友 邦 保 险 [2015] 疾 病 保 险 021 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 友 邦 附 加 全 佑 倍 无 忧 A 款 重 大 疾 病 保 险 第 一 条 附 加 合 同 的 订 立 和 构 成 友 邦 附 加 全 佑 倍 无 忧 A 款 重 大 疾 病 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 附 加 合 同 ), 依 主 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 主 合 同 ) 投 保 人 的 申 请, 经 本 公 司 同 意 而 订 立 主 合 同 的 条 款 也 适 用 于 本 附 加 合 同 若 本 附 加 合 同 条 款 与 主 合 同 的 条 款 互 有 冲 突, 则 以 本 附 加 合 同 条 款 为 准 若 本 附 加 合 同 的 承 保 事 项 未 在 保 险 单 上 载 明 或 批 注, 则 本 附 加 合 同 不 产 生 效 力 第 二 条 保 险 责 任 本 附 加 合 同 所 承 保 的 五 十 种 重 大 疾 病 ( 释 义 一 ) 分 属 于 四 个 重 大 疾 病 组 ( 释 义 二 ) 一 首 次 重 大 疾 病 豁 免 保 险 费 本 附 加 合 同 的 首 次 重 大 疾 病 指 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 被 保 险 人 于 等 待 期 ( 释 义 三 ) 后 就 诊 并 被 专 科 医 生 ( 释 义 四 ) 首 次 确 诊 患 有 的 重 大 疾 病 若 被 保 险 人 被 确 诊 患 有 首 次 重 大 疾 病, 则 本 附 加 合 同 将 自 该 重 大 疾 病 确 诊 日 后 的 首 个 保 险 单 周 年 日 开 始, 豁 免 本 附 加 合 同 的 应 付 未 付 保 险 费, 获 豁 免 的 保 险 费 视 为 已 支 付, 本 附 加 合 同 继 续 有 效, 保 险 费 可 豁 免 至 本 附 加 合 同 的 付 费 期 满 自 首 次 重 大 疾 病 确 诊 日 开 始, 若 主 合 同 因 给 付 重 大 疾 病 保 险 金 或 第 二 类 重 大 疾 病 保 险 金 而 终 止, 则 本 附 加 合 同 将 以 独 立 的 形 式 存 在 并 继 续 有 效 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 若 被 保 险 人 于 等 待 期 内 被 专 科 医 生 确 诊 患 有 重 大 疾 病 或 若 被 保 险 人 于 等 待 期 内 因 导 致 重 大 疾 病 的 相 关 疾 病 就 诊, 且 主 合 同 给 付 重 大 疾 病 保 险 金 或 第 二 类 重 大 疾 病 保 险 金 的, 则 本 公 司 向 投 保 人 退 还 本 附 加 合 同 的 已 付 保 险 费, 本 附 加 合 同 终 止 二 第 二 次 重 大 疾 病 保 险 金 本 附 加 合 同 的 第 二 次 重 大 疾 病 须 满 足 下 列 所 有 条 件 若 被 保 险 人 被 确 诊 患 有 第 二 次 重 大 疾 病, 则 本 公 司 将 给 付 第 二 次 重 大 疾 病 保 险 金 予 被 保 险 人, 本 附 加 合 同 继 续 有 效 该 项 第 二 次 重 大 疾 病 保 险 金 金 额 等 于 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额 本 附 加 合 同 的 第 二 次 重 大 疾 病 保 险 金 给 付 以 一 次 为 限 (1) 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 专 科 医 生 确 诊 被 保 险 人 患 第 二 次 重 大 疾 病 的 首 次 确 诊 日, 距 首 次 重 大 疾 病 的 首 次 确 诊 日 已 达 三 百 六 十 五 日 ; (2) 被 保 险 人 的 第 二 次 重 大 疾 病, 属 于 首 次 重 大 疾 病 所 属 重 大 疾 病 组 以 外 的 其 他 重 大 疾 病 组 三 第 三 次 重 大 疾 病 保 险 金 本 附 加 合 同 的 第 三 次 重 大 疾 病 须 满 足 下 列 所 有 条 件 若 被 保 险 人 被 确 诊 患 有 第 三 次 重 大 疾 病, 则 本 公 司 将 给 付 第 三 次 重 大 疾 病 保 险 金 予 被 保 险 人, 本 附 加 合 同 终 止 该 项 第 三 次 重 大 疾 病 保 险 金 金 额 等 于 第 二 次 重 大 疾 病 保 险 金 金 额 本 附 加 合 同 的 第 三 次 重 大 疾 病 保 险 金 给 付 以 一 次 为 限 (1) 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 专 科 医 生 确 诊 被 保 险 人 患 第 三 次 重 大 疾 病 的 首 次 确 诊 日, 距 第 二 次 重 大 疾 病 的 首 次 确 诊 日 已 达 三 百 六 十 五 日 ; (2) 被 保 险 人 的 第 三 次 重 大 疾 病, 属 于 首 次 重 大 疾 病 和 第 二 次 重 大 疾 病 所 属 二 个 重 大 疾 病 组 以 外 的 其 他 重 大 疾 病 组 第 三 条 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 重 大 疾 病 的, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; (3) 被 保 险 人 故 意 自 伤 ; (4) 被 保 险 人 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ( 释 义 五 ); (5) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 释 义 六 ) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 释 义 七 ), 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 ( 释 义 八 ) 的 机 动 车 ; (6) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; 条 款 编 号 : H2194-01 1
(7) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; (8) 遗 传 性 疾 病 ( 释 义 九 ), 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 ( 释 义 十 )( 肾 髓 质 囊 性 病 除 外 ); (9) 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 ( 释 义 十 一 )( 经 输 血 导 致 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 除 外 ) 第 四 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 若 本 附 加 合 同 与 主 合 同 同 时 投 保, 则 以 主 合 同 的 生 效 日 为 本 附 加 合 同 的 生 效 日 若 投 保 人 于 主 合 同 有 效 期 内 申 请 附 加 本 附 加 合 同 并 支 付 应 付 保 险 费, 且 本 公 司 同 意 承 保 后, 则 本 附 加 合 同 生 效, 生 效 日 以 批 注 所 载 的 生 效 日 期 为 准 第 五 条 投 保 年 龄 和 保 险 期 间 本 附 加 合 同 所 承 保 的 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 为 十 八 岁 ( 释 义 十 二 ) 至 六 十 岁 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 为 终 身 第 六 条 附 加 合 同 效 力 的 终 止 发 生 下 列 情 况 之 一 时, 本 附 加 合 同 效 力 即 时 终 止 : (1) 投 保 人 向 本 公 司 申 请 解 除 本 附 加 合 同 ; (2) 主 合 同 已 因 给 付 疾 病 终 末 期 阶 段 保 险 金 或 全 残 保 险 金 中 任 何 一 项 保 险 金, 或 已 开 始 给 付 主 合 同 的 老 年 长 期 护 理 保 险 金 而 终 止 ; (3) 被 保 险 人 于 等 待 期 内 发 生 重 大 疾 病 且 主 合 同 已 给 付 重 大 疾 病 保 险 金 或 第 二 类 重 大 疾 病 保 险 金 ; (4) 主 合 同 或 主 合 同 所 附 加 的 其 他 附 加 合 同 变 更 为 减 额 付 清 保 险 ; (5) 被 保 险 人 身 故 ; (6) 本 附 加 合 同 因 其 他 条 款 所 列 情 况 而 终 止 效 力 第 七 条 年 龄 错 误 投 保 人 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : (1) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 附 加 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 在 保 险 事 故 发 生 之 前 本 公 司 有 权 解 除 合 同, 并 向 投 保 人 退 还 本 附 加 合 同 的 现 金 价 值 ( 释 义 十 三 ) 本 公 司 行 使 合 同 解 除 权 适 用 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 (2) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 (3) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 投 保 人 第 八 条 住 所 或 通 讯 地 址 的 变 更 投 保 人 的 住 所 或 通 讯 地 址 有 变 更 时, 应 及 时 书 面 通 知 本 公 司 投 保 人 不 作 上 述 通 知 时, 本 公 司 按 投 保 单 所 载 投 保 人 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 所 发 送 的 通 知, 均 视 为 已 送 达 投 保 人 第 九 条 合 同 内 容 的 变 更 投 保 人 和 本 公 司 可 以 协 商 变 更 合 同 内 容 投 保 人 可 根 据 本 公 司 的 规 定 申 请 变 更 本 附 加 合 同 内 容, 经 本 公 司 同 意 并 记 录 及 在 本 附 加 合 同 上 批 注 后 生 效 若 被 保 险 人 身 故, 则 本 公 司 不 接 受 本 附 加 合 同 内 容 的 任 何 变 更 申 请 第 十 条 基 本 保 险 金 额 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额 载 于 本 附 加 合 同 的 保 险 单 或 批 注 上, 若 该 金 额 经 本 附 加 合 同 其 他 条 款 或 批 注 的 修 正 而 发 生 变 更, 则 以 变 更 后 的 金 额 为 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额 第 二 次 重 大 疾 病 保 险 金 给 付 后, 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额 减 少 为 零, 本 附 加 合 同 的 现 金 价 值 也 相 应 减 少 为 零 条 款 编 号 : H2194-01 2
第 十 一 条 基 本 保 险 金 额 的 变 更 投 保 人 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 可 根 据 本 公 司 的 规 定, 提 出 变 更 本 附 加 合 同 基 本 保 险 金 额 的 书 面 申 请, 经 本 公 司 同 意 并 在 本 附 加 合 同 上 批 注 后 生 效 若 申 请 增 加 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额, 则 投 保 人 应 支 付 增 加 基 本 保 险 金 额 所 需 的 费 用 ; 若 申 请 减 少 本 附 加 合 同 的 基 本 保 险 金 额, 则 本 公 司 向 投 保 人 退 还 与 基 本 保 险 金 额 的 减 少 部 分 相 应 的 现 金 价 值 第 十 二 条 保 险 费 的 支 付 分 期 支 付 的 保 险 费 以 保 险 单 年 度 为 单 位 计 算, 但 投 保 人 可 选 择 以 本 公 司 同 意 的 方 式 支 付 保 险 费 第 一 期 以 后 的 保 险 费 应 在 保 险 费 约 定 支 付 日 或 以 前 由 投 保 人 自 行 支 付, 并 根 据 本 附 加 合 同 投 保 单 上 所 载 的 付 费 方 式 计 算 除 采 取 年 付 方 式 支 付 保 险 费 外, 若 其 他 分 期 支 付 保 险 费 方 式 情 况 下 发 生 保 险 金 给 付, 且 本 附 加 合 同 效 力 将 根 据 约 定 终 止 的, 则 本 公 司 将 扣 除 该 保 险 单 年 度 应 付 而 未 付 的 保 险 费 若 本 公 司 开 始 首 次 重 大 疾 病 豁 免 保 险 费, 则 投 保 人 不 需 要 支 付 本 附 加 合 同 后 续 的 保 险 费 第 十 三 条 保 险 费 的 自 动 垫 付 本 附 加 合 同 可 经 本 公 司 同 意 提 供 现 金 价 值 自 动 垫 付 保 险 费 第 十 四 条 减 额 付 清 保 险 的 选 择 本 附 加 合 同 不 可 变 更 为 减 额 付 清 保 险 第 十 五 条 借 款 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内 且 累 积 有 现 金 价 值 的 前 提 下, 投 保 人 经 本 公 司 同 意 可 以 向 本 公 司 申 请 借 款 累 积 借 款 总 金 额 最 高 不 得 超 过 本 附 加 合 同 当 时 现 金 价 值 的 百 分 之 七 十, 且 每 次 借 款 期 限 最 长 为 六 个 月 本 公 司 每 年 宣 布 两 次 借 款 利 率 ( 年 利 率 ), 时 间 分 别 为 一 月 一 日 和 七 月 一 日, 借 款 利 率 按 中 国 人 民 银 行 公 布 的 当 时 适 用 的 人 民 币 六 个 月 期 贷 款 利 率 ( 年 利 率 ) 与 4.5% 之 较 大 者 计 算, 在 利 率 环 境 发 生 变 化 的 情 况 下, 本 公 司 保 留 修 改 借 款 利 率 计 算 方 法 的 权 力 合 同 借 款 的 利 息 ( 释 义 十 四 ) 按 当 时 本 公 司 已 宣 布 的 利 率 计 算, 并 沿 用 至 该 次 借 款 期 满, 在 同 一 借 款 期 内, 日 利 率 按 单 利 方 式 计 算 借 款 利 息 应 在 借 款 期 满 之 日 支 付, 如 果 逾 期 未 付, 则 所 有 利 息 将 被 并 入 原 借 款 金 额 中, 在 下 一 借 款 期 内 按 其 最 近 一 次 宣 布 的 利 率 计 息 当 本 附 加 合 同 的 现 金 价 值 不 足 以 偿 还 借 款 及 借 款 利 息 时, 本 附 加 合 同 即 终 止 在 偿 还 借 款 时, 应 先 偿 付 所 有 借 款 利 息, 然 后 偿 还 借 款 本 金 若 有 任 何 赔 偿 或 给 付, 应 先 从 该 赔 偿 金 或 给 付 金 中 扣 除 未 偿 还 的 借 款 及 借 款 利 息 第 十 六 条 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 附 加 合 同 时, 本 公 司 应 向 投 保 人 说 明 本 附 加 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 本 公 司 责 任 的 条 款, 本 公 司 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 附 加 合 同 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 附 加 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 附 加 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 本 公 司 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 七 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 自 本 附 加 合 同 成 立 之 日 起 超 过 二 年 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 八 条 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 条 款 编 号 : H2194-01 3
如 投 保 人 在 犹 豫 期 后 申 请 解 除 本 附 加 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 投 保 人 的 有 效 身 份 证 件 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 附 加 合 同 终 止 本 公 司 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 三 十 日 内 向 投 保 人 退 还 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 的 现 金 价 值 ; 若 有 借 款, 则 先 扣 除 未 偿 还 的 借 款 及 借 款 利 息 投 保 人 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 发 生 下 列 情 况 之 一 时, 本 附 加 合 同 按 解 除 合 同 处 理 : (1) 被 保 险 人 身 故, 且 本 附 加 合 同 不 符 合 承 担 保 险 责 任 的 条 件 ; (2) 主 合 同 已 因 给 付 疾 病 终 末 期 阶 段 保 险 金 全 残 保 险 金 或 老 年 长 期 护 理 保 险 金 中 任 何 一 项 保 险 金 而 终 止, 且 本 附 加 合 同 不 符 合 承 担 保 险 责 任 的 条 件 ; (3) 若 主 合 同 或 主 合 同 所 附 加 的 其 他 附 加 合 同 变 更 为 减 额 付 清 保 险 第 十 九 条 保 险 事 故 通 知 被 保 险 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 十 日 内 通 知 本 公 司 如 果 被 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 第 二 十 条 保 险 金 申 请 在 申 请 重 大 疾 病 保 险 金 时, 被 保 险 人 须 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 被 保 险 人 的 有 效 身 份 证 件, 若 被 保 险 人 身 故 则 还 需 提 供 被 保 险 人 继 承 人 身 份 的 相 关 证 明 和 资 料 ; (3) 由 医 院 ( 释 义 十 五 ) 出 具 的 病 历 必 需 的 病 理 检 验 血 液 检 验 及 其 他 科 学 诊 断 报 告 以 及 由 专 科 医 生 出 具 的 诊 断 书 手 术 证 明 ; (4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 被 保 险 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 第 二 十 一 条 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 五 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 三 十 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 被 保 险 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 被 保 险 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 被 保 险 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 第 二 十 二 条 诉 讼 时 效 被 保 险 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 五 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 二 十 三 条 身 体 检 查 及 司 法 鉴 定 在 申 请 索 赔 期 内, 本 公 司 有 权 要 求 被 保 险 人 作 身 体 检 查 或 提 供 有 关 的 检 验 报 告 若 被 保 险 人 身 故, 本 公 司 有 权 要 求 司 法 鉴 定 机 构 对 保 险 事 故 进 行 鉴 定 第 二 十 四 条 争 议 的 处 理 合 同 争 议 解 决 方 式 由 当 事 人 在 合 同 约 定 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : ( 一 ) 因 履 行 本 附 加 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 双 方 共 同 选 择 的 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; ( 二 ) 因 履 行 本 附 加 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 条 款 编 号 : H2194-01 4
第 二 十 五 条 释 义 一 重 大 疾 病 : 指 符 合 下 列 定 义 的 疾 病 疾 病 状 态 或 手 术 1) 恶 性 肿 瘤 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 他 部 位 的 疾 病 经 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 畴 下 列 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 : (1) 原 位 癌 ; (2) 相 当 于 Binet 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ; (3) 相 当 于 Ann Arbor 分 期 方 案 I 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ; (4) 皮 肤 癌 ( 不 包 括 恶 性 黑 色 素 瘤 及 已 发 生 转 移 的 皮 肤 癌 ); (5)TNM 分 期 为 T1N0M0 期 或 更 轻 分 期 的 前 列 腺 癌 ; (6) 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 期 间 所 患 恶 性 肿 瘤 2) 急 性 心 肌 梗 塞 指 因 冠 状 动 脉 阻 塞 导 致 的 相 应 区 域 供 血 不 足 造 成 部 分 心 肌 坏 死 须 满 足 下 列 至 少 三 项 条 件 : (1) 典 型 临 床 表 现, 例 如 急 性 胸 痛 等 ; (2) 新 近 的 心 电 图 改 变 提 示 急 性 心 肌 梗 塞 ; (3) 心 肌 酶 或 肌 钙 蛋 白 有 诊 断 意 义 的 升 高, 或 呈 符 合 急 性 心 肌 梗 塞 的 动 态 性 变 化 ; (4) 发 病 九 十 天 后, 经 检 查 证 实 左 心 室 功 能 降 低, 如 左 心 室 射 血 分 数 低 于 50% 3) 脑 中 风 后 遗 症 指 因 脑 血 管 的 突 发 病 变 引 起 脑 血 管 出 血 栓 塞 或 梗 塞, 并 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 一 百 八 十 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : (1) 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ( 释 义 十 六 ); (2) 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ( 释 义 十 七 ); (3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 ( 释 义 十 八 ) 中 的 三 项 或 三 项 以 上 4) 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术 重 大 器 官 移 植 术, 指 因 相 应 器 官 功 能 衰 竭, 已 经 实 施 了 肾 脏 肝 脏 心 脏 或 肺 脏 的 异 体 移 植 手 术 造 血 干 细 胞 移 植 术, 指 因 造 血 功 能 损 害 或 造 血 系 统 恶 性 肿 瘤, 已 经 实 施 了 造 血 干 细 胞 ( 包 括 骨 髓 造 血 干 细 胞 外 周 血 造 血 干 细 胞 和 脐 血 造 血 干 细 胞 ) 的 异 体 移 植 手 术 5) 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ( 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ) 指 为 治 疗 严 重 的 冠 心 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 冠 状 动 脉 血 管 旁 路 移 植 的 手 术 冠 状 动 脉 支 架 植 入 术 心 导 管 球 囊 扩 张 术 激 光 射 频 技 术 及 其 他 非 开 胸 的 介 入 手 术 腔 镜 手 术 不 在 保 障 范 围 内 6) 终 末 期 肾 病 ( 或 称 慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 ) 指 双 肾 功 能 慢 性 不 可 逆 性 衰 竭, 达 到 尿 毒 症 期, 经 诊 断 后 已 经 进 行 了 至 少 九 十 天 的 规 律 性 透 析 治 疗 或 实 施 了 肾 脏 移 植 手 术 7) 多 个 肢 体 缺 失 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 个 或 两 个 以 上 肢 体 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 ( 靠 近 躯 干 端 ) 以 上 完 全 性 断 离 8) 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝 炎 指 因 肝 炎 病 毒 感 染 引 起 肝 脏 组 织 弥 漫 性 坏 死, 导 致 急 性 肝 功 能 衰 竭, 且 经 血 清 学 或 病 毒 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 重 度 黄 疸 或 黄 疸 迅 速 加 重 ; (2) 肝 性 脑 病 ; (3)B 超 或 其 他 影 像 学 检 查 显 示 肝 脏 体 积 急 速 萎 缩 ; (4) 肝 功 能 指 标 进 行 性 恶 化 9) 良 性 脑 肿 瘤 指 脑 的 良 性 肿 瘤, 已 经 引 起 颅 内 压 增 高, 临 床 表 现 为 视 神 经 乳 头 水 肿 精 神 症 状 癫 痫 及 运 动 感 觉 障 碍 等, 并 危 及 生 命 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : (1) 实 际 实 施 了 开 颅 进 行 的 脑 肿 瘤 完 全 切 除 或 部 分 切 除 的 手 术 ; 条 款 编 号 : H2194-01 5
(2) 实 际 实 施 了 对 脑 肿 瘤 进 行 的 放 射 治 疗 脑 垂 体 瘤 脑 囊 肿 脑 血 管 性 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 10) 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期 指 因 慢 性 肝 脏 疾 病 导 致 肝 功 能 衰 竭 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 持 续 性 黄 疸 ; (2) 腹 水 ; (3) 肝 性 脑 病 ; (4) 充 血 性 脾 肿 大 伴 脾 功 能 亢 进 或 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 肝 功 能 衰 竭 不 在 保 障 范 围 内 11) 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症 指 因 患 脑 炎 或 脑 膜 炎 导 致 的 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 一 百 八 十 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : (1) 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; (2) 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; (3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 12) 深 度 昏 迷 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 的 意 识 丧 失, 对 外 界 刺 激 和 体 内 需 求 均 无 反 应, 昏 迷 程 度 按 照 格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 (Glasgow coma scale) 结 果 为 5 分 或 5 分 以 下, 且 已 经 持 续 使 用 呼 吸 机 及 其 他 生 命 维 持 系 统 96 小 时 以 上 因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 深 度 昏 迷 不 在 保 障 范 围 内 13) 双 耳 失 聪 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 耳 听 力 永 久 不 可 逆 ( 释 义 十 九 ) 性 丧 失, 在 500 赫 兹 1000 赫 兹 和 2000 赫 兹 语 音 频 率 下, 平 均 听 阈 大 于 九 十 分 贝, 且 经 纯 音 听 力 测 试 声 导 抗 检 测 或 听 觉 诱 发 电 位 检 测 等 证 实 14) 双 目 失 明 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 眼 视 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失, 双 眼 中 较 好 眼 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : (1) 眼 球 缺 失 或 摘 除 ; (2) 矫 正 视 力 低 于 0.02( 采 用 国 际 标 准 视 力 表, 如 果 使 用 其 他 视 力 表 应 进 行 换 算 ); (3) 视 野 半 径 小 于 5 度 15) 瘫 痪 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 肢 或 两 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失, 指 疾 病 确 诊 一 百 八 十 天 后 或 意 外 伤 害 发 生 一 百 八 十 天 后, 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 仍 然 完 全 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 16) 心 脏 瓣 膜 手 术 指 为 治 疗 心 脏 瓣 膜 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 心 脏 瓣 膜 置 换 或 修 复 的 手 术 17) 严 重 阿 尔 茨 海 默 病 指 因 大 脑 进 行 性 不 可 逆 性 改 变 导 致 智 能 严 重 衰 退 或 丧 失, 临 床 表 现 为 明 显 的 认 知 能 力 障 碍 行 为 异 常 和 社 交 能 力 减 退, 其 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 且 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 神 经 官 能 症 和 精 神 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 18) 严 重 脑 损 伤 指 因 头 部 遭 受 机 械 性 外 力, 引 起 脑 重 要 部 位 损 伤, 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 脑 损 伤 一 百 八 十 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : (1) 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; (2) 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; (3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 19) 严 重 帕 金 森 病 是 一 种 中 枢 神 经 系 统 的 退 行 性 疾 病, 临 床 表 现 为 震 颤 麻 痹 共 济 失 调 等 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 药 物 治 疗 无 法 控 制 病 情 ; (2) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 不 在 保 障 范 围 内 20) 严 重 Ⅲ 度 烧 伤 条 款 编 号 : H2194-01 6
指 烧 伤 程 度 为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度 烧 伤 的 面 积 达 到 全 身 体 表 面 积 的 20% 或 20% 以 上 体 表 面 积 根 据 中 国 新 九 分 法 计 算 21) 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 指 不 明 原 因 的 肺 动 脉 压 力 持 续 性 增 高, 进 行 性 发 展 而 导 致 的 慢 性 疾 病, 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级, 且 静 息 状 态 下 肺 动 脉 平 均 压 超 过 30mmHg 22) 严 重 运 动 神 经 元 病 是 一 组 中 枢 神 经 系 统 运 动 神 经 元 的 进 行 性 变 性 疾 病, 包 括 进 行 性 脊 肌 萎 缩 症 进 行 性 延 髓 麻 痹 症 原 发 性 侧 索 硬 化 症 肌 萎 缩 性 侧 索 硬 化 症 须 满 足 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 的 条 件 23) 语 言 能 力 丧 失 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 完 全 丧 失 语 言 能 力, 经 过 积 极 治 疗 至 少 12 个 月 ( 声 带 完 全 切 除 不 受 此 时 间 限 制 ), 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 精 神 心 理 因 素 所 致 的 语 言 能 力 丧 失 不 在 保 障 范 围 内 24) 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 指 因 骨 髓 造 血 功 能 慢 性 持 续 性 衰 竭 导 致 的 贫 血 中 性 粒 细 胞 减 少 及 血 小 板 减 少 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 骨 髓 穿 刺 检 查 或 骨 髓 活 检 结 果 支 持 诊 断 ; (2) 外 周 血 象 须 具 备 以 下 三 项 条 件 : 1 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 0.5 10 9 /L; 2 网 织 红 细 胞 <1%; 3 血 小 板 绝 对 值 20 10 9 /L 25) 主 动 脉 手 术 指 为 治 疗 主 动 脉 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 或 开 腹 进 行 的 切 除 置 换 修 补 病 损 主 动 脉 血 管 的 手 术 主 动 脉 指 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉, 不 包 括 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 的 分 支 血 管 动 脉 内 血 管 成 形 术 不 在 保 障 范 围 内 上 述 重 大 疾 病 ( 包 括 手 术 ) 的 定 义 依 照 中 国 保 险 行 业 协 会 制 定 的 重 大 疾 病 保 险 的 疾 病 定 义 使 用 规 范 26) 植 物 人 指 大 脑 皮 质 全 面 坏 死, 意 识 完 全 丧 失, 但 脑 干 仍 保 持 完 好, 且 此 情 况 持 续 一 个 月 或 一 个 月 以 上 27)I 型 糖 尿 病 或 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 指 由 于 胰 岛 素 分 泌 绝 对 不 足 引 起 的 慢 性 血 糖 升 高, 并 持 续 性 地 依 赖 外 源 性 胰 岛 素 维 持 一 百 八 十 天 以 上 须 经 血 胰 岛 素 测 定 血 C 肽 测 定 或 尿 C 肽 测 定, 结 果 异 常 并 须 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 满 足 下 述 条 件 之 一 者 : (1) 植 入 心 脏 起 搏 器 治 疗 心 脏 病 ; (2) 因 坏 疽 需 切 除 一 只 或 以 上 脚 趾 28) 严 重 溃 疡 性 结 肠 炎 指 伴 有 致 命 性 电 解 质 紊 乱 的 急 性 暴 发 性 溃 疡 性 结 肠 炎, 病 变 累 及 全 结 肠, 表 现 为 严 重 的 血 便 和 系 统 性 症 状 体 征, 治 疗 通 常 采 取 全 结 肠 切 除 和 回 肠 造 瘘 术 溃 疡 性 结 肠 炎 必 须 根 据 组 织 病 理 学 特 点 诊 断, 并 且 被 保 险 人 已 经 接 受 了 结 肠 切 除 和 回 肠 造 瘘 术 29) 严 重 心 肌 病 指 因 原 发 性 心 肌 病 导 致 慢 性 心 功 能 损 害 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 心 功 能 衰 竭 心 功 能 衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 IV 级 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 30) 多 样 性 硬 化 指 因 中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 而 导 致 的 不 可 逆 的 身 体 部 位 的 功 能 障 碍, 并 有 CT 或 核 磁 共 振 检 查 结 果 诊 断 报 告 所 谓 不 可 逆 的 身 体 部 位 功 能 障 碍 指 初 次 诊 断 为 功 能 障 碍 后 需 持 续 一 百 八 十 天 以 上 其 诊 断 必 须 包 含 以 下 全 部 内 容 : (1) 由 于 视 神 经 脑 干 脊 髓 损 伤 而 导 致 的 临 床 表 现 ; (2) 散 在 的 身 体 损 害 的 多 样 性 ; (3) 上 述 症 状 反 复 发 作 恶 化 及 神 经 损 伤 的 病 史 记 录 31) 严 重 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 指 由 专 科 医 生 确 诊 为 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎, 并 进 行 坏 死 组 织 清 除 病 灶 切 除 或 胰 腺 部 分 切 除 的 手 术 治 疗 因 酒 精 作 用 所 引 致 的 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 不 在 保 障 范 围 内 32) 肌 营 养 不 良 症 指 骨 骼 肌 对 称 地 进 行 性 无 力 和 萎 缩, 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 肌 电 图 显 示 典 型 肌 营 养 不 良 症 的 阳 性 改 变 ; (2) 肌 肉 活 检 的 病 理 学 诊 断 符 合 肌 营 养 不 良 症 的 肌 肉 细 胞 变 性 坏 死 等 阳 性 改 变 ; 条 款 编 号 : H2194-01 7
(3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 33) 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 慢 性 肺 部 疾 病 导 致 永 久 不 可 逆 性 的 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 必 须 明 确 诊 断 并 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 休 息 时 出 现 呼 吸 困 难 ; (2) 动 脉 血 氧 分 压 (PaO2)< 50mmHg; (3) 动 脉 血 氧 饱 和 度 (SaO2)< 80%; (4) 因 缺 氧 必 须 接 受 持 续 的 输 氧 治 疗 34) 系 统 性 红 斑 狼 疮 - III 型 或 以 上 狼 疮 性 肾 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 是 由 多 种 因 素 引 起, 累 及 多 系 统 的 自 身 免 疫 性 疾 病 其 特 点 是 生 成 自 身 抗 体 对 抗 多 种 自 身 抗 原 本 保 单 所 指 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 仅 限 于 累 及 肾 脏 ( 经 肾 脏 活 检 确 认 的, 符 合 WHO 诊 断 标 准 定 义 III 型 至 VI 型 狼 疮 性 肾 炎 ) 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 其 他 类 型 的 红 斑 性 狼 疮, 如 盘 状 狼 疮 仅 累 及 血 液 及 关 节 的 狼 疮 不 在 本 保 单 保 障 范 围 內 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 对 狼 疮 性 肾 炎 的 分 类 标 准 : I 型 轻 微 病 变 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 II 型 系 膜 病 变 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 III 型 节 段 增 生 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 IV 型 弥 漫 增 殖 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 V 型 广 泛 的 肾 小 球 基 底 膜 增 厚 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 VI 型 肾 小 球 硬 化 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 35) 严 重 脊 髓 灰 质 炎 脊 髓 灰 质 炎 是 由 于 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 感 染 所 致 的 瘫 痪 性 疾 病, 临 床 表 现 为 运 动 功 能 损 害 或 呼 吸 无 力 本 保 单 所 指 的 严 重 脊 髓 灰 质 炎 必 须 经 明 确 诊 断 已 造 成 神 经 系 统 功 能 损 害, 导 致 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失, 指 疾 病 确 诊 一 百 八 十 天 后, 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 仍 然 完 全 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 36) 严 重 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 指 慢 性 反 复 发 作 的 胰 腺 炎 症 导 致 胰 腺 的 广 泛 纤 维 化 坏 死 弥 漫 性 钙 化 及 假 性 囊 肿 形 成, 造 成 胰 腺 功 能 障 碍 出 现 严 重 糖 尿 病 和 营 养 不 良 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1)CT 显 示 胰 腺 广 泛 钙 化 或 逆 行 胰 胆 管 造 影 (ERCP) 显 示 胰 管 扭 曲 扩 张 和 狭 窄 ; (2) 接 受 胰 岛 素 替 代 治 疗 和 酶 替 代 治 疗 一 百 八 十 天 以 上 酒 精 导 致 的 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 不 在 保 障 范 围 内 37) 全 身 性 重 症 肌 无 力 重 症 肌 无 力 是 一 种 神 经 肌 肉 接 头 传 递 障 碍 所 致 的 疾 病, 表 现 为 局 部 或 全 身 骨 骼 肌 ( 特 别 是 眼 外 肌 ) 极 易 疲 劳 疾 病 可 以 累 及 呼 吸 肌 上 肢 或 下 肢 的 近 端 肌 群 或 全 身 肌 肉, 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 经 药 物 治 疗 和 胸 腺 切 除 治 疗 一 年 以 上 仍 无 法 控 制 病 情 ; (2) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 38) 非 阿 尔 茨 海 默 病 所 致 严 重 痴 呆 指 因 阿 尔 茨 海 默 病 以 外 的 脑 的 器 质 性 疾 病 造 成 脑 功 能 衰 竭, 导 致 永 久 不 可 逆 性 的 严 重 痴 呆, 临 床 表 现 为 明 显 的 认 知 能 力 障 碍 行 为 异 常 和 社 交 能 力 减 退 被 保 险 人 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上, 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 导 致 痴 呆 的 疾 病 必 须 明 确 诊 断, 并 且 由 完 整 的 临 床 实 验 室 和 影 像 学 检 查 结 果 证 实 神 经 官 能 症 精 神 疾 病 及 酒 精 中 毒 所 致 脑 损 害 不 在 保 障 范 围 内 39) 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 为 广 泛 分 布 的 慢 性 进 行 性 多 关 节 病 变, 表 现 为 关 节 严 重 变 形, 侵 犯 至 少 三 个 主 要 关 节 或 关 节 组 如 : 双 手 ( 多 手 指 ) 关 节 双 足 ( 多 足 趾 ) 关 节 双 腕 关 节 双 膝 关 节 和 双 髋 关 节 本 保 单 所 指 的 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 必 须 明 确 诊 断 并 且 已 经 达 到 类 风 湿 性 关 节 炎 功 能 分 类 IV 级 的 永 久 不 可 逆 性 关 节 功 能 障 碍 ( 生 活 不 能 自 理, 且 丧 失 工 作 能 力 ), 并 且 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 晨 僵 ; (2) 对 称 性 关 节 炎 ; (3) 类 风 湿 性 皮 下 结 节 ; (4) 类 风 湿 因 子 滴 度 升 高 ; (5)X 线 显 示 严 重 的 关 节 ( 软 骨 和 骨 ) 破 坏 和 关 节 畸 形 条 款 编 号 : H2194-01 8
40) 经 输 血 导 致 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 指 在 保 障 起 始 日 或 效 力 恢 复 日 之 后 因 输 血 而 感 染 上 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV), 必 须 满 足 下 列 条 件 之 一 : (1) 提 供 输 血 治 疗 的 输 血 中 心 或 医 院 承 认 该 项 输 血 感 染 责 任 的 证 明 ; (2) 提 供 输 血 前 一 个 月 内 HIV 检 查 阴 性 的 报 告 输 血 血 液 来 源 的 证 明 以 及 输 血 后 HIV 检 查 阳 性 的 报 告 任 何 因 其 他 传 播 方 式 ( 包 括 : 性 传 播 或 静 脉 注 射 毒 品 ) 导 致 的 HIV 感 染 不 在 保 障 范 围 内 保 险 公 司 必 须 拥 有 获 得 使 用 被 保 险 人 的 所 有 血 液 样 本 的 权 利 和 能 够 对 这 些 样 本 进 行 独 立 检 验 的 权 利 41) 严 重 克 隆 病 克 隆 病 是 一 种 慢 性 肉 芽 肿 性 肠 炎, 具 有 特 征 性 的 克 隆 病 病 理 组 织 学 变 化 诊 断 必 须 由 病 理 检 查 结 果 证 实, 且 所 患 的 克 隆 病 必 须 已 经 造 成 瘘 管 形 成 并 伴 有 肠 梗 阻 或 肠 穿 孔 42) 严 重 冠 心 病 指 经 根 据 冠 状 动 脉 造 影 检 查, 结 果 明 确 诊 断 为 三 支 主 要 血 管 严 重 狭 窄 性 病 变 ( 至 少 一 支 血 管 管 腔 直 径 减 少 75% 以 上 和 其 他 两 支 血 管 管 腔 直 径 减 少 60% 以 上 ) 冠 状 动 脉 的 主 要 血 管 指 左 冠 状 动 脉 主 干 前 降 支 回 旋 支 及 右 冠 状 动 脉 前 降 支 左 旋 支 及 右 冠 状 动 脉 的 分 支 血 管 的 狭 窄 不 作 为 本 保 障 的 衡 量 指 标 43) 严 重 心 肌 炎 指 心 肌 的 严 重 感 染 而 导 致 至 少 持 续 一 百 八 十 天 的 心 功 能 损 害 心 功 能 损 害 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 左 室 腔 扩 大 至 少 达 到 正 常 值 上 限 的 120%; (2) 左 室 射 血 分 数 持 续 性 低 于 40% 44) 特 发 性 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 指 自 身 免 疫 性 肾 上 腺 炎 ( 既 往 称 : 特 发 性 肾 上 腺 皮 质 萎 缩 ) 导 致 肾 上 腺 萎 缩 和 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 明 确 诊 断, 符 合 所 有 下 列 全 部 诊 断 标 准 : 1 血 浆 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 水 平 测 定,>100pg/ml; 2 血 浆 肾 素 活 性 血 管 紧 张 素 II 和 醛 固 酮 测 定, 显 示 为 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 ; 3 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 刺 激 试 验 显 示 为 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 (2) 已 经 采 用 皮 质 类 固 醇 替 代 治 疗 一 百 八 十 天 以 上 肾 上 腺 结 核 HIV 感 染 或 艾 滋 病 感 染 肿 瘤 所 致 的 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 和 继 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 不 在 保 障 范 围 内 45) 重 症 急 性 坏 死 性 筋 膜 炎 指 一 种 由 细 菌 侵 入 皮 下 组 织 和 筋 膜 引 起 的 急 性 坏 死 性 软 组 织 感 染, 可 伴 有 毒 血 症 败 血 症 中 毒 性 休 克 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 及 多 器 官 衰 竭 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 细 菌 培 养 和 临 床 表 现 符 合 坏 死 性 筋 膜 炎 诊 断 标 准 ; (2) 病 情 迅 速 恶 化, 有 脓 毒 血 症 表 现 ; (3) 受 感 染 肢 体 被 截 肢 ( 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 ) 46) 严 重 弥 漫 性 系 统 性 硬 皮 病 指 一 种 系 统 性 胶 原 血 管 病 引 起 进 行 性 的 皮 肤 / 血 管 和 内 脏 器 官 的 弥 漫 性 纤 维 化 诊 断 必 须 明 确 并 由 活 检 和 血 清 学 证 据 支 持, 且 疾 病 已 经 影 响 到 心 脏 肺 或 肾 脏 等 内 脏 器 官, 并 且 达 到 下 列 标 准 之 一 (1) 肺 纤 维 化, 已 经 出 现 肺 动 脉 高 压 肺 心 病 ; (2) 心 脏 损 害, 心 脏 功 能 衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 IV 级 ; (3) 肾 脏 损 害, 已 经 出 现 肾 功 能 不 可 逆 衰 竭, 达 到 尿 毒 症 期 下 列 疾 病 除 外 : 局 限 硬 皮 病 嗜 酸 细 胞 筋 膜 炎 CREST 综 合 征 47) 严 重 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 指 一 种 特 发 型 淤 胆 性 疾 病, 特 点 为 肝 内 及 肝 外 胆 道 系 统 胆 管 壁 增 厚 和 管 腔 狭 窄 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 诊 断 由 逆 行 胰 胆 管 造 影 (ERCP) 或 经 皮 胆 管 造 影 (PTC) 确 认 ; (2) 持 续 性 黄 疸 伴 碱 性 磷 酸 酶 显 著 升 高 ( 血 清 ALP>200U/L); (3) 出 现 胆 汁 淤 积 性 肝 硬 化 或 门 脉 高 压 因 肿 瘤 或 胆 管 损 伤 等 导 致 继 发 性 的 硬 化 性 胆 管 炎 不 在 保 障 范 围 内 48) 肾 髓 质 囊 性 病 指 一 种 遗 传 性 肾 脏 疾 病, 特 点 为 肾 髓 质 多 发 大 小 不 等 的 囊 肿 并 且 伴 有 小 管 和 间 质 性 肾 炎 患 者 表 现 为 肾 脏 衰 竭 和 肾 小 管 功 能 障 碍 须 经 肾 组 织 活 检 确 诊, 并 且 有 临 床 及 影 像 学 证 据 支 持 其 他 的 肾 脏 囊 性 病 变 不 在 保 障 范 围 内 条 款 编 号 : H2194-01 9
49) 胰 腺 移 植 指 因 胰 腺 功 能 衰 竭, 已 经 实 施 了 在 全 身 麻 醉 下 进 行 的 胰 腺 的 异 体 器 官 移 植 手 术 单 纯 胰 岛 移 植 部 分 胰 腺 组 织 或 细 胞 的 移 植 不 在 保 障 范 围 内 50) 肺 源 性 心 脏 病 指 被 保 人 因 慢 性 肺 部 疾 病 导 致 慢 性 心 功 能 损 害, 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 心 功 能 衰 竭 心 功 能 衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 IV 级 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 二 重 大 疾 病 组 : 本 附 加 合 同 的 重 大 疾 病 分 成 以 下 四 组 : A 组 (16 种 ) B 组 (11 种 ) C 组 (15 种 ) D 组 (8 种 ) 1 恶 性 肿 瘤 1 良 性 脑 肿 瘤 1 急 性 心 肌 梗 塞 1 严 重 Ⅲ 度 烧 伤 2 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术 3 终 末 期 肾 病 ( 或 称 慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 ) 2 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症 条 款 编 号 : H2194-01 10 2 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ( 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ) 2 双 耳 失 聪 3 严 重 帕 金 森 病 3 心 脏 瓣 膜 手 术 3 双 目 失 明 4 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期 4 严 重 运 动 神 经 元 病 4 主 动 脉 手 术 4 多 个 肢 体 缺 失 5 系 统 性 红 斑 狼 疮 -III 型 或 以 上 狼 疮 性 肾 炎 5 多 样 性 硬 化 5 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 5 严 重 溃 疡 性 结 肠 炎 6 I 型 糖 尿 病 或 胰 岛 素 依 赖 6 严 重 脑 损 伤 6 严 重 心 肌 病 6 重 症 急 性 坏 死 性 筋 型 糖 尿 病 膜 炎 7 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝 炎 7 肌 营 养 不 良 症 7 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 7 严 重 克 隆 病 8 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 8 深 度 昏 迷 8 脑 中 风 后 遗 症 8 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 9 严 重 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 9 植 物 人 9 严 重 阿 尔 茨 海 默 病 10 肾 髓 质 囊 性 病 10 全 身 性 重 症 肌 无 力 10 语 言 能 力 丧 失 11 特 发 性 慢 性 肾 上 腺 皮 质 11 严 重 脊 髓 灰 质 炎 11 瘫 痪 功 能 减 退 12 胰 腺 移 植 12 严 重 心 肌 炎 13 经 输 血 导 致 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 14 严 重 弥 漫 性 系 统 性 硬 皮 病 15 严 重 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 16 严 重 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 13 严 重 冠 心 病 14 肺 源 性 心 脏 病 15 非 阿 尔 茨 海 默 病 所 致 严 重 痴 呆 三 等 待 期 : 本 附 加 合 同 生 效 日 起 或 最 后 一 次 效 力 恢 复 之 日 起 九 十 日 内 ( 含 第 九 十 日 ) 为 等 待 期 被 保 险 人 因 意 外 事 故 ( 释 义 二 十 ) 而 导 致 的, 无 等 待 期 四 专 科 医 生 : 专 科 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 : (1) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ; (2) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ; (3) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ; (4) 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 若 被 保 险 人 在 境 外 ( 释 义 二 十 一 ) 就 诊 并 被 医 生 ( 释 义 二 十 二 ) 确 诊, 则 医 生 的 资 格 需 符 合 以 下 条 件 : 指 在 境 外 医 院 内 行 医 并 拥 有 处 方 权 的 医 生, 亦 指 在 被 保 险 人 在 境 外 接 受 诊 断 医 疗 处 方 或 手 术 的 地 区 内 合 法 注 册 且 有 行 医 资 格 的 医 生 ; 但 不 包 括 被 保 险 人 本 人 被 保 险 人 的 代 理 人 合 伙 人 雇 员 或 雇 主, 或 被 保 险 人 的 家 庭 成 员, 如 配 偶 兄 弟 姐 妹 父 母 子 女 以 及 其 他 具 有 类 似 亲 密 关 系 的 人 五 毒 品 : 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 六 酒 后 驾 驶 : 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 七 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 : 指 下 列 情 形 之 一, (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ;
(3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 八 无 有 效 行 驶 证 : 指 下 列 情 形 之 一, (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 九 遗 传 性 疾 病 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 十 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 十 一 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 他 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 十 二 岁 : 指 以 法 定 证 件 登 记 的 出 生 日 期 为 基 准 日, 满 一 年 为 一 岁 十 三 现 金 价 值 : 指 保 险 单 所 具 有 的 价 值, 通 常 体 现 为 解 除 合 同 时, 根 据 精 算 原 理 计 算 的, 由 本 公 司 退 还 的 那 部 分 金 额 十 四 利 息 : 本 附 加 合 同 所 指 的 利 息 均 按 借 款 利 率 计 算 十 五 医 院 : 指 符 合 下 列 所 有 条 件 的 机 构, (1) 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; (2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; (3) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 二 十 四 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 作 为 康 复 医 院 诊 所 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 类 似 的 医 疗 机 构 均 不 属 于 本 附 加 合 同 的 医 院 范 围 十 六 肢 体 机 能 完 全 丧 失 指 肢 体 的 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 肢 体 是 指 包 括 肩 关 节 的 整 个 上 肢 或 包 括 髋 关 节 的 整 个 下 肢 十 七 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 语 言 能 力 完 全 丧 失, 指 无 法 发 出 四 种 语 音 ( 包 括 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 ) 中 的 任 何 三 种 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失, 指 因 牙 齿 以 外 的 原 因 导 致 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 十 八 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 (1) 穿 衣 : 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ; (2) 移 动 : 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ; (3) 行 动 : 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ; (4) 如 厕 : 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ; (5) 进 食 : 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ; (6) 洗 澡 : 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 十 九 永 久 不 可 逆 指 自 疾 病 确 诊 或 意 外 伤 害 发 生 之 日 起, 经 过 积 极 治 疗 一 百 八 十 天 后, 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 二 十 意 外 事 故 : 指 因 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 原 因 而 直 接 且 单 独 地 导 致 被 保 险 人 发 生 事 故 二 十 一 境 外 : 是 指 除 中 国 大 陆 以 外 的 国 家 和 地 区, 该 地 区 包 括 台 湾 香 港 澳 门 地 区 二 十 二 医 生 : 指 在 医 院 内 行 医 并 拥 有 处 方 权 的 医 生, 亦 指 在 被 保 险 人 接 受 诊 断 医 疗 处 方 或 手 术 的 地 区 内 合 法 注 册 且 有 行 医 资 格 的 医 生 ; 但 不 包 括 被 保 险 人 本 人 被 保 险 人 的 代 理 人 合 伙 人 雇 员 或 雇 主, 或 被 保 险 人 的 家 庭 成 员, 如 配 偶 兄 弟 姐 妹 父 母 子 女 以 及 其 他 具 有 类 似 亲 密 关 系 的 人 ( 此 页 内 容 结 束 ) 条 款 编 号 : H2194-01 11