KAISER PERMANENTE 之 個 人 和 家 庭 健 康 保 險 申 請 表 1 20 備 註 : 請 回 答 所 有 問 題, 並 僅 用 墨 水 筆 填 寫 或 用 打 字 機 打 出 您 應 該 只 有 在 理 解 各 問 題 並 同 意 所 提 供 的 回 答 後 再 簽 署 本 申 請 表, 即 使 是 經 紀 人 幫 助 您 申 請 也 應 如 此 若 您 對 完 成 本 申 請 表 有 任 何 疑 問 ( 英 語 或 其 他 語 言 ), 請 致 電 1-800-232-5100 或 者, 若 您 是 通 過 經 紀 人 完 成 申 請 表, 請 向 其 致 電 尋 求 幫 助 如 果 每 個 家 庭 成 員 選 擇 相 同 的 福 利,Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) 有 提 供 家 庭 承 保 範 圍 和 費 率 如 果 您 希 望 您 的 家 庭 成 員 承 保 在 同 一 KFHP 計 劃 內, 請 您 為 您 的 家 庭 填 寫 一 份 申 請 表 如 果 某 位 家 庭 成 員 需 要 一 份 不 同 的 福 利 計 劃, 他 或 她 必 須 填 寫 一 份 獨 立 的 申 請 表 作 為 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 旗 下 的 子 公 司, 由 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 提 供 的 健 康 保 險 承 保 範 圍 是 僅 為 個 人 提 供 的 不 包 括 其 附 屬 人 的 承 保 範 圍 如 果 您 僅 需 要 為 自 己 承 保, 您 可 以 選 擇 KFHP 或 KPIC 如 果 有 另 外 的 家 庭 成 員 想 要 申 請 KPIC 提 供 的 承 保, 則 每 個 家 庭 成 員 都 需 要 填 寫 一 份 獨 立 的 申 請 表 加 速 申 請 現 在 可 在 BUYKP.ORG/APPLYONLINE/CA 網 路 上 申 請 I 投 保 申 請 表 ( 經 濟 負 責 方 ) 姓 氏 名 字 MI( 中 間 名 縮 寫 ) 投 保 方 家 庭 住 址 : ( ) 白 天 晚 上 住 宅 電 話 ( ) 白 天 晚 上 工 作 電 話 電 郵 地 址 街 道 地 址 公 寓 號 / 單 元 號 城 市 州 郵 遞 區 號 您 希 望 的 聯 絡 方 式? 首 選 語 言 : 英 語 其 他 ( 請 說 明 ) 電 郵 美 國 郵 政 II 帳 戶 信 息 請 勾 選 所 有 適 用 選 項 框 1. 您 是 否 要 將 某 家 庭 成 員 加 入 現 有 個 人 及 家 庭 計 劃 帳 戶? 2. 您 是 否 要 更 換 現 有 個 人 及 家 庭 計 劃 帳 戶 的 承 保 範 圍 / 計 劃 選 擇? 3. 您 是 否 要 申 請 新 的 個 人 及 家 庭 計 劃 帳 戶? ( 接 第 2 頁 ) 60031932/CA/Nov 2008
2 20 II 帳 戶 信 息 ( 續 ) 4. 您 想 申 請 何 種 計 劃? ( 僅 限 選 擇 一 種 計 劃 ) KFHP 提 供 的 計 劃 : 1 KPIC 提 供 的 計 劃 : 1 Copayment 25 Deductible 40/3000 NM Copayment 50 Deductible 40/4000 NM with HSA Deductible 20/500 Deductible 0/5000 WM with HSA Deductible 25/1000 Deductible 50/5000 NM Deductible 30/1500 Deductible 0/1500 with HSA Deductible 0/2700 with HSA Deductible 30/2700 with HSA 5. 您 是 否 想 申 請 牙 科 計 劃 ( 非 必 須 )? 是 的, 我 想 參 加 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 團 體 牙 科 計 劃 選 擇 參 加, 我 即 同 意 參 加 Consolidated Group One-Life Trust, 它 持 有 KPIC 團 體 牙 科 保 單 否 6. 由 於 個 人 及 家 庭 計 劃 的 所 有 申 請 者 都 要 接 受 健 康 記 錄 審 查, 因 此 家 庭 中 一 個 或 多 個 成 員 ( 或 個 體 申 請 者 ) 可 能 不 符 合 他 們 所 申 請 計 劃 的 資 格 若 您 本 人 或 另 一 家 庭 成 員 不 符 合 資 格, 我 們 可 以 替 已 經 被 批 准 的 家 庭 成 員 完 成 註 冊 嗎? 是 否 7. 若 您 本 人 或 另 一 家 庭 成 員 不 符 合 您 所 選 的 個 人 及 家 庭 計 劃 條 件, 但 符 合 另 一 個 人 及 家 庭 計 劃, 我 們 需 要 您 的 意 見 : 我 願 意 接 受 參 加 與 我 最 初 所 選 擇 計 劃 不 同 的 計 劃 我 將 會 被 通 知 我 符 合 條 件 的 計 劃, 並 擁 有 取 消 的 選 擇 權 是 否 若 您 不 符 合 任 何 個 人 及 家 庭 計 劃, 您 或 許 符 合 無 需 健 康 記 錄 審 查 的 HIPAA 計 劃 請 查 閱 並 填 寫 第 I 部 分, HIPAA 合 格 性 問 卷 及 投 保 要 求, 見 第 20 頁 備 註 : 所 有 申 請 表 必 須 與 收 費 信 息 一 起 遞 交 請 確 認 您 提 交 了 本 申 請 表 第 15 頁 上 的 必 要 資 訊 1 KFHP 和 KPIC 的 扣 除 額 計 劃 從 保 險 的 第 一 天 起, 就 為 預 防 性 護 理 和 某 些 其 它 服 務 提 供 了 共 付 額 在 達 到 您 的 扣 除 額 之 前, 您 還 需 要 支 付 其 它 所 有 健 保 費 用 的 自 付 額 若 想 了 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 承 保 福 利 說 明 書 (Disclosure Form) 2008
III 要 承 保 的 家 庭 成 員 3 20 ( 如 果 您 想 要 申 請 KPIC 承 保 範 圍, 請 僅 填 寫 這 一 章 節 的 本 人 部 分 只 有 在 您 想 要 申 請 KFHP 家 庭 承 保 範 圍 時, 才 需 要 完 成 全 部 章 節 ) 若 任 何 家 庭 成 員 的 家 庭 地 址 與 申 請 者 不 同, 請 在 其 名 下 列 出 必 要 時 另 附 它 頁 本 人 : 姓 氏 名 字 曾 用 名 ( 若 有 ) 出 生 日 期 男 / 女 身 高 ( 英 尺 / 英 寸 ) 體 重 ( 磅 ) 婚 姻 狀 況 當 前 或 以 前 的 Kaiser Permanente 醫 療 記 錄 號 ( 若 有 ) 社 會 安 全 卡 號 配 偶 / 同 居 伴 侶 : 姓 氏 名 字 曾 用 名 ( 若 有 ) 出 生 日 期 男 / 女 身 高 ( 英 尺 / 英 寸 ) 體 重 ( 磅 ) 婚 姻 狀 況 當 前 或 以 前 的 Kaiser Permanente 醫 療 記 錄 號 ( 若 有 ) 社 會 安 全 卡 號 住 址 ( 若 與 申 請 者 不 同 ) 子 女 : 姓 氏 名 字 曾 用 名 ( 若 有 ) 出 生 日 期 男 / 女 身 高 ( 英 尺 / 英 寸 ) 體 重 ( 磅 ) 婚 姻 狀 況 當 前 或 以 前 的 Kaiser Permanente 醫 療 記 錄 號 ( 若 有 ) 全 職 學 生 社 會 安 全 卡 號 住 址 ( 若 與 申 請 者 不 同 ) 子 女 : 姓 氏 名 字 曾 用 名 ( 若 有 ) 出 生 日 期 男 / 女 身 高 ( 英 尺 / 英 寸 ) 體 重 ( 磅 ) 婚 姻 狀 況 當 前 或 以 前 的 Kaiser Permanente 醫 療 記 錄 號 ( 若 有 ) 全 職 學 生 社 會 安 全 卡 號 住 址 ( 若 與 申 請 者 不 同 ) 子 女 : 姓 氏 名 字 曾 用 名 ( 若 有 ) 出 生 日 期 男 / 女 身 高 ( 英 尺 / 英 寸 ) 體 重 ( 磅 ) 婚 姻 狀 況 當 前 或 以 前 的 Kaiser Permanente 醫 療 記 錄 號 ( 若 有 ) 全 職 學 生 社 會 安 全 卡 號 住 址 ( 若 與 申 請 者 不 同 ) 子 女 : 姓 氏 名 字 曾 用 名 ( 若 有 ) 出 生 日 期 男 / 女 身 高 ( 英 尺 / 英 寸 ) 體 重 ( 磅 ) 婚 姻 狀 況 當 前 或 以 前 的 Kaiser Permanente 醫 療 記 錄 號 ( 若 有 ) 全 職 學 生 社 會 安 全 卡 號 住 址 ( 若 與 申 請 者 不 同 ) ( 接 第 4 頁 )
4 20 III 要 承 保 的 家 庭 成 員 ( 續 ) 對 於 第 3 頁 上 列 出 的 所 有 家 庭 成 員, 請 列 出 當 前 或 最 近 的 主 治 醫 生 姓 名 及 其 地 址 和 電 話 號 碼 必 要 時 另 附 它 頁 ( 如 果 您 想 要 申 請 KPIC 承 保 範 圍, 請 僅 填 寫 這 一 章 節 的 本 人 部 分 只 有 在 您 想 要 申 請 KFHP 家 庭 承 保 範 圍 時, 才 需 要 完 成 全 部 章 節 ) 本 人 : 醫 生 電 話 最 近 一 次 就 診 日 期 地 址 城 市, 州, 郵 遞 區 號 子 女 : 醫 生 電 話 最 近 一 次 就 診 日 期 地 址 城 市, 州, 郵 遞 區 號 子 女 : 醫 生 電 話 最 近 一 次 就 診 日 期 地 址 城 市, 州, 郵 遞 區 號 配 偶 / 同 居 伴 侶 : 醫 生 電 話 最 近 一 次 就 診 日 期 地 址 城 市, 州, 郵 遞 區 號 子 女 : 醫 生 電 話 最 近 一 次 就 診 日 期 地 址 城 市, 州, 郵 遞 區 號 子 女 : 醫 生 電 話 最 近 一 次 就 診 日 期 地 址 城 市, 州, 郵 遞 區 號 對 於 您 正 代 為 申 請 的 每 個 家 庭 成 員, 請 列 出 當 前 或 最 近 的 健 康 保 險 提 供 者 的 名 稱 必 要 時 另 附 它 頁 本 人 參 保 中 或 結 束 日 期 / / 或 未 參 保 配 偶 / 同 居 伴 侶 參 保 中 或 結 束 日 期 / / 或 未 參 保 子 女 參 保 中 或 結 束 日 期 / / 或 未 參 保 子 女 參 保 中 或 結 束 日 期 / / 或 未 參 保 子 女 參 保 中 或 結 束 日 期 / / 或 未 參 保 子 女 參 保 中 或 結 束 日 期 / / 或 未 參 保
IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 5 20 說 明 : 即 使 您 已 是 KFHP 之 成 員 或 由 KPIC 承 保, 也 必 須 逐 一 回 答 本 申 請 表 中 的 各 問 題 KFHP 計 劃 和 KPIC 保 險 的 所 有 申 請 者 必 須 符 合 以 下 標 準, 及 通 過 健 康 記 錄 審 查, 無 論 您 當 前 或 以 前 是 否 通 過 KFHP 或 KPIC 承 保 遺 漏 或 回 答 不 全 將 會 延 遲 您 的 申 請 處 理 蓄 意 虛 假 陳 述 將 會 導 致 撤 銷 您 的 會 員 資 格 ( 詳 情 見 第 VIII 部 分 ) 本 次 申 請 將 成 為 您 在 Kaiser Permanente 永 久 記 錄 的 一 部 分 若 英 語 不 是 您 的 母 語 或 第 一 語 言, 可 撥 打 免 費 電 話 1-800-464-4000 聯 絡 會 員 服 務 中 心, 請 求 填 寫 本 問 卷 的 幫 助 Kaiser Permanente 不 存 在 以 下 情 況 歧 視 : 民 族 ; 膚 色 ; 國 籍 ; 血 統 ; 宗 教 ; 性 ( 包 括 性 別 性 身 份 性 別 相 關 外 表 / 行 為, 無 論 是 否 與 此 人 出 生 時 所 賦 予 的 性 別 一 致 ); 婚 姻 狀 況 ; 性 取 向 ; 或 締 約 方 未 來 締 約 方 或 有 理 由 作 為 訂 閱 者 參 加 者 會 員 或 其 他 身 份 而 受 益 的 人 員 的 年 齡 備 註 : 本 問 卷 供 家 庭 使 用, 您 必 須 為 您 本 人 或 代 為 申 請 的 每 個 人 回 答 每 道 問 題 針 對 各 問 題, 請 回 答 是 或 否 您 回 答 是 的 每 個 問 題 及 您 選 是 的 每 個 情 况 都 需 要 解 釋 請 查 看 第 13 頁 並 且 提 供 所 需 的 資 料 為 標 有 字 母 的 所 有 子 問 題 勾 選 是 或 否 框 每 行 都 必 須 回 答 是 或 否 回 答 各 項 問 題 時, 不 僅 要 代 表 自 己 回 答, 還 要 代 表 您 代 為 申 請 的 每 個 人 回 答 1. 在 最 近 12 個 月 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 曾 到 急 診 室 醫 院 門 診 手 術 中 心 或 專 業 護 理 機 構 住 院 ( 分 娩 除 外 ) 或 接 受 治 療? 2. 在 最 近 12 個 月 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 曾 到 專 業 醫 師 診 所 尋 求 過 意 見 或 治 療? a) 身 體 檢 查 b) 輕 微 疾 病 或 損 傷 現 已 緩 解, 無 需 建 議 進 一 步 治 療 ; 例 如 傷 風 過 敏 反 應 流 行 性 感 冒 咽 喉 痛 需 要 縫 合 的 割 傷 c) 一 般 脊 椎 神 經 治 療 d) 產 前 護 理 e) 心 理 咨 詢 f) 藥 物 管 理 g) 以 上 未 列 出 的 原 因 3. 最 近 3 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 就 任 何 醫 療 情 況 已 被 專 業 醫 師 進 行 醫 療 建 議, 但 尚 未 進 行 手 術 治 療 檢 查 評 估 或 測 試? 4. 最 近 3 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 被 指 導 參 加 或 已 參 加 處 理 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 酒 精 或 藥 物 濫 用 的 項 目? ( 健 康 記 錄 問 卷 調 查 接 第 6 頁 ) 2008
6 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 5. 最 近 3 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 皮 膚 科 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 粉 刺 b) 牛 皮 癬 c) 燒 傷 d) 需 要 整 形 外 科 手 術 的 瘢 痕 疙 瘩 e) 美 容 手 術 或 重 建 手 術 修 正 f) 以 上 未 列 出 的 皮 膚 疾 病 6. 最 近 3 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 眼 睛 疾 病 或 耳 鼻 喉 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 青 光 眼 b) 白 內 障 單 眼 或 雙 眼 白 內 障 手 術 c) 內 斜 眼 d) 視 網 膜 脫 落 e) 黃 斑 變 性 f) 中 隔 偏 離 g) 睡 眠 呼 吸 暫 停 症 長 期 打 鼾 未 解 決 的 失 眠 h) 鼻 息 肉 和 / 或 喉 息 肉 i) 以 上 未 列 出 的 眼 耳 鼻 喉 疾 病 7. 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 曾 使 用 過 煙 草, 包 括 鼻 煙 咀 嚼 煙 草 或 其 他 無 煙 煙 草? 若 為 是, 請 提 供 其 姓 名 : a) 目 前 未 使 用, 但 從 嵗 到 嵗 時 用 過 b) 若 您 吸 煙, 使 用 捲 煙 斗 煙 和 / 或 雪 茄, 請 註 明 用 量 : 捲 煙 : 包 / 天 斗 煙 : 缽 / 天 雪 茄 : 支 / 天 ( 若 有 多 個 申 請 人 涉 及 到 此 問 題, 請 使 用 上 述 格 式, 在 第 13 頁 列 出 額 外 姓 名 及 答 案 ) 8. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 使 用 過 違 禁 藥 物 或 非 專 業 醫 師 為 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 開 的 處 方 藥? 9. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 大 腦 神 經 病 學 或 神 經 系 統 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 多 發 性 硬 化 症 b) 自 閉 症 c) 注 意 缺 陷 障 礙 (ADD) 或 注 意 缺 陷 多 動 障 礙 (ADHD) d) 要 用 2 種 以 上 藥 物 控 制 的 癲 癇 e) 2 種 或 2 種 以 下 藥 物 控 制 的 癲 癇 f) 最 近 一 次 癲 癇 發 生 在 最 近 12 個 月 內 g) 老 人 痴 呆 症 h) 以 上 未 列 出 的 大 腦 神 經 病 學 或 神 經 系 統 疾 病
7 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 10. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 心 臟 或 心 血 管 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 動 脈 瘤 b) 建 議 持 續 治 療 的 心 雜 音 或 二 尖 瓣 脫 垂 c) 胸 痛 d) 心 臟 病 發 作 或 心 絞 痛 e) 充 血 性 心 力 衰 竭 f) 血 管 造 形 術 或 冠 狀 動 脈 旁 路 g) 心 跳 不 整 節 律 器 h) 心 動 過 速 或 其 他 心 律 失 常 i) 其 他 心 臟 病 或 瓣 膜 疾 病 j) 目 前 正 在 服 用 控 制 心 臟 或 心 血 管 症 狀 的 藥 物 k) 以 上 未 列 出 的 心 臟 或 心 血 管 疾 病 11. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 呼 吸 系 統 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 用 藥 物 控 制 治 療 的 慢 性 哮 喘 b) 使 用 潑 尼 松 治 療 (Prednisone therapy) 的 哮 喘 c) 偶 爾 使 用 吸 入 器 治 療 的 哮 喘 d) 最 近 12 個 月 內 因 哮 喘 到 急 診 室 就 診 或 住 院 治 療 3 次 以 上 e) 肺 氣 腫 f) 慢 性 支 氣 管 炎 g) 慢 性 阻 塞 性 肺 病 h) 囊 胞 性 纖 維 症 i) 肺 結 核 病, 活 動 型 或 靜 止 型 j) 以 上 未 列 出 的 肺 或 呼 吸 系 統 疾 病 12. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 肌 肉 或 骨 骼 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 目 前 正 用 藥 物 治 療 或 控 制 的 背 部 或 頸 部 疼 痛 或 損 傷 b) 最 近 12 個 月 內 完 全 恢 復 不 再 治 療 的 背 部 或 頸 部 疼 痛 或 損 傷 c) 建 議 進 一 步 治 療 或 手 術 的 背 部 或 頸 部 疼 痛 或 損 傷 d) 已 修 復 的 腹 股 溝 疝 e) 未 修 復 的 腹 股 溝 疝 f) 已 修 復 的 臍 疝 g) 未 修 復 的 臍 疝 h) 狼 瘡 /SLE i) 慢 性 致 殘 性 關 節 炎 j) 需 要 每 天 使 用 處 方 藥 的 關 節 炎 k) 骨 髓 炎 l) 關 節 置 換 術 m) 妨 礙 日 常 生 活 的 矯 形 或 關 節 疾 病 n) 以 上 未 列 出 的 骨 骼 肌 肉 疾 病 ( 健 康 記 錄 問 卷 調 查 接 第 8 頁 )
8 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 13. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 代 謝 性 或 內 分 泌 ( 荷 爾 蒙 ) 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 愛 滋 病 (AIDS) 加 州 法 律 禁 止 健 保 服 務 計 劃 或 健 康 保 險 公 司 要 求 或 使 用 HIV 檢 查 作 為 獲 得 保 險 的 條 件 b) 口 服 藥 控 制 的 糖 尿 病 c) 使 用 胰 島 素 控 制 的 糖 尿 病 d) 只 用 飲 食 和 運 動 控 制 的 糖 尿 病 e) 妊 娠 糖 尿 病 f) 高 膽 固 醇 g) 風 溼 性 關 節 炎 h) 肌 肉 萎 縮 症 i) 其 他 免 疫 疾 病 j) 以 上 未 列 出 的 代 謝 性 或 內 分 泌 疾 病 14. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 先 天 性 缺 陷 或 發 育 性 障 礙 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 唐 氏 綜 合 症 b) 大 腦 性 麻 痺 c) 裂 齶 或 唇 裂 d) 畸 形 足 e) 先 天 性 心 臟 缺 損 ( 說 明 類 型 ) f) 發 育 遲 緩 g) 早 產 (2 嵗 以 下 兒 童 ) h) 以 上 未 列 出 的 神 經 系 統 或 身 體 異 常 ( 說 明 ) 15. 限 男 士 : 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 以 下 任 何 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 他 ) 這 樣 做 : a) 需 要 治 療 用 藥 或 手 術 的 前 列 腺 疾 病 b) 需 要 每 日 治 療 或 最 近 12 個 月 內 爆 發 過 3 次 以 上 的 生 殖 器 庖 疹 c) 生 殖 器 泡 疹 d) 梅 毒 e) 淋 病 f) 其 它 的 性 傳 播 疾 病 g) 陽 萎 或 勃 起 障 礙 h) 不 育 i) 性 別 身 份 ( 角 色 ) 障 礙 j) 以 上 未 列 出 的 男 性 生 殖 系 統 疾 病
9 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 16. 限 女 士 : 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 以 下 任 何 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 她 ) 這 樣 做 : a) 最 近 12 個 月 內 做 過 卵 巢 囊 腫 的 手 術 b) 避 孕 藥 控 制 的 卵 巢 囊 腫 c) 多 囊 性 卵 巢 綜 合 征 (PCOS) d) 子 宮 內 膜 異 位 e) 慢 性 盆 腔 痛 或 盆 腔 炎 症 性 疾 病 f) 月 經 疼 痛 或 月 經 不 規 律 g) 子 宮 平 滑 肌 瘤 h) 矽 膠 乳 房 植 入 體 i) 鹽 水 型 乳 房 植 入 體 j) 不 育 k) 最 近 12 個 月 內 流 產 l) 子 宮 頸 抹 片 檢 查 異 常 m) 需 要 每 日 治 療 或 最 近 12 個 月 內 爆 發 過 3 次 以 上 的 生 殖 器 泡 疹 n) 生 殖 器 泡 疹 o) 梅 毒 p) 淋 病 ) 其 它 的 性 傳 播 疾 病 r) 人 工 授 孕 s) 月 經 量 大 導 致 血 鐵 低 t) 性 別 身 份 ( 角 色 ) 障 礙 u) 以 上 未 列 出 的 女 性 生 殖 系 統 疾 病 17. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 消 化 系 統 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 潰 瘍 性 結 腸 炎 或 克 羅 思 氏 病 (Crohn's disease) b) 胃 腸 出 血 c) 胃 腸 息 肉 d) 未 修 補 的 膀 胱 膨 出 或 直 腸 膨 出 e) 膽 結 石 或 膽 囊 未 切 除 f) A 型 ( 甲 型 ) B 型 ( 乙 型 ) C 型 ( 丙 型 ) 或 其 它 型 肝 炎, 目 前 正 在 治 療 g) A 型 ( 甲 型 ) B 型 ( 乙 型 ) C 型 ( 丙 型 ) 或 其 它 型 肝 炎, 慢 性 或 持 續 性 ( 包 括 攜 帶 者 狀 況 ) h) 肝 硬 化 i) A 型 ( 甲 型 ) 肝 炎, 完 全 恢 復 無 症 狀 並 有 正 常 肝 功 能 檢 查 j) 其 它 肝 臟 疾 病 k) 以 上 未 列 出 的 消 化 系 統 疾 病 ( 健 康 記 錄 問 卷 調 查 接 第 10 頁 )
10 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 18. 最 近 5 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 尿 道 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 慢 性 腎 衰 b) 腎 病 綜 合 征 c) 多 囊 腎 d) 腎 衰 e) 慢 性 腎 感 染 ( 每 年 2 次 以 上 ) f) 已 緩 解 無 需 進 一 步 治 療 的 腎 感 染 g) 保 留 腎 功 能 而 無 任 何 醫 療 問 題 並 有 正 常 腎 功 能 檢 查 的 腎 切 除 h) 建 議 進 一 步 治 療 的 腎 切 除 i) 現 患 腎 結 石 j) 最 近 24 個 月 內 患 有 腎 結 石 k) 間 質 性 膀 胱 炎 l) 以 上 未 列 出 的 腎 臟 或 尿 道 疾 病 19. 最 近 5 年 內, 醫 療 專 業 人 員 是 否 告 訴 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 您 們 當 中 任 何 人 的 化 驗 結 果 有 任 何 異 常? ( 若 為 是, 請 在 第 13 頁 列 出 患 者 姓 名 檢 查 名 稱 結 果 及 日 期 ) 20. 最 近 10 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 血 液 或 循 環 系 統 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 中 風 b) 短 暫 性 缺 血 發 作 (TIA) c) 血 友 病 d) 重 型 地 中 海 貧 血 e) Von Willebrand 病 f) 其 它 血 液 疾 病 g) 血 壓 超 過 150/90 h) 目 前 正 服 用 3 種 或 3 種 以 上 藥 物 治 療 高 血 壓 i) 用 藥 物 控 制 的 高 血 壓 j) 以 上 未 列 出 的 血 液 或 循 環 系 統 疾 病 21. 最 近 10 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 癌 症 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 任 何 癌 症 牽 連 到 淋 巴 結 或 轉 移 ( 擴 散 到 其 他 組 織 ) b) 腦 部 乳 腺 血 液 胰 腺 前 列 腺 膀 胱 或 食 道 癌 症 ; 或 骨 髓 瘤 卡 波 西 肉 瘤 (Kaposi's sarcoma) 或 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (non-hodgkin s lymphoma) c) 無 需 進 一 步 建 議 治 療 的 宮 頸 子 宮 甲 狀 腺 喉 或 口 腔 癌 症 d) 結 腸 腎 臟 肝 臟 肺 卵 巢 或 胃 的 癌 症 e) 需 進 一 步 治 療 但 未 切 除 的 皮 膚 癌 症 f) 已 完 全 切 除 無 需 進 一 步 建 議 治 療 的 黑 素 瘤 外 的 皮 膚 癌 症 g) 黑 素 瘤 h) 以 上 未 列 出 的 癌 症 疾 病
11 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 22. 最 近 10 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 由 於 任 何 醫 療 狀 況 而 進 行 義 肢 植 入 物 或 移 植 物 ( 包 括 器 官 移 植 ) 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? 23. 最 近 10 年 內, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 因 任 何 心 理 或 精 神 健 康 疾 病 而 接 受 治 療, 或 專 業 醫 師 建 議 您 ( 或 任 何 申 請 人 ) 這 樣 做? a) 輕 度 抑 鬱 / 焦 慮 b) 重 型 抑 鬱 或 神 經 病 c) 不 再 需 要 治 療 或 用 藥 的 環 境 性 壓 力 焦 慮 或 抑 鬱 d) 吞 食 障 礙 ( 神 經 性 厭 食 症 或 貪 食 症 ) e) 企 圖 自 殺 f) 精 神 病 老 年 癡 呆 症 多 重 人 格 雙 相 型 障 礙 抑 鬱 型 精 神 病 精 神 分 裂 症 g) 因 精 神 健 康 疾 病 而 住 院 h) 以 上 未 列 出 的 心 理 或 精 神 健 康 疾 病 24. 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 使 用 任 何 處 方 藥? ( 若 為 是, 請 在 第 13 頁 列 出 此 人 姓 名 藥 物 劑 量 頻 率 開 具 藥 物 的 專 業 醫 師 的 姓 名 / 地 址 / 電 話 號 碼 及 使 用 此 藥 的 原 因 ) 25. 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 飲 用 酒 精 飲 料? 若 為 是, 請 註 明 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 的 飲 用 量 及 其 姓 名 : a) 啤 酒 : 瓶 / 罐 b) 葡 萄 酒 : 杯 c) 烈 酒 : 杯 平 均 而 言, 一 瓶 / 罐 啤 酒 =12 盎 司 (oz); 一 杯 葡 萄 酒 =8 盎 司 (oz); 一 杯 烈 酒 =1.5 盎 司 (oz) ( 若 多 人 飲 酒, 請 使 用 上 述 格 式 在 第 13 頁 分 別 列 出 姓 名 及 飲 用 量 ) 26. 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 已 懷 孕 或 將 為 人 父? 或 者, 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 在 未 來 9 個 月 內 為 新 生 兒 或 新 的 被 收 養 者 提 供 醫 療 保 險? 27. 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 計 劃 在 成 為 代 育 父 母 ( 母 親 或 父 親 ) 或 是 否 在 雇 傭 某 人 提 供 此 服 務? ( 健 康 記 錄 問 卷 調 查 接 第 12 頁 )
12 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 計 劃 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 28. 對 於 年 滿 11 歲 的 女 性 : 請 回 答 以 下 問 題 並 提 供 您 的 姓 名 : a) 您 來 過 月 經 嗎? b) 您 的 月 經 規 律 嗎? ( 若 您 回 答 否, 請 在 第 13 頁 解 釋 ) c) 您 還 有 規 律 的 月 經 嗎? ( 若 您 回 答 是, 請 在 第 13 頁 標 明 您 最 近 一 次 正 常 月 經 的 日 期 ) ( 若 有 多 個 家 庭 成 員 涉 及 到 此 問 題, 請 在 第 13 頁 列 出 其 姓 名 及 答 案, 使 用 上 述 格 式 ) 29. 您 ( 或 您 代 為 申 請 的 任 何 人 ) 是 否 曾 經 被 治 療 或 有 人 建 議 您 治 療 某 種 醫 療 或 健 康 相 關 的 疾 病, 但 您 還 未 在 本 健 康 記 錄 問 卷 調 查 上 標 出? 若 有, 請 將 相 關 詳 情 提 供 在 第 13 頁 的 圖 表 上
13 20 IV Kaiser Permanente 個 人 及 家 庭 健 康 記 錄 問 卷 調 查 ( 續 ) 請 根 據 前 面 問 卷 中 回 答 是 的 每 道 問 題 或 回 答 是 的 每 種 疾 病, 填 寫 下 表 必 要 時 另 附 它 頁 問 題 編 號 字 母 涉 及 的 原 因 ( 診 斷 診 斷 的 診 斷 家 庭 成 員 治 療 當 前 狀 況 ) 醫 生 姓 名 日 期 2008
14 20 V 經 紀 人 授 權 書 供 通 過 保 險 經 紀 人 / 代 理 人 進 行 申 請 的 申 請 者 使 用 保 險 經 紀 人 / 保 險 代 理 人 姓 名 填 寫 本 申 請 表 時, 您 是 否 得 到 保 險 經 紀 人 / 代 理 人 的 幫 助? 我 理 解 記 錄 在 案 的 經 紀 人, 可 因 為 我 購 買 本 健 康 保 險 而 從 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 和 / 或 Kaiser Permanente Insurance Company 收 取 貨 幣 和 / 或 非 貨 幣 付 款 備 註 : 無 論 您 是 否 通 過 經 紀 人 / 代 理 人 申 請, 保 費 均 相 同 申 請 人 簽 名 ( 限 用 墨 水 筆 ) 填 寫 好 本 申 請 表 後, 由 您 的 KAISER PERMANENTE 指 定 經 紀 人 / 代 理 人 填 寫 TO BE COMPLETED BY YOUR KAISER PERMANENTE APPOINTED BROKER/AGENT AFTER COMPLETION OF THIS APPLICATION 是 否 Yes No 是 否 Yes No 1. 您 是 否 了 解 任 何 關 於 本 申 請 表 中 所 列 出 的 任 何 人 士 的 健 康 或 健 康 習 慣 未 在 本 申 請 表 中 被 披 露 的, 及 有 可 能 造 成 風 險 的 信 息? Are you aware of any information not disclosed on this application relating to the health or health habits of any person listed on this application which might have a bearing on the risk? 2a. 申 請 人 在 本 申 請 表 上 簽 字 生 效 時, 您 是 否 在 場 並 見 證? 請 回 答 以 下 問 題, 前 提 是 您 對 2a 的 回 答 為 是 Were you present and did you witness the applicant(s) executing this application? Please answer the following uestion only if you answered Yes to 2a. 2b. 您 是 否 核 實 本 申 請 表 是 由 此 申 請 人 所 填 寫 完 成? Do you verify that this application was completed by the applicant(s)? Yes No 經 紀 人 / 代 理 人 姓 名 ( 請 正 楷 填 寫 ) Name of broker/agent (please print) 經 紀 人 ID 號 Broker ID # 地 址 Address 城 市 州 郵 遞 區 號 City State ZIP 電 話 Phone 電 郵 地 址 E-mail address 傳 真 Fax 保 險 經 紀 人 / 保 險 代 理 人 簽 名 ( 限 用 墨 水 筆 ) Today's date Broker/Agent signature (Use ink only.)
VI 收 費 信 息 15 20 第 一 次 保 費 的 收 費 信 息 必 須 同 申 請 表 一 起 遞 交 請 確 保 提 供 本 頁 要 求 的 所 有 信 息 1. 經 濟 負 責 方 賬 單 地 址 : 先 生 夫 人 女 士 小 姐 博 士 3. 信 用 卡 / 銀 行 卡 信 息 : 信 用 卡 銀 行 卡 VISA Discover MasterCard American Express 姓 氏 名 字 MI ( 中 間 名 縮 寫 ) 街 道 地 址 公 寓 號 / 單 元 號 城 市 州 郵 遞 區 號 持 卡 人 姓 名 信 用 卡 / 銀 行 卡 號 碼 信 用 卡 / 銀 行 卡 加 密 號 碼 ( 這 通 常 是 在 卡 片 背 面 簽 名 欄 附 近 的 一 個 三 位 或 四 位 的 數 字 在 某 些 情 況 下, 這 個 數 字 也 可 能 會 在 卡 片 的 正 面 ) 2. 生 效 日 期 : 如 果 被 批 准, 我 願 意 我 的 保 險 從 以 下 日 期 起 生 效 : 申 請 被 批 准 之 日 後 的 那 個 月 的 第 一 天 ( 申 請 表 必 須 在 不 得 晚 於 上 個 月 的 23 號 之 前 收 到 ) 申 請 被 批 准 之 日 後 的 那 個 月 的 15 號 ( 申 請 表 必 須 在 不 得 晚 於 那 個 月 的 8 號 之 前 收 到 ) 申 請 被 批 准 之 日 後 第 二 個 月 的 第 一 天 ( 申 請 表 必 須 在 不 得 晚 於 上 個 月 的 23 號 之 前 收 到 ) 申 請 被 批 准 之 日 後 的 第 二 個 月 的 15 號 ( 申 請 表 必 須 在 不 得 晚 於 上 個 月 的 8 號 之 前 收 到 ) 失 效 日 期 備 註 : 如 果 您 的 保 險 是 從 15 號 開 始, 您 那 個 月 的 保 險 費 就 會 按 比 例 計 算, 在 此 之 後 會 應 用 標 準 收 費 周 期 ( 每 月 的 第 一 天 )
16 20 ( 此 頁 為 故 意 留 出 的 空 白 頁 )
VII 醫 療 資 料 授 權 書 17 20 我 授 權 曾 為 申 請 人 ( 定 義 為 本 人 或 我 的 任 何 附 屬 者 或 具 有 任 何 KFHP 或 KPIC 產 品 會 員 資 格 的 人 ) 提 供 服 務 的 任 何 醫 生 或 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 醫 院 或 其 他 保 健 機 構 咨 詢 師 治 療 師 或 任 何 其 他 醫 療 或 醫 療 相 關 機 構 或 專 業 人 士, 向 Kaiser Permanente ( 定 義 為 Kaiser Foundation Health Plan, Inc., 或 其 聯 營 機 構 ) 其 相 應 代 理 人 僱 員 被 指 定 人 或 代 表, 包 括 我 的 Kaiser Permanente 代 理 人 或 經 紀 人, 提 供 任 何 申 請 人 的 醫 療 信 息 ( 定 義 為 與 病 歷 醫 療 檢 查 所 提 供 服 務 所 接 受 治 療, 包 括 酒 精 濫 用 藥 物 濫 用 精 神 或 情 緒 障 礙 性 病, 或 AIDS [ 獲 得 性 免 疫 缺 陷 綜 合 症 ] 的 任 何 及 所 有 信 息 或 記 錄 ) 但 是, 醫 療 資 料 並 不 包 括 基 因 資 料 或 心 理 治 療 記 錄 (45 C.F.R. 164.501 規 定 ) 我 知 道 可 以 索 取 這 類 醫 療 資 料, 用 於 投 保 或 投 保 後 任 何 福 利 索 賠 的 審 查 調 查 或 評 估 我 授 權 Kaiser Permanente 向 我 的 Kaiser Permanente 經 紀 人 或 代 理 人 披 露 我 的 以 及 我 代 為 執 行 此 授 權 的 任 何 受 保 附 屬 者 的 保 險 申 請 狀 態, 包 括 申 請 是 否 受 理 通 過 或 未 通 過 ; 若 通 過, 則 包 括 保 險 生 效 日 ; 及 保 險 賬 單 和 付 款 狀 態 資 料 我 還 授 權 Kaiser Permanente 為 投 保 或 投 保 後 任 何 福 利 索 賠 的 審 查 調 查 或 評 估, 向 任 何 保 健 醫 生 健 康 保 健 服 務 計 劃 自 我 保 險 人 或 保 險 公 司 披 露 與 任 何 申 請 人 有 關 的 任 何 及 所 有 此 類 醫 療 資 料 必 要 時, 為 了 投 保 或 投 保 後 任 何 福 利 索 賠 的 審 查 調 查 或 評 估, 我 會 重 新 簽 署 授 權 書, 讓 Kaiser Permanente 索 要 使 用 及 披 露 醫 療 資 料 HIV/AIDS 相 關 資 料 及 心 理 治 療 記 錄 醫 療 信 息 一 旦 披 露, 就 不 再 受 聯 邦 隱 私 法 律 保 護, 並 可 能 會 被 進 一 步 披 露 我 明 白 根 據 加 州 法 律, 除 非 獲 得 本 人 另 行 授 權, 或 除 非 法 律 專 門 規 定 或 允 許 使 用 或 披 露, 否 則 資 料 接 收 者 不 得 繼 續 合 法 使 用 或 披 露 我 的 健 康 資 料 本 授 權 書 自 申 請 人 在 申 請 表 上 簽 名 之 日 起 生 效, 有 效 期 為 三 十 (30) 個 月, 除 非 當 申 請 人 仍 為 任 何 KFHP 計 劃 的 會 員 或 仍 從 KPIC 接 受 承 保,Kaiser Permanente 仍 將 此 授 權 書 用 於 投 保 或 投 保 後 與 申 請 人 的 任 何 福 利 索 賠 相 關 的 審 查 調 查 或 評 估 本 授 權 書 的 影 印 件 與 原 始 件 同 樣 有 效, 我 和 我 的 Kaiser Permanente 代 理 人 或 經 紀 人 有 權 獲 取 授 權 書 的 複 印 件 ( 健 康 記 錄 問 卷 調 查 接 第 18 頁 )
18 20 VII 醫 療 資 料 授 權 書 ( 續 ) 本 授 權 書 失 效 前, 我 可 以 隨 時 撤 消 授 權 ( 視 我 的 醫 療 資 料 適 用 性 而 定 ) 但 是, 當 Kaiser Permanente 已 經 採 取 行 動, 或 只 要 Kaiser Permanente 對 我 的 投 保 或 任 何 福 利 索 賠 提 出 質 疑, 則 撤 銷 無 效 我 明 白 撤 銷 授 權 書 的 說 明 可 在 Kaiser Permanente 的 隱 私 規 範 通 知 書 中 找 到 申 請 人 / 經 濟 負 責 方 ( 代 表 本 人 或 所 有 12 歲 以 下 申 請 人 / 附 屬 者 簽 名 ) 申 請 人 配 偶 / 同 居 伴 侶 申 請 人 / 附 屬 者 ( 年 滿 12 歲 ) 申 請 人 / 附 屬 者 ( 年 滿 12 歲 ) 申 請 人 / 附 屬 者 ( 年 滿 12 歲 ) 申 請 人 / 附 屬 者 ( 年 滿 12 歲 ) 注 意 : 必 須 簽 名 年 滿 18 歲 的 所 有 申 請 人 都 必 須 在 相 應 的 簽 名 行 簽 名 並 註 明 日 期 ( 戶 主 配 偶 / 同 居 伴 侶 附 屬 者 ) 12 17 歲 的 所 有 申 請 人 都 必 須 在 相 應 的 簽 名 行 簽 名 並 註 明 日 期 ( 未 成 年 人 有 權 控 制 某 些 類 型 病 史 和 記 錄 的 披 露 我 們 要 求 除 了 家 長 或 法 定 監 護 人 簽 名 外, 這 些 未 成 年 人 也 要 簽 名 ) 家 長 或 法 定 監 護 人 的 簽 名 代 表 他 / 她 本 人 的 授 權 及 未 成 年 子 女 的 授 權 限 用 墨 水 筆
VIII 接 受 / 仲 裁 協 議 條 款 19 20 即 使 您 已 是 KFHP 的 會 員 或 享 受 KPIC 的 承 保, 也 必 須 逐 一 回 答 本 申 請 表 中 的 問 題 若 我 們 決 定 通 過 您 的 KFHP 會 員 資 格 或 發 給 您 KPIC 的 保 單, 則 我 們 的 決 定 將 主 要 依 據 於 您 在 申 請 和 參 保 過 程 中 所 提 供 的 健 康 資 料 若 您 不 清 楚 自 己 當 前 的 醫 療 狀 況, 則 我 們 強 烈 建 議 您 詢 問 當 前 或 以 前 醫 生 以 澄 清 您 的 特 殊 情 況 若 您 目 前 或 以 前 享 有 KFHP 或 是 KPIC 的 承 保, 則 在 做 出 決 定 前, 我 們 會 查 閱 您 在 Kaiser Permanente 以 前 的 健 康 歷 史 在 您 參 加 KFHP 或 KPIC 後, 我 們 會 對 您 一 年 內 所 使 用 的 健 康 保 健 服 務 進 行 審 查, 以 確 認 您 當 前 的 實 際 健 康 狀 態 符 合 參 加 KFHP 或 是 KPIC 的 條 件 務 必 準 確 填 寫 該 表 若 您 對 自 己 或 附 屬 者 的 任 何 問 題 不 確 定, 提 交 給 我 們 前 請 花 時 間 充 分 確 認 資 料 的 準 確 性 備 註 : 若 我 們 確 定 您 在 申 請 表 中 或 參 保 過 程 中, 您 或 某 人 針 對 您 目 前 或 過 往 健 康 情 況 蓄 意 向 我 們 提 供 不 完 整 或 不 準 確 的 資 料, 而 我 們 接 受 您 參 保 的 決 定 完 全 或 部 分 基 於 此 錯 誤 資 料, 我 們 則 會 取 消 您 的 會 員 資 格 ( 您 的 KFHP 會 員 資 格 或 KPIC 計 劃 保 單 將 完 全 無 效 即 從 不 存 在 任 何 保 險 ) 對 於 我 們 提 供 或 承 保 的 任 何 服 務, 會 要 求 您 以 非 會 員 身 份 支 付 費 用 請 參 考 承 保 福 利 說 明 書 (Disclosure Form) 或 保 險 證 明 (Certificate of Insurance) 查 看 關 於 取 消 KFHP 或 KPIC 會 員 資 格 的 更 多 資 訊 傳 真 和 郵 寄 的 所 有 函 件 都 必 須 經 所 涉 及 個 人 或 代 表 其 行 事 的 法 定 授 權 人 簽 名 並 註 明 日 期 申 請 人 特 別 注 意 : 您 或 您 的 授 權 代 表 可 以 索 要 填 寫 完 整 的 申 請 表 的 複 印 件 更 多 資 訊, 請 致 電 1-800-634-4579 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Kaiser Permanente Insurance Company : 我 了 解 ( 除 小 額 索 賠 法 庭 的 案 件 進 入 Medicare 申 訴 程 序 的 索 賠, 和 若 我 參 加 了 ERISA 管 轄 的 組 織, 某 些 福 利 相 關 爭 議 外 ) 我 本 人 繼 承 人 親 屬 或 其 他 相 關 方, 與 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 任 何 合 約 保 健 醫 生 管 理 人 員 或 其 他 相 關 方, 因 KFHP 或 KPIC 福 利 會 員 資 格 導 致 的 或 有 相 關 責 任 的 所 謂 侵 害, 包 括 對 於 任 何 醫 療 或 醫 院 事 故 的 索 賠 ( 對 不 必 要 的 未 授 權 的 提 供 不 當 的 疏 忽 的 不 稱 職 的 醫 療 服 務 進 行 的 索 賠 ), 對 於 前 提 責 任 的 索 賠, 對 於 服 務 或 項 目 承 保 範 圍 或 交 付 的 索 賠, 無 論 基 于 何 种 法 律 理 論, 必 須 根 據 加 州 法 律 進 行 拘 束 性 仲 裁 來 決 定, 而 不 是 進 行 訴 訟 或 訴 諸 法 庭 程 序, 除 非 相 關 法 律 為 仲 裁 程 序 司 法 審 查 我 同 意 放 棄 陪 審 團 審 判, 並 接 受 使 用 約 束 性 仲 裁 我 了 解 完 整 仲 裁 條 款 都 包 括 在 參 保 協 議 (Membership Agreement) 和 保 險 證 明 (Certificate of Insurance) 中 我 申 請 由 KFHP 或 KPIC 提 供 的 健 康 計 劃 承 保 申 請 人 / 經 濟 負 責 方 ( 只 有 當 您 從 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的 健 康 計 劃 中 申 請 附 屬 人 承 保 範 圍 時, 才 需 要 完 成 下 列 簽 名 ) 申 請 人 配 偶 / 同 居 伴 侶 申 請 人 / 附 屬 者 ( 年 滿 18 歲 ) 申 請 人 / 附 屬 者 ( 年 滿 18 歲 ) 注 意 : 必 須 簽 名 年 滿 18 歲 的 所 有 申 請 人 都 必 須 在 相 應 的 簽 名 行 簽 名 並 註 明 日 期 ( 戶 主 配 偶 / 同 居 伴 侶 附 屬 者 ) 未 滿 18 嵗 的 附 屬 者 必 須 要 由 其 父 母 或 法 定 監 護 人 簽 字 限 用 墨 水 筆
20 20 I HIPAA 資 格 問 卷 及 投 保 要 求 您 可 能 符 合 不 需 健 康 審 查 的 Kaiser Permanente 個 人 保 險 HIPAA (the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) 是 一 部 若 個 人 符 合 以 下 問 卷 中 A 部 分 的 5 項 要 求, 即 保 證 其 無 需 健 康 審 查 即 可 擁 有 健 康 保 險 的 法 律 請 填 寫 完 整 該 問 卷, 並 與 其 他 申 請 表 一 同 寄 回, 以 確 定 根 據 HIPAA 您 是 否 符 合 個 人 保 險 的 資 格 這 樣, 若 您 未 通 過 KFHP 個 人 和 家 庭 計 劃 或 KPIC 保 險 的 健 康 審 查, 但 符 合 以 下 5 項 要 求, 即 可 保 證 享 有 Kaiser Permanente HIPAA 計 劃 的 保 險, 其 福 利 與 您 申 請 的 計 劃 相 似 若 您 符 合 條 件, 則 本 文 件 即 代 表 您 想 要 參 加 相 應 Kaiser Permanente HIPAA 計 劃 的 意 願 備 註 : 只 有 您 符 合 HIPAA 的 要 求, 且 只 有 當 您 的 KFHP 或 KPIC 申 請 被 拒 絕 時, 我 們 才 會 讓 您 參 加 Kaiser Permanente HIPAA 計 劃 若 您 符 合 HIPAA 承 保 條 件, 並 申 請 且 符 合 KFHP 承 保 的 資 格, 則 我 們 會 讓 您 參 加 KFHP 計 劃 若 您 符 合 HIPAA 承 保 條 件, 並 申 請 且 符 合 KPIC 承 保 的 資 格, 則 我 們 會 讓 您 參 加 KPIC 計 劃 關 於 您 HIPAA 計 劃 特 定 費 率 的 咨 詢, 請 致 電 1-800-464-4000 問 卷 請 閱 讀 A 部 分, 然 後 填 寫 B 部 分 或 C 部 分 ( 無 需 兩 部 分 都 填 ) A. 請 閱 讀 以 下 HIPAA 要 求, 並 確 定 以 下 5 項 為 真 實 陳 述 1. 我 至 少 有 18 個 月 的 可 計 入 保 險, 此 保 險 在 任 何 時 刻 未 中 斷 超 過 63 天 2. 我 最 近 的 健 康 保 險 是 通 過 團 體 健 康 計 劃 政 府 計 劃 或 教 堂 計 劃 參 保 的 3. 我 同 時 選 擇 並 用 盡 了 聯 邦 (COBRA) 及 州 (Cal-COBRA) 續 保 法 律 下 的 所 有 可 用 連 續 健 康 保 險 4. 我 目 前 沒 有 其 他 健 康 保 險, 且 我 不 符 合 任 何 團 體 健 康 計 劃 政 府 計 劃 教 堂 計 劃 州 管 理 Medicaid 計 劃 或 Medicare 的 承 保 資 格 5. 我 最 近 一 次 的 保 險 未 因 欺 詐 或 無 法 支 付 保 費 而 終 止 B. 若 所 有 要 求 都 符 合, 請 告 訴 Kaiser Permanente 您 是 否 想 在 您 不 符 合 KFHP Individuals and Families 計 劃 或 KPIC 個 人 計 劃 條 件 時 參 加 HIPAA 計 劃, 請 在 下 面 勾 選 若 我 不 符 合 KFHP Individuals and Families 計 劃 或 KPIC 個 人 計 劃 的 條 件, 且 確 實 符 合 HIPAA 條 件, 則 我 要 求 參 加 HIPAA 若 選 是, 請 附 上 可 計 入 承 保 證 明 或 其 它 可 計 入 承 保 證 據 若 未 提 供 可 計 入 承 保 證 據, 則 可 能 會 延 遲 您 加 入 HIPAA 核 准 此 文 件 後, 您 便 可 加 入 HIPAA 會 員 C. 5 項 說 明 中 若 任 意 一 項 不 符, 則 請 註 明 您 瞭 解 自 己 不 符 合 參 加 HIPAA 的 資 格, 在 下 面 勾 選 是 : 我 瞭 解 我 不 符 合 參 加 HIPAA 的 資 格 是 申 請 人 ( 限 用 墨 水 筆 ) For office use only ( 僅 限 辦 公 室 使 用 ): Receive date: Accept Reject Rate Alternate Process date: Effective date: MRN/HRN listed in Section III, page 2 Purch-EU/Grp-Sbgrp: