主 管 部 會 列 進 來 ; 另 外, 民 眾 就 醫 的 習 慣 生 活 習 慣 等 跟 健 保 署 相 關 的 部 分, 也 要 納 入 ; 有 關 開 放 醫 院 的 型 態 改 變, 必 須 有 配 套 措 施 修 正 法 規 來 具 體 規 範, 例 如 涉 及 醫 師 報 備 支 援

衛 生 福 利 部 醫 師 勞 動 權 益 推 動 小 組 醫 療 政 策 分 組 第 一 次 會 議 紀 錄 時 間 :105 年 6 月 20 日 ( 星 期 一 ) 下 午 17 時 00 分 地 點 : 本 部 206 會 議 室 主 席 : 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 紀 錄 : 李 玫 陵 出 席 單 位 及 人 員 : 詳 見 簽 到 單 主 席 致 詞 ( 略 ) 討 論 事 項 : 本 分 組 初 擬 之 配 套 措 施 草 案, 提 請 討 論 與 會 代 表 發 言 摘 要 一 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 (1) 各 位 委 員, 第 一 個 很 不 好 意 思, 很 急 著 通 知 大 家 來 開 會, 一 方 面 是 我 明 天 就 要 出 國, 先 引 見 大 家 開 一 個 會, 後 續 需 要 時 可 由 黃 院 長 代 表 這 組 繼 續 開 下 去 另 一 方 面 上 次 在 部 長 主 持 的 會 議, 大 家 都 有 把 關 心 的 事 情 表 達 出 來, 但 似 乎 沒 辦 法 釐 清 第 一 步 應 該 做 什 麼 或 準 備 什 麼 我 們 這 一 組 是 火 車 頭 請 各 位 委 員 團 體 代 表 都 表 達 一 下 所 關 心 的 問 題, 並 提 出 本 分 組 可 採 行 之 各 種 可 能 與 可 行 的 建 議 例 如 分 級 醫 療 應 如 何 推 動, 健 保 制 度 如 何 連 動 起 來 ; 另 一 方 面, 修 法 制 度 必 須 連 動 起 來, 包 括 開 放 醫 院 方 式 醫 師 整 合 各 層 級 醫 院 要 負 責 的 醫 療 (2) 推 動 醫 師 納 入 勞 基 法 或 許 是 一 個 契 機, 大 家 有 機 會 提 出 建 議, 提 供 衛 福 部 參 採, 讓 立 法 單 位 健 保 署 執 行 下 去 二 賴 貞 蘭 科 長 (1) 為 了 推 動 醫 師 納 入 勞 基 法, 在 6 月 15 日 已 召 開 第 一 次 會 議, 未 來 會 以 人 力 資 源 醫 療 政 策 及 法 制 調 適 3 組 進 行 議 題 的 討 論 (2) 我 們 這 一 組 是 醫 療 政 策 組, 會 有 9 位 的 委 員 一 起 進 行 討 論 上 一 次 會 議 中, 部 分 委 員 對 於 本 分 組 有 提 出 一 些 重 點 補 強 的 建 議, 包 括 : 釐 清 工 時 限 制 對 於 醫 療 供 給 醫 療 體 制 跟 民 眾 就 醫 的 衝 擊 影 響, 並 訂 出 工 時 以 精 算 人 力 缺 口 委 員 也 建 議 針 對 人 口 老 化 的 疾 病 防 治 部 分 所 需 的 醫 療 需 求, 應 把 相 關 1

主 管 部 會 列 進 來 ; 另 外, 民 眾 就 醫 的 習 慣 生 活 習 慣 等 跟 健 保 署 相 關 的 部 分, 也 要 納 入 ; 有 關 開 放 醫 院 的 型 態 改 變, 必 須 有 配 套 措 施 修 正 法 規 來 具 體 規 範, 例 如 涉 及 醫 師 報 備 支 援 執 登 健 保 總 額 限 制 的 修 正 ; 涉 及 醫 師 人 力 供 給 的 部 分, 也 要 檢 討 民 眾 需 求 問 題, 才 能 進 一 步 掌 握 人 力 缺 口 另 外, 醫 師 勞 動 條 件 的 保 障 也 要 列 為 優 先 考 量, 否 則 未 來 人 力 流 失 會 更 為 嚴 重 (3) 目 前 所 列 10 項 配 套 措 施, 請 各 位 委 員 進 一 步 參 考 三 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 (1) 衛 福 部 已 經 決 定 住 院 醫 師 受 僱 醫 師 要 納 入 勞 基 法, 也 已 經 訂 出 時 程, 這 是 既 定 方 向, 只 要 開 始 做, 就 一 定 有 衝 擊 最 能 夠 影 響 與 改 善 的, 就 是 政 府 單 位 及 健 保 署 四 委 員 5 (1) 醫 師 納 入 勞 基 法 勢 在 必 行, 可 讓 它 變 成 是 一 個 契 機 (2) 許 多 委 員 提 出 醫 師 納 入 勞 基 法 後, 對 於 人 力 的 減 少 該 如 何 因 應, 還 有 如 何 減 少 不 合 理 的 醫 療 需 求, 我 覺 得 可 以 著 力 的 (3) 以 往 衛 福 部 或 健 保 署 都 有 嘗 試 去 做, 但 很 多 阻 力, 目 前 是 危 機 也 是 的 轉 機, 來 處 理 無 效 醫 療 防 禦 性 醫 療 和 多 重 醫 療 的 問 題 (4) 醫 療 分 級 大 概 可 以 慢 慢 減 少 多 重 醫 療, 病 人 自 主 權 立 法 通 過 跟 安 寧 的 推 廣 大 概 可 以 減 少 無 效 醫 療, 醫 病 關 係 的 改 善 可 以 減 少 防 禦 性 醫 療 ; 其 中 醫 療 分 級 應 是 最 重 要 的, 慢 慢 有 改 善 的 話, 有 機 會 達 成 人 力 與 需 求 的 平 衡 五 台 灣 醫 療 勞 動 正 義 與 病 人 安 全 促 進 聯 盟 曾 家 琳 理 事 (1) 今 天 有 提 供 之 前 在 公 聽 會 的 一 個 摘 要, 就 是 對 於 台 灣 醫 療 服 務 的 估 計, 我 們 認 為 在 住 院 部 分 跟 門 診 部 分 其 實 都 過 多 了 衛 福 部 或 健 保 署 應 該 算 得 出 來, 如 果 說 我 們 要 以 NHI 的 方 式 在 經 營 國 家 的 醫 療 體 系 的 時 候, 應 該 是 可 以 估 計 到 一 個 理 想 其 實 我 們 看 到 健 保 署 也 很 努 力, 在 這 幾 年 中 住 院 都 壓 得 很 低, 但 因 外 在 原 因 造 成 住 院 天 數 比 較 長 至 於 門 診 的 部 分 也 是, 就 是 門 診 診 次 過 高, 把 醫 學 中 心 的 醫 師 全 部 都 拉 到 門 診 去, 這 樣 的 人 力 分 配 其 實 是 不 對 的, 也 會 影 響 到 住 院 照 顧 的 品 質 2

(2) 台 灣 到 底 需 要 多 少 醫 師, 按 照 國 發 會 的 人 口 成 長 中 度 估 算, 我 國 在 2030 年, 老 年 人 口 25% 每 千 人 2.6 名 醫 師, 比 2013 年 日 本 老 年 人 口 25% 每 千 人 2.4 名 醫 師 還 高, 這 還 不 包 括 今 年 開 始 增 加 培 育 的 公 費 生 人 數, 所 以 我 國 醫 師 人 力 的 目 標 是 多 少, 牽 涉 到 公 費 生 政 策, 故 公 費 生 的 政 策 不 應 只 在 人 力 資 源 組 裡 面 討 論, 也 要 放 到 醫 療 政 策 組 討 論, 我 們 到 底 要 把 國 家 醫 療 放 在 哪 一 個 位 階 (3) 關 於 醫 療 服 務, 很 多 是 假 性 需 求 甚 至 是 無 效 醫 療 的 部 分, 包 括 無 效 門 診, 必 須 檢 討 (4) 健 保 法 第 43 條 跟 44 條 已 有 法 源, 可 以 先 從 醫 學 中 心 減 量, 在 醫 學 中 心 的 急 診 後 送 病 房 來 看, 大 概 有 一 半 的 住 院 病 人 不 需 要 在 醫 學 中 心 治 療, 只 是 他 們 過 去 的 門 診 醫 師 在 醫 學 中 心, 自 行 負 擔 似 乎 是 目 前 法 源 裡 最 可 以 執 行 的 部 分 人 力 的 部 分 服 務 的 假 性 需 求, 應 先 降 低 減 量, 把 台 灣 帶 到 比 較 好 的 醫 療 模 式 六 台 灣 醫 學 中 心 協 會 (1) 無 效 醫 療 部 分, 希 望 能 從 分 級 醫 療 跟 轉 診 做 一 些 減 少 分 級 醫 療 跟 轉 診 的 落 實 可 以 達 到 分 流 的 效 果, 讓 輕 症 到 小 醫 院, 重 症 留 在 大 醫 院, 讓 大 醫 院 可 以 專 心 處 理 重 症, 這 部 分 也 可 以 減 少 現 在 大 醫 院 擁 擠 的 情 形, 所 以 從 不 同 的 層 級 角 度 來 看, 這 部 分 也 是 未 來 必 須 要 走 的 方 向, 我 們 並 不 排 斥 但 是 只 能 把 它 當 成 是 分 流 的 一 個 效 果, 沒 辦 法 期 待 可 以 很 有 效 的 把 無 效 醫 療 降 低, 因 為 無 效 需 求 的 成 因 非 常 多, 包 括 病 人 端 的 因 素 過 去 疾 病 的 習 慣 環 境 的 因 素, 必 須 個 別 再 探 討 (2) 以 現 在 台 灣 人 口 老 化 的 情 況, 會 讓 醫 療 需 求 不 斷 增 加, 假 設 一 個 前 提, 醫 療 需 求 在 人 口 老 化 的 情 況 下, 如 果 無 效 需 求 的 降 低, 能 夠 cover 因 為 人 口 老 化 的 需 求 增 加 的 話, 已 經 是 很 了 不 起 的 狀 況 (3) 所 以 應 該 先 估 算 醫 療 需 求 是 多 少, 是 否 可 以 從 這 個 角 度 回 推, 先 知 道 醫 師 納 入 勞 基 法 後 之 人 力 缺 口 是 多 少, 才 能 知 對 醫 療 環 境 道 衝 擊 有 多 少, 後 面 的 配 套 才 有 辦 法 落 實 (4) Co-payment 部 分, 可 能 是 一 個 短 期 的 效 果, 但 就 過 去 部 分 負 擔 調 整 的 經 3

驗, 對 病 人 大 概 只 有 3 個 月 到 半 年 心 理 面 的 影 響 不 到 大 醫 院 去 看, 可 以 收 到 短 期 的 效 果, 但 是 長 期 而 言, 還 是 需 從 根 本 去 改 變, 改 變 病 人 的 就 醫 習 慣 或 整 體 的 醫 病 之 間 的 互 動 (5) 另 外 一 個 衝 擊 是, 如 果 從 重 症 跟 輕 症 上 面 去 做 調 整, 或 一 味 地 期 待 醫 院 做 分 流 的 話, 可 能 會 把 壓 力 統 統 集 中 到 醫 院 來, 醫 院 的 醫 護 人 員 第 一 線 面 對 輕 症 病 人, 醫 院 要 強 制 做 分 流 的 時 候, 在 相 關 的 醫 療 法, 是 不 是 能 夠 賦 予 醫 院 這 樣 的 權 力, 相 關 修 法 需 配 合 調 整, 甚 至 當 這 樣 的 爭 議 產 生 時, 主 管 機 關 必 須 站 出 來 為 醫 院 做 一 個 支 撐 (6) 有 關 健 保 法 納 入 這 個 勞 動 成 本 的 影 響 部 分, 上 一 次 林 部 長 提 到 實 施 的 方 式 可 能 是 一 階 段 納 入, 或 分 兩 個 階 段, 如 果 第 一 個 階 段 先 納 入 勞 基 法, 但 工 時 不 設 限, 這 樣 可 以 延 緩 民 眾 就 醫 的 衝 擊, 但 醫 院 的 成 本 會 增 加 因 為 目 前 醫 師 在 醫 院 的 工 時 規 定 是 80 小 時, 如 果 未 來 第 一 階 段 還 是 80 小 時 的 話, 那 納 入 勞 基 法 工 時 是 40 小 時, 多 出 來 的 40 小 時 就 全 部 變 成 加 班 了, 加 班 費 在 前 兩 個 小 時 是 1.33 倍, 後 面 的 是 加 1.66 倍, 以 平 均 1.5 估 算, 會 增 加 的 醫 師 勞 動 成 本, 變 成 原 來 的 2.5 倍 所 以 這 個 部 分 的 勞 動 成 本 如 果 用 分 階 段 去 執 行, 第 一 階 段 納 入 勞 基 法, 但 是 不 設 限 工 時, 用 加 班 的 方 式 去 處 理 的 話, 最 基 本 就 會 產 生 2.5 倍 的 勞 動 成 本 七 中 華 民 國 區 域 醫 院 協 會 (1) 對 我 來 說, 醫 師 勞 動 權 益 推 動 小 組 分 三 組 解 決 不 了 問 題, 完 全 的 問 題 不 只 在 醫 療 政 策, 醫 療 政 策 環 繞 著 人 力 資 源 跟 法 規, 最 重 要 的 是 民 眾 教 育 的 問 題 (2) 第 一 點, 五 年 前 已 對 醫 院 做 過 醫 師 納 入 勞 基 法 之 意 見 調 查, 當 時 只 有 3 家 醫 院 贊 成, 現 在 95% 都 贊 成, 今 年 7 月 就 開 始 實 施 也 沒 關 係, 對 我 們 來 講 沒 什 麼 差 目 前 醫 院 已 經 無 法 控 制 醫 師, 不 需 勞 基 法, 醫 師 自 己 會 限 制 工 時, 年 輕 醫 師 再 多 的 錢 也 不 願 意 值 班 第 二 點, 勞 基 法 實 施 後 醫 院 成 本 的 增 加, 醫 院 受 不 了, 禮 拜 六 禮 拜 天 晚 上 就 不 會 開 診 了 所 以 除 了 這 兩 個 配 套 (Co-payment 分 級 醫 療 ) 都 要 做 以 外, 民 眾 教 育 更 重 要 (3) 以 新 加 坡 為 例, 所 有 的 健 保 病 房 都 沒 有 空 調, 哪 怕 國 立 新 加 坡 大 學 附 設 醫 4

院 是 最 好 的, 健 保 病 房 也 沒 有 空 調 政 府 所 保 障 的 部 分, 是 讓 病 人 不 會 因 為 沒 有 錢 就 醫 而 死 掉, 但 就 醫 過 程 要 舒 服 到 什 麼 程 度, 則 需 自 行 負 擔, 最 低 的 部 分 負 擔 為 20%,A 都 是 全 額 支 付,B 是 付 到 60% 70%,C 都 要 付 20% 以 台 灣 平 均 一 年 看 病 15 次, 民 眾 如 果 還 是 濫 用 醫 療 資 源, 醫 院 不 可 能 無 謂 的 追 (4) 第 一 點, 我 們 不 反 對 立 即 實 施 勞 基 法, 現 在 不 願 意 出 來 說 贊 成 立 即 實 施, 是 因 為 配 合 國 家 政 策, 衛 福 部 已 宣 布 109 年 將 醫 師 納 入 勞 基 法, 如 現 在 說 贊 成 立 即 實 施, 則 所 有 主 管 單 位 醫 院 老 百 姓 的 反 彈 全 部 都 在 我 們 身 上, 不 管 實 質 的 壓 力, 即 便 病 人 說 我 們 也 有 壓 力, 另 外 輿 論 的 壓 力 會 說 我 們 沒 有 醫 德, 這 些 壓 力 全 部 會 在 醫 院 身 上, 所 以 我 們 不 敢 貿 然 說 贊 成 第 二 點, 以 上 這 些 配 套 全 部 治 標, 但 如 果 要 治 本, 民 眾 教 育 應 該 列 為 第 四 組, 利 用 這 三 年, 醫 界 跟 消 費 者 一 起 合 作, 一 起 扭 轉, 醫 界 執 行 醫 療 政 策 這 些 配 套, 把 民 眾 教 育 要 列 為 必 須 的 去 做, 不 要 把 全 部 的 責 任 都 推 給 醫 院 醫 師 健 保 署 衛 福 部 醫 事 司 教 育 部, 說 什 麼 不 開 放 醫 生, 這 些 都 不 是 真 正 的 原 因, 如 果 不 解 決 民 眾 教 育 的 問 題, 不 能 把 民 眾 一 年 看 15 次 降 低 到 5 次, 任 何 配 套 措 施 一 點 用 都 沒 有 八 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 (1) 民 眾 教 育 非 常 重 要, 但 是 教 育 到 什 麼 程 度, 教 育 配 套 是 什 麼, 這 是 我 們 要 建 議 的 地 方, 例 如 用 co-pay 還 是 什 麼 方 式 來 阻 擋 這 個 行 為, 行 為 才 能 改 變 九 中 華 民 國 區 域 醫 院 協 會 (1) 我 不 贊 成 說 不 能 做, 民 眾 教 育 從 來 沒 有 人 認 真 提, 我 認 為 這 三 分 組 裡 面 真 的 要 有 一 組 是 民 眾 教 育, 民 眾 教 育 可 以 用 法 規 以 新 加 坡 為 例, 對 於 民 眾 的 教 育 是, 不 管 是 A B C 部 分 負 擔, 用 的 機 器 跟 藥 是 一 模 一 樣, 醫 生 是 輪 轉 的, 只 有 環 境 是 好 的, 其 它 都 一 模 一 樣, 連 急 救 設 備 這 些 都 一 模 一 樣, 這 樣 老 百 姓 才 不 會 反 彈, 這 是 應 該 講 清 楚 的, 否 則 民 眾 會 認 為 A 級 更 好, 這 幾 年 一 直 遇 到 問 題 說 我 不 是 人 嗎? 有 錢 才 能 被 醫 療, 這 是 最 常 見 健 保 署 被 病 人 罵 的 5

(2) 所 以 如 果 沒 有 用 另 外 一 組, 這 三 組 都 不 去 談 民 眾 教 育 的 話, 這 三 組 再 怎 麼 做 真 的 是 不 可 行 我 的 建 議 不 是 說 醫 療 政 策 不 談, 而 是 這 些 配 套 要 談 的 話, 另 外 一 邊 應 該 要 積 極 去 談 民 眾 教 育, 否 則 我 個 人 認 為 是 沒 有 用 的 十 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 期 待 衛 生 福 利 部 有 一 小 組, 積 極 地 把 這 些 建 議 推 進, 其 中 一 個 就 是 民 眾 教 育, 讓 民 眾 了 解 醫 療 成 本, 減 少 醫 療 浪 費 及 各 方 面 應 該 怎 麼 做 才 是 最 好 十 一 醫 師 勞 動 條 件 改 革 小 組 黃 致 翰 醫 師 (1) 首 先 澄 清 一 下 剛 剛 可 能 有 一 個 誤 解, 醫 師 納 入 勞 基 法 之 後, 工 時 不 可 能 是 每 周 40 小 時, 因 為 衛 福 部 的 政 策 方 向 也 是 會 納 入 84 條 之 1, 那 個 工 時 是 定 義 的, 所 以 不 可 能 比 照 一 般 的 勞 工 的 每 周 40 小 時 所 以 不 管 是 加 班 費 還 是 人 力 缺 口, 都 不 可 以 用 40 小 時 去 算 (2) 第 三 點 配 套 措 施 之 開 放 醫 院, 應 先 釐 清 開 放 醫 院 是 什 麼? 如 何 達 到 開 放 醫 院, 例 如 修 正 什 麼 法 規 怎 樣 具 體 規 範 等 另 為 何 要 推 動 開 放 醫 院, 跟 勞 基 法 究 竟 有 什 麼 關 係, 應 先 澄 清, 是 要 像 美 國 制 度, 診 所 醫 生 可 以 把 自 己 的 病 人 帶 到 大 型 的 醫 學 中 心 自 己 care, 或 是 讓 診 所 的 醫 生 是 來 醫 學 中 心 值 班, 兩 者 方 向 可 能 完 全 不 一 樣 光 看 這 一 項 配 套 措 施, 不 太 了 解 它 跟 勞 基 法 究 竟 的 關 係 在 哪 裡, 為 什 麼 一 定 要 有 開 放 我 們 才 有 勞 基 法, 沒 有 開 放 就 沒 有, 這 個 好 像 不 太 清 楚 十 二 台 灣 醫 學 中 心 協 會 (1) 它 的 概 念 就 是 跟 美 國 一 樣, 醫 師 並 不 是 受 雇 於 這 個 醫 院 的, 醫 師 跟 醫 院 是 合 夥 的 關 係, 醫 師 把 病 人 帶 到 醫 院 來, 利 用 醫 院 的 設 備 或 者 是 床 位 甚 至 是 其 它 的 人 力 資 源 來 照 顧 民 眾 另 外 在 美 國 的 支 付 制 度,open system 的 保 險 支 付 是 醫 師 跟 醫 院 切 開, 這 可 能 要 再 看 台 灣 是 不 是 有 這 樣 的 一 個 條 件 但 最 重 要 的 是, 醫 師 不 會 受 限 制 在 單 一 的 機 構 裡, 例 如 他 本 來 在 診 所, 可 以 把 他 的 病 人 帶 到 醫 院 來, 他 可 以 延 續 性 的 照 顧, 在 醫 院 甚 至 可 以 跟 其 它 的 醫 師 形 成 team work 一 起 把 病 人 治 好, 治 好 了 以 後 再 帶 回 自 己 的 診 所 去 繼 續 follow up, 讓 醫 師 在 執 業 過 程 中 有 彈 性 (2) 除 了 支 付 制 度 外, 還 有 一 些 法 規 或 是 醫 師 執 業 登 記 法 規 要 跟 著 做 一 些 調 整 6

因 為 目 前 醫 師 是 限 制 在 一 家 醫 療 機 構 裡 面, 如 果 到 其 它 的 醫 療 機 構 就 變 成 支 援, 支 援 就 有 一 些 限 制, 包 括 家 數 的 限 制, 還 有 事 前 報 備 時 間 上 的 限 制, 這 些 法 規 面 統 統 都 必 須 要 調 整 十 三 台 灣 醫 療 勞 動 正 義 與 病 人 安 全 促 進 聯 盟 曾 家 琳 理 事 關 於 為 什 麼 會 提 開 放 醫 院 這 個 配 套 方 案, 依 熊 昭 所 長 的 研 究 報 告, 在 幾 次 的 專 家 座 談 裡 所 談 到 的 開 放 醫 院 概 念, 比 較 不 是 開 放 合 夥 的 意 思, 或 者 走 回 頭 路 到 美 國 的 方 式, 而 是 在 地 區 醫 院 或 者 區 域 醫 院 型 態 底 下, 如 果 他 們 的 夜 班 醫 師 不 夠, 也 讓 GP 能 夠 進 到 他 們 裡 面 診 所 來, 包 括 醫 學 中 心 如 果 外 科 醫 師 人 力 不 夠 要 開 急 診 刀, 也 可 以 由 其 它 在 基 層 執 業 的 人 回 來 的 意 思 所 以 不 管 是 日 本 或 者 是 在 英 國, 都 有 所 謂 的 Agency 在 處 理, 哪 些 醫 院 哪 些 時 間 有 出 缺, 只 要 有 一 些 閒 置 的 人 力, 不 管 是 女 醫 師, 或 者 是 出 國 讀 書 的 醫 師, 或 者 是 讀 博 士 班 的 醫 師, 能 夠 過 來 支 援 十 四 台 灣 醫 學 中 心 協 會 現 在 醫 院 跟 醫 院 之 間 就 有 很 多 的 聯 盟 結 盟 或 者 是 合 作 兩 個 大 醫 院 跟 中 醫 院 或 者 小 醫 院 之 間, 醫 師 可 能 到 區 域 醫 院 或 者 是 地 區 醫 院 去 協 助, 可 能 原 來 登 記 報 備 是 禮 拜 一 跟 禮 拜 三, 臨 時 病 人 有 狀 況, 我 要 過 去 照 顧 這 個 病 人 的 時 候, 因 為 事 前 沒 有 報 備, 不 在 我 的 時 間 內, 我 就 過 不 去, 我 如 果 過 去 的 話 就 違 法 所 以 這 個 部 分 必 須 那 些 限 制 條 件 必 須 稍 微 做 適 度 的 開 放 十 五 中 華 民 國 區 域 醫 院 協 會 (1) 開 放 醫 院 目 前 支 援 問 題 不 大, 因 為 電 腦 就 可 以 報 備 了, 問 題 是 健 保 給 付 層 面 有 問 題 開 放 醫 院 在 台 灣 其 實 技 術 問 題 不 大, 現 在 到 處 都 可 以 去 支 援, 只 要 同 一 時 間 不 要 在 兩 個 執 業 點, 或 者 兩 個 地 方 距 離 30 公 里,10 分 鐘 前 在 那 邊 看,10 分 鐘 後 就 在 那 邊 開 始 看 病 人, 這 樣 太 不 合 理 (2) 另 外 還 有 care 病 人 的 一 些 給 付 的 問 題, 如 何 給 付? 如 果 一 定 要 健 保 付 給 醫 院, 醫 院 再 給 醫 師, 兩 個 combine care 是 不 是 健 保 可 以 給 付? 另 牽 涉 到 總 額, 總 額 之 下, 醫 院 不 願 意 開 放 open system, 因 開 放 越 來 越 多 的 人 來 我 醫 院 看 病, 但 我 拿 到 錢 是 固 定 的 好 的 醫 院 不 願 意 開 放 open system 十 六 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 7

(1) 我 觀 察 到, 任 何 國 家 的 民 眾 醫 療 行 為 都 是 隨 著 給 付 的 方 向 走, 而 病 人 都 隨 著 能 夠 得 到 方 便 的 醫 療 服 務 方 面 走, 價 格 最 低 最 好, 也 就 是 說 我 們 醫 療 行 為 會 成 為 現 在 這 個 樣 子, 都 是 因 為 制 度 (2) 病 人 方 面, 應 該 讓 病 人 知 道 醫 療 成 本 在 哪 裡, 人 力 成 本 在 哪 裡 醫 院 方 面 也 是 一 樣, 醫 學 中 心 的 重 症 給 付 應 該 好 一 點, 輕 症 的 不 給 或 者 給 付 不 好, 只 有 朝 這 個 方 向 走, 行 為 才 會 改 變 十 七 滕 西 華 委 員 (1) 上 次 開 會 有 說 要 先 給 我 們 背 景 資 料, 不 但 沒 有 先 給, 今 天 提 供 的 這 個 背 景 資 料, 除 了 住 院 醫 師 工 時 的 獎 勵 辦 法 健 保 家 庭 醫 師 制 的 試 辦 計 畫 等 等 法 規 之 外, 到 底 什 麼 跟 醫 師 納 入 勞 基 法 有 關? 也 就 是 說 我 們 要 討 論 這 些 主 題 裡 面, 包 括 第 四 項 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 對 民 眾 就 醫 的 影 響, 這 是 前 提, 並 沒 有 評 估, 究 竟 這 個 影 響 的 具 體 想 像 是 什 麼? 如 果 我 們 沒 有 具 體 的 想 像, 怎 麼 有 辦 法 討 論 具 體 的 解 決 配 套 (2) 這 些 資 料 全 部 都 是 配 套 方 案 的 內 容, 跟 醫 師 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 之 間 的 關 係 究 竟 衝 擊 了 什 麼 樣 的 醫 療 服 務? 衝 擊 醫 療 服 務 型 態 跟 供 給 到 什 麼 程 度? 例 如 剛 剛 提 到 門 診, 先 評 估 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 跟 病 人 門 診 15 次 之 間 的 關 聯 是 什 麼, 才 有 辦 法 討 論 民 眾 就 診 門 診 15 次 要 不 要 改 變, 我 們 這 一 組 的 目 的, 是 要 談 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 之 後, 對 所 有 相 關 醫 療 政 策 的 配 套, 不 是 廣 泛 來 談 分 級 醫 療 等 這 些 政 策 重 不 重 要, 而 是 分 級 醫 療 跟 醫 師 納 入 勞 基 法 之 間, 我 們 要 解 決 這 裡 面 跟 分 級 醫 療 有 關 的 是 什 麼? 又 例 如 醫 師 人 力, 應 估 算 現 行 的 人 力 只 能 供 給 民 眾 服 務 到 什 麼 程 度, 政 策 說 一 階 段 連 主 治 醫 師 都 要 納 入 勞 基 法, 但 資 料 沒 有 主 治 醫 師 的 工 時 分 析 又 住 院 醫 師 的 工 時 改 善 依 照 今 天 醫 事 司 的 資 料, 看 起 來 已 經 達 到 每 周 80 小 時 以 下, 目 標 是 要 改 善 到 幾 小 時, 所 以 才 需 要 更 積 極 的 配 套? 應 先 說 明 政 策 目 標, 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 之 後, 住 院 醫 師 工 時 達 到 什 麼 程 度 主 治 醫 師 工 時 達 到 什 麼 程 度, 因 此 影 響 到 現 行 的 排 班 到 什 麼 程 度, 所 以 民 眾 的 醫 療 型 態 面 臨 要 改 變, 而 醫 療 型 態 的 改 變 包 括 幾 種 : 分 級 醫 療 門 診 要 怎 麼 改 變 等 (3) 又 談 分 級 醫 療 時, 醫 學 中 心 家 數 要 不 要 減 少? 談 醫 院 的 分 級 醫 療, 就 得 講 8

醫 療 體 系 分 布, 不 是 只 有 單 講 醫 療 人 力, 如 果 醫 師 增 加 了, 全 部 跑 到 醫 學 中 心 基 層, 還 是 區 域 醫 院? 需 有 資 料 才 知 道 分 布 怎 麼 改? 早 上 公 布 的 醫 院 評 鑑 簡 化 卻 是 醫 院 沒 有 退 場 機 制, 只 有 合 格 和 待 改 善, 那 醫 院 就 這 麼 多, 剛 剛 提 到 假 性 需 求 跟 無 效 醫 療, 如 果 醫 院 評 鑑 沒 有 讓 醫 院 退 場, 又 不 知 道 醫 師 人 力 最 大 的 缺 口 是 在 哪 一 個 醫 療 層 級, 要 如 何 談 分 級 醫 療 (4) 假 性 需 求 跟 無 效 醫 療 怎 麼 分 辨? 需 求 是 我 今 天 在 想 我 想 看 病, 但 我 沒 有 去 看 病, 就 沒 有 形 成 醫 療 行 為, 等 我 去 看 病 的 時 候, 無 效 醫 療 跟 假 性 需 求 有 沒 有 辦 法 立 即 分 辨? 如 果 能 夠 立 即 分 辨, 有 沒 有 辦 法 立 刻 拒 絕 那 個 病 人? 如 果 能 夠 拒 絕 那 個 病 人, 能 不 能 不 要 收? 健 保 不 收, 那 自 費 的 要 不 要 也 不 要 收? 整 體 的 醫 療 體 系 不 是 只 有 健 保 的 醫 療 供 給, 還 包 括 自 費 但 政 府 一 方 面 鼓 勵 自 費, 又 要 做 國 際 醫 療 其 它 的 自 費 醫 療, 把 部 分 的 人 力 挪 去 做 自 費 醫 療, 整 個 體 系 還 是 不 足 阿 在 評 估 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 需 多 少 人 力 時, 如 果 假 性 需 求 無 效 醫 療 出 得 起 錢, 都 不 管 醫 療 是 不 是 必 要 性, 這 些 綁 在 一 起 就 很 難 去 解 決 跟 釐 清 問 題 是 什 麼 (5) 病 人 看 病 15 次, 請 用 文 獻 或 研 究 告 訴 我 們 那 15 次 裡 面 有 多 少 是 浪 費 的, 這 跟 國 家 的 體 制 有 關 嗎? 病 人 看 病, 怎 麼 會 只 有 病 人 端 出 問 題, 整 個 的 制 度 醫 療 體 系 仍 然 有 必 須 有 可 以 被 檢 討 的 空 間 每 次 在 健 保 的 會 議 裡 面, 這 些 問 題 從 來 都 沒 有 不 被 提 起 過, 包 括 這 一 次 醫 師 的 納 入 勞 基 法 所 以 重 申 我 最 後 的 問 題, 這 些 資 料 跟 醫 師 納 入 勞 基 法 有 什 麼 關 係? 究 竟 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 對 於 民 眾 就 醫 對 於 醫 療 體 系 的 具 體 衝 擊 跟 影 響 是 什 麼? 須 先 知 道 人 力 要 達 到 多 少 目 標, 才 知 道 每 年 的 人 力 要 訓 練 多 少 醫 療 層 次 的 分 級 要 不 要 改 變 如 果 醫 學 中 心 的 頂 蓋 破 了, 有 沒 有 影 響? 是 不 是 就 要 有 不 同 的 討 論? (6) 另 外, 也 沒 有 醫 師 納 入 勞 基 法 的 成 本 風 險 資 料, 以 及 住 院 醫 師 納 入 勞 基 法 或 跟 主 治 醫 師 同 時 納 入 勞 基 法, 在 工 時 上 的 衝 擊 有 沒 有 程 度 的 差 異 資 料 例 如 聯 合 醫 院 黃 院 長 在 推 安 寧 照 護 跟 在 宅 醫 療, 如 果 今 天 做 出 來 發 現 要 加 強 人 力 是 在 那 一 塊, 那 一 塊 可 以 靠 健 保 的 給 付 誘 因 來 補 足, 才 可 以 用 健 保 誘 因 阿 又 政 府 算 出 來 的 成 本 是 什 麼, 是 怎 麼 算 出 來 的? 如 9

果 住 院 醫 師 已 經 每 周 工 時 80 小 時, 外 科 系 降 低 還 到 達 20%, 究 竟 有 什 麼 理 由 不 能 立 刻 納 入, 要 等 到 109 年? 只 是 並 沒 有 看 到 主 治 醫 師 的 分 析, 如 果 這 樣 的 話, 開 10 次 會 議 都 不 會 有 結 論 十 八 台 灣 社 區 醫 院 協 會 朱 益 宏 監 事 長 (1) 社 區 醫 院 協 會 一 向 的 立 場 就 是 支 持 醫 師 應 該 全 部 納 入 勞 基 法, 但 現 在 主 要 會 碰 到 的 問 題 是 大 醫 院, 因 為 病 人 就 醫 非 常 自 由, 政 府 對 病 人 就 醫 沒 有 做 任 何 的 限 制, 所 以 病 人 很 習 慣 花 很 少 的 錢, 可 能 花 十 塊 錢 到 大 醫 院 可 以 買 到 一 百 塊 一 千 塊 甚 至 更 高 的 醫 療, 所 以 同 樣 的 病 也 不 願 意 到 社 區 醫 院 來 看, 這 個 就 是 現 在 的 問 題 對 健 保 來 講, 在 這 樣 的 狀 態 下 就 會 花 更 多 的 錢 同 樣 傷 風 感 冒 的 病 人, 到 基 層 機 構 可 能 開 一 個 藥 就 好 了, 到 社 區 醫 院 做 一 個 處 理 就 好 了, 到 大 醫 院 就 是 全 套 的 深 化 檢 查, 可 能 再 加 CT 或 MRI, 當 然 費 用 也 高, 健 保 怎 麼 能 負 擔 得 了 這 麼 高 的 費 用 我 覺 得 根 本 要 去 解 決 這 個 問 題, 是 怎 麼 樣 回 歸 到 各 個 層 級 醫 院 該 有 的 功 能, 落 實 分 級 醫 療 已 經 講 20 年 了, 到 現 在 還 沒 有 落 實, 這 個 其 實 都 是 口 號 沒 有 實 質 的 效 果 (2) 包 括 今 天 列 出 來 的 這 些 配 套, 大 家 都 知 道 這 個 就 是 重 點, 建 議 衛 福 部 或 健 保 署 要 有 建 議 的 做 法, 分 組 才 能 討 論, 例 如, 限 縮 工 時 對 於 醫 療 體 系 民 眾 就 醫 衝 擊, 這 個 大 家 都 知 道, 我 覺 得 不 用 討 論, 但 應 釐 清 對 於 民 眾 有 哪 些 的 衝 擊, 對 於 醫 療 院 所 有 那 些 衝 擊, 我 們 才 能 針 對 這 些 衝 突 去 想 一 些 對 策 跟 辦 法, 不 然 開 會 就 會 變 成 天 馬 行 空 (3) 建 議 幕 僚 單 位 應 具 體 更 聚 焦 在 某 些 問 題 上, 例 如 開 放 醫 院, 第 一 個, 開 放 醫 院 能 解 決 現 在 現 況 嗎? 我 個 人 覺 得 有 幫 助, 因 為 我 們 醫 院 是 全 台 灣 唯 一 幾 家 有 做 開 放 型 態 的 醫 院 幫 助 在 哪 裡? 倒 不 是 幫 忙 醫 師 減 少 工 時, 而 是 幫 忙 去 做 垂 直 整 合, 對 於 病 人 轉 診 有 非 常 好 的 幫 忙, 病 人 能 夠 轉 診, 當 然 就 能 疏 解 大 醫 院 的 一 些 病 患, 對 於 大 醫 院 過 勞 這 一 部 分 當 然 有 幫 忙 所 以 應 該 列 出 很 多 細 項, 大 家 針 對 這 個 題 目 來 討 論, 每 一 次 開 會 就 針 對 一 個 項 目, 把 細 項 列 出 來, 大 家 針 對 細 項 去 討 論, 到 底 問 題 在 哪 裡, 我 們 該 用 哪 些 對 策, 這 樣 子 才 有 實 際 上 的 效 益, 不 然 今 天 列 這 麼 多 措 施, 10

每 個 都 討 論 一 下 發 表 一 下 意 見, 最 後 就 是 沒 有 結 論 第 二 個, 有 關 參 考 資 料, 部 裡 在 研 擬 草 案 時 或 許 不 夠 周 全, 建 議 可 先 開 放 讓 委 員 或 者 各 界 先 提 供 相 關 意 見, 大 家 認 為 有 哪 些 重 點, 哪 些 細 節 要 討 論 的, 可 以 先 提 供 給 部 裡 做 資 料 的 彙 整, 開 會 時 再 針 對 意 見 去 討 論, 可 能 會 比 較 容 易 聚 焦, 我 個 人 針 對 執 行 方 面 做 這 樣 的 建 議 十 九 人 力 資 源 分 組 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 聯 會 劉 榮 森 理 事 (1) 因 為 今 天 是 列 席 的 身 分, 我 的 發 言 只 是 代 表 個 人 的 想 法 我 個 人 看 法 是 整 個 制 度 的 問 題, 因 台 灣 比 較 偏 向 由 政 府 主 導, 整 個 制 度 不 是 正 常 發 展, 完 全 是 在 主 管 單 位 的 主 控 之 下 做 種 種 遊 戲 規 則 剛 剛 委 員 也 提 到, 其 實 新 加 坡 比 較 資 本 主 義 化, 是 開 放 讓 市 場 去 解 決 問 題, 而 我 們 不 是 自 由 市 場, 所 以 會 產 生 這 麼 多 問 題, 一 旦 開 放 以 後, 很 多 問 題 就 可 以 解 決 (2) 分 級 醫 療 上, 不 能 說 教 育 民 眾 就 好 了, 用 道 德 勸 說 是 沒 有 用, 應 該 有 辦 法 出 來, 即 使 用 者 付 費, 基 本 上 大 家 觀 念 要 改 變, 就 是 說 沒 有 白 吃 的 午 餐 降 低 工 時 以 後, 工 作 要 有 人 做, 就 要 增 加 人 力, 其 實 護 理 人 員 有 一 半 是 沒 有 在 本 行, 因 為 誘 因 不 夠, 台 灣 的 醫 療 太 便 宜, 我 們 要 應 付 民 眾 的 需 求, 所 以 漸 漸 地 就 會 讓 利, 醫 療 機 構 一 直 在 讓 利, 讓 利 到 一 個 程 度 以 後 已 經 受 不 了, 所 以 才 會 有 住 院 醫 師 起 來 爭 取 工 時 主 治 醫 師 則 沒 有 在 要 求 工 時, 因 為 做 了 就 有 錢, 所 以 誰 會 去 要 求 不 要 做 那 麼 多, 但 住 院 醫 師 不 一 樣, 不 管 做 多 少 都 是 領 固 定 的 薪 水, 所 以 不 得 不 出 來 爭 取 建 議 下 次 要 有 具 體 的 方 法 讓 大 家 討 論 二 十 人 力 資 源 分 組 儲 寧 瑋 委 員 (1) 其 實 主 治 醫 師 方 面 立 即 納 入 勞 基 法 不 會 有 問 題, 因 為 大 部 分 的 主 治 醫 師 工 作 都 沒 有 超 過 那 麼 多 時 間, 真 正 會 有 問 題, 其 實 是 住 院 醫 師 住 院 醫 師 基 本 上 目 前 都 集 中 在 醫 學 中 心, 因 為 只 有 醫 學 中 心 有 資 格 訓 練 住 院 醫 師 熊 昭 老 師 的 研 究 提 到, 如 果 是 84 68 工 時 的 時 候, 會 有 多 少 缺 口, 個 人 覺 得 是 有 一 點 假 的 議 題, 也 就 是 醫 學 中 心 把 住 院 醫 師 當 做 是 不 可 取 代 的 勞 力, 還 是 住 院 醫 師 最 重 要 的 目 的 是 為 了 學 習, 目 前 對 於 每 科 的 住 院 醫 師, 都 有 明 確 規 定 要 學 習 多 少 照 顧 到 多 少 病 人, 最 重 要 的 目 的 是 11

要 作 為 一 個 將 來 能 夠 獨 當 一 面 的 主 治 醫 師, 當 然 在 醫 學 中 心 裡 面 的 病 人 非 常 複 雜, 而 且 工 作 量 也 很 大, 這 個 確 實 是 對 他 未 來 是 有 幫 助 的 但 是 如 果 一 個 科 別 的 訓 練 是 要 5 年, 等 他 訓 練 成 熟 變 成 專 科 醫 師 以 後, 他 將 來 的 職 業 生 涯 假 設 平 均 25 年 的 話, 現 在 為 了 要 滿 足 醫 學 中 心 這 些 住 院 醫 師, 就 像 熊 老 師 裡 面 算 得 那 麼 多, 那 等 到 這 些 人 將 來 25 年 你 要 把 他 放 到 哪 去? (2) 目 前 醫 院 裡 面 其 實 真 正 的 缺 口 是 在 第 一 線 的 照 顧 的 人 力, 包 括 夜 間 住 院 照 顧, 目 前 我 們 國 家 並 沒 有 hospitalist 普 遍 在 做, 可 能 只 有 幾 個 醫 院 在 做 比 較 先 驅 的 一 些 實 驗 所 以 在 人 力 資 源 組, 我 們 會 請 示 主 席 是 不 是 針 對 這 方 面 做 一 些 報 告, 因 為 這 也 是 屬 於 背 景 資 料, 我 想 給 各 位 做 一 個 參 考 (3) 前 面 委 員 都 有 講 到 說 很 多 的 配 套 措 施 要 做 到, 我 想 台 灣 大 概 是 已 經 習 慣 過 去 這 樣, 但 是 如 果 再 這 樣 下 去 的 話, 其 實 大 家 都 會 垮 掉, 不 只 是 醫 療 系 統 垮 掉 甚 至 到 最 後 如 果 醫 療 系 統 垮 掉 的 話, 那 民 眾 的 健 康 誰 來 照 顧 二 十 一 委 員 5 (1) 醫 師 納 入 勞 基 法 之 後 人 力 的 衝 擊 到 底 多 少, 我 沒 有 確 切 的 答 案, 但 這 個 議 題 事 實 上 是 給 我 們 力 量 來 改 不 適 當 的 需 求, 是 一 個 改 變 醫 療 的 原 動 力 (2) 第 一, 建 議 主 管 機 關 提 出 讓 大 醫 院 看 大 病, 小 醫 院 看 小 病 的 方 案, 這 需 要 擬 定 相 關 策 略 或 民 眾 的 再 教 育 (3) 第 二, 是 醫 病 關 係 的 惡 化, 這 40 年 的 高 科 技 醫 療 及 健 保 的 方 便 性, 並 沒 有 改 善 醫 病 關 係, 如 果 醫 師 沒 有 辦 法 得 到 民 眾 的 信 任, 才 是 台 灣 需 要 擔 心 的 事 情 (4) 我 們 的 確 看 到 有 一 些 事 情 是 可 以 解 決 問 題, 譬 如 社 區 安 寧, 過 去 六 年 裡 我 們 收 案 的 病 人 至 少 看 到 一 件 事 情, 選 擇 居 家 安 寧 的 人, 沒 有 一 個 人 死 在 加 護 病 房 ; 再 者 就 是 健 保 署 在 推 的 居 家 醫 療, 的 確 讓 醫 師 開 始 覺 得 被 民 眾 信 任 (5) 根 據 統 計 2015 年 沒 有 得 到 適 當 醫 療 的 弱 勢 失 能 族 群, 全 台 灣 是 67 萬, 估 計 2025 年 用 估 計 是 100 萬 左 右 12

(6) 居 家 醫 療 可 以 解 決 失 能 弱 勢 的 問 題, 因 此 也 看 到 醫 病 關 係 的 改 變, 我 過 去 認 為 它 好 像 是 一 種 醫 療 模 式 復 古 化, 但 最 近 我 發 現, 它 是 改 變 台 灣 社 會 人 與 人 之 間 關 係 的 小 小 的 一 步, 在 我 們 完 全 沒 有 確 定 計 畫 之 前, 我 覺 得 這 方 向 是 對 的, 同 時 也 肯 定 健 保 署 的 努 力 二 十 二 台 灣 醫 療 勞 動 正 義 與 病 人 安 全 促 進 聯 盟 曾 家 琳 理 事 (1) 剛 剛 討 論 的 其 實 蠻 多, 大 家 就 把 這 10 點 裡 面 的 1 2 3 5 都 討 論 到 了, 其 實 蠻 有 共 識 的 (2) 關 於 第 一 點 分 級 醫 療, 除 健 保 43 44 條 外, 我 們 希 望 能 夠 走 定 率, 不 要 走 定 額 因 為 其 實 大 部 分 的 人 對 於 醫 療 成 本 的 概 念, 這 也 是 對 民 眾 一 個 提 醒, 就 是 說 定 額 很 好 的 時 候, 對 醫 療 端 來 說 收 費 很 簡 單, 可 是 對 民 眾 面, 對 於 他 所 應 付 出 的 社 會 連 帶 成 本 沒 有 什 麼 概 念 因 為 定 率 是 在 健 保 法 第 43 條 裡 面 的 第 一 項, 所 以 單 方 面 宣 布 好 像 也 可 以 改, 這 是 第 一 條 的 部 分 (3) 第 二 點 關 於 勞 動 成 本, 我 們 另 外 一 個 具 體 的 建 議, 希 望 能 夠 直 接 修 改 健 保 法 第 62 條, 保 險 醫 事 服 務 人 員 的 人 力 專 章, 過 去 保 險 給 付 以 醫 院 或 診 所 為 單 位, 我 們 認 為 其 實 可 以 分 開, 就 是 把 人 力 部 分, 不 管 是 醫 師 護 理 師 復 健 師 物 理 治 療 師 藥 師 的 費 用 部 分 拉 出 來, 免 除 病 人 都 覺 得 以 藥 養 醫, 我 們 多 做 檢 查 我 們 就 多 賺 之 類 的 建 議 可 以 研 擬 人 力 專 章 草 案 出 來 給 大 家 看 (4) 第 三 點 開 放 醫 院 的 部 分, 其 實 就 是 醫 師 法 第 8 條 之 2 第 五 點 社 區 醫 療 品 質 其 實 跟 分 級 跟 家 醫 制 度 有 很 大 的 關 聯 (5) 另 外 有 提 到 教 育 的 部 分, 我 想 跟 第 五 點 及 第 一 點 有 很 大 的 關 聯 今 年 3 月 有 一 個 分 級 醫 療 研 討 會, 裡 面 有 對 於 分 級 醫 療 和 民 眾 教 育 的 一 些 建 議, 國 健 署 或 是 健 保 署 可 能 可 以 有 一 個 在 設 計 上 的 參 考, NHS 有 一 個 model 可 以 讓 大 家 看, 就 是 怎 麼 樣 透 過 網 路 傳 播 健 康 資 訊 以 及 就 醫 資 訊, 因 為 現 在 大 部 分 的 人 網 路 的 可 近 性 也 很 高, 所 以 其 實 也 可 以 去 思 考 這 樣 (6) 今 天 的 會 議 裡 面,1 2 3 5 點 配 套 措 施 大 家 都 有 發 表 一 些 具 體 建 議, 或 許 可 以 把 那 些 法 條 直 接 寫 出 來, 或 者 其 它 背 景 資 料 再 寫 上 去 至 於 其 13

他 後 面 工 時 或 是 合 理 工 作 量, 可 能 另 外 還 可 以 評 估, 下 次 如 果 可 以 有 更 具 體 的 東 西, 我 們 可 以 討 論 得 更 快 (7) 至 於 台 灣 醫 事 人 力 整 體 的 規 劃, 我 們 到 底 要 走 到 歐 洲 的 SHI 國 家 或 者 是 NHS 國 家, 這 其 實 有 很 大 的 區 隔, 走 NHS 的 方 式 我 們 就 可 以 比 較 省 錢, 走 SHI 的 話 我 們 要 花 很 多 的 錢 健 保 署 在 這 幾 年 的 努 力, 大 概 都 是 幾 乎 往 NHS 的 方 向 走, 只 是 在 醫 療 端 方 面 的 自 由 競 爭 市 場 上 是 無 法 控 制 的, 如 果 另 外 在 財 團 法 人 法 裡 面 規 範 那 是 另 外 的 事 情 不 過 我 建 議 未 來 在 開 會 的 時 候, 可 以 把 相 關 法 條, 依 據 今 天 結 論 列 出 來, 然 後 下 次 只 要 宣 讀, 就 進 行 快 一 點 二 十 三 醫 師 勞 動 條 件 改 革 小 組 陳 秉 暉 醫 師 (1) 第 一 件 事 情 我 們 要 討 論 的 是 醫 師 納 入 勞 基 法 的 衝 擊, 還 有 因 應 這 個 衝 擊 設 置 任 何 的 配 套 衝 擊 是 什 麼? 其 實 取 決 於 兩 件 事 情, 第 一 件 事 情 是 必 須 要 掌 握 的 是 住 院 醫 師 還 有 主 治 醫 生 也 就 是 各 級 醫 師 的 工 時 狀 況 在 住 院 醫 師 部 分, 我 們 已 經 推 動 很 久 了, 所 以 衛 福 部 應 該 可 以 拿 出 一 些 數 據, 我 們 直 接 看 那 個 數 據 去 評 估 人 力 缺 口 (2) 第 二 件 事 情 是 主 治 醫 師 的 工 時 狀 況, 我 覺 得 這 個 才 是 最 重 要 的 重 點, 如 果 在 沒 有 這 些 狀 況 之 前 就 去 空 談 人 力 衝 擊, 再 講 後 面 的 配 套, 根 本 就 太 遠 了, 這 樣 沒 有 任 何 實 際 的 進 展, 必 須 要 實 際 地 先 掌 握 到 這 裡 面 工 時 的 狀 況 這 裡 面 的 工 時 的 狀 況 還 牽 涉 到 更 細 部 的 技 術 細 節, 工 時 的 定 義 是 什 麼, 就 要 去 討 論 討 論 完 之 後 然 後 去 計 算 工 時 狀 況 到 底 是 怎 麼 樣, 接 下 來 我 們 要 決 定 如 果 納 入 84 條 之 1 的 話, 工 時 的 規 範 在 哪 邊, 是 80 還 是 88? 主 治 醫 師 是 多 少, 住 院 醫 師 是 多 少, 總 醫 師 是 多 少 有 實 際 的 工 時 標 準 定 下 去 之 後, 才 可 以 算 出 人 力 缺 口 會 造 成 什 麼 衝 擊, 如 果 主 治 醫 師 的 工 時 根 本 不 到 80 小 時, 可 能 是 40 50 或 者 是 50 60 或 者 是 60 70, 那 要 算 什 麼 人 力 缺 口? 要 做 什 麼 配 套 措 施? 所 以 必 須 先 掌 握 到 醫 師 工 時 的 工 作 狀 況, 然 後 接 下 來 決 定 缺 口 怎 麼 缺, 才 可 以 算 出 這 個 衝 擊, 衝 擊 算 出 來 之 後 去 看 我 們 的 配 套 措 施 有 沒 有 辦 法 因 應, 沒 有 辦 法 因 應, 那 就 回 頭 去 討 論 這 個 缺 口 是 怎 麼 樣, 後 面 真 的 會 有 出 現 衝 擊 的 時 候, 再 14

來 想 配 套 (3) 工 時 的 定 義, 在 主 治 醫 師 的 工 作 狀 況 上 面 才 是 會 更 重 要, 因 為 主 治 醫 師 的 工 作 內 容 比 較 多 元 住 院 醫 師 的 工 作 內 容 大 部 分 都 在 醫 院 裡 面, 比 較 好 定 義 第 二 件 事 情 可 能 跟 勞 動 部 也 會 有 相 關, 就 是 關 於 84 條 之 2, 因 為 84 條 之 1 寫 說 勞 動 部 需 要 參 考 會 不 會 損 及 勞 工 的 健 康, 去 做 工 時 的 核 備, 所 以 要 看 勞 動 部 的 意 思, 看 說 我 們 架 的 這 個 切 口, 比 如 說 是 每 周 80 或 者 是 88 或 者 是 70 幾, 這 個 工 時 的 標 準 勞 動 部 接 不 接 受 假 如 勞 動 部 接 受 的 話, 這 個 東 西 就 是 可 被 操 作 的 那 如 果 勞 動 部 不 接 受 的 話, 那 就 要 跟 他 們 溝 通 有 什 麼 問 題 二 十 四 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 (1) 部 長 有 宣 示 一 定 要 做, 台 灣 的 醫 療 大 家 都 知 道 不 是 很 正 常, 希 望 借 這 個 機 會 可 以 有 所 扭 轉 (2) 住 院 醫 師 納 入 勞 基 法 是 一 個 很 好 的 引 爆 點, 看 看 我 們 應 該 要 準 備 做 更 好 的 醫 療 大 家 都 很 enjoy 現 在 的 就 醫 方 便 就 醫 便 宜 管 理 又 好, 但 是 大 家 也 知 道 這 是 個 隱 憂, 支 撐 不 久, 或 許 消 費 者 或 是 民 眾 沒 有 這 個 危 機 意 識, 所 以 我 們 會 提 出 來 辦 法, 稍 微 扭 轉 一 下 二 十 五 台 灣 社 區 醫 院 協 會 朱 益 宏 監 事 長 (1) 因 為 醫 師 納 入 勞 基 法 有 很 大 一 部 分 是 關 於 勞 基 法 的 法 規 適 用, 雖 然 希 望 84 條 之 1 做 某 些 項 目 特 別 是 工 時 去 做 某 些 程 度 的 排 除, 但 建 議 法 制 調 適 組 要 去 釐 清, 到 底 勞 基 法 的 條 文 哪 些 對 於 醫 療 行 業 是 有 衝 擊 的, 是 不 是 只 有 工 時 有 衝 擊? 還 有 所 謂 的 工 時 是 不 是 就 只 有 84 條 之 1, 例 如 排 除 30 32 36 37 49 條, 把 這 幾 條 都 排 除 以 後 就 沒 有 問 題 了? 還 是 比 如 30 條 之 1 或 者 是 哪 幾 條 一 樣 會 卡 住, 如 果 用 84 條 之 1 去 排 除 以 訂 定 工 時, 例 如 80 小 時, 那 每 天 連 續 上 班 是 否 可 以 不 受 12 個 小 時 的 限 制 等 等, 須 等 到 法 規 那 一 組 研 議 出 來 以 後, 我 們 這 組 才 能 研 議 的 政 策 的 配 套, 去 做 怎 麼 樣 調 整 如 果 勞 基 法 有 卡 住, 一 個 就 是 要 去 修 改 勞 基 法, 如 果 不 修 改 勞 基 法, 有 沒 有 行 政 解 釋 的 空 間, 然 後 我 們 這 組 想 一 些 行 政 解 釋 的 配 套 去 幫 忙 做 轉 換 所 以 建 議 那 一 部 分 就 放 到 後 面 談 15

(2) 建 議 接 下 來 兩 三 次 會 議, 先 針 對 大 家 有 高 度 共 識, 就 是 分 級 醫 療 這 部 分, 包 括 健 保 法 43 條 44 條 或 其 它 的 相 關 的 分 級 醫 療 的 配 套 先 討 論, 就 是 怎 麼 讓 倒 金 字 塔 轉 成 正 金 字 塔, 這 一 部 分 可 能 健 保 署 就 要 有 一 些 想 法, 不 是 像 現 在 的 一 些 什 麼 計 畫, 那 個 都 沒 有 用, 像 是 做 了 很 多 年 的 家 庭 醫 事 計 畫 急 診 轉 診, 事 實 上 效 果 都 有 限 因 為 分 級 醫 療 以 後, 勢 必 醫 學 中 心 的 服 務 量 要 減 下 來, 要 到 地 區 醫 院 社 區 醫 院 及 基 層, 那 社 區 醫 院 能 不 能 承 接, 基 層 能 不 能 承 接? 在 減 少 的 過 程 中 間, 怎 麼 樣 確 保 急 重 症 病 人 的 醫 療 品 質, 包 括 健 保 給 付 怎 麼 樣 增 加 給 重 症 的 品 質 給 付, 讓 這 些 小 病 的 病 人 又 能 留 下 來, 這 些 都 非 常 重 要, 這 些 不 用 跟 勞 基 法 扯 上 關 係, 就 可 以 先 討 論 (3) 接 下 來 再 討 論 勞 基 法 如 果 要 納 入 84 條, 底 線 在 哪 裡, 要 配 套 到 什 麼 程 度 例 如, 如 果 住 院 醫 師 納 入 勞 基 法, 第 一 個 值 班 馬 上 就 碰 到 問 題, 今 天 可 能 是 住 院 醫 師 值 班, 那 現 在 住 院 醫 師 納 入 勞 基 法, 主 治 醫 師 一 樣 會 有 問 題 此 外, 如 果 還 是 每 周 工 作 84 小 時, 就 是 每 天 最 多 12 個 小 時, 則 5 點 到 8 點 就 要 有 一 個 值 班 醫 師, 然 後 8 點 到 第 二 天 早 上 的 8 點 還 有 另 外 一 個 值 班 醫 師, 這 部 分 要 不 要 做 相 對 的 檢 討? 可 以 延 長 到 多 久?14 個 小 時 18 個 小 時,20 個 小 時 24 個 小 時 還 是 多 久 的 時 間, 都 要 有 一 個 腹 案 出 來, 才 能 針 對 這 個 腹 案 加 以 討 論 二 十 六 中 央 健 康 保 險 署 (1) 第 一 點, 我 也 認 為 背 景 資 料 還 不 是 非 常 的 明 確, 例 如 應 提 供 在 假 設 所 有 條 件 沒 有 變 的 話, 所 有 受 雇 醫 師 納 入 勞 基 法 大 家 都 要 合 理 工 時, 也 不 加 班 ( 即 不 是 用 加 班 來 解 決 醫 師 納 入 勞 基 法 人 力 問 題 ), 究 竟 人 力 缺 口 是 在 什 麼 樣 的 範 圍, 應 該 要 先 有 一 定 程 度 的 概 念 (2) 第 二 點, 假 定 現 在 看 病 需 求 ( 不 管 是 不 是 有 不 必 要 的 需 求 門 診 次 數 或 住 院 次 數 ), 若 與 其 他 先 進 國 家 的 醫 療 配 置 比 較, 其 實 我 們 的 病 床 數 過 多, 中 小 型 醫 院 占 床 率 不 高 (3) 現 在 國 際 上 大 家 在 想 的 都 是 什 麼 服 務 可 以 取 代 住 院, 如 門 診 取 代 住 院, 居 家 取 代 門 診, 居 家 取 代 住 院 等, 這 一 定 是 要 去 想 的, 因 為 特 別 是 面 對 16

人 口 老 化 社 會, 這 個 觀 念 一 定 要 整 個 改 過 來, 這 個 不 是 只 有 健 保 給 付 的 問 題 而 已, 而 是 整 個 醫 療 的 行 為 都 要 做 一 些 改 變, 所 以 我 們 這 一 組 如 果 真 的 是 要 比 較 有 邏 輯 性 地 去 處 理 這 個 問 題, 當 然 正 確 information 非 常 重 要, 然 後 再 衡 量 甚 麼 可 行 策 略 逐 步 讓 這 些 資 源 合 理 配 置 至 於 大 家 期 待 健 保 在 這 裡 可 不 可 以 有 某 種 程 度 的 支 付 的 誘 導, 這 部 分 健 保 絕 對 是 可 以 來 做, 但 是 必 須 政 策 方 向 確 定, 且 投 入 的 誘 因 是 足 以 誘 導 行 為, 否 則 錢 下 去 行 為 還 是 不 變 所 以 財 務 只 是 手 段, 要 正 確 地 把 錢 放 在 對 的 位 置 (4) 第 三 點, 非 常 的 同 意 co-pay 是 要 修 正, 不 管 是 定 額 或 定 率, 但 是 co-pay 的 改 變 就 需 要 政 治 考 量, 我 們 這 一 組 對 於 co-pay 的 建 議 應 該 要 提 出 來, 因 為 它 在 需 求 端 有 一 定 程 度 的 誘 導 作 用 (5) 我 的 看 法 是 如 果 我 們 這 一 組 能 夠 掌 握 這 幾 個 方 向, 委 員 們 可 以 提 出 比 較 好 的 建 議, 我 們 這 邊 會 有 比 較 好 的 配 套 至 於 現 在 健 保 有 沒 有 什 麼 樣 的 想 法 呢? 基 本 上 我 們 認 為 大 醫 院 的 減 量 是 要 做 的, 不 管 是 從 醫 師 的 過 勞 或 者 是 不 必 要 的 門 診, 或 者 是 不 恰 當 的 門 診, 或 者 是 住 院, 這 個 部 分 可 能 是 非 常 需 要 的 至 於 怎 麼 讓 大 醫 院 之 病 人 量 可 以 減 下 來, 又 可 以 留 下 急 重 症, 然 後 醫 院 又 可 以 survive, 這 當 然 要 靠 很 多 的 智 慧 來 想 一 想 我 一 直 認 為 未 來 我 們 如 果 要 讓 醫 療 市 場 能 夠 正 常 化 的 話, 負 責 任 的 轉 診 十 分 重 要, 轉 診 交 班 好, 轉 診 後 醫 院 不 必 重 複 檢 查, 系 統 才 因 轉 診 受 益 要 推 動 以 上 策 略, 大 家 要 有 共 識 才 行, 並 不 是 健 保 有 誘 因, 它 就 會 自 動 做 好, 所 以 必 須 有 共 識, 才 能 全 面 推 動 並 有 效 益 二 十 七 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 (1) 建 議 本 小 組 可 先 就 有 共 識 項 目, 包 括 分 級 醫 療 轉 診 制 度 健 保 法 納 入 勞 動 成 本 開 放 醫 院 型 態 社 區 整 合 照 護 網 絡 之 配 套 措 施, 進 行 研 議, 提 出 建 議 (2) 接 下 來 可 就 針 對 一 個 議 題 做 深 入 討 論, 並 且 有 更 深 入 的 資 料 二 十 八 台 灣 社 區 醫 院 協 會 朱 益 宏 監 事 長 (1) 落 實 分 級 醫 療 跟 轉 診 制 度 之 配 套 措 施, 建 議 衛 福 部 跟 健 保 署 對 於 現 在 新 設 立 的 大 型 醫 院 可 以 先 做, 因 為 已 聽 說 某 些 大 型 醫 院 在 中 部 或 哪 裡 即 將 17

開 業, 已 準 備 遊 覽 車 到 處 去 載, 對 基 層 醫 療 有 很 大 的 衝 擊 對 於 已 經 現 存 的 大 型 醫 院 要 減 量 當 然 困 難, 因 民 眾 就 醫 都 很 習 慣 了, 但 是 對 於 還 沒 有 收 治 病 人 的 醫 院, 衛 福 部 應 該 盤 點 並 有 配 套 措 施, 要 求 依 設 立 目 的, 例 如 以 當 地 急 診 重 症 為 主, 限 縮 一 部 分 的 醫 療 行 為, 不 要 等 到 醫 院 已 經 做 下 去 後, 就 只 能 道 德 勸 說 (2) 有 關 開 放 醫 院 部 分, 因 之 前 衛 福 部 在 楊 前 署 長 時 解 釋 醫 師 全 部 都 是 受 雇 師 醫, 全 部 為 薪 資 所 得, 已 否 定 開 放 醫 院 這 樣 的 概 念 所 以 衛 福 部 應 先 調 整, 再 回 歸 到 醫 師 法 8 之 2 條 的 報 備 支 援, 應 有 某 些 程 度 放 寬, 但 部 分 醫 院 亦 可 能 因 院 長 不 同 意 醫 師 出 去 支 援, 或 要 求 被 支 援 醫 院 支 付 費 用 未 來 在 個 開 放 醫 院 討 論 時, 我 可 以 提 供 10 分 鐘 報 告, 包 括 開 放 醫 院 怎 麼 執 行 有 哪 些 困 難 法 令 上 有 哪 些 問 題 醫 院 內 部 管 理 鬆 綁 等 二 十 九 台 灣 醫 療 勞 動 正 義 與 病 人 安 全 促 進 聯 盟 曾 家 琳 理 事 (1) 不 曉 得 過 去 有 沒 有 研 擬 過 健 保 增 加 醫 事 人 力 專 章, 簽 約 對 象 除 了 醫 院 以 外, 改 為 醫 事 人 員, 在 英 國 也 是 這 樣 做 (2) 另, 家 醫 試 辦 計 畫 做 太 久 了, 一 直 在 做 政 策 評 估 有 沒 有 用? 政 策 要 做 就 是 要 做, 試 辦 只 是 一 個 model, 不 是 一 直 在 做 政 策 評 估 如 果 健 保 法 43 44 條 不 解 決, 後 面 的 東 西 都 不 能 動,2030 年 我 國 將 會 有 25% 老 年 人 口, 所 有 醫 院 都 會 受 不 了 三 十 中 央 健 康 保 險 署 (1) 採 開 放 醫 院 之 國 家 其 醫 療 保 險 的 支 付 標 準, 最 多 只 拆 到 醫 師 費 出 來, 不 會 連 護 理 費 物 理 治 療 費 都 拆, 有 一 些 項 目 費 用 本 身 就 是 勞 力 費, 不 需 要 拆 就 知 道 那 個 費 用 應 該 是 給 誰 至 於 combine 的 部 分, 大 概 就 是 拆 出 醫 師 費 跟 醫 院 費, 因 為 台 灣 的 醫 院 一 直 都 是 以 封 閉 型 為 主, 所 以 當 時 健 保 的 支 付 是 combine 醫 院 費 跟 醫 師 費 (2) 配 套 措 施 中 有 一 項 開 放 醫 院, 希 望 誘 導 醫 院 醫 師 出 去 執 業, 讓 基 層 更 普 及 一 點 台 灣 現 在 一 方 面 是 大 醫 院 集 中 許 多 醫 師 在 裡 面, 所 以 大 小 病 統 統 看, 事 實 上 假 定 現 在 真 的 要 推 動 家 庭 醫 師 制 度, 基 層 醫 師 恐 怕 還 不 足 夠 未 來 如 果 制 度 上 可 鼓 勵 開 放 醫 院, 讓 受 雇 醫 師 回 到 基 層, 這 樣 我 們 18

的 支 付 標 準 就 需 配 合 把 醫 師 費 拆 出 來, 這 也 在 現 在 本 署 的 計 畫 當 中, 以 配 合 未 來 如 有 需 要 可 以 配 合 三 十 一 台 灣 醫 療 勞 動 正 義 與 病 人 安 全 促 進 聯 盟 曾 家 琳 理 事 (1) 我 覺 得 台 灣 的 NHI 其 實 跟 英 國 的 NHS 性 質 比 較 像, 只 是 我 們 的 醫 院 都 是 大 部 分 都 是 私 人 醫 院, 公 立 醫 院 太 少 (2) 健 保 實 施 20 年 下 來, 醫 療 勞 動 條 件 的 惡 化 嚴 重, 不 止 醫 師 部 分, 包 括 護 理 師 也 是, 衛 福 部 有 很 多 改 善 護 理 條 件 的 經 費 的 撥 提, 其 實 都 沒 有 回 到 護 理 人 員 身 上, 所 以 我 們 從 基 層 的 勞 動 者 出 發, 既 然 NHI 是 在 建 構 在 national level 上 面, 期 待 勞 動 人 力 可 以 用 這 樣 的 方 式 正 確 估 計 出 來, 不 用 再 做 個 案, 直 接 告 訴 我 們 看 這 個 病 人 多 少 錢, 例 如, 告 訴 我 hospitalist 大 概 要 做 多 少, 給 我 多 少 固 定 薪 做 part time 是 多 少 錢 這 在 英 國 已 經 做 50 年 了, 不 管 是 護 理 人 員 物 理 治 療 師 護 佐, 都 有 一 套 系 統 可 以 參 考 亦 即 台 灣 需 要 多 少 護 理 人 力 多 少 醫 師 多 少 hospitalist, 可 以 採 單 軌 制 或 是 雙 軌 制 去 討 論 醫 事 人 員 專 章 的 部 分, 以 解 決 目 前 人 力 流 失 的 問 題, 我 們 訓 練 了 這 麼 多 專 科 醫 師, 應 讓 他 留 在 正 確 的 崗 位 上 做 有 效 率 的 事 情, 故 在 這 種 資 本 主 義 下 不 得 不 考 慮 做 人 力 的 專 章 的 思 考 (3) 為 有 效 開 會, 建 議 應 在 4 到 6 次 會 議 間, 於 八 月 底 作 成 結 論, 九 月 初 立 院 開 議 前 可 以 完 成 三 十 二 陳 分 組 召 集 人 昱 瑞 (1) 本 次 會 議 討 論 的 內 容 都 是 政 策 性 的 大 決 定, 最 後 仍 由 衛 福 部 決 定 怎 麼 做, 對 於 可 能 面 臨 的 問 題 我 們 提 出 建 議, 至 少 讓 大 家 知 道 大 概 可 以 怎 麼 做 (2) 委 員 所 提 必 須 的 資 料, 請 幕 僚 單 位 盡 量 收 集 提 供 委 員 參 考 散 會 : 下 午 19 時 53 分 本 會 議 紀 錄 經 委 員 確 認 後 公 開, 每 段 發 言 具 名 與 否 則 依 個 別 委 員 19

之 意 願 標 註 20