1/7 页 2013/01/18 美 国 签 证 申 请 表 DS-160 用 提 问 表 格 * 提 问 表 格 填 写 以 後 要 护 照 照 片 页 复 印 件 和 有 延 长 的 话 页 面 也 要 复 印 件 外 国 人 登 録 証 或 在 留 卡 ( 正 反 面 复 印 件 ) 彩 色 照 片 1 张 ( 请 注 意 照 片 的 要 求 ) 有 取 得 过 美 国 签 证 的 人, 签 证 页 也 要 复 印 件 请 一 起 邮 寄 给 我 们 彩 色 照 片 注 意 事 项 5cm 5cm 6 个 以 内 拍 摄 的 背 景 要 色 正 面 照 要 脸 部 颈 肩 都 拍 摄 在 内 頭 部 的 25mm~35mm 頭 的 位 置 在 照 片 的 中 央 眼 镜 不 能 是 有 色 镜 片 有 反 光 或 影 印, 不 能 镜 框 或 头 发 挡 住 眼 睛 提 问 表 格 不 要 漏 填, 错 填 没 有 的 情 况 下 请 填 写 無 或 NONE 希 望 面 试 地 ( 选 择 一 个 ) 東 京 大 阪 福 岡 北 海 道 沖 縄 希 望 面 试 1. 希 望 取 得 签 证 种 类 ( 从 下 面 选 择 一 个 ) 短 期 商 用 (B1) 观 光 (B2) 2. ( 护 照 上 英 文 和 汉 字 ) 4. 国 籍 和 中 间 5. 出 生 年 & 出 生 地 出 生 年 : 年 国 其 他 的 ( 旧 宗 教 上 职 业 上 的 字 別 称 ) 6. 护 照 号 码 & 护 照 签 发 地 护 照 号 码 : 其 他 的 中 间 3. 性 別 男 性 女 性 持 有 其 他 的 国 籍 或 以 前 持 有 其 他 的 国 籍 吗? No Yes Yes 的 情 况 : 持 有 其 他 的 国 籍 的 护 照 吗? No Yes Yes 的 情 况 : 其 他 的 国 籍 Yes 的 情 况 : 护 照 号 码 护 照 签 发 地 : 国 出 生 地 : 省 / 自 治 区 签 发 年 : 年 省 / 自 治 区 市 护 照 有 効 期 限 : 年 市 7. 份 登 录 号 码 National Identification Number: 护 照 有 表 ( 没 有 的 话 请 写 無 ) 8. 美 国 社 会 保 障 号 码 ( 没 有 的 话 请 写 無 ) 9. 美 国 纳 税 者 号 码 ( 没 有 的 话 请 写 無 ) 10 护 照 有 过 丢 失 或 被 盗 吗? No Yes Yes 的 情 况 : 护 照 号 码 Yes 的 情 况 : 再 办 的 签 发 国 11. 现 在 住 址 ( 邮 递 接 受 地 址 ) 现 在 住 址 和 邮 递 接 受 地 址 不 同 的 情 况 下 请 2 处 都 填 现 在 住 址 邮 递 接 受 地 址 12. 电 话 号 码 &FAX 号 码 家 的 TEL No. 家 的 FAX 号 码 作 单 位 / 学 校 TEL No. 作 单 位 / 学 校 のFAX 号 码 手 机 号 码 13. 婚 姻 状 况 未 婚 已 婚 別 居 丧 偶 离 婚 离 婚 者 : 結 婚 & 离 婚 离 婚 理 由 离 婚 登 记 国 请 填 結 婚 年 离 婚 年 离 婚 理 由 E-mail 14. 配 偶 者 の ( 离 婚 別 居 情 况 下 请 填 包 括 旧 ) 英 文 或 拼 音 填 写 配 偶 者 的 出 生 地 ( 市 省 ) 国 籍 配 偶 者 的 出 生 年 离 婚 登 记 国 * 別 居 的 情 况 下 配 偶 者 的 住 址 :
15. 现 在 的 职 业 ( 退 休 请 填 Retired 学 生 请 填 Student ) 2/7 页 16. 月 收 ( 円 ) 17. 工 作 内 容 ( 包 括 职 称 ) 18. 现 在 的 工 作 单 位 或 学 校 学 部 和 住 址 现 在 没 有 在 工 作 的 请 填 写 #19 里 的 表 格 ( 该 当 者 请 填 写 ) 19.( 过 去 5 年 里 的 情 况 ) 前 职 有 无? ( Yes 的 情 况 : 请 填 写 )1 个 以 上 的 情 况 请 写 在 別 紙 上 一 起 给 雇 我 主 们 电 话 号 码 地 址 职 务 职 称 领 导 的 雇 用 期 间 : 年 月 日 ~ 年 月 日 职 务 内 容 简 单 填 写 20. 去 美 国 的 到 达 预 定 日 21. 在 美 国 期 间 22. 旅 行 費 用 的 負 担 者 本 人 / 本 人 以 外 本 人 以 外 的 请 填 写 关 系 : 費 用 負 担 者 ( 英 文 或 拼 音 ) ( 英 文 或 拼 音 ) 費 用 負 担 者 住 址 电 话 号 码 23. 具 体 的 渡 航 计 画 有 无? NO YES ( YES 的 情 况 : 请 詳 細 填 写 ) 美 国 到 达 日 年 月 美 国 出 国 日 年 月 日 到 达 美 国 的 航 班 美 国 出 国 的 航 班 美 国 到 达 地 ( 都 市 ) 美 国 出 国 地 ( 都 市 ) 24. 作 为 团 体 的 一 员 同 行 预 定 吗? 家 族 或 作 为 団 体 旅 行 的 一 员 剧 团 演 奏 团, 运 动 队 的 一 员 同 行 No Yes Yes 的 情 况 : 同 行 的 团 体 ( 旅 行 代 理 店 )を 記 入 25. 和 申 请 者 一 起 同 行 的 人 ( 英 文 或 拼 音 ) 和 关 系 26. 在 美 国 逗 留 期 间 的 住 址 和 联 系 方 式 ( 酒 店 酒 店 地 址 电 话 号 码 包 括 E-mail) 27. 是 否 曾 经 访 问 过 美 国?( 包 括 萨 班 和 通 过 美 国 的 履 历 ) No Yes 最 近 5 回 全 部 的 渡 航 情 報 请 填 写 3 年 月 日 ~ 年 月 1 年 月 日 ~ 年 月 日 4 年 月 日 ~ 年 月 日 2 年 月 日 ~ 年 月 日 5 年 月 日 ~ Yes 的 情 况 : 美 国 驾 照 是 否 持 有? No Yes YES 的 情 况 请 在 右 侧 填 写 驾 照 号 码 驾 照 签 发 州
3/7 页 28. 是 否 曾 经 有 拿 到 过 美 国 签 证? Yes 的 情 况 : 最 新 签 证 信 息 请 填 写 签 发 日 年 月 日 Yes 的 情 况 : 美 国 签 证 页 的 复 印 件 请 提 交 签 发 地 签 证 的 種 類 ( 红 的 数 字 ) 签 证 号 码 29. 是 否 曾 经 被 拒 绝 颁 发 美 国 签 证, 或 被 拒 绝 进 入 美 国? 或 是 入 国 審 査 时 被 拒 绝 入 国 申 請? Yes 的 情 况 : 请 具 体 説 明 1 是 否 曾 经 被 采 取 过 指 纹? 2 美 国 签 证 是 否 曾 经 丢 失 或 被 盗? 3 美 国 签 证 是 否 曾 经 被 取 消? 30. 是 否 曾 经 被 美 国 国 土 安 全 保 障 省 (DHS) 电 子 渡 航 认 证 系 统 (ESTA) 的 承 认 拒 绝? Yes 的 情 况 : 请 具 体 説 明 31. 是 否 曾 经 别 人 为 你 提 交 过 移 民 签 证 的 申 请 给 美 国 移 民 局 (USCIS)? Yes 的 情 况 : 请 具 体 説 明 32. 是 否 在 美 国 工 作 的 预 定? Yes 的 情 况 : 美 国 公 司 和 地 址 电 话 号 码 E-mail 请 填 写 33. 是 否 有 美 国 留 学 的 预 定? Yes 的 情 况 : 美 国 学 校 和 地 址 电 话 号 码 E-mail 请 填 写 34. 父 亲 の ( 英 文 或 拼 音 )& 出 生 年 月 日 ( 和 护 照 一 致 ) 必 须 填 写 35. 母 亲 の ( 英 文 或 拼 音 )& 出 生 年 月 日 ( 和 护 照 一 致 ) 必 须 填 写 出 生 年 月 日 年 月 日 父 亲 在 美 国 吗? 在 留 签 证 资 格 ( ) 36. 有 父 母 以 外 的 亲 属 在 美 国 吗? 出 生 年 月 日 年 月 日 母 亲 在 美 国 吗? 在 留 签 证 资 格 ( ) Spouse( 配 偶 者 ) Fiance/Fiancee ( 婚 約 者 Name Sibling( 兄 弟 / 姐 妹 ) Child( 孩 子 ) ( 英 文 或 拼 音 ) U.S. Citizen( 美 国 国 籍 者 ) U.S.LEGAL PERMANENT RESIDENT ( 美 国 永 住 者 Status( 在 留 签 证 資 格 NONIMMIGRANT( 非 移 民 ) OTHE / I DON'T KNOW ( 其 他 不 明 确 ) 37. 除 了 上 面 写 的 以 外 的 还 有 在 美 国 的 亲 属 吗?
4/7 页 38. 回 答 YES 的 项 目 时, 请 把 详 细 内 容 写 在 别 的 纸 上 ( 格 式 自 由 ) 38. 提 问 (Yes/No 请 选 择 ) Do you have a communicable disease of public health significance such as tuverculosis(tb)? 你 是 否 患 有 结 核 等 影 响 公 共 卫 生 的 严 重 的 传 染 病? Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or selfare of yourself or others? 你 是 不 是 患 有 身 体 的 或 者 精 神 的 疾 病 ( 障 碍 ) 对 本 人 或 周 围 的 人 安 全 造 成 威 胁, 或 者 可 能 造 成 威 胁 的? Are you or have you ever been a drug abuser or addict? 你 是 不 是 现 在 或 是 过 去 有 过 药 物 乱 用 或 者 是 麻 药 毒 品 服 用? Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject of a pardon, amnesty, or other similar action? 你 是 不 是 现 在 为 止 有 违 法 行 为 或 犯 罪 被 逮 捕 或 有 罪 判 决 ( 包 括 恩 赦 特 赦 或 同 等 法 律 处 置 的 )? Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substances? 你, 到 现 在 为 止 是 不 是 违 反 有 关 限 制 药 物 的 法 律, 牵 涉 过 或 者 计 划 违 反 的? Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years? 你, 是 不 是 打 算 卖 淫 和 违 法 的 性 犯 罪 营 利 为 目 的 去 美 国 或 过 去 10 年 里 有 卖 淫 或 帮 助 过 违 法 的 性 犯 罪 行 为? Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering? 你, 是 不 是 有 洗 钱 ( 不 正 資 浄 化 ) 的 为, 或 是 准 备 要 计 划 洗 钱 的 行 为? Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States? 你 是 否 有 企 图 在 美 国 国 内 外 贩 卖 人 口 ( 人 身 买 卖 )? Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has committed,or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United States or outside the 你 是 United 否 有 企 图 States? 在 美 国 国 内 外 重 大 的 贩 卖 人 口 ( 人 身 买 卖 ) 犯 罪 者 提 供 帮 助, 援 助, 共 谋 的 行 为? Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States and have you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities? 你 是 否 有 企 图 在 美 国 国 内 外 重 大 的 贩 卖 人 口 ( 人 身 买 卖 ) 犯 罪 者, 或 是 有 预 谋 贩 卖 人 口 者 的 配 偶 或 子 女, 过 去 5 年 里 在 知 情 的 情 况 下 取 得 过 利 益 的 行 为? Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal activity while in the United States? 你 是 否 在 美 国 逗 留 期 间 中 打 算 有 间 谍, 谍 报 活 动, 干 扰 破 坏 行 为, 出 口 管 理 限 制 违 反, 其 他 的 违 法 行 为? Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever engaged in 你 是 terrorist 否 在 美 国 逗 activities? 留 期 间 中 打 算 有 恐 怖 活 动? 或 是 到 现 在 为 止 有 参 于 过 恐 怖 活 动? Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or terrorist 你 是 否 到 现 organizations? 在 为 止 有 对 恐 怖 主 义 者 和 恐 怖 活 动 组 织 资 金 提 供 和 除 此 以 外 的 支 援, 或 打 算? Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherswise participated in genocide? 你, 到 现 在 为 止 有 命 令, 煽 动, 实 行 支 援 过 大 量 虐 杀, 或 干 预 过? Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in torture? 你, 到 现 在 为 止 有 命 令, 煽 动, 实 行 支 援 过 拷 问, 或 干 预 过?
38. 回 答 YES 的 项 目 时, 请 把 详 细 内 容 写 在 别 的 纸 上 ( 格 式 自 由 ) 38. 提 问 (Yes/No 请 选 择 ) Have you ever commited, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial killings, political killings, or other acts of violence? 你, 到 现 在 为 止 有 命 令, 煽 动, 实 行 支 援 过 超 过 法 规 的 杀 害 ( 处 刑 ) 政 治 的 杀 害 和 其 他 的 暴 为, 或 干 预 过? Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers? 是 不 是 有 参 与 关 孩 子 兵 的 征 兵 或 利 用? Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time, particularly severe violations of religious freedom? 你, 是 不 是 到 现 在 为 止 作 为 政 府 要 人 的 角 色 对 于 宗 教 的 自 由 激 烈 的 压 制 的 负 责 人? 或 直 接 实 行 做 过? 5/7 页 Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population controls forcing a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman to undergo 是 sterilization 不 是 直 接 有 参 against 与 过 强 行 his 要 求 or 性 her 违 犯 free 自 我 will? 意 思 的 堕 胎, 强 行 要 求 男 性 违 犯 自 我 意 思 的 实 施 不 孕 手 术 的? Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily 是 tissue? 不 是 直 接 干 预 过 强 制 的 移 植 人 体 内 脏 器 官 身 体 细 胞 组 织 的 事? Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? 你, 是 不 是 成 为 过 国 外 退 去 和 强 制 遣 返 审 问 的 对 象? Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means? 你, 是 不 是 不 正 当 或 故 意 说 谎 伪 造 事 实, 用 不 法 手 段 取 得 美 国 签 证 进 入 美 国, 或 打 算 得 到 其 他 的 移 民 法 的 恩 惠, 或 给 与 不 正 当 帮 助 的? Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility whithin the last five years? 你, 是 不 是 在 过 去 5 年 里 有 国 外 退 去 或 缺 席 关 于 入 国 拒 绝 的 审 问? Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa? 你, 是 不 是 到 现 在 为 止 有 违 法 逗 留 或 超 过 入 国 审 查 许 可 的 逗 留 期 限 的, 其 他 违 反 美 国 签 证 规 定 的 行 为? Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a U.S. court? 你, 是 不 是 对 于 美 国 法 院 决 定 的 监 护 人 权 不 交 付 美 国 国 籍 的 父 母 监 管 教 育 子 女 的 权 利 留 在 国 外 过? Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? 你, 是 不 是 在 美 国 国 内, 为 违 反 法 律 或 者 规 则 的 投 票 过? Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? 你, 是 不 是 为 了 回 避 纳 税 义 务 的 目 的 而 放 弃 过 美 国 国 籍? Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school? 你, 是 不 是 在 1996 年 11 月 30 日 以 后 学 生 (F) 的 资 格 在 美 国 的 公 学 校 (Grade K-8 ) 在 学 过 或 是 公 学 校 (Grade 9-12 ) 里 在 学 过 没 有 交 纳 学 费? Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security through Electronic System for Travel Authorization (ESTA)? 是 不 是 谁 为 了 你 向 美 国 移 民 局 (USCIS) 提 交 过 美 国 移 民 签 证 的 申 请 书? the I certify under penalty of perjury under the laws of the United States of America that the foregoing is true correct. 我, 根 据 美 国 法 律, 知 道 伪 证 罪 被 适 用, 证 明 在 申 请 书 上 写 的 内 容 全 部 真 实 正 确 and 年 月 日 签 ( 代 笔 的 情 况 下 ) 代 笔 者 签
6/7 页 1 ( 母 国 语 ) 2 民 族 或 部 族 3 会 说 的 语 种 请 全 部 填 写 4 在 美 国 国 内 的 联 络 方 式 人 物 ( 关 系 ) 和 组 织 和 住 址 及 电 话 号 码 5 过 去 5 年 间 出 国 去 过 的 所 有 的 国 家 6 现 在 或 过 去 参 加, 所 属, 贡 献, 就 职, 社 会 等 的 团 体 ( 例 : 海 外 青 年 協 力 隊 等 ) 7 有 无 火 器 爆 炸 物 原 子 力 生 物 学 化 学 方 面 专 业 技 能 包 括 经 验? 或 是 有 接 受 过 训 练 吗? NO YES Yes 的 情 况 : 请 具 体 説 明 8 有 没 有 参 过 军 当 过 兵? NO YES Yes 的 情 况 : 国 家 支 部 军 衔 部 队 的 兵 种 所 属 的 期 间 请 填 写 9 有 无 武 力 冲 突 的 参 与 或 被 害? NO YES Yes 的 情 况 : 请 具 体 説 明 10 从 中 校 开 始 到 现 在 的 教 育 机 关 等 全 部 填 写 学 校 地 址 & 电 话 号 码 专 业 在 学 期 间 ( 年 月 日 ~ 年 月 日 ) 11 已 经 有 具 体 的 行 程, 订 票, 订 酒 店 等? NO YES Yes 的 情 况 : 出 发 / 到 达 日 程 航 班 号 访 问 地 和 各 访 问 地 的 住 所 包 括 联 系 方 式 旅 行 的 预 定 计 划 请 填 写
7/7 页 我 对 申 请 书 的 所 有 问 题 填 写 事 项 都 充 分 理 解, 而 且 对 以 真 实, 正 确 的 回 答 表 示 证 明 如 有 伪 造 或 造 成 误 解 的 供 诉, 对 影 响 签 证 的 签 发 或 永 久 被 拒 绝 进 入 美 国 表 示 承 诺 即 使 我 到 达 美 国 时, 被 判 断 没 有 入 国 资 格, 就 算 持 有 签 证 也 造 成 被 拒 绝 进 入 美 国 表 示 承 诺 申 请 者 签 日 期 ( 西 历 年 月 日 ) 年 月 日