors. In: Withrow SJ, MacEwen EG, ed. Small animal clinical oncology. 3rd ed. WB Saunders Co, Philadelphia, 370-377, 2001. 6. MacEwen EG, Withrow SJ, Patnaik AK. Nasal tumors in the dog: retrospective evaluation of diagnosis, prognosis, and treatment. J Am Vet Med Assoc 170 (1): 45-48, 1977. 7. Morris JS, Dunn KJ, Dobson JM, White RA. Radiological assessment of severity of canine nasal tumors and relationship with survival. J Small Anim Pract 37(1): 1-6, 1996. 8. Nussbeck W, Neureiter D, Soder S, Inwards C, Aigner
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林 正 忠 Case report: Nasal Chondrosarcoma with Facial and Pharyngeal Invasion in a Dog 1,3 1 2 3 1 2 3 ABSTRACT : :