Tw-DRGs 支 付 方 案 問 答 輯 - 民 眾 篇 目 錄 98.12.25 修 改 - 本 次 修 改 內 容 為 配 合 本 局 改 制, 修 正 組 織 名 稱 1. 什 麼 是 DRG 支 付 制 度?... 1 2. 什 麼 時 候 開 始 實 施 DRGs 支 付 制 度? 如 何 實 施?... 1 3. 新 制 度 (Tw-DRGs) 和 過 去 的 支 付 方 式 有 何 不 同?... 1 4. 目 前 世 界 已 實 施 健 保 的 國 家 中, 有 那 些 有 實 施 DRGs 支 付 制 度?... 2 5. 為 什 麼 已 經 實 施 醫 療 費 用 總 額 支 付 制 度, 還 要 實 施 DRGs 支 付 制 度?... 2 6. DRGs 支 付 制 度 對 醫 院 有 什 麼 好 處? 對 民 眾 有 什 麼 好 處?... 3 9.Tw-DRGs 支 付 制 度 實 施 後, 民 眾 就 醫 程 序 接 受 醫 療 服 務 內 容 會 不 會 改 變?.. 4 10. 實 施 Tw-DRGs 後 住 院 部 分 負 擔 收 取 的 方 式 有 沒 有 改 變?... 5 11.DRGs 實 施 後, 民 眾 會 不 會 成 醫 療 人 球? 或 是 疾 病 還 沒 有 醫 好, 就 被 趕 出 院?... 5 12. 己 達 疾 病 住 院 日 標 準, 醫 院 趕 人 怎 麼 辦?... 6 13.DRGs 實 施 後, 像 是 心 臟 支 架, 本 來 選 擇 塗 藥 支 架, 可 以 差 額 自 費, 但 DRGs 實 施 後, 是 不 是 就 不 能 再 差 額 自 費, 只 能 用 基 本 型 的 支 架?... 6 14. 若 院 內 感 染 或 不 慎 摔 倒 等, 延 長 住 院 天 數, 多 出 來 費 用 誰 負 擔?... 6 15. 目 前 的 論 量 計 酬 論 病 例 計 酬 支 付 方 式 與 DRGs 支 付 制 度 有 何 不 同?... 6 1
1. 什 麼 是 DRG 支 付 制 度? DRGs 診 斷 關 聯 群 (Diagnosis Related Groups) 係 一 種 新 的 健 保 支 付 制 度, 是 將 醫 師 診 斷 為 同 一 類 疾 病 要 採 取 類 似 治 療 的 疾 病 分 在 同 一 組, 再 依 病 人 的 年 齡 性 別 有 無 合 併 症 或 併 發 症 出 院 狀 況 等 再 細 分 組, 並 將 同 分 組 的 疾 病 組 合 依 過 去 醫 界 提 供 服 務 之 數 據 為 基 礎, 計 算 未 來 保 險 人 應 給 付 醫 院 之 費 用, 此 種 支 付 方 式 又 稱 包 裹 式 給 付 修 2. 什 麼 時 候 開 始 實 施 DRGs 支 付 1. 保 險 人 規 劃 除 癌 症 精 神 病 罕 病 等 重 症 外, 訂 制 度? 如 何 實 施? 3. 新 制 度 (Tw-DRGs) 和 過 去 的 支 付 方 式 有 何 不 同? 將 住 院 所 有 疾 病 分 為 967 個 DRG 群 組, 考 量 新 制 度 對 醫 院 的 醫 療 模 式 及 行 政 管 理 等 整 體 運 作 影 響, 將 以 65 年 的 時 間 逐 步 導 入 新 支 付 方 式 2. 保 險 人 將 自 99 年 1 月 1 日 實 施 DRGs 支 付 制 度,99 年 期 間 只 實 施 原 來 住 院 論 病 例 計 酬 為 主 的 155 項 DRGs, 其 他 群 組 仍 採 現 行 論 量 計 酬, 逐 年 增 加 DRGs 實 施 的 範 圍, 等 到 民 國 103 年 時, 就 全 面 採 用 DRGs 支 付 制 度 1. 現 行 總 額 制 度 下 之 支 付 方 式 以 論 量 計 酬 為 主, 論 量 計 酬 是 依 醫 療 服 務 項 目 實 報 實 銷, 較 易 誘 使 醫 院 報 得 越 多 越 好, 容 易 造 成 過 度 使 用 的 情 形 2. 在 新 制 度 下 若 醫 院 因 為 盡 力 照 護, 有 效 率 提 供 醫 療 服 務 減 少 不 必 要 手 術 用 藥 及 檢 查 等, 1
醫 院 就 可 以 減 少 醫 療 成 本 並 增 加 收 入 ; 反 之, 若 醫 院 以 多 提 供 服 務 多 賺, 或 因 醫 療 疏 忽 管 理 不 當, 以 致 延 長 病 患 住 院 日 數 或 產 生 不 良 後 遺 症, 醫 療 成 本 相 對 增 加, 則 醫 院 收 入 相 對 會 減 少, 故 DRGs 制 度 之 實 施 目 的 在 促 使 醫 院 治 療 病 人 時, 更 應 以 病 人 為 中 心, 發 展 臨 床 路 徑, 讓 病 人 得 到 更 好, 更 有 療 效 的 照 護 品 質 4. 目 前 世 界 已 實 施 健 保 的 國 家 中, 有 那 些 有 實 施 DRGs 支 付 制 度? 已 實 施 DRGs 支 付 制 度 之 國 家 有 美 國 加 拿 大 澳 洲 紐 西 蘭 德 國 比 利 時 愛 爾 蘭 捷 克 葡 萄 牙 西 班 牙 法 國 挪 威 瑞 典 日 本 新 加 坡 韓 國 等, 其 中 最 早 實 施 的 美 國, 係 自 1983 年 就 開 始 用 於 老 人 健 康 保 險 給 付 5. 為 什 麼 已 經 實 施 醫 療 費 用 總 額 支 付 制 度, 還 要 實 施 DRGs 支 付 制 度? 1. 醫 療 費 用 總 額 支 付 制 度 是 一 種 宏 觀 (macro) 調 控 的 手 段, 微 觀 (micro) 改 革 必 須 透 過 支 付 制 度, 如 以 論 病 例 計 酬 診 斷 關 聯 群 DRG 取 代 論 量 計 酬, 給 予 醫 療 院 所 更 大 誘 因, 提 高 醫 療 服 務 效 率, 讓 總 額 下 之 醫 療 資 源 分 配 更 公 平 合 理 2. 醫 院 為 獲 得 合 理 利 潤, 必 須 發 展 院 內 臨 床 路 徑, 以 有 效 控 制 醫 療 費 用 及 改 善 病 患 照 護 品 質 與 療 效 2
6. DRGs 支 付 制 度 對 醫 院 有 什 麼 好 處? 對 民 眾 有 什 麼 好 處? 1. 在 DRGs 支 付 制 度 下, 醫 院 透 過 加 強 臨 床 路 徑 等 管 理 機 制, 將 醫 療 照 護 之 流 程 標 準 化, 讓 病 人 住 院 後 依 照 臨 床 路 徑 的 建 議 治 療 病 人, 直 到 病 人 出 院, 維 持 一 定 的 醫 療 水 準 2. 病 人 也 可 獲 得 較 好 的 照 護 品 質 與 療 效, 門 診 手 術 可 以 解 決 的 問 題 門 診 就 可 以 完 成 減 少 不 必 要 的 檢 查 用 藥 及 住 院 日 數, 同 時 也 減 少 院 內 感 染 的 機 會 7. 實 施 DRGs 支 付 制 度 對 健 保 有 什 麼 好 處? 可 以 節 省 健 保 醫 療 支 出 嗎? 現 行 在 總 額 支 付 制 度, 醫 療 給 付 費 用 總 額 是 依 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 協 定 的 結 果, 故 在 總 額 預 算 下 採 用 DRGs 支 付 制 度, 並 不 能 減 少 總 體 的 健 保 醫 療 支 出, 但 可 以 給 予 醫 療 院 所 有 誘 因 防 止 現 行 論 量 計 酬 醫 療 浪 費 的 缺 點, 更 可 以 提 高 醫 療 服 務 效 率, 讓 總 額 下 之 醫 療 資 源 使 用 更 公 平 合 理 修 8. 實 施 DRGs 支 付 制 度 對 民 眾 就 1. 外 界 擔 心 實 施 DRGs 支 付 制 度, 醫 療 院 所 會 篩 訂 醫 權 益, 尤 其 是 重 症 病 患, 是 否 會 變 成 人 球? 健 保 有 什 麼 配 套 措 施? 選 病 人, 使 得 重 症 病 患 會 成 為 人 球, 其 實 保 險 人 已 設 計 配 套 措 施 如 下 : (1) 部 分 重 症 疾 病 不 納 入 DRGs 範 圍 內, 如 癌 症 精 神 病 患 血 友 病 愛 滋 病 罕 見 疾 病 及 凡 是 住 院 天 數 超 過 30 天 者 使 用 ECMO 個 案 腎 臟 移 植 併 發 症 及 後 續 住 院 (2) 為 免 影 響 緊 急 施 救 之 病 人 權 益, 臨 床 上 心 因 性 休 克 病 患 植 入 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 (IABP 3
Intra-aortic balloon pump) 之 特 殊 材 料 不 在 DRG 支 付 定 額 內, 醫 院 可 核 實 申 報 (3) 同 次 住 院 期 間 安 胎 及 生 產 個 案, 其 安 胎 期 間 可 能 很 長, 為 免 影 響 孕 婦 住 院 安 胎 之 權 益, 同 次 住 院 期 間 之 安 胎 費 用 不 併 入 生 產 相 關 DRG 定 額 中, 第 1 年 導 入 期 間, 此 類 案 件 得 核 實 申 報 (4) 如 果 實 際 醫 療 點 數 超 過 DRGs 的 上 限 臨 界 點, 超 過 上 限 之 醫 療 點 數 仍 支 付 八 成 2. 保 險 人 為 保 障 民 眾 權 益, 避 免 醫 療 院 所 為 減 少 醫 療 成 本 提 前 讓 病 患 轉 院 或 出 院, 對 提 早 轉 院 或 自 動 出 院 個 案, 會 依 其 住 院 日 數 及 醫 院 提 供 的 醫 療 服 務 是 否 合 理 有 不 同 的 支 付 3. 為 防 止 病 患 權 益 受 影 響, 保 險 人 將 會 訂 立 監 控 指 標, 例 如 : 出 院 後 再 回 來 急 診 比 率 出 院 後 重 覆 入 院 比 率 等, 以 觀 察 病 人 是 否 被 迫 提 早 出 院 同 時 會 透 過 專 業 審 查 以 確 認 醫 療 服 務 適 當 性 監 測 民 眾 申 訴 案 件, 視 情 形 依 特 約 管 理 辦 法 進 行 查 處 4. 拒 收 情 形 嚴 重 者, 保 險 人 會 依 特 約 管 理 辦 法 處 理, 視 違 規 情 況 予 以 記 點 處 分, 滿 三 點 可 予 停 約 處 分 9.Tw-DRGs 支 付 制 度 實 施 後, 民 眾 就 醫 程 序 接 受 醫 療 服 務 內 1.Tw-DRGs 支 付 制 度 是 健 保 支 付 醫 院 住 院 醫 療 費 用 的 方 式, 不 影 響 民 眾 就 醫 程 序 4
容 會 不 會 改 變? 2.Tw-DRGs 支 付 點 數 係 以 實 施 前 特 約 醫 院 提 供 病 患 醫 療 服 務 的 內 容 之 支 付 點 數 為 基 礎 計 算 而 成, 故 TW-DRGs 實 施 後 民 眾 接 受 的 診 療 內 容 和 實 施 前 是 一 樣 的, 且 醫 院 更 應 以 病 人 為 中 心, 提 供 更 有 效 率 之 住 院 醫 療 服 務 10. 實 施 Tw-DRGs 後 住 院 部 分 負 擔 收 取 的 方 式 有 沒 有 改 變? 1.Tw-DRGs 實 施 後 住 院 部 分 負 擔 收 取 的 方 式 與 現 行 一 致, 均 依 全 民 健 康 保 險 法 第 35 條 規 定 辦 理 例 如 急 性 病 床 住 院 9 日, 醫 療 費 用 45,000 點, 病 患 應 自 行 負 擔 百 分 之 十 為 4500 元 (45,000*10%) 2. 全 民 健 康 保 險 法 第 35 條 規 定 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 之 住 院 費 用 如 下 : (1) 急 性 病 房 :30 日 以 內, 百 分 之 十 ; 第 31~60 日, 百 分 之 二 十 ; 第 61 日 以 後, 百 分 之 三 十 (2) 慢 性 病 房 :30 日 以 內, 百 分 之 五 ; 第 31~90 日, 百 分 之 十 ; 第 91 日 至 第 180 日, 百 分 之 二 十 ; 第 181 日 以 後, 百 分 之 三 十 11.DRGs 實 施 後, 民 眾 會 不 會 成 1. 一 旦 遇 上 醫 院 拒 收, 民 眾 可 打 電 話 醫 療 人 球? 或 是 疾 病 還 沒 有 醫 好, 就 被 趕 出 院? 0800-030-598 申 訴, 保 險 人 會 有 專 人 處 理 2. 另 外, 保 險 人 審 核 人 員 會 針 對 提 早 轉 院, 或 自 動 出 院 個 案, 依 其 住 院 日 數, 及 醫 院 提 供 的 醫 療 服 務 是 否 合 理, 訂 立 監 控 指 標, 例 如 出 院 後, 再 回 來 急 診 比 率 出 院 後 重 複 入 院 比 率 等, 以 觀 察 病 人 是 否 被 迫 提 早 出 院, 違 規 5
情 節 嚴 重 者 可 以 停 約, 並 將 處 分 結 果 提 供 醫 事 處 做 為 醫 院 評 鑑 之 參 考 12. 己 達 疾 病 住 院 日 標 準, 醫 院 趕 人 怎 麼 辦? 1. 保 險 人 公 布 各 DRG 分 組 過 去 醫 院 提 供 服 務 之 平 均 住 院 日 數 之 經 驗 值, 供 醫 院 參 考, 但 因 同 組 每 位 病 人 之 病 情 不 一, 住 院 日 數 必 有 高 低, 醫 院 仍 應 以 個 別 病 人 需 求 提 供 服 務, 不 應 以 參 考 之 住 院 日 數 作 為 病 人 應 出 院 之 藉 口, 且 醫 院 不 得 以 該 參 考 住 院 日 數 要 求 每 位 同 類 病 患 在 病 情 不 穩 定 情 況 下 提 前 出 院 例 如, 簡 單 剖 腹 產 為 五 天, 簡 單 痔 瘡 結 紮 術 三 天, 但 病 人 未 如 在 預 期 內 恢 復, 醫 院 不 得 要 求 病 人 出 院 或 改 付 差 額, 患 者 可 向 保 險 人 投 訴, 免 付 費 電 話 為 0800-030-598 13.DRGs 實 施 後, 像 是 心 臟 支 DRGs 實 施 後, 原 本 可 以 差 額 自 費 給 付 的 醫 材, 架, 本 來 選 擇 塗 藥 支 架, 仍 然 可 以 自 費, 塗 藥 支 架 差 額 自 費 情 況 沒 有 可 以 差 額 自 費, 但 DRGs 實 施 後, 是 不 是 就 不 能 再 差 額 自 改 變, 但 在 DRGs 中, 己 列 為 給 付 的 醫 療 內 容 及 項 目, 醫 院 不 能 再 向 民 眾 收 費 費, 只 能 用 基 本 型 的 支 架? 14. 若 院 內 感 染 或 不 慎 摔 倒 等, 保 險 人 依 據 醫 院 申 報 疾 病 主 診 斷 給 付 費 用, 最 多 延 長 住 院 天 數, 多 出 來 費 用 誰 可 依 疾 病 最 嚴 重 等 級 申 報, 若 費 用 不 足 實 際 住 院 負 擔? 15. 目 前 的 論 量 計 酬 論 病 例 計 酬 支 付 方 式 與 DRGs 支 付 制 度 有 何 不 同? 費, 醫 院 不 得 向 病 患 收 差 額 論 量 計 酬 是 依 醫 院 提 供 之 醫 療 服 務 項 目 逐 項 計 費 申 報, 醫 療 提 供 者 缺 乏 節 約 醫 療 資 源 的 誘 因 論 病 例 計 酬 係 依 病 例 分 類 ( 主 診 斷 或 主 手 術 ) 訂 6
定 單 一 支 付 點 數, 是 一 種 定 額 包 裹 給 付 方 式, 但 實 施 項 目 範 圍 小, 內 容 單 純, 全 面 管 理 效 益 有 限, 目 前 門 住 診 合 計 僅 採 行 54 項 DRGs 與 論 病 例 計 酬 相 同 是 包 裹 給 付 方 式, 但 DRGs 涵 蓋 範 圍 廣, 給 付 條 件 與 論 病 例 計 酬 略 有 不 同 7