第十章 颅脑损伤病人的护理

第 十 章 颅 脑 损 伤 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颅 内 压 增 高 的 原 因 及 治 疗 要 点 ; 颅 骨 骨 折 的 类 型 ; 脑 血 管 病 的 分 类 ; 脑 积 水 的 常 见 病 因 2. 熟 悉 颅 内 压 增 高 三 个 主 征 ; 小 脑 幕 裂 孔 疝 的 临 床 表 现 ; 颅 内 肿 瘤 的 临 床 表 现 ; 常 见 脑 血 管 病 的 临 床 表 现 及 可 能 出 现 的 并 发 症 3. 掌 握 脑 损 伤 病 情 观 察 的 主 要 内 容 ; 脑 损 伤 病 人 的 主 要 护 理 措 施 ; 脑 室 引 流 管 的 护 理 ; 颅 内 肿 瘤 病 人 的 术 后 护 理 ; 脑 积 水 病 人 的 术 后 护 理 第 一 节 颅 内 压 增 高 颅 内 压 是 颅 腔 内 容 物 对 颅 腔 壁 所 产 生 的 压 力, 通 常 是 以 侧 脑 室 内 液 体 的 压 力 或 侧 卧 位 时 蛛 网 膜 下 隙 内 脑 脊 液 的 压 力 来 代 表 成 年 人 的 正 常 颅 内 压 为 0.7 ~ 2.0KPa (70~200mmH2O) 当 颅 内 压 持 续 超 过 200mmH2O 称 为 颅 内 压 增 高 症 颅 内 压 的 调 节 : 颅 腔 脑 组 织 脑 脊 液 和 颅 内 的 血 液 是 影 响 颅 内 压 的 4 个 因 素 成 人 的 颅 腔 容 积 是 相 对 恒 定 的, 脑 组 织 脑 脊 液 和 颅 内 的 血 液 虽 然 是 不 能 被 压 缩 的 物 质, 但 是 其 中 一 种 内 容 物 的 增 加, 则 必 须 由 其 他 2 种 内 容 物 体 积 相 应 的 减 少 来 代 偿, 才 能 保 持 颅 内 压 的 正 常 水 平 当 颅 内 压 增 高 时, 机 体 首 先 是 通 过 脑 脊 液 排 出 颅 腔 和 脑 脊 液 分 泌 减 少 来 进 行 调 节 脑 脊 液 在 颅 腔 内 的 总 量 只 占 颅 腔 容 积 的 10%, 所 以 这 种 调 节 作 用 是 有 限 的 ; 为 了 保 证 脑 功 能 的 正 常, 脑 血 流 量 趋 于 生 理 稳 定, 即 使 颅 内 压 增 高 到 相 当 程 度, 机 体 也 不 会 通 过 大 幅 度 减 少 脑 血 流 量 来 代 偿 ; 急 性 颅 内 压 增 高 时 期 望 脑 组 织 的 体 积 减 少 来 调 节 颅 内 压 是 不 可 能 的, 慢 性 颅 内 压 增 高 可 以 见 到 脑 组 织 受 压 萎 缩 颅 内 压 还 受 动 脉 血 氧 分 压 (PaO 2 ) 和 二 氧 化 碳 分 压 (PaCO2) 的 影 响, 当 机 体 缺 氧 时,PaO2 降 低,PaCO2 增 高, 脑 血 管 扩 张, 脑 体 积 增 加, 使 颅 内 压 升 高 ; 反 之,PaO2 增 加,PaCO2 降 低 时, 脑 血 管 收 缩, 脑 体 积 缩 小, 颅 内 压 随 之 降 低 由 于 机 体 上 述 的 调 节 功 能, 疾 病 初 期 颅 内 内 容 物 容 积 增 加 少 时, 颅 内 压 变 化 不 大 ; 随 疾 病 进 展, 颅 内 内 容 物 容 积 增 加 到 一 定 程 度, 超 过 一 个 临 界 点 时, 即 使 很 少 量 的 容 积 增 加, 颅 内 压 也 会 大 幅 度 升 高, 病 情 迅 速 加 重, 甚 至 出 现 脑 疝 护 理 评 估 1. 健 康 史 有 以 下 引 起 颅 内 压 增 高 的 原 因 (1) 颅 腔 容 积 缩 小 大 片 凹 陷 性 颅 骨 骨 折 颅 底 骨 折 狭 颅 症 等 (2) 颅 腔 内 容 物 体 积 增 加 各 种 原 因 的 脑 水 肿 脑 积 水 颅 内 动 静 脉 畸 形 及 脑 挫 裂 伤 (3) 颅 内 占 位 性 病 变 颅 内 血 肿 颅 内 肿 瘤 脑 脓 肿 寄 生 虫 性 肉 芽 肿 等

2. 身 体 状 况 (1) 头 痛 颅 内 压 增 高 最 常 见 的 症 状 开 始 时 为 阵 发 性, 以 后 发 展 为 持 续 性, 以 前 额 及 双 颞 侧 为 主, 其 程 度 轻 重 不 等, 以 夜 间 和 清 晨 较 重 常 于 咳 嗽 打 喷 嚏 用 力 大 便 弯 腰 或 起 立 时 加 重 脑 水 肿 严 重 时, 头 痛 可 有 如 撕 裂 样 感 觉 (2) 呕 吐 常 出 现 在 剧 烈 头 痛 时, 多 呈 喷 射 性, 很 少 恶 心, 与 饮 食 无 关, 清 晨 较 重 (3) 视 乳 头 水 肿 是 颅 内 增 压 的 重 要 体 征 眼 底 检 查 可 见 眼 底 静 脉 充 盈, 视 乳 头 水 肿 充 血, 边 缘 模 糊, 生 理 凹 陷 消 失, 严 重 者 视 乳 头 周 围 出 现 火 焰 样 出 血, 或 有 出 血 点 等 早 期 可 无 视 力 障 碍 或 仅 有 视 野 缩 小, 继 续 发 展 可 出 现 中 心 暗 点, 阵 发 性 黑 蒙, 并 进 而 继 发 视 神 经 萎 缩 直 至 失 明 上 述 的 头 痛 呕 吐 和 视 乳 头 水 肿 三 项 典 型 表 现, 称 为 颅 内 压 增 高 的 三 主 征 (4) 意 识 及 精 神 障 碍 颅 内 压 急 剧 增 高 时 可 致 昏 迷, 或 呈 不 同 程 度 的 意 识 障 碍, 如 意 识 模 糊 嗜 睡 等 ; 慢 性 颅 内 压 增 高 时, 轻 者 记 忆 力 减 退 注 意 力 不 集 中, 重 者 可 迟 钝 呆 滞 (5) 脉 搏 血 压 及 呼 吸 的 变 化 急 性 颅 内 压 增 高 时, 尤 其 是 颅 脑 外 伤 引 起 的 颅 内 压 增 高, 病 人 可 出 现 血 压 升 高 脉 搏 缓 慢 有 力 呼 吸 加 深 变 慢, 如 果 颅 内 压 持 续 升 高 则 继 而 出 现 血 压 下 降 脉 率 快 速 细 弱 呼 吸 浅 而 不 规 则 甚 至 呼 吸 停 止, 这 种 典 型 的 生 命 体 征 变 化 被 称 为 库 欣 反 应 (6) 其 他 颅 内 压 增 高 时, 有 的 病 人 可 有 癫 痫 大 发 作 眩 晕 一 侧 或 两 侧 外 展 神 经 麻 痹, 出 现 眼 球 外 展 受 限 复 视 等 小 儿 颅 缝 未 闭 合, 可 见 前 囟 扩 大, 头 围 增 加, 叩 击 时 有 破 罐 声 (7) 脑 疝 当 颅 内 压 增 高 超 过 一 定 的 代 偿 能 力 时, 脑 组 织 受 挤 压 并 向 邻 近 阻 力 最 小 的 方 向 移 动, 被 挤 入 颅 腔 内 的 生 理 裂 隙, 即 为 脑 疝 疝 出 的 脑 组 织 可 压 迫 周 围 重 要 的 脑 组 织 结 构 并 可 阻 塞 脑 脊 液 循 环 使 颅 内 压 进 一 步 升 高, 危 及 生 命 临 床 常 见 的 脑 疝 有 小 脑 幕 裂 孔 疝 和 枕 骨 大 孔 疝 1) 小 脑 幕 裂 孔 疝 又 称 颞 叶 钩 回 疝, 是 当 幕 上 压 力 持 续 增 高 时, 该 侧 颞 叶 脑 组 织 钩 回

海 马 回 移 位, 被 挤 入 小 脑 幕 裂 孔 ( 或 切 迹 ) 下 方, 压 迫 中 脑 和 牵 拉 同 侧 动 眼 神 经 临 床 表 现 : 剧 烈 头 痛, 频 繁 呕 吐 ; 意 识 障 碍 进 行 性 加 重 ; 病 侧 瞳 孔 开 始 短 暂 缩 小, 继 之 逐 渐 散 大, 光 反 射 减 弱 或 消 失 ; 对 侧 肢 体 中 枢 性 瘫 痪, 深 反 射 亢 进, 病 理 反 射 阳 性 ; 出 现 明 显 的 库 欣 反 应 2) 枕 骨 大 孔 疝 又 称 小 脑 扁 桃 体 疝, 是 颅 内 压 增 高 时, 小 脑 扁 桃 体 被 挤 入 枕 骨 大 孔, 压 迫 延 髓 生 命 中 枢 临 床 表 现 : 常 有 剧 烈 头 痛, 反 复 呕 吐 ; 颈 项 强 直 或 强 迫 头 位 ; 意 识 障 碍 出 现 较 晚 ; 无 瞳 孔 改 变 ; 呼 吸 骤 停 发 生 较 早 (8) 心 理 反 应 病 人 可 有 情 绪 智 能 或 行 为 的 变 化 ; 可 有 记 忆 力 定 向 力 和 判 断 力 障 碍 3. 辅 助 检 查 (1) 头 颅 X 射 线 平 片 可 显 示 颅 内 压 增 高 征 象, 如 颅 缝 增 宽 脑 回 压 迹 加 深 蝶 鞍 扩 大 鞍 背 和 后 床 突 骨 质 吸 收 或 破 坏 等 (2)CT 及 核 磁 共 振 (MRI) 检 查 示 颅 内 的 病 变, 提 高 了 颅 内 压 增 高 诊 断 的 准 确 性 CT 及 MRI 是 非 侵 入 性 检 查 能 够 很 清 楚 的 显 (3) 脑 血 管 造 影 脑 血 管 造 影 检 查 可 以 比 较 准 确 的 诊 断 颅 内 血 管 病 变, 还 可 以 了 解 肿 瘤 的 血 液 供 应 情 况 (4) 颅 内 压 监 测 通 过 腰 椎 穿 刺 可 以 观 察 颅 内 压 的 变 化, 同 时 可 以 取 脑 脊 液 做 化 验 检 查, 帮 助 诊 断 颅 内 某 些 疾 病 但 对 颅 内 压 明 显 增 高 的 病 人, 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 快 速 流 出 有 引 起 脑 疝 的 危 险, 做 此 项 检 查 时 应 特 别 慎 重 4. 治 疗 要 点 消 除 颅 内 压 增 高 的 病 因 是 根 本 的 治 疗 方 法, 如 清 除 颅 内 血 肿 切 除 颅 内 肿 瘤 控 制 颅 内 感 染 脑 积 水 者 采 用 脑 脊 液 分 流 术 等 对 病 因 不 明 或 一 时 无 法 解 除 病 因 的 颅 内 压 增 高 者, 则 要 采 取 对 症 措 施 以 降 低 颅 内 压, 减 轻 脑 组 织 的 受 压 (1) 脱 水 疗 法 用 20% 甘 露 醇 速 尿 等 药 物 进 行 脱 水 治 疗, 能 有 效 的 降 低 颅 内 压 (2) 激 素 应 用 糖 皮 质 激 素 减 轻 脑 水 肿 效 果 明 显, 宜 早 期 应 用 常 用 的 有 地 塞 米 松 氢 化 可 的 松 甲 基 氢 化 泼 尼 松 龙 泼 尼 松 等 (3) 冬 眠 低 温 疗 法 冬 眠 低 温 有 利 于 降 低 脑 细 胞 代 谢, 使 之 耐 受 缺 氧, 防 止 脑 水 肿 的 发

生 和 发 展, 降 低 颅 内 压 (4) 氧 疗 法 保 持 呼 吸 道 通 畅, 提 高 PaO2, 降 低 PaCO2, 使 脑 血 管 床 的 体 积 缩 小, 可 减 少 脑 组 织 血 流 量, 降 低 颅 内 压 (5) 脑 室 穿 刺 或 引 流 颅 内 压 增 高 发 生 脑 疝 时, 可 以 行 紧 急 脑 室 穿 刺 或 引 流 放 出 脑 脊 液 以 降 低 颅 内 压, 缓 解 病 情 (6) 减 压 术 颅 骨 开 窗 或 切 除 部 分 脑 组 织 达 到 降 低 颅 内 压 的 目 的 这 两 种 减 压 术 对 脑 组 织 有 损 伤, 应 慎 重 使 用 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 潜 在 的 并 发 症 可 能 发 生 脑 疝 2. 清 理 呼 吸 道 无 效 与 昏 迷 有 关 3. 疼 痛 与 颅 内 压 增 高 有 关 4. 有 误 吸 的 危 险 与 吞 咽 障 碍 有 关 5. 体 液 不 足 与 用 脱 水 利 尿 剂 呕 吐 不 能 进 食 有 关 6. 有 受 伤 的 危 险 与 意 识 障 碍 有 关 护 理 目 标 1. 预 防 脑 疝 发 生, 及 时 发 现 和 处 理 脑 疝 2. 呼 吸 道 通 畅 3. 颅 内 压 降 低 4. 维 持 体 液 平 衡 5. 病 人 不 出 现 意 外 伤 害 护 理 措 施 1. 密 切 观 察 病 情 变 化 (1) 意 识 状 态 意 识 状 态 反 映 病 情 的 轻 重, 是 重 点 观 察 项 目 之 一 一 般 意 识 障 碍 分 级 是 通 过 语 言 刺 激 和 疼 痛 刺 激 测 试 反 应 结 果 来 了 解 意 识 障 碍 程 度, 除 意 识 清 醒 外, 一 般 将 意 识 障 碍 分 为 嗜 睡 昏 睡 浅 昏 迷 昏 迷 深 昏 迷 5 个 等 级 ( 表 10-1) 另 一 种 判 断 意 识 障 碍 的 方 法 是 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 法, 评 定 病 人 的 睁 眼 语 言 和 运 动 三 方 面 的 反 应, 以 三 者 积 分 多 少 表 示 意 识 障 碍 程 度 ( 表 10-2) 最 高 分 为 15 分, 表 示 意 识 清 醒, 最 低 分 为 3 分 评 分 越 低 表 明 意 识 障 碍 程 度 越 重,8 分 以 下 为 昏 迷

(2) 瞳 孔 情 况 观 察 并 记 录 双 侧 瞳 孔 是 否 等 大 等 园 及 对 光 反 射 是 否 灵 敏 正 常 瞳 孔 直 径 2~5mm, 对 光 反 应 灵 敏 严 重 颅 内 压 增 高 出 现 脑 疝 时, 表 现 为 一 侧 瞳 孔 明 显 散 大, 对 光 反 应 消 失, 同 时 出 现 昏 迷 ; 当 两 侧 瞳 孔 散 大 伴 有 病 理 呼 吸 和 脑 强 直, 表 示 为 脑 疝 晚 期 吗 啡 引 起 瞳 孔 缩 小 ; 阿 托 品 引 起 瞳 孔 放 大 ; 应 注 意 鉴 别 (3) 生 命 体 征 颅 内 压 增 高 常 出 现 脉 搏 缓 慢 而 有 力, 呼 吸 慢 而 深, 血 压 升 高, 此 时 要 警 惕 脑 疝 的 发 生 当 脉 搏 快 弱, 血 压 下 降, 呼 吸 浅 而 不 规 则 时 则 表 示 病 情 危 笃 (4) 头 痛 呕 吐 和 视 力 障 碍 此 为 颅 内 压 增 高 的 三 大 主 要 症 状, 应 注 意 观 察 躁 动 不 安 也 常 是 颅 内 压 增 高 脑 疝 发 生 前 的 征 象 (5) 肢 体 活 动 和 癫 痫 发 作 情 况 观 察 肢 体 活 动 情 况, 帮 助 判 断 病 变 部 位 大 脑 皮 层 运 动 区 广 泛 原 发 性 损 伤 表 现 为 伤 后 立 即 出 现 对 侧 上 下 肢 运 动 障 碍 ; 脑 干 损 伤 出 现 一 侧 脑 神 经 周 围 性 瘫 痪, 对 侧 肢 体 中 枢 性 瘫 痪 观 察 记 录 癫 痫 发 作 的 时 间 次 数 抽 搐 部 位 发 作 后 肢 体 有 无 运 动 障 碍 防 止 坠 床 等 意 外 伤 害 (6) 颅 内 压 监 测 虽 然 临 床 症 状 体 征 能 反 应 颅 内 压 的 情 况, 但 有 创 颅 内 压 测 定 更 准 确, 能 较 早 的 发 现 颅 内 压 增 高 脑 室 引 流 管 测 压 硬 膜 外 或 硬 膜 下 测 压 腰 穿 测 压 是 常 用 的 有 创 测 压 2. 卧 位 颅 内 压 增 高 的 清 醒 病 人, 取 头 高 位 15 ~30, 以 利 颅 脑 静 脉 回 流 ; 昏 迷 病 人 取 半 卧 位 或 侧 卧 位, 有 利 于 呼 吸 道 分 泌 物 排 出 以 减 少 肺 炎 发 生 的 机 会 ; 休 克 病 人 取 平 卧 位 3. 呼 吸 道 护 理 及 时 清 除 呼 吸 道 和 口 腔 分 泌 物, 舌 后 坠 阻 塞 气 道 时, 改 半 俯 卧 位 或 放 置 咽 部 通 气 管, 保 持 呼 吸 道 通 畅 发 生 缺 氧 的, 应 及 时 给 氧, 提 高 PaO2, 利 于 颅 内 压 的 下 降 每 2 小 时 翻 身 一 次, 翻 身 时 要 叩 背, 预 防 坠 积 性 肺 炎 4. 控 制 输 液 量 成 人 每 日 输 液 量 宜 控 制 在 1500~2000ml, 输 液 速 度 不 能 快, 避 免 颅 内 压 增 加 因 使 用

脱 水 和 利 尿 剂, 要 注 意 防 止 水 电 解 质 和 酸 碱 代 谢 紊 乱 5. 营 养 支 持 因 呕 吐 意 识 障 碍, 病 人 可 发 生 营 养 不 良, 应 注 意 营 养 支 持 对 不 能 进 食 者, 应 尽 量 经 鼻 饲 用 肠 内 营 养, 必 要 时 用 静 脉 高 营 养 保 证 热 量 蛋 白 质 维 生 素 等 基 本 营 养 的 供 给 6. 高 热 及 冬 眠 低 温 病 人 的 护 理 对 高 热 病 人 进 行 物 理 降 温 或 实 施 冬 眠 低 温 疗 法 时, 应 加 强 护 理 1 安 置 单 人 房 间, 室 温 以 18~20 为 宜 ;2 物 理 降 温 前 半 小 时 给 冬 眠 药 物, 可 酌 情 加 用 苯 巴 比 妥 或 水 合 氯 醛 等 镇 静 药, 以 减 轻 或 消 除 机 体 的 御 寒 反 应 ;3 降 温 以 每 小 时 下 降 1 为 宜 ;4 停 止 冬 眠 疗 法 时, 先 停 物 理 降 温, 再 停 冬 眠 药 物, 然 后 加 盖 棉 被, 待 体 温 自 然 恢 复, 不 可 加 热 复 温 过 快 ; 5 冬 眠 疗 法 过 程 中, 必 须 观 察 生 命 体 征, 收 缩 压 低 于 9.3KPa(70mmHg) 时 应 停 止 冬 眠 ; 6 防 止 冻 伤 与 压 伤 7. 脑 室 引 流 的 护 理 1 严 格 无 菌 操 作 ; 2 引 流 袋 最 高 处 距 侧 脑 室 的 距 离 可 控 制 脑 脊 液 流 出 速 度, 一 般 为 15~20cm, 禁 止 引 流 速 度 过 快, 否 则 颅 内 压 骤 降 造 成 危 险 ; 3 控 制 脑 脊 液 引 流 量 不 超 过 500ml; 4 观 察 记 录 引 流 脑 脊 液 的 性 状 颜 色 和 量, 若 为 鲜 红 色 提 示 脑 室 内 出 血, 若 为 浑 浊 则 提 示 有 感 染 ; 5 每 日 更 换 引 流 袋, 更 换 时 要 夹 闭 引 流 管, 防 止 脑 脊 液 逆 流 ; 6 引 流 管 要 妥 善 固 定, 防 止 脱 落 受 压 扭 曲 折 叠, 保 证 引 流 管 通 畅 ; 7 引 流 管 留 置 时 间, 一 般 5~7d 拔 管 前 行 加 管 试 验 或 抬 高 引 流 袋, 观 察 有 无 颅 内 压 增 高 征 象 拔 管 后 如 有 脑 脊 液 漏, 要 及 时 缝 合, 以 免 引 起 颅 内 感 染 8. 心 理 护 理 关 心 照 顾 病 人, 耐 心 恰 当 的 解 释 病 情 能 够 减 轻 病 人 的 恐 惧 心 理 9. 健 康 教 育 (1) 指 导 病 人 防 止 颅 内 压 增 高 的 活 动, 如 咳 嗽 低 头 用 力 活 动, 以 免 加 重 头 痛 (2) 饮 食 中 应 含 高 纤 维 素, 避 免 便 秘, 排 便 困 难 会 使 颅 内 压 增 高 加 重 头 痛 已 出 现 便 秘 的, 可 用 缓 泻 剂 或 低 压 灌 肠 (3) 嘱 咐 病 人 按 时 服 用 抗 癫 痫 药 物 (4) 保 持 肢 体 功 能 位, 定 时 按 摩 肌 肉 活 动 关 节 防 止 肢 体 挛 缩 畸 形 冬 季 保 暖 时 注 意 伤 护 理 评 价 1. 颅 内 压 是 否 降 低, 恢 复 正 常 2. 脑 疝 是 否 得 到 预 防 3. 脑 疝 是 否 及 治 疗 和 护 理 4. 呼 吸 道 是 否 通 畅 5. 是 否 维 持 了 水 电 解 质 代 谢 和 酸 碱 平 衡 6. 病 人 是 否 没 有 出 现 意 外 伤 害

第 二 节 颅 脑 损 伤 颅 脑 损 伤 是 一 类 常 见 的 创 伤, 其 发 生 率 占 全 身 各 处 损 伤 的 10%~20%, 仅 次 于 四 肢 伤 而 居 第 2 位, 其 死 亡 率 却 居 首 位 颅 脑 损 伤 包 括 头 皮 损 伤 颅 骨 骨 折 和 脑 损 伤 3 种, 它 们 可 以 单 独 发 生, 也 可 以 合 并 存 在 影 响 预 后 的 损 伤 主 要 是 脑 损 伤 一 头 皮 损 伤 头 皮 损 伤 是 颅 脑 损 伤 中 最 常 见 的 一 种, 可 以 将 头 皮 损 伤 分 为 头 皮 血 肿 头 皮 裂 伤 和 头 皮 撕 脱 伤 头 皮 血 肿 因 位 于 的 解 剖 层 次 不 同 分 为 皮 下 血 肿 帽 状 腱 膜 下 血 肿 和 骨 膜 下 血 肿 ( 图 10-2) 护 理 评 估 1. 健 康 史 头 皮 血 肿 多 因 钝 器 击 伤 头 皮 ; 头 皮 裂 伤 可 由 锐 器 或 钝 器 致 伤 引 起 ; 头 皮 撕 脱 伤 多 因 头 皮 受 到 强 烈 的 牵 扯 所 致, 如 发 辫 卷 入 转 动 的 机 器 中, 使 头 皮 部 分 或 整 块 自 帽 状 腱 膜 下 层 或 骨 膜 下 撕 脱 2. 身 体 状 况 (1) 头 皮 血 肿 1 皮 下 血 肿 : 因 皮 下 组 织 与 皮 肤 层 和 帽 状 腱 膜 层 之 间 的 连 接 紧 密, 在 此 层 内 的 血 肿 不 易 扩 散, 范 围 较 局 限 血 肿 周 围 软 组 织 肿 胀, 中 央 触 之 有 凹 陷 感, 易 与 凹 陷 骨 折 混 淆 2 帽 状 腱 膜 下 血 肿 : 帽 状 腱 膜 下 层 疏 松, 血 肿 易 于 扩 展 甚 至 蔓 延 至 整 个 帽 状 腱 膜 下 层, 可 见 头 颅 增 大 肿 胀 触 之 软 有 明 显 泼 动 感 3 骨 膜 下 血 肿 : 常 合 并 颅 骨 骨 折, 由 于 骨 膜 在 颅 缝 处 附 着 牢 固, 故 血 肿 范 围 常 不 超 过 颅 缝 (2) 头 皮 裂 伤 裂 口 大 小, 深 度 不 一, 创 缘 整 齐 或 不 整 齐, 有 时 伴 有 皮 肤 挫 伤 或 缺 损 由 于 头 皮 血 管 丰 富 和 头 皮 纤 维 隔 的 牵 拉 血 管 破 裂 后 不 易 自 行 闭 合, 即 使 伤 口 小 出 血 也 较 严 重, 可 引 起 休 克 (3) 头 皮 撕 脱 伤

头 皮 缺 失, 甚 至 大 面 积 颅 骨 外 露, 损 伤 重, 出 血 多, 易 发 生 休 克 严 重 的 头 皮 损 伤 可 使 病 人 精 神 紧 张 烦 躁 和 恐 惧 3. 辅 助 检 查 X 射 线 摄 片 及 CT 检 查 目 的 是 明 确 有 无 颅 骨 骨 折 和 脑 损 伤 4. 治 疗 要 点 较 小 的 头 皮 血 肿, 无 需 特 殊 处 理, 经 过 1~2 周 左 右 多 能 自 行 吸 收 较 大 的 血 肿 常 需 穿 刺 抽 出 同 时 局 部 压 迫 包 扎 已 经 感 染 的 血 肿 均 应 切 开 引 流 ; 头 皮 裂 伤 急 救 时 可 加 压 包 扎 止 血 应 尽 早 清 创 缝 合, 术 中 注 意 有 无 颅 骨 骨 折 及 脑 膜 损 伤 ; 头 皮 撕 脱 伤 急 救 时, 用 无 菌 敷 料 覆 盖 创 面, 加 压 包 扎 止 血 同 时 将 撕 脱 的 头 皮 用 无 菌 纱 布 包 好 备 用, 争 取 在 6~8h 内 清 创 缝 合 头 皮 整 块 撕 脱 者, 利 用 显 微 外 科 技 术 行 小 血 管 吻 合 头 皮 再 植 无 法 再 植 者, 将 撕 脱 的 头 皮 做 成 全 厚 或 中 厚 皮 片 移 植 伤 口 感 染 或 植 皮 失 败 者 按 一 般 感 染 创 面 处 理, 待 肉 芽 组 织 生 长 良 好 时 再 植 皮 对 骨 膜 已 经 撕 脱 者, 可 在 颅 骨 外 板 钻 孔 深 达 板 障 或 将 颅 骨 外 板 凿 除, 待 肉 芽 组 织 生 长 后 再 植 皮 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 皮 肤 完 整 性 受 损 与 头 皮 损 伤 有 关 2. 潜 在 并 发 症 休 克 感 染 3. 疼 痛 与 头 皮 损 伤 有 关 4. 恐 惧 与 出 血 头 皮 大 面 积 缺 失 有 关 护 理 目 标 1. 恢 复 皮 肤 完 整 性 2. 维 持 有 效 血 容 量 3. 预 防 感 染 4. 缓 解 疼 痛 5. 情 绪 稳 定 护 理 措 施 1. 观 察 生 命 体 征 : 定 时 测 量 呼 吸 脉 搏 血 压, 注 意 尿 量 和 神 志 变 化, 警 惕 有 无 休 克 和 脑 损 伤 的 发 生 2. 观 察 头 皮 缝 合 伤 口 有 无 渗 血 渗 液 ; 有 无 红 肿, 皮 瓣 有 无 发 黑 坏 死, 保 持 伤 口 敷 料 完 整 清 洁 和 干 燥 3. 预 防 感 染 : 严 重 的 头 皮 损 伤 应 使 用 抗 生 素 ; 血 肿 穿 刺 或 创 口 换 药 要 遵 循 无 菌 操 作 规 则 ; 观 察 有 无 感 染 的 征 象 4. 伤 口 疼 痛 时, 可 以 使 用 镇 痛 和 镇 静 剂 减 轻 病 人 痛 苦 5. 向 病 人 和 家 属 宣 教 头 皮 损 伤 的 有 关 知 识, 稳 定 病 人 情 绪 护 理 评 价 1. 皮 肤 伤 口 是 否 妥 善 处 理 2. 是 否 出 现 并 发 症 3. 疼 痛 是 否 缓 解 4. 病 人 情 绪 是 否 稳 定

二 颅 骨 损 伤 颅 骨 骨 折 系 外 力 直 接 或 间 接 作 用 于 颅 骨 导 致 其 结 构 改 变 仅 有 颅 骨 骨 折 并 不 引 起 严 重 后 果, 外 伤 后 发 生 颅 骨 骨 折 提 示 所 受 暴 力 较 重, 可 能 并 发 脑 膜 脑 脑 神 经 和 血 管 的 损 伤, 出 现 脑 脊 液 漏 颅 内 血 肿 和 颅 内 感 染 等 颅 骨 骨 折 根 据 骨 折 形 态 可 分 为 线 状 骨 折 粉 碎 性 骨 折 和 凹 陷 骨 折 ; 根 据 骨 折 部 位 可 分 为 颅 盖 骨 折 和 颅 底 骨 折 ; 根 据 骨 折 与 外 界 是 否 相 通 可 分 为 开 放 性 骨 折 和 闭 合 性 骨 折 护 理 评 估 1. 健 康 史 头 部 受 到 直 接 或 间 接 暴 力, 骨 折 的 形 成 与 暴 力 的 大 小, 作 用 的 方 向, 颅 骨 的 受 力 面 积 和 颅 骨 结 构 特 点 ( 骨 质 的 厚 度 和 弹 性 ) 有 关 2. 身 体 状 况 (1) 颅 盖 骨 折 可 有 头 皮 肿 胀 头 皮 血 肿 头 皮 裂 伤 ; 大 的 凹 陷 性 骨 折 可 触 知 ; 深 陷 的 骨 片 可 以 刺 破 硬 脑 膜, 损 伤 和 压 迫 脑 组 织, 出 现 颅 内 压 增 高 以 及 偏 瘫 失 语 偏 侧 感 觉 障 碍 及 局 灶 性 癫 痫 等 表 现 (2) 颅 底 骨 折 1 颅 前 窝 骨 折 : 骨 折 线 横 过 眶 上 壁 时 可 见 眼 睑 皮 下 淤 血, 出 现 熊 猫 眼 征 ; 球 结 膜 下 淤 血, 出 现 兔 眼 征 额 窦 或 筛 窦 骨 折 时, 常 产 生 鼻 出 血 和 脑 脊 液 鼻 漏 筛 板 骨 折, 撕 裂 嗅 神 经 导 致 嗅 觉 丧 失 视 神 经 管 骨 折 时, 损 伤 视 神 经 而 致 视 力 减 退 或 丧 失 2 颅 中 窝 骨 折 : 骨 折 累 及 颞 骨 岩 部 时, 可 损 伤 面 神 经 和 听 神 经, 出 现 周 围 性 面 瘫 听 力 丧 失 眩 晕 等 骨 折 经 过 中 耳 和 伴 有 鼓 膜 破 裂 时, 多 产 生 耳 出 血 和 脑 脊 液 耳 漏 3 颅 后 窝 骨 折 : 枕 骨 鳞 部 和 基 底 部 骨 折, 除 着 力 点 皮 挫 伤 外, 数 小 时 内 可 在 枕 下 或 乳 突 部 出 现 皮 下 淤 血 如 骨 折 线 经 过 颈 内 静 脉 孔 或 舌 下 神 经 孔, 可 分 别 出 现 下 咽 困 难 声 音 嘶 哑 或 舌 肌 瘫 痪 ( 图 10-3) (3) 心 理 反 应 病 人 可 有 精 神 紧 张 和 恐 惧 3. 辅 助 检 查 (1)X 射 线 检 查 颅 盖 骨 折 可 显 示 骨 折 线 形 态 及 骨 片 凹 陷 深 度 ; 颅 底 骨 折, 仅 有 30%~50% 显 示 骨 折 线, 颅 底 骨 折 的 诊 断 主 要 根 据 临 床 表 现 (2)CT 检 查 除 了 显 示 骨 折 情 况, 还 可 了 解 有 无 合 并 脑 损 伤 4. 治 疗 要 点 颅 盖 和 颅 底 的 线 形 骨 折, 骨 折 本 身 不 需 特 殊 治 疗 颅 底 骨 折 伴 有 脑 脊 液 鼻 漏 或 耳 漏, 需 要 预 防 颅 内 感 染, 数 周 以 上 不 愈 合 者, 应 考 虑 修 补 手 术 骨 折 片 压 迫 视 神 经 者, 尽 早 手 术 探 查 减 压 凹 陷 骨 折, 陷 入 深 度 超 1cm, 出 现 压 迫 症 状, 行 手 术 复 位 或 清 除 粉 碎 骨 折 片 开 放 性 颅 骨 骨 折 应 尽 早 手 术 清 创 并 用 抗 生 素 预 防 感 染 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 潜 在 并 发 症 脑 挫 伤 颅 内 血 肿 颅 内 感 染

2. 感 知 改 变 与 脑 神 经 损 伤 有 关 3. 疼 痛 与 骨 折 脑 损 伤 有 关 4. 恐 惧 与 突 然 头 颅 受 伤 有 关 护 理 目 标 1. 预 防 并 及 时 控 制 并 发 症 2. 减 轻 脑 神 经 损 伤 3. 缓 解 疼 痛 4. 情 绪 稳 定, 配 合 治 疗 护 理 措 施 1. 观 察 有 无 脑 损 伤 颅 骨 骨 折 尤 其 是 颅 底 骨 折 可 能 伴 有 脑 挫 裂 伤 和 继 发 颅 内 血 肿, 因 此 应 密 切 观 察 病 人 的 意 识 瞳 孔 生 命 体 征 肢 体 活 动 情 况 ; 观 察 有 无 头 痛 呕 吐 及 有 无 脑 脊 液 漏 2. 镇 静 镇 痛 根 据 情 况 选 用 镇 静 剂 和 镇 痛 剂, 减 轻 痛 苦 3. 预 防 感 染 预 防 性 应 用 抗 生 素 和 破 伤 风 抗 毒 素 (TAT) 4. 脑 脊 液 漏 的 护 理 要 绝 对 卧 床 休 息 ; 按 无 菌 伤 口 处 理, 头 部 要 垫 无 菌 小 巾 和 无 菌 棉 垫, 并 随 时 更 换 ; 抬 高 头 部, 使 脑 组 织 贴 近 硬 脑 膜 漏 孔 处, 促 使 局 部 粘 连 而 封 闭 漏 口, 体 位 需 维 持 到 脑 脊 液 漏

停 止 后 3d; 消 毒 鼻 前 庭 和 外 耳 道, 每 日 2 次, 消 毒 用 棉 球 过 湿 会 使 消 毒 液 逆 流 入 颅 内, 应 避 免 ; 禁 止 鼻 饲 鼻 内 滴 药 和 鼻 腔 吸 痰 等 操 作, 以 免 引 起 颅 内 感 染 ; 加 强 口 腔 护 理 ; 观 察 有 无 颅 内 感 染 征 象 5. 心 理 护 理 稳 定 病 人 情 绪, 帮 助 病 人 调 整 心 态, 配 合 治 疗 6. 健 康 教 育 做 好 宣 传 解 释 工 作, 禁 止 挖 耳 抠 鼻 以 及 堵 塞 鼻 腔 和 耳 道 有 脑 脊 液 漏 的 病 人 应 尽 量 减 少 用 力 咳 嗽 打 喷 嚏 等 动 作, 防 止 发 生 颅 内 感 染 和 积 气 注 意 合 理 饮 食, 预 防 便 秘 护 理 评 价 1. 是 否 预 防 和 控 制 了 并 发 症 2. 颅 神 经 损 伤 是 否 得 到 预 防 和 控 制 3. 疼 痛 是 否 缓 解 4. 病 人 是 否 情 绪 稳 定, 配 合 治 疗 三 脑 损 伤 头 颅 受 到 较 重 的 暴 力 后 可 能 会 造 成 脑 损 伤, 它 涉 及 脑 组 织 脑 膜 脑 血 管 和 脑 神 经 的 损 伤 脑 损 伤 根 据 伤 后 脑 组 织 是 否 与 外 界 相 通 分 为 开 放 性 和 闭 合 性 开 放 性 脑 损 伤 伴 有 头 皮 颅 骨 以 及 脑 膜 的 破 裂, 有 脑 脊 液 漏 ; 闭 合 性 脑 损 伤 不 论 是 否 伴 有 头 皮 裂 口 和 颅 骨 损 伤, 但 脑 膜 完 整, 无 脑 脊 液 漏 脑 损 伤 的 发 生 机 制 和 暴 力 的 作 用 方 式 如 下 1. 直 接 损 伤 1 加 速 损 伤 : 即 运 动 着 的 物 体 撞 击 于 静 止 状 态 的 头 部 所 发 生 的 脑 损 伤 如 棍 棒 或 石 块 等 物 撞 击 头 部, 可 以 造 成 撞 击 处 颅 骨 变 形, 骨 折 和 脑 挫 裂 伤 2 减 速 损 伤 : 即 运 动 着 的 头 部 撞 碰 到 静 止 的 物 体 而 致 伤 这 种 损 伤 较 广 泛, 除 着 力 部 位 产 生 冲 击 伤 外, 常 在 着 力 部 位 的 对 侧 形 成 对 冲 伤, 如 坠 落 和 跌 伤 3 挤 压 伤 : 由 2 个 不 同 方 向 的 外 力 同 时 作 用 于 头 部, 使 颅 骨 变 形 致 伤 1. 间 接 损 伤 1 传 递 性 损 伤 : 如 坠 落 时 以 臀 部 或 双 足 着 地, 外 力 沿 脊 柱 传 递 到 颅 底 引 起 脑 损 伤 2 挥 鞭 式 损 伤 : 外 力 作 用 于 躯 干, 使 之 急 骤 加 速 运 动 而 头 部 尚 处 于 相 对 静 止 状 态, 如 挥 鞭 样 动 作 造 成 脑 损 伤 这 种 损 伤 多 发 生 在 脑 干 3 胸 部 挤 压 伤 时 并 发 的 脑 损 伤 因 胸 部 受 到 猛 烈 的 挤 压 时, 骤 然 升 高 的 胸 内 压 沿 颈 静 脉 传 递 到 颅 内 引 起 脑 损 伤 根 据 病 理 改 变 可 将 脑 损 伤 分 为 原 发 性 和 继 发 性 脑 损 伤 两 类 原 发 性 脑 损 伤 是 指 伤 后 立 即 发 生 的 病 理 性 损 害, 主 要 有 脑 震 荡 脑 挫 裂 伤 继 发 性 脑 损 伤 是 指 在 原 发 性 脑 损 伤 的 基 础 上 逐 渐 发 展 起 来 的 病 理 改 变, 主 要 是 颅 内 血 肿 和 脑 水 肿 脑 震 荡 被 认 为 是 头 部 外 伤 后 短 暂 的 脑 功 能 障 碍, 脑 组 织 无 肉 眼 可 见 的 病 理 变 化, 有 时 显 微 镜 下 可 以 观 察 到 点 状 出 血 水 肿 脑 挫 裂 伤 主 要 发 生 在 脑 表 面 皮 质, 也 可 发 生 在 脑 深 部 脑 表 面 者 呈 点 片 状 出 血, 脑 皮 质

和 软 脑 膜 仍 保 持 完 整 的 为 脑 挫 伤, 如 脑 实 质 破 损 断 裂, 软 脑 膜 亦 撕 裂 即 为 脑 裂 伤 脑 挫 裂 伤 后 的 继 发 性 改 变, 早 期 主 要 为 脑 水 肿 和 出 血 或 血 肿 形 成, 可 引 起 颅 内 压 增 高 导 致 脑 疝 ; 轻 者 脑 水 肿 逐 渐 消 退, 日 后 损 伤 处 形 成 瘢 痕 或 囊 肿, 与 脑 膜 粘 连 成 为 癫 痫 的 病 灶 颅 内 血 肿 按 症 状 出 现 时 间 分 为 急 性 型 (3d 以 内 ) 亚 急 性 型 (3d 至 3 周 内 ) 和 慢 性 型 ( 超 过 3 周 ); 按 解 剖 部 位 分 硬 脑 膜 外 血 肿 硬 脑 膜 下 血 肿 和 脑 内 血 肿 ( 图 10-4) 硬 脑 膜 外 血 肿 以 急 性 型 最 多 见, 多 发 生 在 头 部 受 伤 部 位, 是 因 颅 骨 骨 折 ( 约 90%) 或 颅 骨 局 部 暂 时 变 形 引 起 血 管 破 裂, 血 液 聚 积 于 硬 膜 外 间 隙 所 致 出 血 来 源 为 硬 脑 膜 中 动 脉 和 静 脉, 板 障 血 管 静 脉 窦 等 损 伤 因 此 血 肿 多 位 于 颞 部 额 顶 部 和 颞 顶 部 随 着 血 肿 扩 大, 可 使 硬 脑 膜 与 颅 骨 内 板 进 一 步 剥 离, 又 撕 破 一 些 小 血 管, 出 血 越 来 越 多, 结 果 形 成 更 大 血 肿 硬 脑 膜 下 血 肿 指 血 肿 发 生 在 硬 脑 膜 下 腔, 是 颅 内 血 肿 中 最 常 见 的 一 类 急 性 硬 脑 膜 下 血 肿 多 是 因 伴 有 蛛 网 膜 破 裂 的 脑 挫 伤 灶 出 血 引 起 发 生 部 位 常 与 脑 挫 裂 伤 灶 一 致 慢 性 硬 脑 膜 下 血 肿 来 自 轻 微 头 部 损 伤, 有 的 外 伤 史 已 不 清 楚 多 数 病 人 年 龄 较 大 头 部 外 伤 使 引 流 至 上 矢 状 窦 的 桥 静 脉 被 撕 裂 出 血 所 致, 由 于 出 血 缓 慢, 故 在 伤 后 较 长 时 间 才 形 成 血 肿 脑 内 血 肿 多 是 由 脑 挫 裂 伤 引 起, 血 肿 部 位 多 数 与 脑 挫 裂 伤 好 发 部 位 一 致, 少 数 发 生 在 凹 陷 骨 折 处 浅 部 血 肿, 较 多 见, 由 脑 挫 裂 伤 区 皮 层 血 管 破 裂 所 致, 常 与 急 性 硬 脑 膜 下 血 肿 并 存 ; 深 部 血 肿 较 少 见, 位 于 白 质 深 部, 脑 表 面 无 明 显 挫 伤 少 数 小 血 肿 可 自 行 吸 收 或 分 解 液 化 后 形 成 囊 肿 护 理 评 估 1. 健 康 史 开 放 性 脑 损 伤 平 时 由 刀 斧 等 锐 器 砍 伤 引 起, 战 时 由 各 种 火 器 伤 造 成 闭 合 性 脑 损 伤 多 为 交 通 事 故 跌 倒 高 处 坠 落 等 意 外 伤 所 致 战 时 见 于 工 事 倒 塌 压 伤 或 爆 炸 所 致 高 压 气 浪 冲 击 伤 上 述 暴 力 直 接 或 间 接 作 用 于 头 部 均 可 能 引 起 脑 损 伤 2. 身 体 状 况 (1) 脑 震 荡 意 识 障 碍 伤 后 立 即 出 现, 表 现 为 神 志 不 清 或 完 全 昏 迷, 一 般 不 超 过 半 小 时 清 醒 后 有 逆 行 性 遗 忘, 即 清 醒 后 不 能 回 忆 受 伤 当 时 乃 至 伤 前 一 段 时 间 内 的 情 况 较 重 的 病 人 伤 后 可 伴 有 面 色 苍 白 出 汗 血 压 下 降 心 动 徐 缓 呼 吸 浅 慢 肌 张 力 降 低 各 种 生 理 反 射 迟 钝 或

消 失 此 后 有 头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 等, 这 些 症 状 常 在 数 日 内 好 转 或 消 失, 部 分 病 人 症 状 延 续 较 长 清 醒 后 神 经 系 统 检 查 一 般 无 阳 性 体 征 (2) 脑 挫 裂 伤 1 意 识 障 碍 : 伤 后 意 识 障 碍 立 即 出 现, 一 般 较 重, 持 续 时 间 常 较 长, 短 者 数 小 时 或 数 日, 长 者 数 周, 数 月 清 醒 后 常 有 头 痛 呕 吐 烦 躁 嗜 睡 等 症 状 2 生 命 体 征 紊 乱, 常 有 不 同 程 度 的 血 压 脉 搏 呼 吸 体 温 变 化 血 压 升 高, 脉 搏 缓 慢 有 力, 呼 吸 深 慢, 提 示 颅 内 压 增 高 呼 吸 快 弱 而 不 规 则 脉 搏 速 弱 血 压 下 降 表 示 延 髓 呼 吸 循 环 中 枢 的 衰 竭 严 重 的 脑 挫 裂 伤 多 出 现 持 续 高 热 3 相 应 的 神 经 系 统 体 征, 大 脑 运 动 区 损 伤 引 起 对 侧 锥 体 束 征 或 偏 瘫 ; 左 半 球 语 言 中 枢 损 伤 出 现 失 语 但 脑 某 些 哑 区 伤 后 不 显 示 体 征 或 意 识 障 碍 不 能 判 断 失 语, 偏 盲 (3) 颅 内 血 肿 1) 硬 脑 膜 外 血 肿 : 血 肿 多 见 于 额 颞 部 和 顶 颞 部, 这 与 颞 部 含 有 脑 膜 中 动 静 脉, 又 易 为 骨 折 所 撕 破 有 关 临 床 表 现 有 :1 意 识 障 碍, 随 原 发 性 脑 损 伤 程 度 而 不 同 原 发 性 脑 损 伤 较 轻, 伤 后 无 原 发 昏 迷, 至 颅 内 血 肿 形 成 后, 颅 内 压 逐 渐 增 高 引 起 意 识 障 碍 原 发 性 脑 损 伤 略 重, 伤 后 曾 一 度 昏 迷, 随 后 清 醒 或 意 识 好 转, 但 不 久 由 于 血 肿 形 成 又 再 次 陷 入 昏 迷 状 态, 这 类 病 人 即 所 谓 典 型 病 例, 容 易 诊 断 原 发 性 脑 损 伤 严 重, 伤 后 原 发 昏 迷 尚 未 清 醒 即 进 入 了 血 肿 造 成 的 昏 迷, 所 以 伤 后 持 续 昏 迷 2 颅 内 压 增 高 症 状, 病 人 常 有 剧 烈 头 痛 频 繁 呕 吐 3 神 经 系 统 体 征, 单 纯 的 硬 膜 外 血 肿, 早 期 较 少 出 现 神 经 受 损 体 征 当 血 肿 不 断 增 大 引 起 小 脑 幕 裂 孔 疝 时, 病 人 则 不 仅 有 意 识 障 碍 加 深, 生 命 体 征 紊 乱, 同 时 将 相 继 出 现 患 侧 瞳 孔 先 缩 小 后 散 大, 对 侧 肢 体 偏 瘫 等 典 型 征 象 2) 硬 膜 下 血 肿 : 急 性 硬 脑 膜 下 血 肿 的 症 状 类 似 硬 脑 膜 外 血 肿, 特 点 是 : 血 肿 在 着 力 对 侧 较 多 同 侧 少 ; 脑 挫 裂 伤 在 对 冲 部 位 多, 损 伤 程 度 较 严 重, 意 识 障 碍 进 行 性 加 重 中 间 清 醒 期 多 不 明 显, 颅 内 压 增 高 症 状 重, 脑 疝 症 状 出 现 快 慢 性 硬 脑 膜 下 血 肿 因 头 部 伤 轻 微 出 血 少 血 肿 逐 渐 形 成, 所 以 起 病 慢 症 状 轻 主 要 表 现 有 :1 颅 内 压 增 高 症 状 ;2 智 力 精 神 症 状, 如 记 忆 力 和 理 解 力 减 退 智 力 迟 钝 精 神 失 常 ;3 局 灶 性 症 状, 如 偏 瘫 失 语 偏 侧 感 觉 障 碍 等, 但 均 较 轻 3) 脑 内 血 肿 : 血 肿 都 位 于 脑 挫 裂 伤 区, 意 识 障 碍 进 行 性 加 重, 并 可 出 现 颅 内 压 增 高 及 脑 疝 症 状 仅 靠 临 床 表 现 难 与 其 他 血 肿 相 区 别 (4) 开 放 性 脑 损 伤 开 放 性 脑 损 伤 根 据 受 伤 情 况 不 同 可 以 具 有 上 述 各 种 脑 损 伤 的 病 变, 还 有 以 下 特 点 : 1 脑 损 伤 部 位 多 与 暴 力 打 击 部 位 一 致 ;2 伤 口 哆 裂, 出 血 多, 可 发 生 休 克 ; 颅 内 常 有 异 物 如 泥 土 毛 发 衣 物 碎 片, 伤 后 感 染 发 生 率 高 ;3 伤 口 愈 合 后, 易 形 成 脑 与 脑 膜 或 头 皮 的 瘢 痕 粘 连, 癫 痫 发 生 率 高 3. 辅 助 检 查 (1) 脑 脊 液 检 查 脑 震 荡 时 脑 脊 液 中 无 红 细 胞 ; 脑 挫 裂 伤 脑 脊 液 中 有 红 细 胞 (2) 颅 骨 X 射 线 平 片

可 以 了 解 颅 骨 骨 折 部 位 类 型 及 颅 内 有 无 异 物 等 情 况 (3) 头 颅 CT 检 查 脑 震 荡 时 无 异 常 脑 挫 裂 伤 常 合 并 脑 内 出 血, 平 扫 表 现 为 边 缘 模 糊 的 低 密 度 区 有 多 发 点 状 及 片 状 致 密 影 硬 脑 膜 外 或 硬 脑 膜 下 血 肿 表 现 为 颅 骨 内 板 下 方 梭 形 均 匀 高 密 度 影, 常 有 轻 度 占 位 表 现 2 周 后, 血 肿 内 红 细 胞 及 蛋 白 质 逐 渐 被 分 解 和 吸 收, 其 密 度 也 相 应 下 降 为 等 密 度 或 低 密 度, 硬 脑 膜 外 血 肿 常 伴 发 局 部 骨 折 及 头 皮 下 血 肿 ; 脑 内 血 肿 表 现 为 脑 内 圆 形 或 不 整 形 均 匀 高 密 度 区, 轮 廓 锐 利, 周 围 有 脑 水 肿 CT 检 查 除 了 可 以 明 确 脑 挫 裂 伤 的 部 位 和 范 围 外 还 可 以 计 算 颅 内 出 血 量, 了 解 脑 室 有 无 受 压 和 中 线 结 构 有 无 移 位 等 情 况 (4) 脑 血 管 造 影 及 核 磁 共 振 检 查 对 颅 内 血 肿 诊 断 准 确 率 较 高, 是 可 靠 的 诊 断 方 法 2. 治 疗 要 点 开 放 性 脑 损 伤 应 争 取 早 期 清 创 缝 合, 使 之 变 成 闭 合 性 脑 损 伤 清 创 时 要 彻 底 清 除 异 物 碎 骨 片 血 块 等, 彻 底 止 血, 尽 可 能 修 复 和 缝 合 硬 脑 膜, 以 减 少 颅 内 感 染 和 癫 痫 发 生 硬 脑 膜 外 放 置 引 流 可 减 少 积 血 和 感 染 闭 合 性 脑 损 伤 治 疗 的 重 点 在 于 降 低 颅 内 压 和 清 除 颅 内 血 肿 降 低 颅 内 压 的 措 施 包 括 脱 水 疗 法 激 素 应 用 冬 眠 低 温 疗 法 氧 疗 法 脑 室 穿 刺 或 引 流 和 手 术 减 压 清 除 颅 内 血 肿 常 用 手 术 有 : 开 颅 血 肿 清 除 术 钻 孔 探 查 术 脑 室 引 流 术 钻 孔 引 流 术 及 去 骨 瓣 减 压 术 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 清 除 呼 吸 道 无 效 与 意 识 障 碍 有 关 2. 低 效 性 呼 吸 型 态 与 脑 干 损 伤 或 严 重 脑 挫 裂 伤 有 关 3. 有 误 吸 的 危 险 与 吞 咽 反 射 减 弱 有 关 4. 潜 在 并 发 症 颅 内 压 增 高, 脑 疝 5. 体 温 调 节 无 效 与 脑 干 损 伤 有 关 6. 有 感 染 的 危 险 与 开 放 性 损 伤 手 术 和 脑 室 引 流 有 关 7. 体 液 不 足 的 危 险 与 呕 吐 不 能 进 食 和 脱 水 利 尿 剂 应 用 有 关 8. 疼 痛 与 颅 内 压 增 高 和 手 术 有 关 9. 排 尿 异 常 与 排 尿 反 射 障 碍 有 关 10. 便 秘 与 长 时 间 卧 床 有 关 11. 语 言 沟 通 障 碍 与 意 识 障 碍 和 语 言 中 枢 受 损 有 关 护 理 目 标 1. 保 持 呼 吸 道 通 畅, 无 缺 氧 2. 颅 内 压 降 低, 生 命 体 征 恢 复 正 常 3. 维 持 水 电 解 质 代 谢 和 酸 碱 平 衡 4. 防 止 误 吸 及 肺 炎 等 并 发 症 5. 妥 当 处 理 中 枢 性 高 热 6. 防 治 颅 内 及 切 口 感 染 7. 缓 解 疼 痛 8. 尿 液 引 流 通 畅, 无 泌 尿 系 感 染 9. 大 便 通 畅

10. 保 障 病 人 日 常 生 活 基 本 需 要 护 理 措 施 1. 病 情 观 察 颅 脑 损 伤 后 24-72h 内, 应 定 时 观 察 (0.5-1h 测 量 一 次 ) 病 人 的 意 识 状 态 呼 吸 脉 搏 血 压 瞳 孔 及 体 温 ; 还 要 观 察 肢 体 活 动 和 癫 痫 发 作 情 况 并 应 及 时 记 录 2. 术 前 护 理 (1) 协 助 病 人 做 好 各 种 检 查 以 明 确 诊 断, 搬 动 病 人 要 轻 柔, 注 意 呕 吐 窒 息 (2) 术 前 备 皮, 剃 去 全 部 头 发, 并 用 75% 酒 精 消 毒 (3) 留 置 导 尿 管, 便 于 护 理 和 记 录 出 入 液 体 量 (4) 已 经 留 置 脑 室 引 流 管 的, 在 送 往 手 术 室 摆 好 体 位 前 应 暂 时 关 闭 引 流 管 摆 好 体 位, 安 置 好 引 流 管 一 定 高 度 后 再 开 放 引 流 管, 防 止 脑 脊 液 流 出 过 快 造 成 颅 内 压 过 低 3. 术 后 护 理 (1) 转 送 搬 动 病 人 动 作 应 轻 柔, 防 止 头 颈 部 扭 转 震 动 以 免 脑 再 受 损 伤 同 时 观 察 呼 吸 血 压 防 止 意 外 (2) 常 规 观 察 病 人 如 意 识 瞳 孔 生 命 体 征 肢 体 活 动 情 况 (3) 体 位 全 麻 未 清 醒 的 病 人, 取 平 卧 位 头 转 向 一 侧, 防 止 呕 吐 物 误 吸 清 醒 后 血 压 平 稳 可 取 斜 坡 位 为 避 免 切 口 受 压, 可 以 侧 卧 或 侧 俯 卧 位 颅 内 压 增 高 者, 宜 取 头 高 位, 有 利 颈 静 脉 回 流, 以 减 轻 颅 内 淤 血, 缓 解 颅 内 高 压 (4) 营 养 与 水 电 解 质 平 衡 术 后 一 日 可 进 流 质 饮 食, 逐 渐 过 渡 到 普 食 不 能 进 食 者, 可 采 用 鼻 饲 提 供 营 养 脑 外 伤 和 手 术 后 脑 组 织 水 肿 期, 要 控 制 输 液 量, 大 量 输 液 可 加 重 脑 水 肿 成 人 每 日 输 液 量 以 1500-2000ml 为 宜, 其 中 生 理 盐 水 500ml 脑 外 伤 时 的 呕 吐 高 热 脱 水 利 尿 剂 的 使 用 脑 室 引 流 或 气 管 切 开 等 都 造 成 液 体 额 外 丢 失, 应 酌 情 补 充 (5) 引 流 管 的 护 理 颅 脑 手 术 后 常 用 的 引 流 有 脑 室 引 流 囊 腔 引 流 及 硬 脑 膜 下 引 流 各 种 引 流 管 要 妥 善 固 定, 防 止 扭 曲 堵 塞 和 脱 落, 保 持 引 流 通 畅, 观 察 并 记 录 引 流 液 的 性 状 和 量 (6) 术 后 并 发 症 的 观 察 与 护 理 1) 颅 内 出 血 : 一 般 发 生 在 术 后 24-48h 内, 应 及 时 通 知 医 生, 做 好 再 次 手 术 止 血 准 备 否 则 会 延 误 诊 治 而 导 致 脑 疝 形 成 2) 中 枢 性 高 热 : 术 后 中 枢 性 高 热 一 般 于 术 后 48h 内 出 现, 常 伴 有 自 主 神 经 紊 乱 表 现 应 注 意 发 现 有 无 感 染 征 象, 以 便 同 时 处 理 高 热 不 易 控 制 的 应 及 时 采 取 冬 眠 疗 法 3) 感 染 : 脑 损 伤 术 后 可 发 生 的 感 染 有 切 口 感 染 脑 膜 炎 和 肺 部 感 染 等 切 口 感 染 时 切 口 再 次 疼 痛, 且 局 部 有 红 肿 压 痛 及 脓 性 分 泌 物 脑 膜 炎 时 表 现 为 术 后 体 温 持 续 升 高 或 吸 收 热 后 再 次 发 热, 同 时 伴 有 头 痛 呕 吐 烦 躁 意 识 障 碍 抽 搐 和 脑 膜 刺 激 征 腰 椎 穿 刺 检 查 脑 脊 液 浑 浊 白 细 胞 增 加 肺 部 感 染 会 有 发 热 咳 嗽 呼 吸 急 促 等 术 后 应 观 察 这 些 感 染 征 象, 早 发 现 早 处 理, 加 强 基 础 护 理 4) 癫 痫 :

术 后 癫 痫 发 作 可 能 因 术 后 脑 组 织 水 肿 或 脑 皮 层 运 动 区 受 刺 激 所 致 术 后 应 遵 医 嘱 给 抗 癫 痫 药 物 预 防, 癫 痫 病 人 应 卧 床 休 息 充 足 睡 眠 避 免 情 绪 激 动 减 少 癫 痫 发 作 发 作 后 应 氧 气 吸 入, 减 少 脑 缺 氧 损 害 注 意 癫 痫 发 作 造 成 病 人 意 外 受 伤 4. 对 症 护 理 (1) 排 尿 异 常 尿 失 禁 或 昏 迷 病 人 有 排 尿 功 能 者, 可 用 小 便 接 流 装 置, 注 意 会 阴 部 清 洁 尿 潴 留 可 用 耻 骨 上 区 轻 压 等 方 法 帮 助 排 尿, 无 效 者 可 以 导 尿 留 置 导 尿 管 要 3~4h 开 放 1 次, 使 膀 胱 定 时 充 盈 和 排 空, 促 进 膀 胱 功 能 恢 复 每 周 更 换 尿 管, 每 日 更 换 集 尿 袋, 记 录 尿 量 (2) 躁 动 不 安 的 护 理 颅 内 出 血 脑 水 肿 缺 氧 休 克 尿 潴 留 便 秘 等 均 可 引 起 病 人 躁 动 不 安 要 及 时 分 析 原 因 并 加 以 处 理 如 属 颅 内 血 肿, 需 行 紧 急 手 术 ; 脑 水 肿 的 病 人 行 脱 水 治 疗 并 改 善 缺 氧 同 时 应 给 镇 静 剂 和 适 当 约 束, 以 防 自 伤 或 坠 床 而 发 生 意 外 (3) 五 官 护 理 昏 迷 病 人 眼 睑 闭 合 不 全, 角 膜 暴 露, 易 于 干 燥 坏 死 或 并 发 角 膜 溃 疡 一 般 可 戴 眼 罩, 眼 部 涂 以 眼 药 膏, 定 时 滴 抗 生 素 眼 药 水 清 除 鼻 咽 与 口 咽 腔 内 分 泌 物 与 血 液, 每 天 用 3% 过 氧 化 氢 溶 液 或 0.1% 呋 喃 西 林 液 清 洗 2 次, 张 口 呼 吸 的 病 人 用 盐 水 纱 布 覆 盖 于 嘴 唇, 保 持 湿 润 (4) 消 化 道 出 血 的 护 理 下 丘 脑 或 脑 干 的 损 伤 和 手 术 后 可 并 发 应 激 性 溃 疡 致 消 化 道 出 血, 表 现 呕 吐 出 咖 啡 色 胃 液 及 排 出 柏 油 样 便 处 理 上, 要 补 充 血 容 量, 记 录 出 血 情 况, 暂 禁 食, 给 予 云 南 白 药 三 七 粉 西 咪 替 丁 氢 氧 化 铝 凝 胶 等 药 物 (5) 尿 崩 症 可 发 生 在 下 丘 脑 部 位 的 受 伤 和 手 术 后, 表 现 为 口 渴 多 饮 多 尿, 尿 量 在 4000ml 以 上, 比 重 1.005 以 下 注 意 记 录 尿 量 尿 比 重, 定 时 检 测 血 清 电 解 质 5. 健 康 教 育 (1) 广 泛 地 开 展 安 全 生 产 和 交 通 安 全 的 宣 传, 增 强 安 全 意 识 (2) 在 工 作 场 所 运 动 训 练 和 驾 车 行 驶 时, 加 强 安 全 防 护 措 施 (3) 对 有 精 神 症 状 和 癫 痫 发 作 病 人, 应 加 强 照 护, 防 止 意 外 伤 害 (4) 脑 损 伤 后 遗 有 残 废 者, 给 与 心 理 指 导, 树 立 信 心, 保 持 心 态 平 稳, 采 取 适 当 的 治 疗 措 施, 尽 可 能 的 恢 复 功 能 (5) 向 病 人 及 亲 属 讲 解 有 关 生 活 护 理 的 方 法 和 注 意 事 项 护 理 评 价 1. 病 人 是 否 呼 吸 道 通 畅 2. 颅 内 出 血 是 否 得 到 控 制 3. 颅 内 压 是 否 恢 复 正 常 4. 水 电 解 质 代 谢 和 酸 碱 平 衡 是 否 维 持 5. 肺 炎 等 并 发 症 是 否 发 生 6. 体 温 是 否 正 常 7. 颅 内 及 切 口 感 染 是 否 发 生 8. 疼 痛 是 否 得 到 有 效 控 制

9. 便 秘 是 否 解 除 10. 病 人 日 常 生 活 基 本 需 要 是 否 满 足 第 三 节 颅 内 肿 瘤 颅 内 肿 瘤 可 分 为 良 性 与 恶 性 2 种, 约 各 占 一 半 根 据 肿 瘤 的 来 源 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 大 类 原 发 性 颅 内 肿 瘤 中 以 神 经 胶 质 瘤 最 为 常 见, 约 占 40% 以 上 ; 继 发 性 颅 内 肿 瘤 多 由 鼻 咽 部 肺 脏 乳 房 肝 肾 等 原 发 癌 转 移 而 来 脑 肿 瘤 可 发 生 在 任 何 年 龄 一 般 认 为, 原 发 性 脑 肿 瘤 的 发 生 率, 每 年 在 10 万 人 口 当 中 大 约 有 15 人 左 右 10 岁 左 右 及 30~40 岁 为 2 个 发 病 高 峰, 性 别 差 异 并 不 大 成 人 脑 肿 瘤 大 约 70% 发 生 在 大 脑 半 球 侧 脑 室 和 脑 垂 体 小 儿 则 70% 发 生 在 小 脑 四 脑 室 和 脑 干 由 于 颅 骨 没 有 弹 性, 颅 内 肿 瘤 生 长 和 扩 展 引 起 的 占 位, 必 然 会 压 迫 邻 近 的 正 常 组 织, 扰 乱 其 功 能 而 产 生 相 应 的 症 状 因 此, 无 论 是 良 性 还 是 恶 性, 原 发 还 是 继 发, 若 不 及 时 处 理, 都 会 严 重 威 胁 生 命 颅 内 肿 瘤 的 生 长 有 下 列 几 种 形 式 :1 扩 张 性 生 长, 肿 瘤 长 成 球 状 或 块 状, 与 周 围 的 脑 组 织 有 较 清 楚 的 分 界, 以 压 迫 脑 组 织 为 主 要 表 现 ;2 浸 润 性 生 长, 瘤 细 胞 的 活 动 性 较 强, 浸 润 并 破 坏 邻 近 的 脑 组 织, 引 起 脑 的 破 坏 性 症 状 ;3 多 灶 性 生 长, 瘤 的 起 源 不 限 于 一 处, 可 在 多 处 同 时 或 先 后 生 长, 以 多 灶 性 症 状 为 主 要 表 现 护 理 评 估 1. 健 康 史 至 今, 原 发 性 颅 内 肿 瘤 的 确 切 病 因 尚 未 完 全 清 楚 目 前 较 普 遍 接 受 的 病 因 如 下 (1) 先 天 因 素 胚 胎 发 育 过 程 中 原 始 细 胞 或 组 织 异 位 残 留 于 颅 腔 内, 在 一 定 条 件 下 又 发 展 成 为 肿 瘤 这 类 肿 瘤 生 长 缓 慢, 多 属 良 性, 常 见 的 有 颅 咽 管 瘤 脂 肪 瘤 及 皮 样 囊 肿 等 (2) 遗 传 因 素 人 体 的 基 因 缺 陷 或 突 变 可 形 成 颅 内 肿 瘤, 如 神 经 纤 维 瘤 视 网 膜 母 细 胞 瘤 及 血 管 网 状 细 胞 瘤 (3) 物 理 因 素 1 创 伤 : 头 部 创 伤 可 能 是 脑 膜 瘤 或 胶 质 细 胞 瘤 发 生 的 一 种 诱 因 2 射 线 : 放 射 线 的 致 瘤 作 用 已 有 许 多 报 告, 如 颅 内 肿 瘤 手 术 后 行 放 射 治 疗, 数 年 后 于 照 射 野 发 生 脑 膜 瘤 或 纤 维 肉 瘤 (4) 化 学 因 素 动 物 实 验 证 明 有 多 种 化 学 物 质 可 诱 发 脑 肿 瘤 2. 身 体 状 况 (1) 颅 内 压 增 高 症 状 颅 内 压 增 高 的 三 主 征 是 头 痛 呕 吐 及 视 乳 头 水 肿 与 视 力 障 碍, 其 发 生 顺 序 多 先 有 头 痛, 继 之 呕 吐, 然 后 出 现 视 乳 头 水 肿 与 视 力 障 碍 尚 可 引 起 精 神 障 碍 癫 痫 头 昏 眩 晕 复 视 斜 视 生 命 体 征 的 变 化 和 脑 疝 等 约 有 85% 的 颅 内 肿 瘤 病 人 出 现 颅 内 压 增 高 引 起 颅 内 压 增 高 的 原 因 是 多 方 面 的 :1 肿 瘤 的 占 位 超 过 了 颅 腔 的 代 偿 限 度 ;2 肿 瘤 压 迫 脑 脊 液 循 环 通 路 或 妨 碍 了 脑 脊 液 的 吸 收 ;3 肿 瘤 压 迫 脑 组 织 导 致 脑 的 代 谢 障 碍, 使 瘤 周 脑 组 织 发 生 局 限 或 广 泛 性 脑 水 肿 ;4 颅 内 静 脉 回 流 障 碍, 使 脑 组 织 淤 血 而 致 颅 内 压 增 高 ;5 在 肿 瘤 生 长 过 程 中, 可 发 生 瘤 内 急 性 出 血 ( 瘤 卒 中 ) 瘤 组 织 囊 性 变 或 坏 死, 使 瘤 体 积 迅 速 增 大

而 致 脑 水 肿 突 然 加 重, 使 病 人 临 床 症 状 迅 速 恶 化 老 年 病 人 因 多 有 脑 萎 缩, 颅 腔 内 对 肿 瘤 的 占 位 效 应 的 代 偿 能 力 相 应 要 强, 在 较 长 时 间 内 可 不 出 现 颅 内 压 增 高 症 状 ; 婴 幼 儿 则 因 颅 缝 尚 未 闭 合, 在 病 程 早 期 因 颅 腔 可 发 生 扩 张 性 代 偿 作 用, 也 可 不 出 现 颅 内 压 增 高 症 状 (2) 神 经 系 统 定 位 征 象 颅 内 肿 瘤 定 位 征 象 是 肿 瘤 所 在 部 位 的 脑 神 经 血 管 等 受 损 的 表 现 各 部 位 脑 肿 瘤 的 定 位 征 象 具 有 其 特 点, 与 该 部 位 颅 脑 解 剖 与 生 理 功 能 关 系 密 切 1) 额 叶 肿 瘤 : 常 见 的 症 状 为 精 神 与 运 动 障 碍, 表 现 为 淡 漠 迟 钝 漠 不 关 心 自 己 和 周 围 事 物, 理 解 力 和 记 忆 力 减 退, 或 有 欣 快 感, 多 言 多 语 运 动 障 碍 包 括 运 动 性 失 语, 癫 痫 ( 大 发 作 或 局 限 性 发 作 ), 对 侧 肢 体 不 完 全 性 瘫 痪 2) 顶 叶 肿 瘤 : 常 有 对 侧 肢 体 躯 干 感 觉 ( 包 括 皮 质 觉 ) 减 退 和 失 用 等 3) 枕 叶 肿 瘤 : 可 出 现 幻 视 与 病 变 对 侧 同 向 偏 盲 4) 颞 叶 肿 瘤 : 可 表 现 为 幻 嗅 与 幻 味, 继 之 嘴 唇 出 现 吸 吮 动 作 与 对 侧 肢 体 抽 搐 ( 称 为 钩 回 发 作 ) 以 及 幻 听, 并 可 引 起 命 名 性 失 语 5) 蝶 鞍 区 肿 瘤 : 以 垂 体 腺 内 分 泌 障 碍 视 觉 障 碍 ( 视 力 减 退 视 野 缺 损 失 明 等 ) 较 常 见 6) 松 果 体 区 肿 瘤 : 肿 瘤 常 突 向 第 三 脑 室 并 向 下 发 展 压 迫 导 水 管 或 阻 塞 导 水 管 上 口, 易 引 起 梗 阻 性 脑 积 水 及 颅 内 压 增 高 肿 瘤 破 坏 了 松 果 体 分 泌 有 抑 制 性 腺 的 激 素 功 能, 失 去 其 对 性 腺 的 抑 制 时, 在 男 性 儿 童, 出 现 生 殖 器 及 第 二 性 征 发 育 的 早 熟 和 骨 骼 生 长 异 常 7) 小 脑 肿 瘤 : 引 起 肢 体 共 济 失 调 8) 小 脑 脑 桥 角 肿 瘤 : 以 听 神 经 瘤 多 见, 肿 瘤 依 次 累 及 第 8 5 7 9 10 11 脑 神 经, 表 现 为 耳 鸣 耳 聋 同 侧 面 部 感 觉 减 退 与 周 围 性 面 瘫, 声 音 嘶 哑, 吞 咽 困 难 及 饮 水 呛 咳 9) 脑 干 肿 瘤 : 典 型 体 征 为 病 变 侧 脑 神 经 与 对 侧 肢 体 交 叉 性 麻 痹, 其 临 床 表 现 视 肿 瘤 压 迫 中 脑 脑 桥 或 延 髓 有 所 不 同 (3) 心 理 反 应 肿 瘤 病 人 有 焦 虑 恐 惧 抑 郁 等 情 绪 反 应 3. 辅 助 检 查 (1) 头 颅 X 射 线 平 片 检 查 X 射 线 征 象 :1 颅 内 压 增 高, 表 现 为 颅 缝 分 离, 脑 回 压 迹 增 多, 后 床 突 与 鞍 背 脱 钙 吸 收 或 破 坏, 蝶 鞍 轻 度 扩 大 2 病 变 定 位 定 性 诊 断 迹 象, 如 脑 膜 瘤 可 见 脑 膜 动 静 脉 沟 扩 张 或 增 多, 并 引 向 肿 瘤 所 在 部 位, 伴 有 骨 质 增 生 变 薄 或 破 坏 ; 垂 体 腺 瘤 的 蝶 鞍 形 态 常 为 球 形 扩 大, 或 有 鞍 底 破 坏 ; 听 神 经 瘤 在 颅 骨 断 层 片 上 可 显 示 内 听 道 骨 质 吸 收 脱 钙 或 扩 大 ; 先 天 性 肿 瘤 ( 颅 咽 管 瘤 畸 胎 瘤 等 ) 局 部 多 有 钙 化 ; 松 果 体 瘤 常 出 现 钙 斑 增 大 ; 转 移 瘤 则 呈 现 多 发 性 颅 骨 破 坏 或 颅 底 较 广 泛 的 骨 质 侵 蚀 等 (2) 腰 椎 穿 刺 及 脑 脊 液 检 查 颅 内 肿 瘤 大 都 可 引 起 不 同 程 度 的 颅 内 压 力 增 高, 脑 脊 液 大 多 为 无 色 透 明, 常 出 现 细 胞 数 正 常 而 蛋 白 含 量 增 高 ( 即 蛋 白 - 细 胞 分 离 ) 现 象 对 有 显 著 颅 内 压 增 高 病 人, 腰 椎 穿 刺 放 出 脑 脊 液 应 特 别 谨 慎, 因 有 可 能 导 致 脑 疝 (3) 头 颅 超 声 波 检 查 手 术 中 可 采 用 此 项 检 查 作 为 一 种 探 查 手 段, 以 指 示 脑 瘤 的 位 置 与 范 围 (4) 脑 电 图 检 查

约 90% 的 脑 肿 瘤 可 出 现 异 常 脑 电 图, 对 肿 瘤 的 定 位 定 性 诊 断 可 提 供 一 定 的 线 索 脑 电 地 形 图 较 常 规 脑 电 图 要 灵 敏, 定 位 诊 断 性 能 高 (5) 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 临 床 上 可 用 来 客 观 地 评 价 脑 干 功 能 障 碍 的 部 位, 依 波 峰 情 况 能 早 期 诊 断 脑 干 肿 瘤 小 脑 脑 桥 角 区 听 神 经 瘤 或 脑 膜 瘤 等 (6) 生 物 化 学 测 定 通 过 检 测 体 内 的 某 些 生 化 指 标, 常 能 对 肿 瘤 的 定 性 诊 断 提 供 帮 助 如 检 测 β 葡 萄 糖 醛 酸 酶 活 力 增 高, 多 提 示 肿 瘤 以 恶 性 者 可 能 性 大 ; 磷 酸 二 脂 酶 活 力 增 高 常 见 于 中 胚 叶 脑 肿 瘤 ; 患 有 胶 质 母 细 胞 瘤 及 少 突 胶 质 细 胞 瘤 者, 脑 脊 液 中 24- 脱 氧 胆 固 醇 浓 度 明 显 增 高 ; 神 经 母 细 胞 瘤 神 经 节 瘤 等 病 人 尿 液 中 儿 茶 酚 胺 代 谢 产 物 ( 高 香 草 酸 及 香 草 杏 仁 酸 ) 增 高 (7) 脑 血 管 造 影 对 脑 肿 瘤 的 诊 断 主 要 是 根 据 脑 血 管 的 变 形 移 位 有 无 肿 瘤 染 色 或 病 理 血 管 等 改 变, 进 行 综 合 分 析 (8) 头 颅 CT 检 查 CT 诊 断 颅 内 肿 瘤 主 要 根 据 肿 瘤 组 织 形 成 的 异 常 密 度, 瘤 体 对 脑 结 构 的 压 迫 而 出 现 变 形 与 移 位, 以 及 通 过 注 射 造 影 剂 增 强 扫 描 使 正 常 组 织 结 构 与 病 变 反 差 增 大, 从 而 获 得 脑 肿 瘤 的 高 诊 断 率 (9) 头 颅 磁 共 振 成 像 (MRI) MRI 的 空 间 分 辨 力 极 高, 对 于 颅 内 肿 瘤 的 检 查,MRI 不 仅 堪 与 CT 并 驾 齐 驱, 而 且 还 在 脑 血 管 病 脑 干 与 颅 后 窝 病 变 变 性 疾 病, 尤 其 是 脊 髓 病 变 等 方 面 较 之 CT 更 胜 一 筹 4. 治 疗 要 点 一 般 来 说, 治 疗 时 间 越 早, 效 果 越 好 治 疗 方 法 如 下 (1) 手 术 治 疗 颅 内 肿 瘤 的 首 选 治 疗 方 法 1 完 全 切 除 : 良 性 肿 瘤 或 分 化 良 好 的 胶 质 细 胞 瘤 等, 应 争 取 作 全 切 除, 以 达 到 彻 底 根 治 的 目 的 2 次 全 与 部 分 切 除 : 全 切 除 有 困 难 时, 做 次 全 或 部 分 切 除 亦 可 取 得 疗 效, 但 最 终 肿 瘤 将 复 发 对 于 恶 性 肿 瘤 虽 不 能 根 治, 也 应 尽 可 能 多 地 切 除 瘤 组 织, 便 于 术 后 进 行 放 射 治 疗 及 化 学 治 疗 3 减 压 性 手 术 与 脑 脊 液 分 流 术 : 减 压 性 手 术 是 指 对 于 肿 瘤 不 能 切 除 时 而 采 用 的 一 种 方 法 手 术 将 部 分 颅 骨 切 除, 敞 开 硬 脑 膜 以 减 张, 达 到 缓 解 颅 内 压 增 高 的 作 用 脑 脊 液 分 流 术 是 在 颅 内 肿 瘤 引 起 梗 阻 性 脑 积 水, 或 脑 脊 液 吸 收 不 良 引 起 颅 内 压 增 高 者, 需 将 脑 脊 液 循 环 改 道 分 流 常 用 的 分 流 手 术 有 : 侧 脑 室 小 脑 延 髓 池 上 矢 状 窦 心 房 分 流 术 ; 侧 脑 室 腹 腔 输 尿 管 或 膀 胱 分 流 术 等 本 类 手 术 可 使 颅 内 高 压 得 以 缓 解, 迅 速 改 善 病 人 全 身 情 况, 有 利 于 争 取 进 行 放 射 及 化 学 治 疗 (2) 放 射 治 疗 对 不 能 彻 底 切 除 的 脑 肿 瘤 采 用 放 射 治 疗, 可 延 长 病 人 生 命 改 善 生 存 质 量 降 低 神 经 功 能 障 碍 的 发 生 率 该 治 疗 可 用 60 钴 直 线 加 速 器 或 高 能 量 X 射 线 进 行 剂 量 为 50~60 Gy(5000~6000rad) (3) 化 学 治 疗 目 前 治 疗 颅 内 恶 性 肿 瘤, 临 床 上 较 常 用 的 药 物 有 : 双 氯 乙 基 亚 硝 脲 环 己 亚 硝 脲 甲 基 环 己 亚 硝 脲 甲 基 苄 肼 卡 铂 抗 瘤 新 芥 (AT 581) 6- 巯 基 嘌 呤 (6-MP) 5- 氟 尿 嘧 啶 博 莱 霉 素 等 化 学 治 疗 的 途 径 为 全 身 给 药 局 部 用 药 或 由 动 脉 内 定 向 注 药 (4) 其 他

还 有 激 素 治 疗 免 疫 治 疗 和 中 医 药 治 疗 等 方 法 护 理 诊 断 / 医 护 合 作 性 问 题 1. 颅 内 压 增 高 与 颅 内 肿 瘤 占 位 脑 水 肿 有 关 2. 清 理 呼 吸 道 无 效 与 意 识 障 碍 颅 内 肿 瘤 手 术 有 关 3. 有 外 伤 的 危 险 与 意 识 改 变 癫 痫 发 作 共 济 失 调 性 运 动 障 碍 视 力 减 退 等 有 关 4. 疼 痛 与 颅 内 压 增 高 和 手 术 伤 口 有 关 5. 有 体 液 不 足 的 危 险 与 呕 吐 尿 崩 症 和 进 食 困 难 等 有 关 6. 营 养 失 调 与 呕 吐 食 欲 减 退 放 射 治 疗 和 化 学 治 疗 反 应 等 有 关 7. 保 护 能 力 改 变 与 手 术 放 射 治 疗 和 化 学 药 物 治 疗 等 有 关 8. 有 感 染 的 危 险 与 抵 抗 力 下 降 免 疫 功 能 低 下 和 手 术 有 关 9. 语 言 沟 通 障 碍 与 运 动 性 失 语 或 感 觉 性 失 语 有 关 10. 焦 虑 恐 惧 等 心 理 压 力 与 疾 病 过 程 致 健 康 改 变 及 不 良 预 后 等 有 关 11. 头 皮 或 皮 肤 压 疮 与 局 部 皮 肤 长 期 受 压 有 关 护 理 目 标 1. 能 及 时 发 现 病 人 的 意 识 改 变 及 颅 压 高 的 症 状 2. 能 观 察 到 病 人 的 焦 虑 情 绪 3. 病 人 不 发 生 外 伤 压 疮 等 意 外 4. 维 持 呼 吸 道 通 畅 5. 保 持 安 静, 增 进 身 体 舒 适 6. 预 防 感 染, 促 进 伤 口 愈 合 7. 维 持 出 入 量 平 衡 8. 营 养 状 况 得 到 改 善 9. 病 人 日 常 生 活 需 要 得 到 基 本 满 足 10. 预 防 手 术 后 并 发 症 放 射 治 疗 与 化 学 治 疗 的 不 适 反 应 有 所 减 轻 护 理 措 施 1. 颅 内 肿 瘤 的 一 般 护 理 (1) 心 理 护 理 通 过 认 知 疗 法, 降 低 其 恐 惧 程 度, 再 通 过 放 松 训 练 和 其 他 应 对 技 巧 指 导, 可 减 轻 焦 虑 反 应 的 程 度 抑 郁 病 人 给 予 心 理 支 持 和 适 当 护 理, 用 倾 听 和 理 解 的 态 度 降 低 病 人 的 失 助 感 或 敌 意 倾 向 对 放 射 治 疗 及 化 学 治 疗 反 应 造 成 身 体 外 观 改 变, 除 给 予 情 绪 支 持 外, 应 提 供 有 关 方 法 和 资 料, 以 帮 助 病 人 适 应 改 变 (2) 体 位 以 半 卧 位 为 好, 有 利 于 静 脉 回 流, 对 降 低 颅 内 压 有 利 (3) 适 当 的 活 动 和 休 息 适 当 活 动 可 减 少 血 栓 性 静 脉 炎 和 压 疮 的 发 生, 但 要 注 意 安 全 ; 安 静 舒 适 的 环 境 可 以 使 病 人 获 得 良 好 的 休 息 和 睡 眠 无 力 或 肢 体 瘫 痪 者, 要 进 行 肌 肉 按 摩 和 关 节 活 动, 防 止 肌 肉 萎 缩 和 关 节 僵 硬 同 时 给 与 生 活 上 护 理 照 料, 防 止 坠 床 或 跌 碰 损 伤 (4) 保 持 呼 吸 道 通 畅 随 时 清 除 口 腔 内 分 泌 物 及 呕 吐 物 凡 呼 吸 道 分 泌 物 多 而 不 能 自 主 排 痰 者, 应 及 时 做 气 管 切 开 术 (5) 预 防 意 外 损 伤 癫 痫 大 发 做 时 容 易 因 跌 倒 或 碰 撞 招 致 损 伤, 还 可 能 发 生 窒 息, 因 此 对 有 癫 痫 病 史 者 应 限 制 活 动 范 围, 卧 床 安 装 床 栏 癫 痫 发 作 时 切 忌 用 力 按 压 或 约 束 肢 体, 以 免 发 生 骨 折, 防 治 意 外 损 伤

(6) 失 明 对 双 目 失 明 病 人 需 指 导 和 帮 助 日 常 生 活 料 理 (7) 多 尿 多 饮 尿 崩 症 常 由 蝶 鞍 区 肿 瘤 引 起, 尿 量 增 加 的 同 时 尚 可 伴 有 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 的 失 调, 应 注 意 维 持 水 电 解 质 代 谢 和 酸 碱 平 衡 (8) 适 当 的 营 养 采 用 均 衡 饮 食, 摄 取 足 够 的 肉 类 蛋 白 质 无 法 进 食 的 病 人, 可 采 用 鼻 饲 或 胃 肠 外 营 养 (9) 皮 肤 护 理 进 行 皮 肤 护 理, 防 治 制 压 疮 的 发 生 (10) 失 语 的 病 人 的 护 理 失 语 的 病 人 常 伴 随 焦 急 或 急 躁 情 绪, 护 士 应 善 于 揣 测 病 人 意 图, 主 动 了 解 病 人 的 需 求, 随 时 给 予 心 理 支 持 和 护 理, 减 少 病 人 的 挫 折 感 (11) 精 神 异 常 额 叶 肿 瘤 可 表 现 精 神 障 碍, 应 加 强 护 理, 防 治 病 人 发 生 自 伤 或 意 外 (12) 口 鼻 护 理 垂 体 腺 瘤 病 人 经 蝶 窦 手 术 者, 应 加 强 口 腔 及 鼻 腔 护 理 (13) 排 便 排 尿 异 常, 可 留 置 导 尿 管 保 持 大 便 通 畅, 可 给 轻 泻 剂, 禁 止 大 量 灌 肠 (14) 其 他 协 助 病 人 做 好 各 项 检 查, 了 解 身 体 状 况 2. 术 前 准 备 (1) 新 病 人 入 院 按 医 嘱 做 常 规 检 查, 肝 肾 功 能, 血 尿 常 规, 出 凝 血 时 间, 配 血, 做 普 鲁 卡 因 青 霉 素 试 验 (2) 有 癫 痫 病 史 病 人 禁 用 口 表 测 体 温 (3) 有 颅 内 压 增 高 者 切 忌 灌 肠,3d 无 大 便 者 可 用 轻 泻 药, 如 酚 酞 番 泻 叶 开 塞 露 等 (4) 有 精 神 症 状 者 为 预 防 意 外 需 家 属 陪 伴, 并 各 班 做 好 交 班 (5) 病 人 不 能 单 独 外 出, 病 人 要 做 特 殊 检 查 ( 如 CT 脑 电 图 超 声 波 及 各 种 造 影 ) 可 由 医 院 工 作 人 员 或 家 属 陪 同 前 往 (6) 皮 肤 准 备, 术 前 1d 剃 头, 手 术 日 晨 用 1 1000 苯 扎 溴 胺 纱 布 消 毒 头 皮, 戴 上 手 术 帽, 并 仔 细 检 查 手 术 野 有 无 感 染 及 破 损 处 (7) 女 性 病 人 行 经 期 停 止 手 术, 有 发 热 或 腹 泻 者 通 知 医 生 另 作 决 定 (8) 手 术 前 夜 注 意 病 人 情 绪, 予 以 心 理 安 慰 如 病 情 许 可, 给 予 适 量 的 镇 静 药 或 安 眠 药, 让 病 人 安 静 入 睡, 便 秘 者 可 用 开 塞 露 通 便 (9) 手 术 前 12h 禁 食 ( 针 麻 局 麻 除 外 ), 哺 乳 婴 儿 术 前 4h 禁 食 准 备 好 带 进 手 术 室 的 药 物 与 血 单 等 (10) 经 蝶 垂 体 瘤 切 除 术 护 理, 皮 肤 准 备, 不 需 剃 头, 剪 清 双 侧 鼻 毛 必 要 时 准 备 右 大 腿 外 侧 皮 肤 垂 体 或 鞍 区 病 变 者, 需 做 垂 体 功 能 测 定 (11) 术 前 日 晨 按 医 嘱 给 药 3. 术 后 护 理 (1) 按 一 般 外 科 护 理 常 规 及 麻 醉 后 护 理 常 规 (2) 卧 位 全 麻 病 人 在 麻 醉 未 醒 之 前 取 平 卧 位, 头 转 向 健 侧 麻 醉 清 醒 后 血 压 平 稳 者 头 部 可 抬 高 30 左 右 术 后 绝 对 卧 床 休 息 (3) 搬 动 病 人 时 双 手 应 托 住 颈 部, 保 持 水 平 位 置 (4) 手 术 日 禁 食, 第 2 天 可 进 流 质 或 半 流 质 或 遵 医 嘱 (5) 保 持 呼 吸 道 通 畅 需 准 备 好 吸 痰 用 具, 以 备 急 用 (6) 病 情 观 察 观 察 意 识 瞳 孔 脉 搏 每 小 时 1 次, 连 续 6 次, 每 2 小 时 1 次, 连 续 12 次 血 压 每 小 时 测 量 1 次, 连 续 6 次, 每 2 小 时 1 次, 连 续 3 次 病 情 平 稳 3d 后 停 止 观 察, 若 病 情 需 要 可 根 据 医 嘱 继 续 观 察

(7) 注 意 切 口 引 流 液 情 况, 有 异 常 与 值 班 医 师 联 系 经 常 保 持 敷 料 干 燥, 拔 出 引 流 管 后 须 注 意 有 无 脑 脊 液 漏, 发 现 漏 者 及 时 通 知 医 师 (8) 术 后 当 日 不 用 镇 静 剂 或 安 眠 药 (9) 手 术 后 6~8h 仍 不 能 排 尿 者, 可 给 予 导 尿 不 可 用 力 挤 压 充 盈 的 膀 胱, 以 免 引 起 颅 压 增 高 (10) 如 观 察 过 程 中 有 异 常 发 现 ( 如 瞳 孔 大 小, 意 识 改 变, 肢 体 瘫 痪, 血 压 不 稳 ) 应 及 时 与 医 师 联 系 (11) 经 蝶 骨 垂 体 瘤 切 除 术 后 护 理 : 注 意 双 鼻 孔 内 渗 液 情 况 术 后 24h 后 可 进 流 质 饮 食, 并 用 复 方 硼 砂 溶 液 漱 口 每 日 4 次, 连 续 7d, 上 齿 龈 切 口 用 0.1% 苯 扎 溴 胺 酊 消 毒 每 日 4 次, 连 续 7d 24h 后 去 除 唇 部 压 迫 绷 带, 鼻 腔 内 指 套 纱 条 48h 后 拔 除 随 时 观 察 鼻 孔 内 有 无 清 水 样 液 体 流 出, 同 时 用 呋 喃 西 林 麻 黄 素 液 滴 鼻 每 日 4 次, 连 续 14d 鼻 腔 干 燥 者 可 用 消 毒 石 蜡 油 滴 鼻, 一 日 数 次 避 免 术 后 剧 烈 咳 嗽 和 用 力 擤 鼻 涕, 以 防 脑 脊 液 鼻 漏 术 后 绝 对 卧 床 1 周 4. 健 康 教 育 (1) 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心, 积 极 配 合 治 疗 合 理 饮 食, 多 进 高 蛋 白 食 物, 保 证 良 好 的 营 养 (2) 按 时 服 药, 切 忌 自 行 停 药 定 时 门 诊 随 访, 了 解 病 情 的 转 归 (3) 让 病 人 了 解 放 射 治 疗 中 会 出 现 全 身 不 适, 纳 差 等 症 状, 停 药 后 可 自 行 缓 解 放 疗 期 间 少 去 公 共 场 所, 定 期 测 血 象 (4) 如 去 颅 骨 骨 瓣 病 人, 术 后 要 注 意 局 部 保 护, 外 出 要 戴 帽, 尽 量 少 去 公 共 场 所, 以 防 发 生 意 外, 出 院 后 半 年 可 来 院 做 骨 瓣 修 补 术 (5) 为 防 肿 瘤 复 发, 一 般 每 年 须 做 CT 检 查, 以 便 了 解 病 情 变 化 (6) 对 家 属 进 行 肿 瘤 预 防 知 识 的 宣 传 教 育 工 作 护 理 评 价 1. 颅 内 肿 瘤 症 状 是 否 得 到 改 善 2. 是 否 有 并 发 症 发 生 3. 是 否 发 生 意 外 伤 害 4. 头 痛 切 口 疼 痛 是 否 缓 解 5. 是 否 维 持 水 电 解 质 代 谢 及 酸 碱 平 衡 6. 病 人 是 否 获 得 适 当 的 营 养 7. 术 后 是 否 出 现 并 发 症, 并 发 症 是 否 得 到 及 时 处 理 8. 病 人 是 否 获 得 理 解 并 得 到 日 常 生 活 的 协 助 9. 病 人 心 理 反 应 程 度 是 否 降 低