农银人寿发[2013]102号-4 农银寰宇至尊高端医疗保险条款

农 银 人 寿 [2013] 医 疗 保 险 004 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 农 银 寰 宇 至 尊 高 端 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 本 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对... 本 主 险 合 同... 内 容 的 解 释 以 条 款 为 准... C 您 拥 有 的 重 要 权 益 v 本 主 险 合 同 提 供 的 保 障 第 二 章 v 您 有 选 择 保 障 区 域 的 权 利 第 7 条 v 您 有 退 保 的 权 利 第 19 条 C 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 v 请 您 注 意 理 解 各 项 保 险 责 任 的 保 障 内 容 第 二 章 v 请 您 注 意 理 解 赔 付 比 例 及 赔 付 限 额 条 款 第 8 条 v 请 您 注 意 理 解 责 任 免 除 条 款 第 三 章 v 请 您 注 意 理 解 预 先 批 准 条 款 第 四 章 v 请 您 注 意 理 解 保 险 金 申 请 条 款 第 五 章 v 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意 第 六 章 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 C 条 款 目 录 C 第 一 章 一 般 条 款 1 合 同 构 成 2 合 同 成 立 与 生 效 3 投 保 范 围 4 保 险 期 间 5 保 险 金 额 6 保 障 范 围 7 保 障 内 容 8 赔 付 比 例 与 赔 付 限 额 9 保 险 费 10 明 确 说 明 与 如 实 告 知 11 年 龄 错 误 12 联 系 方 式 变 更 13 合 同 内 容 变 更 14 续 保 15 会 员 卡 16 等 待 期 17 联 系 我 们 18 资 料 保 护 19 合 同 解 除 20 合 同 效 力 终 止 的 其 它 情 况 21 其 他 保 险 22 争 议 处 理 23 适 用 的 法 律 法 规 第 二 章 保 险 责 任 24 住 院 医 疗 保 障 25 门 ( 急 ) 诊 医 疗 保 障 26 眼 科 与 牙 科 保 障 27 紧 急 医 疗 救 援 第 三 章 责 任 免 除 28 责 任 免 除 第 四 章 预 先 批 准 29 预 先 批 准 清 单 30 在 美 国 加 拿 大 以 外 地 区 治 疗 的 预 先 批 准 31 在 美 国 加 拿 大 地 区 治 疗 的 预 先 批 准 32 医 疗 网 络 外 就 医 的 处 理 33 严 格 遵 从 理 赔 流 程 第 五 章 保 险 金 申 请 34 保 险 金 受 益 人 35 保 险 事 故 的 通 知 36 昂 贵 医 院 就 医 的 处 理 37 保 险 金 的 理 赔 流 程 38 保 险 金 的 给 付 39 诉 讼 时 效 第 六 章 释 义 附 件 1: 保 险 保 障 利 益 表 第 1 页, 共 23 页

农 银 寰 宇 至 尊 高 端 医 疗 保 险 条 款 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 指 农 银 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司, 本 主 险 合 同 指 您 与 我 们 之 间 订 立 的 农 银 寰 宇 至 尊 高 端 医 疗 保 险 合 同 第 一 章 一 般 条 款 1 合 同 构 成 本 主 险 合 同 是 您 与 我 们 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 与 本 主 险 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 您 与 我 们 共 同 认 可 的 书 面 协 议 2 合 同 成 立 与 生 效 您 提 出 投 保 申 请 我 们 同 意 承 保, 本 主 险 合 同 成 立 自 本 主 险 合 同 成 立 我 们 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 时 本 主 险 合 同 生 效, 本 主 险 合 同 的 生 效 时 间 以 保 险 单 上 载 明 的 为 准 3 投 保 范 围 投 保 时 被 保 险 人 的 年 龄 以 周 岁 计 算, 本 主 险 合 同 接 受 的 投 保 年 龄 为 0 周 岁 ( 指 出 生 满 30 日 的 婴 儿 ) 至 60 周 岁 在 保 险 期 间, 被 保 险 人 的 常 住 地 应 为 中 国 大 陆 境 内 ( 不 含 香 港 澳 门 台 湾 ), 累 计 停 留 时 间 至 少 应 达 180 天 4 保 险 期 间 本 主 险 合 同 的 保 险 期 间 为 1 年 5 保 险 金 额 本 主 险 合 同 的 保 险 金 额 根 据 您 和 我 们 约 定 的 保 险 计 划 确 定, 各 保 险 计 划 的 各 项 保 险 责 任 对 应 的 保 险 金 给 付 限 额 详 见 本 主 险 合 同 所 附 保 险 保 障 利 益 表 ( 附 件 1) 6 保 障 范 围 本 主 险 合 同 承 担 经 执 业 医 生 建 议 并 经 我 们 的 医 疗 团 队 确 认, 因 损 伤 或 疾 病 而 导 致 的, 属 于 医 疗 必 要 的 护 理 费 用 治 疗 费 用 及 特 定 服 务 费 用 的 给 付 责 任 我 们 将 根 据 本 主 险 合 同 所 载 明 的 赔 付 比 例 赔 付 限 额 及 责 任 免 除 等 条 款 给 付 各 项 保 险 金 本 主 险 合 同 不 承 担 任 何 发 生 在 保 险 期 间 开 始 前 与 结 束 后 相 关 治 疗 的 费 用, 即 使 该 治 疗 在 保 险 责 任 结 束 前 已 经 获 得 了 我 们 的 批 准 7 保 障 内 容 我 们 为 被 保 险 人 提 供 的 保 障 包 括 : a) 住 院 医 疗 保 障 ; b) 门 ( 急 ) 诊 医 疗 保 障 ; c) 眼 科 与 牙 科 保 障 ; d) 紧 急 医 疗 救 援 上 述 保 障 均 为 必 选 保 障, 我 们 不 接 受 您 在 保 险 期 间 内 或 年 度 续 保 日 时 减 少 保 障 的 申 请 我 们 为 您 提 供 两 种 保 障 区 域 : a) 全 球 b) 中 国 大 陆 您 可 根 据 被 保 险 人 的 需 要 选 择 任 一 保 障 区 域 8 赔 付 比 例 与 赔 根 据 您 所 选 择 的 保 险 计 划, 我 们 对 第 二 章 保 险 责 任 中 列 明 的 各 项 保 险 第 2 页, 共 23 页

付 限 额 责 任 均 按 照 保 险 保 障 利 益 表 中 的 赔 付 比 例 进 行 理 赔, 并 以 限 9 保 险 费 本 主 险 合 同 的 保 险 费 在 保 险 单 上 载 明, 您 在 投 保 时 应 一 次 性 支 付 本 主 险 合 同 的 保 险 费 我 们 保 留 提 高 和 降 低 保 险 费 率 的 权 利, 并 在 提 高 和 降 低 保 险 费 率 前 30 日 书 面 通 知 您 保 险 费 率 的 调 整 针 对 所 有 被 保 险 人 或 同 一 投 保 年 龄 的 所 有 被 保 险 人 我 们 进 行 保 险 费 率 调 整 后, 请 您 按 调 整 后 的 保 险 费 交 付 以 后 各 期 保 险 费 10 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 主 险 合 同 时, 我 们 应 向 您 说 明 本 保 险 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 我 们 责 任 的 条 款, 我 们 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 您 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 您 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 我 们 会 就 您 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 您 应 当 如 实 告 知 如 果 您 故 意 或 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 或 提 高 保 险 费 率 的, 我 们 有 权 解 除 本 主 险 合 同 如 果 您 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 主 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 您 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 主 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 退 还 相 应 的 保 险 费 本 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 我 们 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 我 们 在 本 主 险 合 同 订 立 时 已 经 知 道 您 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 我 们 不 得 解 除 本 主 险 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 11 年 龄 错 误 您 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : a) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 主 险 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 在 保 险 事 故 发 生 之 前 我 们 有 权 解 除 本 主 险 合 同, 并 向 您 退 还 本 主 险 合 同 的 未 满 期 净 保 费 b) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 您 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 有 权 更 正 并 要 求 您 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 c) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 您 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 您 12 联 系 方 式 变 更 为 了 保 障 您 的 合 法 权 益, 您 的 住 所 通 讯 地 址 国 籍 或 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 请 及 时 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们 若 您 未 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们, 我 们 按 本 主 险 合 同 载 明 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 所 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 给 您 若 因 您 未 能 及 时 通 知 我 们, 而 使 我 们 无 法 向 被 保 险 人 提 供 相 应 的 服 务, 我 们 将 不 承 担 责 任 第 3 页, 共 23 页

13 合 同 内 容 变 更 在 本 主 险 合 同 有 效 期 内, 经 您 与 我 们 协 商 一 致, 可 以 变 更 本 主 险 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 主 险 合 同 的, 应 当 由 我 们 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 也 可 以 由 您 与 我 们 订 立 书 面 的 变 更 协 议 14 续 保 您 可 以 在 投 保 时 选 择 是 否 在 本 主 险 合 同 保 险 期 间 届 满 时 自 动 续 保 本 主 险 合 同 若 您 在 投 保 时 选 择 自 动 续 保, 且 我 们 同 意 您 按 本 主 险 合 同 约 定 的 承 保 条 件 续 保 的, 我 们 将 根 据 被 保 险 人 当 时 的 职 业 和 年 龄 按 照 约 定 的 费 率 收 取 续 保 保 险 费, 并 为 您 办 理 自 动 续 保 手 续, 本 主 险 合 同 自 保 险 期 间 届 满 日 的 次 日 零 时 起 顺 延 1 年 ; 如 果 我 们 做 出 不 同 意 续 保 本 主 险 合 同 的 决 定, 我 们 将 以 书 面 形 式 通 知 您, 本 主 险 合 同 自 保 险 期 间 届 满 日 的 次 日 零 时 起 终 止 若 您 在 本 主 险 合 同 保 险 期 间 届 满 前 书 面 申 请 终 止 自 动 续 保 或 在 投 保 时 未 选 择 自 动 续 保 的, 本 主 险 合 同 自 保 险 期 间 届 满 日 的 次 日 零 时 起 终 止 本 主 险 合 同 被 保 险 人 最 高 可 续 保 至 70 周 岁 ( 含 70 周 岁 ) 15 会 员 卡 本 主 险 合 同 生 效 后, 我 们 会 向 您 寄 送 会 员 卡 当 被 保 险 人 需 要 前 往 医 院 或 诊 所 就 诊 住 院 或 获 取 日 间 病 房 治 疗 时, 需 要 出 示 会 员 卡 若 您 申 请 了 免 现 金 直 付 服 务, 被 保 险 人 在 免 现 金 直 付 的 医 院 就 诊 时 应 当 出 示 其 会 员 卡 会 员 卡 不 是 住 院 治 疗 的 身 份 证 明 ; 被 保 险 人 必 须 同 时 出 示 以 下 任 何 一 种 证 件 作 为 身 份 证 明 : 护 照 驾 驶 证 身 份 证 或 者 工 作 证 ; 会 员 卡 不 得 转 让 ; 保 险 计 划 终 止 后, 您 必 须 将 会 员 卡 退 还 给 我 们 ; 会 员 卡 不 是 信 用 卡 或 付 款 凭 证 16 等 待 期 等 待 期 是 指 从 保 险 合 同 生 效 日 起 的 一 段 时 期 若 被 保 险 人 在 等 待 期 内 发 生 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 支 出, 我 们 不 承 担 保 险 责 任 住 院 医 疗 保 障 的 等 待 期 为 30 天, 门 诊 医 疗 保 障 的 等 待 期 为 30 天, 其 他 保 障 的 等 待 期 见 具 体 责 任 描 述 自 动 续 保 或 由 意 外 导 致 的 医 疗 无 等 待 期 17 联 系 我 们 若 您 需 要 书 面 联 系 我 们, 请 按 照 被 保 险 人 持 有 的 会 员 卡 上 的 地 址 或 电 子 邮 箱 地 址 向 我 们 寄 送 相 关 资 料 若 您 需 要 电 话 联 系 我 们, 可 拨 打 客 户 服 务 热 线, 客 户 服 务 热 线 电 话 号 码 载 于 被 保 险 人 持 有 的 会 员 卡 上 18 资 料 保 护 为 了 履 行 本 主 险 合 同 义 务, 我 们 有 权 与 我 们 授 权 的 第 三 方 分 享 您 的 投 保 信 息 在 某 些 情 况 下, 我 们 有 权 将 投 保 资 料 传 输 到 中 国 大 陆 之 外 的 地 区 我 们 将 严 格 遵 守 法 律 法 规 规 定, 按 照 监 管 要 求 使 用 您 的 投 保 信 息 19 合 同 解 除 您 在 解 除 合 同 时, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 我 们 提 供 下 列 材 料 : a) 保 险 合 同 b) 您 的 有 效 身 份 证 件 c) 被 保 险 人 的 会 员 卡 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 主 险 合 同 终 止 我 们 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 按 合 同 约 定 向 您 退 还 本 主 险 合 同 终 止 时 的 未 满 期 净 保 费 若 我 们 已 经 给 付 过 保 险 金 或 已 接 受 您 的 理 赔 申 请, 您 申 请 解 除 本 主 险 合 同, 我 们 不 退 还 未 满 期 净 保 费 第 4 页, 共 23 页

您 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 20 合 同 效 力 终 止 的 其 它 情 况 发 生 下 列 任 何 一 种 情 况, 本 主 险 合 同 效 力 终 止 : a) 被 保 险 人 身 故 ; b) 法 律 法 规 或 当 事 人 约 定 终 止 的 其 他 情 形 本 主 险 合 同 由 于 上 述 情 况 在 保 险 期 间 届 满 前 终 止 的, 我 们 将 按 照 约 定 向 您 退 还 本 主 险 合 同 终 止 时 的 未 满 期 净 保 费 若 我 们 在 保 险 合 同 终 止 前 已 给 付 过 保 险 金 或 已 接 受 您 的 理 赔 申 请, 我 们 将 不 退 还 未 满 期 净 保 费 因 上 述 情 形 导 致 合 同 终 止 的, 您 应 将 被 保 险 人 的 会 员 卡 退 还 给 我 们 21 其 他 保 险 若 被 保 险 人 已 从 公 费 医 疗 或 社 会 医 疗 保 险 获 得 赔 偿, 或 按 政 府 的 规 定 获 得 赔 偿, 或 从 其 他 社 会 福 利 机 构 医 疗 保 险 赔 付 ( 包 括 我 们 对 此 保 险 事 故 的 赔 付 ) 及 其 他 第 三 方 获 得 赔 偿, 我 们 将 在 扣 除 被 保 险 人 已 获 得 补 偿 后, 按 照 本 主 险 合 同 的 约 定 给 付 医 疗 保 险 金 22 争 议 处 理 本 主 险 合 同 争 议 解 决 方 式 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : (1) 因 履 行 本 主 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; (2) 因 履 行 本 主 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 23 适 用 的 法 律 法 规 本 主 险 合 同 依 据 中 华 人 民 共 和 国 法 律 制 定 第 二 章 保 险 责 任 24 住 院 医 疗 保 障 在 保 险 期 间 内, 对 于 被 保 险 人 实 际 支 出 的 必 需 且 合 理 的 下 列 各 项 住 院 医 疗 费 用, 我 们 将 根 据 本 主 险 合 同 的 约 定 承 担 保 险 责 任 24.1 病 房 及 膳 食 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 接 受 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 期 间 的 病 房 费 及 膳 食 费 仅 在 满 足 下 述 全 部 条 件 时, 我 们 才 支 付 上 述 费 用 : a) 被 保 险 人 接 受 住 院 治 疗 或 日 间 病 房 治 疗 是 出 于 医 疗 必 要 ; b) 被 保 险 人 住 院 的 时 间 长 度 是 合 理 的 ; c) 所 接 受 的 治 疗 是 由 执 业 医 生 亲 自 执 行 或 在 其 有 效 监 控 之 下 ; d) 若 被 保 险 人 入 住 单 人 间, 入 住 标 准 不 得 超 过 带 独 立 卫 生 间 ( 或 类 似 设 施 ) 的 标 准 单 人 病 房 若 有 多 规 格 的 单 人 间 病 房 且 被 保 险 人 入 住 超 过 标 准 单 人 病 房 规 格 的, 我 们 仅 承 担 带 独 立 卫 生 间 ( 或 类 似 设 施 ) 的 标 准 单 人 病 房 的 上 述 费 用 24.2 药 品 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 接 受 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 期 间 发 生 的 有 处 方 的 合 理 且 必 需 的 药 品 费 用 我 们 不 承 担 下 列 药 品 的 费 用 : 第 5 页, 共 23 页

a) 中 药 类 : 冬 虫 夏 草 海 马 猴 枣 琥 珀 灵 芝 羚 角 鹿 茸 玛 瑙 麝 香 藏 红 花 燕 窝 野 山 参 ; b) 保 健 品 以 及 纯 营 养 品 类 药 品 ; c) 美 容 和 减 肥 药 品 24.3 诊 疗 及 护 理 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 接 受 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 期 间 因 医 疗 必 要 而 发 生 的 诊 疗 及 护 理 费 用 诊 疗 费 用 指 执 业 医 生 的 诊 疗 费 护 理 费 用 指 被 保 险 人 在 住 院 期 间 接 受 由 所 在 国 合 法 注 册 护 士 提 供 护 理 的 费 用 24.4 检 查 化 验 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 时 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 的 合 理 且 必 需 的 下 列 检 查 化 验 费 用 : a) 病 理 检 测 放 射 学 检 查 医 学 超 声 波 检 查 内 窥 镜 检 查 及 其 他 诊 断 性 检 查 化 验 ; b) 核 磁 共 振 计 算 机 断 层 扫 描 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 24.5 陪 护 费 若 被 保 险 人 在 接 受 住 院 治 疗 时 是 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人, 我 们 将 承 担 其 法 定 监 护 人 中 的 一 位 在 同 一 医 疗 机 构 中 的 陪 同 住 宿 费 用 ; 仅 在 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 被 保 险 人 接 受 的 治 疗 属 于 本 主 险 合 同 约 定 范 围 内 的 治 疗 ; b) 陪 同 住 宿 费 用 是 合 理 的 ; c) 该 医 疗 机 构 可 以 进 行 陪 护 24.6 重 症 监 护 室 费 用 我 们 将 承 担 被 保 险 人 入 住 重 症 监 护 室 的 费 用 仅 在 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 此 病 房 是 为 被 保 险 人 提 供 恰 当 治 疗 的 最 佳 场 所 ; b) 在 此 病 房 接 受 治 疗 是 所 需 治 疗 的 必 要 部 分 ; c) 在 此 病 房 所 接 受 的 治 疗 是 与 被 保 险 人 病 情 / 伤 情 相 仿 者 通 常 接 受 的 治 疗 或 相 同 的 治 疗 24.7 手 术 费 用 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 期 间 发 生 的 下 列 手 术 费 用 : a) 手 术 费 手 术 材 料 费 麻 醉 费 ; b) 手 术 室 及 麻 醉 复 苏 室 费 用 ; c) 手 术 的 执 业 医 生 及 麻 醉 师 费 用 ; d) 手 术 前 或 手 术 后 的 治 疗 费 用 24.8 修 复 体 设 备 及 装 置 费 用 我 们 将 承 担 在 手 术 过 程 中 植 入 被 保 险 人 体 内 的 修 复 体 设 备 及 装 置 费 用 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 治 疗 过 程 中 医 疗 必 要 的 外 置 修 复 体 设 备 及 装 置 费 用 仅 当 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 外 置 修 复 体 设 备 及 装 置 费 用 : a) 手 术 后 立 即 需 要 的, 医 疗 必 要 的 修 复 性 设 备 或 装 置 ; b) 在 病 后 恢 复 阶 段 短 期 内 需 要 的, 医 疗 必 要 的 修 复 性 设 备 或 装 置 ; 对 18 周 岁 及 以 上 的 被 保 险 人, 每 一 保 险 期 间 我 们 最 多 承 担 一 个 外 置 修 复 体, 设 备 或 装 置 费 用, 不 承 担 更 换 费 用 对 18 周 岁 以 下 的 被 保 险 人, 每 一 个 保 险 期 间 我 们 最 多 承 担 一 个 外 置 修 复 第 6 页, 共 23 页

体, 设 备 或 装 置 费 用 及 两 次 更 换 费 用 24.9 器 官 骨 髓 及 干 细 胞 移 植 费 用 我 们 将 承 担 与 器 官 骨 髓 及 干 细 胞 移 植 直 接 相 关 的 住 院 医 疗 费 用 仅 当 在 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 移 植 是 出 于 医 疗 必 要 ; b) 器 官 为 其 家 属 捐 献 或 具 有 已 验 证 的 合 法 来 源 ; c) 骨 髓 及 干 细 胞 为 其 自 体 骨 髓 或 干 细 胞, 或 具 有 已 验 证 的 合 法 来 源 我 们 将 承 担 在 住 院 期 间 发 生 的 移 植 后 抗 排 异 药 物 费 用 若 有 捐 献 者 捐 献 骨 髓 或 器 官 给 被 保 险 人, 无 论 捐 献 者 是 否 是 本 主 险 合 同 的 被 保 险 人, 我 们 将 承 担 下 列 费 用 : a) 获 取 器 官 或 骨 髓 的 手 术 费 用 ; b) 医 疗 必 要 的 组 织 配 型 检 测 费 用 ; c) 捐 献 者 因 捐 献 行 为 而 发 生 的 必 要 医 院 收 费 ; d) 捐 献 者 因 捐 献 而 发 生 的 并 发 症 治 疗 费 用, 但 限 于 捐 献 进 行 后 30 天 内 的 治 疗 费 用 对 本 主 险 合 同 规 定 范 围 内 的 捐 献 者 费 用, 若 捐 献 者 可 以 从 其 他 保 险 或 费 用 承 担 者 获 得 赔 偿 或 补 偿, 我 们 将 承 担 扣 除 上 述 补 偿 后 的 剩 余 部 分 24.10 癌 症 治 疗 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 日 间 病 房 或 门 诊 期 间 对 癌 症 进 行 的 积 极 治 疗 及 循 证 治 疗 费 用 包 括 化 疗 放 疗 肿 瘤 病 理 检 查 化 验 及 药 物 等 费 用 24.11 肾 透 析 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 或 日 间 病 房 期 间 进 行 肾 透 析 的 费 用 24.12 物 理 治 疗 及 补 充 治 疗 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 或 日 间 病 房 期 间 由 专 业 物 理 治 疗 师 进 行 的 物 理 治 疗 费 用 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 或 日 间 病 房 期 间 由 补 充 治 疗 师 ( 专 业 针 灸 师 专 业 顺 势 治 疗 师 及 专 业 中 医 医 生 ) 进 行 的 专 业 补 充 治 疗 费 用 物 理 治 疗 及 补 充 治 疗 须 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 当 被 保 险 人 主 要 因 接 受 上 述 治 疗 而 进 行 住 院 或 日 间 病 房 治 疗, 我 们 不 承 担 上 述 费 用 24.13 康 复 治 疗 我 们 将 承 担 在 被 保 险 人 遭 受 损 伤 后 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 的 医 疗 必 要 的 康 复 治 疗 费 用 仅 当 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 导 致 康 复 治 疗 的 疾 病 也 在 本 主 险 合 同 的 保 障 范 围 内 ; b) 康 复 治 疗 开 始 时 间 在 导 致 康 复 治 疗 的 疾 病 治 疗 结 束 后 30 天 内 所 有 的 康 复 治 疗 必 须 经 我 们 审 核 同 意, 且 须 由 治 疗 的 执 业 医 生 向 我 们 出 具 如 下 证 明 材 料 : a) 被 保 险 人 预 计 在 医 院 停 留 的 时 间 ; b) 被 保 险 人 的 诊 断 信 息 ; c) 被 保 险 人 已 经 接 受 的 治 疗 及 需 要 接 受 的 治 疗 被 保 险 人 必 须 在 当 地 合 法 注 册 的 医 疗 机 构 进 行 康 复 治 疗, 否 则, 我 们 不 承 担 上 述 费 用 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 的 康 复 治 疗 费 用 以 60 天 为 限 按 如 下 规 则 确 定 60 天 的 限 制 : a) 被 保 险 人 住 院 进 行 治 疗 的, 每 在 医 院 过 一 个 晚 上 计 做 一 天 ; 第 7 页, 共 23 页

b) 被 保 险 人 在 门 ( 急 ) 诊 日 间 病 房 进 行 治 疗 的, 每 一 个 发 生 门 ( 急 ) 诊 日 间 病 房 治 疗 的 日 历 日 计 做 一 天 24.14 家 庭 护 理 我 们 将 承 担 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 的 医 疗 必 要 的 家 庭 护 理 费 用 仅 当 家 庭 护 理 符 合 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 家 庭 护 理 由 合 法 注 册 护 士 提 供 ; b) 家 庭 护 理 是 出 于 医 疗 必 要, 且 这 些 护 理 通 常 为 医 院 才 能 提 供 的 服 务, 我 们 不 承 担 非 医 疗 性 质 的 护 理 或 私 人 服 务 费 用 ; c) 家 庭 护 理 必 须 是 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 的 紧 随 出 院 之 后 的 护 理 ; d) 进 行 家 庭 护 理 可 以 实 质 减 少 被 保 险 人 继 续 在 医 院 就 医 的 时 间 我 们 仅 承 担 30 天 的 家 庭 护 理 费 用 24.15 精 神 疾 病 治 疗 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 或 日 间 病 房 进 行 的 有 医 疗 必 要 的 精 神 疾 病 治 疗 费 用 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 的 治 疗 天 数 总 和 以 30 天 为 限 每 一 5 年 时 间 内, 我 们 承 担 的 治 疗 天 数 总 和 以 100 天 为 限 被 保 险 人 必 须 在 当 地 合 法 注 册 的 精 神 病 专 科 医 疗 机 构 或 设 有 精 神 病 科 室 的 医 疗 机 构 进 行 住 院 或 日 间 病 房 治 疗, 否 则, 我 们 不 承 担 上 述 费 用 按 如 下 规 则 确 定 30 天 100 天 的 限 制 : a) 被 保 险 人 住 院 进 行 治 疗 的, 每 在 医 院 过 一 个 晚 上 计 做 一 天 ; b) 被 保 险 人 在 日 间 病 房 进 行 治 疗 的, 每 一 个 发 生 日 间 病 房 治 疗 的 日 历 日 计 做 一 天 24.16 住 院 紧 急 牙 科 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间 发 生 的 紧 急 牙 科 治 疗 费 用 仅 当 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 由 主 持 治 疗 的 执 业 医 生 明 确 要 求 且 医 疗 必 要 的 治 疗 ; b) 由 牙 科 紧 急 状 况 引 起 的 ; c) 牙 科 治 疗 不 是 住 院 的 主 要 治 疗 若 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间 发 生 的 紧 急 牙 科 治 疗 即 可 在 本 保 障 中 获 得 赔 偿, 也 可 在 其 他 保 障 中 获 得 赔 偿, 则 按 本 保 障 进 行 赔 偿 24.17 临 终 关 怀 及 姑 息 治 疗 若 被 保 险 人 被 诊 断 为 终 末 期 状 态, 且 现 有 医 学 技 术 没 有 有 效 的 治 疗 手 段, 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 医 院 进 行 的 姑 息 治 疗 费 用 包 括 病 房 膳 食 护 理 处 方 药 品 理 疗 及 心 理 关 怀 等 费 用 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 承 担 的 姑 息 治 疗 费 用 以 45 天 为 限 24.18 住 院 津 贴 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间, 我 们 将 按 其 实 际 住 院 天 数 给 付 住 院 津 贴, 住 院 满 二 十 四 小 时 为 一 天 被 保 险 人 在 住 院 期 间 请 假 或 外 出 离 开 医 院 的, 从 被 保 险 人 离 开 医 院 的 当 日 起 至 被 保 险 人 回 到 医 院 的 当 日 止, 我 们 不 给 付 住 院 津 贴 具 体 请 假 及 外 出 日 期 以 医 院 的 记 录 为 准 每 一 保 险 期 间 内, 住 院 津 贴 累 计 给 付 最 多 以 30 天 为 限 仅 当 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 给 付 住 院 津 贴 : a) 我 们 未 就 病 房 及 膳 食 费 用 进 行 赔 偿 ; b) 被 保 险 人 住 院 治 疗 的 原 因 属 于 本 主 险 合 同 保 险 责 任 第 8 页, 共 23 页

25 门 ( 急 ) 诊 医 疗 保 障 在 保 险 期 间 内, 对 于 被 保 险 人 实 际 支 出 的 必 需 且 合 理 的 下 列 各 项 门 ( 急 ) 诊 医 疗 费 用, 我 们 将 根 据 本 主 险 合 同 的 约 定 承 担 保 险 责 任 25.1 诊 疗 费 及 挂 号 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 的 诊 疗 费 及 挂 号 费 25.2 检 查 化 验 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 的 合 理 且 必 需 的 诊 断 性 检 查 化 验 费 25.3 药 品 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 有 处 方 的 必 需 且 合 理 的 药 品 费 用, 以 90 日 用 量 为 上 限, 单 次 赔 付 的 药 量 上 限 为 60 天 我 们 不 承 担 下 列 药 品 费 用 : a) 中 药 类 : 冬 虫 夏 草 海 马 猴 枣 琥 珀 灵 芝 羚 角 鹿 茸 玛 瑙 麝 香 藏 红 花 燕 窝 野 山 参 ; b) 保 健 品 以 及 纯 营 养 品 类 药 品 ; c) 美 容 和 减 肥 药 品 25.4 物 理 治 疗 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 由 专 业 物 理 治 疗 师 进 行 的 有 医 疗 必 要 的 物 理 治 疗 费 用 25.5 门 ( 急 ) 诊 手 术 费 25.6 针 灸 治 疗 顺 势 治 疗 及 中 医 治 疗 费 25.7 正 骨 治 疗 及 脊 椎 治 疗 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 下 列 手 术 费 用 : a) 手 术 费 手 术 材 料 费 麻 醉 费 ; b) 手 术 室 及 麻 醉 复 苏 室 费 用 ; c) 手 术 的 外 科 医 生 及 麻 醉 师 费 用 ; d) 手 术 前 或 手 术 后 的 治 疗 费 用 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 针 灸 治 疗 顺 势 治 疗 及 中 医 治 疗 费 用 仅 当 满 足 下 列 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 针 灸 治 疗 顺 势 治 疗 及 中 医 治 疗 分 别 由 所 在 国 专 业 资 格 认 证 的 专 业 针 灸 师 专 业 顺 势 治 疗 师 及 专 业 中 医 医 生 进 行 的 治 疗 ; b) 治 疗 是 合 理 且 医 疗 必 需 的 ; c) 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 被 保 险 人 必 须 在 当 地 合 法 注 册 的 医 疗 机 构 进 行 上 述 治 疗, 否 则, 我 们 不 承 担 上 述 费 用 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 仅 承 担 最 多 不 超 过 20 次 的 在 门 ( 急 ) 诊 进 行 的 针 灸 治 疗 顺 势 治 疗 及 中 医 治 疗 费 用 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 由 执 业 医 生 明 确 要 求 进 行 的 医 疗 必 要 的 正 骨 治 疗 及 脊 椎 治 疗 费 用 仅 当 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 被 保 险 人 必 须 在 当 地 合 法 注 册 的 医 疗 机 构 进 行 上 述 治 疗 ; b) 上 述 治 疗 必 须 由 拥 有 治 疗 所 在 国 专 业 资 格 认 证 的 合 格 治 疗 师 进 行 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 仅 承 担 最 多 不 超 过 20 次 的 在 门 ( 急 ) 诊 进 行 的 正 骨 治 疗 及 脊 椎 治 疗 费 用 第 9 页, 共 23 页

25.8 精 神 疾 病 治 疗 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 进 行 的 合 理 且 医 疗 必 要 的 精 神 疾 病 治 疗 费 用 包 括 但 不 限 于 神 经 性 贪 食 症 神 经 性 厌 食 症 悲 伤 辅 导 和 悲 伤 治 疗 注 意 力 缺 陷 症 注 意 缺 陷 多 动 障 碍, 但 不 包 括 智 能 测 试 教 育 测 试 婚 姻 和 家 庭 心 理 咨 询 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 仅 承 担 最 多 不 超 过 20 次 的 在 门 ( 急 ) 诊 进 行 的 精 神 疾 病 治 疗 费 用 被 保 险 人 必 须 在 当 地 合 法 注 册 的 精 神 病 专 科 医 疗 机 构 或 设 有 精 神 病 科 室 的 医 疗 机 构 进 行 门 诊 急 诊 治 疗, 否 则, 我 们 不 承 担 上 述 费 用 25.9 耐 用 医 疗 设 备 租 赁 费 我 们 将 承 担 被 保 险 人 在 门 诊 急 诊 期 间 发 生 的 专 用 医 疗 设 备 租 赁 费 用 仅 当 满 足 下 列 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 由 执 业 医 生 明 确 要 求 且 医 疗 必 要 ; b) 非 一 次 性 用 品, 可 多 次 反 复 使 用 ; c) 不 能 用 于 除 治 疗 疾 病 或 损 伤 以 外 的 任 何 其 他 目 的 每 一 保 险 期 间 内, 我 们 仅 承 担 最 多 不 超 过 45 天 的 耐 用 设 备 租 赁 费 用 25.10 健 康 检 查 若 被 保 险 人 未 满 18 周 岁, 每 年 我 们 将 承 担 如 下 两 项 检 查 费 用 : a) 一 次 视 力 检 查 ; b) 一 次 听 力 检 查 仅 当 被 保 险 人 在 医 院 或 经 治 疗 所 在 国 相 关 部 门 审 批 的 具 有 体 检 资 格 的 合 法 经 营 的 体 检 机 构 进 行 的 上 述 检 查, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 若 被 保 险 人 已 满 18 周 岁, 我 们 将 承 担 下 列 由 执 业 医 生 执 行 的 检 查 费 用 : a) 每 年 一 次 的 巴 氏 涂 片 检 查 ; b) 每 年 一 次 针 对 50 周 岁 及 以 上 男 性 被 保 险 人 进 行 的 前 列 腺 特 异 性 抗 原 检 查 ; c) 每 年 一 次 针 对 35 周 岁 到 39 周 岁 无 症 状 女 性 被 保 险 人 的 基 准 乳 腺 X 线 摄 影 检 查 ; d) 每 两 年 一 次 针 对 40 周 岁 到 49 周 岁 无 症 状 女 性 被 保 险 人 医 疗 的 乳 腺 X 线 摄 影 检 查 ; e) 每 年 一 次 针 对 50 周 岁 及 以 上 被 保 险 人 的 乳 腺 X 线 摄 影 检 查 ; f) 每 年 一 次 针 对 55 周 岁 及 以 上 被 保 险 人 的 肠 癌 检 查 ( 包 括 粪 便 潜 血 及 结 肠 镜 检 查 ); g) 每 年 一 次 的 骨 密 度 扫 描 ; h) 每 年 一 次 的 常 规 体 检 26 眼 科 与 牙 科 保 障 在 保 险 期 间 内, 对 于 被 保 险 人 实 际 支 出 的 必 需 且 合 理 的 下 列 各 项 眼 科 与 牙 科 医 疗 费 用, 我 们 将 根 据 本 主 险 合 同 的 约 定 承 担 保 险 责 任 26.1 眼 科 保 障 我 们 将 承 担 被 保 险 人 的 下 列 常 规 视 力 维 护 费 用 : a) 每 一 保 险 期 间 内 一 次 验 光 师 或 眼 科 医 生 实 施 的 眼 科 检 查 ; b) 根 据 验 光 师 或 眼 科 医 生 的 医 嘱 所 配 的 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 ; c) 根 据 验 光 师 或 眼 科 医 生 的 医 嘱 所 配 的 眼 镜 框 架 ; d) 根 据 验 光 师 或 眼 科 医 生 的 医 嘱 所 配 的 太 阳 镜 第 10 页, 共 23 页

我 们 不 承 担 下 述 费 用 : a) 每 一 保 险 期 间 一 次 以 上 的 眼 科 检 查 ; b) 太 阳 镜, 除 非 是 医 疗 必 要 的 且 根 据 验 光 师 或 眼 科 医 生 的 医 嘱 所 配 ; c) 非 医 疗 必 要 的 或 者 不 是 根 据 验 光 师 或 眼 科 医 生 的 医 嘱 所 配 的 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 ; d) 除 上 面 列 明 项 目 外 的 其 他 治 疗 或 手 术, 包 括 以 矫 正 视 力 为 目 的 的 手 术, 如 : 激 光 矫 正 手 术 屈 光 角 膜 切 开 手 术 及 屈 光 性 角 膜 切 削 术 等 申 请 眼 科 检 查 以 外 的 费 用 理 赔 时, 需 要 向 我 们 提 供 医 嘱 或 发 票 的 复 印 件 26.2 预 防 性 牙 科 治 疗 若 本 主 险 合 同 持 续 有 效 达 6 个 月 及 以 上, 我 们 将 承 担 下 列 预 防 性 牙 科 治 疗 费 用 : a) 两 次 常 规 牙 科 检 查 ; b) X 光 检 查 包 括 咬 翼 片 牙 片 及 口 腔 全 景 片 ; c) 两 次 的 洁 牙 及 抛 光, 包 括 必 要 情 况 下 局 部 氟 化 剂 处 理 ; d) 一 付 护 齿 的 费 用 ; e) 一 付 夜 间 咬 合 垫 的 费 用 ; f) 窝 沟 封 闭 治 疗 26.3 常 规 牙 科 治 疗 若 本 主 险 合 同 持 续 有 效 达 6 个 月 及 以 上, 我 们 将 承 担 下 列 常 规 牙 科 治 疗 费 用 : a) 根 管 治 疗 ; b) 拔 牙 ; c) 牙 科 手 术 ; d) 暂 时 性 牙 科 处 理 ( 包 括 开 髓 换 药 引 流 暂 封 暂 时 充 填 等 ); e) 麻 醉 药 ; f) 牙 周 治 疗 仅 当 上 述 治 疗 是 出 于 维 护 口 腔 健 康 所 必 须 的 并 且 由 牙 科 医 生 明 确 要 求 的, 我 们 才 承 担 上 述 治 疗 费 用 26.4 重 大 牙 科 治 疗 若 本 主 险 合 同 持 续 有 效 达 12 个 月 及 以 上, 我 们 将 承 担 下 列 牙 科 修 复 性 治 疗 费 用 : a) 义 齿 一 丙 烯 酸 树 脂 / 合 金 复 合 义 齿 金 属 义 齿 或 金 属 / 丙 烯 酸 树 脂 复 合 义 齿 ; b) 冠 修 复 体 ; c) 嵌 体 ; d) 种 植 牙 26.5 正 畸 治 疗 若 本 主 险 合 同 持 续 有 效 不 少 于 24 个 月, 对 于 年 龄 在 18 周 岁 及 以 下 的 被 保 险 人, 我 们 将 承 担 其 牙 科 正 畸 治 疗 费 用 仅 当 满 足 下 列 全 部 条 件 时, 我 们 才 承 担 上 述 费 用 : a) 为 被 保 险 人 主 持 进 行 正 畸 治 疗 的 牙 科 医 生 应 事 先 向 我 们 提 供 有 关 正 畸 治 疗 的 详 细 资 料 ( 包 括 X 光 片 及 牙 科 模 型 的 情 况 ) 及 预 期 的 费 用 b) 事 先 向 我 们 申 请, 并 得 到 我 们 审 核 同 意 27 紧 急 医 疗 救 援 第 11 页, 共 23 页

在 保 险 期 间 内, 我 们 将 根 据 本 主 险 合 同 的 约 定, 为 被 保 险 人 提 供 紧 急 医 疗 运 送 紧 急 医 疗 转 运 遗 体 运 送 与 安 葬 等 服 务, 并 按 本 主 险 合 同 的 约 定 承 担 其 费 用 27.1 紧 急 医 疗 运 送 若 被 保 险 人 在 保 障 区 域 内 遭 受 意 外 伤 害 或 突 发 急 性 病, 将 要 危 及 生 命 需 要 紧 急 援 助 时, 可 以 直 接 拨 打 我 们 的 24 小 时 客 户 服 务 电 话, 在 确 认 被 保 险 人 需 要 紧 急 医 疗 救 援 后, 我 们 通 过 指 定 的 救 援 机 构 将 被 保 险 人 运 送 至 距 事 发 地 最 近 的 或 救 援 机 构 的 授 权 医 生 认 为 当 地 最 合 适 的 医 疗 机 构 接 受 治 疗, 我 们 将 根 据 保 险 计 划 按 照 约 定 的 赔 付 限 额 承 担 紧 急 医 疗 运 送 费 用 我 们 仅 承 担 保 障 区 域 范 围 内 的 紧 急 医 疗 运 送 费 用 27.2 紧 急 医 疗 转 运 若 被 保 险 人 在 住 院 期 间 病 情 或 伤 势 恶 化, 急 需 转 院 治 疗 您 可 联 系 我 们, 我 们 将 负 责 将 被 保 险 人 转 运 至 距 其 最 近 且 能 够 提 供 所 需 服 务 的 医 疗 机 构, 我 们 根 据 保 险 计 划 按 约 定 的 赔 付 限 额 承 担 紧 急 医 疗 转 运 费 用 根 据 被 保 险 人 病 情 或 伤 势, 我 们 有 权 决 定 运 送 目 的 地 和 医 疗 机 构 如 果 被 保 险 人 不 在 我 们 安 排 的 医 疗 机 构 接 受 治 疗, 自 该 医 疗 机 构 至 被 保 险 人 选 定 的 其 他 医 疗 机 构 的 转 运 费 用, 完 全 由 被 保 险 人 自 行 负 担 在 被 保 险 人 治 疗 完 成 或 病 情 稳 定 后, 我 们 将 安 排 其 以 公 共 交 通 工 具 ( 飞 机 限 经 济 舱 ) 返 回 其 常 住 地, 我 们 根 据 保 险 计 划 按 约 定 的 赔 付 限 额 承 担 相 应 费 用 我 们 仅 承 担 保 障 区 域 范 围 内 的 紧 急 医 疗 转 运 费 用 27.3 遗 体 运 送 与 安 葬 费 用 保 险 期 间 内 被 保 险 人 在 其 国 籍 国 以 外 国 家 或 地 区 身 故, 在 事 发 地 法 律 法 规 许 可 的 情 况 下, 根 据 其 遗 愿 或 者 近 亲 属 意 愿, 我 们 将 负 责 运 送 其 遗 体 至 其 国 籍 国 或 安 排 当 地 安 葬, 我 们 根 据 保 险 计 划 按 约 定 的 赔 付 限 额 承 担 遗 体 运 送 及 安 葬 费 用 安 葬 费 用 包 括 火 葬 费 与 骨 灰 盒 费 用, 其 中, 骨 灰 盒 费 用 以 6000 元 为 限 我 们 仅 承 担 保 障 区 域 范 围 内 的 遗 体 运 送 或 安 葬 费 用 第 三 章 责 任 免 除 28 责 任 免 除 对 于 被 保 险 人 因 以 下 一 种 或 多 种 情 形 或 者 由 于 以 下 一 种 或 多 种 原 因 导 致 发 生 的 医 疗 费 用, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任 : a) 投 保 人 的 故 意 行 为 ; b) 被 保 险 人 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; c) 被 保 险 人 醉 酒 斗 殴 故 意 自 伤 自 杀 ; d) 被 保 险 人 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ; e) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; f) 战 争 军 事 行 动 暴 乱 恐 怖 活 动 或 武 装 叛 乱 ; g) 核 爆 炸 核 辐 射 核 污 染, 或 由 前 述 情 形 引 起 的 疾 病 ; h) 保 障 区 域 外 的 医 疗 费 用 ; i) 被 保 险 人 职 业 病 法 定 传 染 病 先 天 性 疾 病 先 天 性 畸 形 遗 传 性 疾 病 变 形 和 染 色 体 异 常 投 保 前 病 症 或 任 何 相 关 的 或 后 续 的 病 症, 但 投 保 前 已 向 我 们 披 露 并 被 我 们 书 面 同 意 承 保 的 除 外 ; 第 12 页, 共 23 页

j) 被 保 险 人 从 事 职 业 体 育 运 动 潜 水 滑 水 滑 雪 蹦 极 跳 伞 滑 翔 翼 武 术 比 赛 摔 跤 比 赛 攀 岩 探 险 特 技 赛 马 各 种 车 辆 表 演 车 辆 竞 赛 或 训 练 等 高 风 险 活 动, 另 有 约 定 的 除 外 ; k) 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 或 其 并 发 症 ; l) 非 医 疗 性 的 服 务, 但 保 险 计 划 中 指 明 赔 付 的 情 形 或 项 目 除 外 ; m) 被 保 险 人 受 酒 精 毒 品 或 管 制 药 物 的 影 响 而 导 致 的 意 外 的 治 疗 ; 治 疗 酗 酒 滥 用 药 物 或 戒 除 任 何 瘾 癖, 以 及 上 述 原 因 引 起 身 体 损 伤 的 治 疗 ; n) 任 何 形 式 的 整 形 美 容 或 重 建 手 术 或 改 造 人 的 外 表 的 治 疗 费 用, 包 括 但 不 限 于 : 面 部 提 升 术 鼻 部 塑 形 术 吸 脂 术 及 其 他 去 除 脂 肪 的 治 疗 改 变 乳 房 形 状 的 手 术 乳 房 增 大 或 缩 小 手 术 ( 癌 症 治 疗 后 的 乳 房 重 塑 术 除 外 ), 但 医 疗 必 要 的 并 且 由 疾 病 意 外 伤 害 而 导 致 的 整 形 美 容 或 重 建 手 术 除 外 ; o) 被 保 险 人 接 受 性 功 能 障 碍 治 疗 人 工 受 孕 ( 含 试 管 婴 儿 ) 不 孕 症 治 疗 避 孕 绝 育 手 术 或 变 性 ; p) 被 保 险 人 流 产 或 由 此 导 致 的 并 发 症 ; q) 任 何 与 男 性 或 女 性 有 关 的 生 育 控 制 产 生 的 治 疗, 包 括 但 不 限 于 : 手 术 避 孕 非 手 术 避 孕 生 育 咨 询 ; r) 任 何 与 女 性 生 育 及 其 并 发 症 有 关 的 费 用 包 括 但 不 限 于 分 娩 前 培 训 孕 期 及 产 前 检 查 妊 娠 ( 包 括 异 位 妊 娠 ) 及 其 并 发 症 分 娩 剖 腹 产 终 止 妊 娠 及 其 并 发 症 产 后 护 理 新 生 儿 护 理 等 ; s) 被 保 险 人 在 诊 疗 过 程 中 因 医 疗 事 故 而 发 生 的 费 用 ; t) 非 出 于 医 疗 必 要 的 入 院 或 住 院, 包 括 : 可 以 在 日 间 病 房 或 门 诊 进 行 的 治 疗 病 后 自 然 恢 复 过 程 社 会 性 或 家 庭 性 事 务 导 致 的 入 院 ( 如 洗 衣 穿 着 及 沐 浴 等 ); u) 为 个 人 舒 适 或 者 方 便 而 产 生 的 费 用, 包 括 但 不 限 于 电 视 单 人 病 房 豪 华 套 间 行 政 套 间 贵 宾 病 房 等 高 级 病 房 费 用 雇 佣 护 工 房 屋 打 扫 访 客 膳 食 和 住 宿 电 话 家 庭 设 备 旅 行 费 本 主 险 合 同 没 有 列 明 的 急 救 费 以 及 其 他 非 医 学 必 需 的 服 务 和 设 备 ; v) 足 部 护 理, 包 括 由 手 足 病 治 疗 专 家 或 足 科 医 生 进 行 的 ; w) 治 疗 肥 胖 或 其 并 发 症, 包 括 但 不 限 减 肥 课 程 减 肥 指 导 或 药 物 减 肥 ; x) 在 自 然 诊 疗 所 水 疗 养 院 或 温 泉 疗 养 院 疗 养 院 或 任 何 非 医 院 性 质 的 或 不 被 认 为 是 合 格 的 医 疗 服 务 提 供 者 的 机 构 提 供 的 治 疗 ; y) 静 养 疗 法 监 护 及 家 居 照 料 费, 在 护 理 之 家 养 老 院 接 受 护 理 的 费 用 ; z) 出 于 行 政 或 管 理 事 务 目 的 健 康 检 查 费 ( 比 如 与 投 保 保 险 招 聘 入 学 或 运 动 相 关 的 体 格 检 查 ) 发 生 的 体 检, 本 主 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 ; aa) 疫 苗 费, 本 主 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 ; bb) 非 处 方 药 品 和 设 备 戒 烟 药 物 食 欲 抑 制 剂 头 发 再 生 药 物 抗 光 老 化 药 物 美 容 用 品 大 剂 量 维 生 素 维 他 命 费, 中 草 药 代 加 工 成 粉 剂 药 丸 胶 囊 胶 膏 或 其 他 制 剂 发 生 的 加 工 费, 本 主 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 ; cc) 与 脱 发 相 关 的 治 疗 费 用, 包 括 但 不 限 于 男 性 型 脱 发 或 其 他 种 类 秃 发 的 治 疗, 以 激 光 电 解 蜡 或 其 他 方 法 祛 除 毛 发, 发 生 男 性 型 脱 发 女 第 13 页, 共 23 页

性 与 年 龄 相 关 脱 发 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 的 脱 发 等 情 形 时 的 头 发 移 植 ; dd) 任 何 治 疗 颞 下 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 的 费 用 ; ee) 幼 儿 饮 食 婴 儿 供 应 品 维 生 素 矿 物 质 或 有 机 物 补 充, 以 及 没 有 医 生 处 方 所 购 买 的 物 品 ( 例 如 漱 口 水 牙 膏 止 咳 糖 或 杀 菌 喷 雾 洗 发 水 或 防 晒 露 等 ); ff) 下 列 药 品 费 用 : 中 药 类 : 冬 虫 夏 草 海 马 猴 枣 琥 珀 灵 芝 羚 角 鹿 茸 玛 瑙 麝 香 藏 红 花 燕 窝 野 山 参 ; 保 健 品 以 及 纯 营 养 品 类 药 品 ; 美 容 和 减 肥 药 品 除 上 述 责 任 免 除 事 项 外, 发 生 下 列 情 形 中 的 一 种 或 多 种, 我 们 也 不 承 担 保 险 责 任 : a) 医 疗 从 业 人 员 没 有 得 到 所 在 国 有 关 当 局 认 可 的 具 有 治 疗 相 应 疾 病 病 症 或 损 伤 所 需 要 的 适 当 专 业 知 识 和 技 能 的 ; b) 我 们 已 经 以 书 面 形 式 致 函 执 业 医 生 治 疗 师 医 院 诊 所 及 机 构 通 知 : 我 们 不 再 承 认 其 作 为 我 们 认 可 的 医 疗 服 务 主 体 ; c) 提 供 治 疗 的 人 员 与 被 保 险 人 在 同 一 住 所, 或 为 被 保 险 人 的 家 庭 成 员 ; d) 根 据 我 们 的 合 理 观 点 认 为 是 实 验 性 的 非 规 范 性 的 或 未 被 证 实 为 有 效 的 治 疗 这 些 治 疗 包 括 但 不 限 于 临 床 实 验 性 质 的 治 疗, 未 被 治 疗 发 生 所 在 国 权 威 部 门 批 准 的 治 疗, 没 有 获 得 使 用 地 所 在 国 政 府 许 可 或 批 准 的 药 品 或 药 物 ; e) 如 果 当 地 局 势 使 我 们 无 法 进 入 该 地 区 或 国 家 或 进 入 该 地 区 或 国 家 有 极 大 危 险, 我 们 将 不 提 供 安 排 紧 急 医 疗 救 援 第 四 章 预 先 批 准 29 预 先 批 准 清 单 下 列 所 有 的 治 疗 均 需 取 得 我 们 的 预 先 批 准 若 您 未 取 得 我 们 的 预 先 批 准, 将 可 能 对 您 的 理 赔 造 成 延 迟, 也 有 可 能 使 我 们 拒 绝 向 您 给 付 全 部 或 部 分 理 赔 款 项 a) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 住 院 前 联 系 我 们 如 果 主 持 被 保 险 人 治 疗 的 执 业 医 生 决 定 需 要 延 长 留 院 治 疗 时 间 并 超 过 我 们 的 预 先 批 准 时 长, 或 者 已 获 我 们 审 核 同 意 的 治 疗 方 案 将 有 所 变 动, 必 须 尽 快 向 我 们 寄 送 由 主 持 治 疗 的 执 业 医 生 出 具 的 医 疗 报 告, 并 载 有 下 列 全 部 信 息 : 被 保 险 人 需 要 继 续 留 院 治 疗 的 时 长 被 保 险 人 的 诊 断 信 息 被 保 险 人 已 经 接 受 的 治 疗 和 需 要 接 受 的 治 疗 ; b) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 手 术 ( 包 括 器 官 移 植 骨 髓 移 植 或 干 细 胞 移 植 ) 前 联 系 我 们, 手 术 包 括 在 门 ( 急 ) 诊 住 院 或 日 间 病 房 期 间 发 生 的 所 有 手 术 ; c) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 癌 症 治 疗 肾 透 析 前 联 系 我 们 ; d) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 精 神 疾 病 治 疗 家 庭 护 理 前 联 系 我 们 ; e) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 计 算 机 断 层 扫 描 核 磁 共 振 或 正 电 子 发 射 扫 描 前 联 系 我 们 ; f) 无 论 在 门 ( 急 ) 诊 住 院 或 日 间 病 房, 被 保 险 人 都 必 须 在 物 理 治 疗 及 补 充 治 疗 康 复 治 疗 前 联 系 我 们 ; g) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 疼 痛 控 制 治 疗 前 联 系 我 们, 包 括 住 院 和 门 诊 ; 第 14 页, 共 23 页

h) 被 保 险 人 必 须 在 每 次 姑 息 治 疗 每 次 长 期 护 理 治 疗 前 联 系 我 们 ; i) 无 论 在 门 ( 急 ) 诊 住 院 或 日 间 病 房, 被 保 险 人 都 必 须 在 预 防 性 牙 科 治 疗 常 规 牙 科 治 疗 重 大 牙 科 治 疗 及 正 畸 治 疗 前 联 系 我 们 某 些 情 况 下, 若 被 保 险 人 确 实 无 法 预 先 联 系 我 们 取 得 批 准 ( 如 发 生 紧 急 事 件, 或 突 然 生 病 必 须 立 刻 接 受 治 疗 ), 在 这 样 的 情 况 下, 如 条 件 允 许, 您 应 在 被 保 险 人 接 受 治 疗 后 尽 快 联 系 我 们 在 这 种 情 况 下, 您 须 向 我 们 说 明 需 立 即 接 受 治 疗 的 原 因, 并 且 我 们 有 可 能 请 您 提 供 相 应 证 明 若 我 们 确 定 您 确 实 无 法 事 先 联 系 我 们, 即 使 未 经 预 先 批 准, 我 们 仍 将 承 担 在 本 主 险 合 同 规 定 范 围 内 的 紧 急 医 疗 费 用 尽 管 紧 急 治 疗 不 需 经 过 我 们 的 预 先 批 准, 若 被 保 险 人 在 紧 急 情 况 下 被 送 往 住 院 治 疗, 您 应 在 其 入 院 后 48 小 时 内 联 系 我 们 ( 或 在 入 院 48 小 时 后 尽 早 联 系 我 们 ), 以 使 我 们 确 认 被 保 险 人 合 理 使 用 了 相 关 保 障 若 被 保 险 人 被 送 往 的 医 院 诊 所 不 在 我 们 的 医 疗 网 络 范 围 内, 在 确 认 不 影 响 医 治 的 情 况 下, 经 被 保 险 人 同 意, 我 们 将 安 排 被 保 险 人 转 至 我 们 医 疗 网 络 范 围 内 的 医 院 诊 所 继 续 接 受 治 疗 30 在 美 国 加 拿 大 以 外 地 区 治 疗 的 预 先 批 准 31 在 美 国 加 拿 大 地 区 治 疗 的 预 先 批 准 32 医 疗 网 络 外 就 医 的 处 理 33 严 格 遵 从 理 赔 流 程 对 于 美 国 加 拿 大 以 外 地 区 的 治 疗, 若 您 已 寻 求 该 治 疗 预 先 批 准, 但 尚 未 取 得 我 们 的 书 面 答 复, 我 们 将 承 担 按 照 预 先 批 准 程 序 应 予 批 准 的 额 度 若 您 未 寻 求 或 无 法 证 明 曾 寻 求 过 就 该 治 疗 的 预 先 批 准, 我 们 将 假 设 : 若 您 事 先 寻 求 预 先 批 准, 实 际 发 生 的 治 疗 费 用 将 减 少 30%, 因 而 我 们 将 按 照 70% 的 治 疗 费 用 进 行 理 赔 对 于 美 国 加 拿 大 地 区 的 治 疗, 若 您 已 寻 求 该 治 疗 预 先 批 准, 但 尚 未 取 得 我 们 的 书 面 答 复, 我 们 将 承 担 按 照 预 先 批 准 程 序 应 予 批 准 的 额 度 若 您 未 寻 求 或 无 法 证 明 曾 寻 求 过 关 于 该 治 疗 的 预 先 批 准, 我 们 将 假 设 : 若 您 事 先 寻 求 预 先 批 准, 实 际 发 生 的 治 疗 费 用 将 减 少 50%, 因 而 我 们 将 按 照 50% 的 治 疗 费 用 进 行 理 赔 若 您 已 取 得 我 们 对 预 先 批 准 的 书 面 答 复, 但 是 被 保 险 人 决 定 接 受 我 们 医 疗 网 络 范 围 以 外 医 院 执 业 医 生 或 诊 所 的 治 疗, 我 们 将 按 照 应 支 付 额 度 的 80% 进 行 理 赔 距 被 保 险 人 住 所 50 公 里 ( 或 30 英 里 ) 以 内 无 我 们 医 疗 网 络 范 围 以 内 的 医 院 诊 所 或 当 地 我 们 医 疗 网 络 范 围 以 内 的 医 院 诊 所 无 法 为 被 保 险 人 提 供 其 所 需 的 治 疗, 因 上 述 原 因 导 致 被 保 险 人 无 法 接 受 我 们 医 疗 网 络 范 围 以 内 的 医 院 诊 所 的 治 疗, 我 们 将 承 担 应 支 付 额 度 的 100% 我 们 的 医 疗 网 络 载 于 服 务 手 册 上, 医 疗 网 络 可 能 发 生 变 化, 请 您 根 据 服 务 手 册 的 说 明 及 时 查 询 医 疗 网 络 更 新 情 况, 也 可 以 向 我 们 咨 询 对 于 每 一 次 的 理 赔, 被 保 险 人 必 须 严 格 按 照 本 主 险 合 同 的 理 赔 流 程, 否 则 我 们 将 减 少 或 不 予 支 付 理 赔 款 项 第 五 章 保 险 金 申 请 34 保 险 金 受 益 人 除 本 主 险 合 同 另 有 指 定 外, 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 可 以 由 其 监 护 人 指 定 受 益 人 第 15 页, 共 23 页

受 益 人 为 数 人 的, 被 保 险 人 或 者 投 保 人 可 以 确 定 受 益 顺 序 和 受 益 份 额 ; 未 确 定 受 益 份 额 的, 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 您 或 者 被 保 险 人 可 以 变 更 受 益 人 并 书 面 通 知 我 们 我 们 收 到 变 更 受 益 人 的 书 面 通 知 后, 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单 您 指 定 或 变 更 受 益 人 时 须 经 被 保 险 人 同 意 被 保 险 人 身 故 后, 遇 有 下 列 情 形 之 一 的, 保 险 金 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 我 们 依 照 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 的 规 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 : (1) 没 有 指 定 受 益 人, 或 者 受 益 人 指 定 不 明 无 法 确 定 的 ; (2) 受 益 人 先 于 被 保 险 人 身 故, 没 有 其 他 受 益 人 的 ; (3) 受 益 人 依 法 丧 失 受 益 权 或 者 放 弃 受 益 权, 没 有 其 他 受 益 人 的 受 益 人 与 被 保 险 人 在 同 一 事 件 中 身 故, 且 不 能 确 定 身 故 顺 序 的, 推 定 受 益 人 身 故 在 先 受 益 人 故 意 造 成 被 保 险 人 死 亡 伤 残 疾 病 的, 或 者 故 意 杀 害 被 保 险 人 未 遂 的, 该 受 益 人 丧 失 受 益 权 35 保 险 事 故 的 通 知 36 昂 贵 医 院 就 医 的 处 理 请 您 或 受 益 人 在 知 道 保 险 事 故 发 生 后 10 日 内 通 知 我 们, 并 提 供 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 伤 害 程 度 等 相 关 的 其 他 证 明 文 件 和 资 料 如 果 您 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 除 外 当 保 险 金 受 益 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 若 我 们 认 为 有 必 要, 我 们 可 要 求 相 关 医 疗 单 位 对 医 疗 事 故 予 以 鉴 定 和 复 查 如 果 被 保 险 人 去 昂 贵 医 院 就 医, 我 们 将 依 据 您 选 择 的 保 险 计 划, 按 照 约 定 的 赔 付 比 例 承 担 保 险 责 任 如 果 您 选 择 的 保 障 区 域 是 全 球, 我 们 的 赔 付 比 例 为 100%; 如 果 您 选 择 的 保 障 区 域 是 中 国 大 陆, 我 们 的 赔 付 比 例 为 60% 我 们 向 您 提 供 的 服 务 手 册 上 载 有 昂 贵 医 院 列 表, 昂 贵 医 院 列 表 可 能 发 生 变 化, 请 您 根 据 服 务 手 册 的 说 明 及 时 查 询 昂 贵 医 院 列 表 更 新 情 况, 也 可 以 向 我 们 咨 询 37 保 险 金 的 理 赔 流 程 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 的 理 赔 流 程 被 保 险 人 必 须 在 安 排 住 院 或 日 间 病 房 治 疗 前 得 到 我 们 的 预 先 授 权 若 被 保 险 人 接 受 住 院 或 日 间 病 房 治 疗, 我 们 的 理 赔 流 程 如 下 : a) 若 执 业 医 生 安 排 被 保 险 人 接 受 住 院 或 日 间 病 房 治 疗, 您 或 被 保 险 人 需 要 通 过 会 员 卡 上 的 电 话 号 码 和 我 们 取 得 联 系 ; b) 我 们 的 客 服 中 心 是 24 小 时 运 转, 当 您 或 被 保 险 人 与 我 们 取 得 联 系 后, 需 要 向 我 们 提 供 以 下 信 息 : 被 保 险 人 的 会 员 卡 号 ; 被 保 险 人 的 就 诊 医 生 的 名 字 ; 就 诊 医 院 或 诊 所 的 名 称 和 电 话 ; c) 我 们 会 和 被 保 险 人 的 医 生 及 有 关 医 院 或 诊 所 取 得 联 络, 安 排 住 院 事 宜 ; d) 我 们 会 及 时 给 您 或 被 保 险 人 回 复, 向 其 确 认 有 关 授 权 事 项 及 住 院 手 续 等 事 宜 是 否 已 经 妥 善 安 排 若 医 院 或 诊 所 接 受 我 们 的 付 款 担 保, 我 们 会 直 接 向 医 院 支 付 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 请 注 意 : 若 医 院 或 诊 所 不 接 受 我 们 的 付 款 担 保, 您 需 要 先 与 医 院 或 诊 第 16 页, 共 23 页

所 进 行 结 算, 再 向 我 们 申 请 理 赔 ( 申 请 流 程 同 门 诊 项 下 的 申 请 流 程 ) 门 ( 急 ) 诊 治 疗 的 理 赔 流 程 紧 急 医 疗 救 援 的 理 赔 流 程 若 您 或 被 保 险 人 在 非 免 现 金 直 付 医 疗 网 络 中 的 医 疗 机 构 的 门 诊 就 诊, 我 们 的 理 赔 流 程 如 下 : a) 对 就 诊 项 目 产 生 的 任 何 费 用 进 行 付 款 ; b) 请 确 认 被 保 险 人 得 到 所 有 账 目 明 细 和 发 票 原 件 ; c) 请 填 写 完 整 理 赔 申 请 单 ; d) 请 确 保 被 保 险 人 的 医 生 在 理 赔 申 请 单 上 签 字 请 注 意 : 由 物 理 治 疗 师 补 充 治 疗 师 进 行 治 疗 必 须 通 过 被 保 险 人 的 执 业 医 生 引 荐 ; e) 请 将 完 整 的 理 赔 申 请 表 寄 给 我 们 ( 地 址 请 参 见 理 赔 申 请 单 ), 理 赔 资 料 包 括 : 就 诊 账 目 明 细 原 件 ; 专 用 正 式 发 票 原 件 ; 完 整 的 理 赔 申 请 单 请 您 在 就 诊 后 尽 快 将 理 赔 申 请 寄 给 我 们 如 您 提 供 的 以 上 证 明 和 资 料 不 齐 全, 我 们 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 有 关 证 明 和 资 料 若 您 或 被 保 险 人 在 免 现 金 直 付 医 疗 网 络 中 的 医 疗 机 构 的 门 诊 就 诊, 我 们 的 理 赔 流 程 如 下 : a) 出 示 被 保 险 人 的 会 员 卡 ; b) 接 受 治 疗 ; c) 支 付 保 险 责 任 范 围 内 的 部 分 ( 被 保 险 人 的 会 员 卡 上 会 显 示 赔 付 比 例 及 赔 付 限 额 ) 如 果 被 保 险 人 申 请 了 免 现 金 直 付 服 务, 我 们 会 给 被 保 险 人 提 供 一 张 免 现 金 直 付 网 络 医 院 列 表 被 保 险 人 可 至 该 网 络 医 院 列 表 上 的 医 院 就 诊 并 享 受 门 诊 免 现 金 直 付 服 务 免 现 金 直 付 网 络 医 院 会 被 实 时 更 新, 您 可 以 向 我 们 咨 询 在 任 何 紧 急 情 况 下, 您 或 被 保 险 人 可 通 过 会 员 卡 上 的 电 话 号 码 和 我 们 取 得 联 系, 经 许 可, 我 们 会 为 您 提 供 紧 急 医 疗 救 援 服 务 并 承 担 相 应 的 费 用 若 当 地 局 势 使 我 们 无 法 进 入 该 地 区 或 国 家 或 进 入 该 地 区 或 国 家 有 极 大 危 险, 我 们 将 不 提 供 安 排 紧 急 医 疗 救 援 38 保 险 金 的 给 付 我 们 在 收 到 理 赔 申 请 及 本 主 险 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 我 们 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 我 们 在 收 到 理 赔 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 如 果 您 申 请 的 理 赔 款 中 涉 及 用 人 民 币 以 外 的 其 他 货 币 支 付 的 医 疗 费 用, 我 们 将 按 照 您 提 供 的 医 疗 费 用 发 票 上 的 日 期 当 天 中 国 银 行 人 民 币 与 外 汇 汇 率 中 行 折 算 价 折 算 为 人 民 币 若 我 们 授 权 理 赔 和 / 或 作 出 的 理 赔 结 论 不 在 本 主 险 合 同 保 障 范 围 内 或 超 出 本 主 险 合 同 年 限 额 或 分 项 限 额 的, 我 们 保 留 向 您 和 / 或 被 保 险 人 追 讨 全 部 或 超 出 部 分 保 险 金 的 权 利 第 17 页, 共 23 页

39 诉 讼 时 效 您 向 我 们 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 自 您 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 2 年 第 六 章 释 义 40 周 岁 指 按 有 效 身 份 证 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 1 年 增 加 1 岁, 不 足 1 年 的 不 计 41 执 业 医 生 指 根 据 治 疗 所 在 地 的 国 家 政 府 或 其 他 监 管 区 域 的 法 律, 合 法 承 认 注 册 或 登 记 的 医 生, 并 且 其 所 提 供 的 治 疗 必 须 在 其 合 法 资 质 的 范 围 内 不 包 括 本 主 险 合 同 保 障 下 的 本 人 亲 戚 或 其 任 何 家 庭 成 员 42 医 疗 团 队 指 我 们 的 临 床 小 组 43 赔 付 比 例 当 被 保 险 人 发 生 医 疗 费 用 时, 我 们 承 担 保 险 责 任 的 比 例, 具 体 可 详 见 保 险 保 障 利 益 表 44 赔 付 限 额 当 被 保 险 人 发 生 医 疗 费 用 时, 我 们 承 担 保 险 责 任 的 最 高 额 度, 具 体 可 详 见 保 险 保 障 利 益 表 45 年 度 续 保 日 指 每 年 与 本 主 险 合 同 生 效 日 所 对 应 的 日 期 46 中 国 大 陆 指 中 华 人 民 共 和 国 的 全 部 领 土 领 海 及 其 领 空 香 港 特 区 澳 门 特 区 和 台 湾 地 区 除 外 47 未 满 期 净 保 费 解 除 合 同 时, 根 据 精 算 原 理 计 算 的, 由 我 们 退 还 的 那 部 分 金 额 本 主 险 合 同 的 未 满 期 净 保 费 为 未 到 期 保 险 费 扣 除 手 续 费 后 的 余 额 其 中 手 续 费 为 每 张 保 险 合 同 平 均 承 担 的 营 业 费 用 佣 金 的 总 和 未 到 期 保 险 费 = 已 缴 纳 的 最 后 一 次 保 险 费 [1-( 最 近 一 次 缴 费 经 过 的 天 数 最 近 一 次 缴 费 与 下 一 次 缴 费 之 间 的 天 数 )] 手 续 费 = 未 到 期 保 险 费 35% 48 医 院 指 符 合 下 列 所 有 条 件 的 医 疗 机 构 : a) 拥 有 合 法 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 以 及 营 业 执 照 ; b) 具 有 系 统 性 治 疗 程 序 和 手 术 设 备 的 综 合 性 医 院 专 科 医 院 ; c) 设 立 的 主 要 目 的 是 为 向 受 伤 者 和 患 者 提 供 住 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; d) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 二 十 四 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 ; 诊 所 护 理 所 水 疗 所 康 复 机 构 疗 养 院 养 老 院 戒 酒 所 戒 毒 所 或 类 似 的 医 疗 机 构 等 不 属 于 医 院 49 诊 所 指 在 治 疗 所 在 国 注 册 或 登 记 的 健 康 服 务 机 构, 主 要 目 的 是 提 供 门 诊 医 疗 服 务, 并 且 该 医 疗 服 务 是 由 执 业 医 生 亲 自 执 行 或 有 效 监 控 的 50 住 院 指 被 保 险 人 因 医 疗 原 因, 被 接 纳 入 一 家 医 院 并 且 需 要 在 医 院 占 用 正 式 病 床 停 留 在 一 个 晚 上 或 以 上 51 日 间 病 房 治 疗 在 医 院 进 行 并 使 用 床 位, 但 不 过 夜 在 美 国 的 护 理 中 也 包 含 医 生 在 手 术 中 的 外 科 操 作 程 序 52 医 疗 必 要 指 经 医 疗 团 队 同 意 的 受 保 障 的 必 要 医 疗 服 务 及 供 给, 须 符 合 下 述 全 部 条 件 : 第 18 页, 共 23 页

a) 基 于 诊 断 或 治 疗 疾 病 损 伤 或 相 关 症 状 ; b) 符 合 通 常 医 疗 标 准 及 医 疗 实 践 的 规 范 医 疗 服 务 ; c) 与 疾 病 类 型 发 病 频 率 波 及 范 围 部 位 及 病 程 相 适 应 的 临 床 治 疗 服 务 ; d) 非 主 要 出 于 方 便 被 保 险 人 内 科 医 生 或 其 他 医 院 诊 所 及 执 业 医 生 的 目 的 ; e) 在 合 适 的 最 佳 设 施 中 所 提 供 的 服 务 与 供 给 医 疗 团 队 会 在 比 较 过 可 选 服 务 设 施 或 供 给 的 成 本 效 率 后 决 定 什 么 是 最 佳 设 施 53 标 准 单 人 病 房 指 在 医 院 中 价 格 最 低 的 带 独 立 卫 生 间 ( 或 类 似 设 施 ) 的 单 人 病 房 54 合 法 注 册 护 士 指 被 治 疗 所 在 地 的 国 家 政 府 或 其 他 监 管 区 域 的 法 律 所 承 认 注 册 并 允 许 在 该 地 区 提 供 服 务 的 护 士 55 诊 断 性 检 查 化 验 指 为 查 明 发 病 症 状 原 因 而 进 行 的 医 疗 必 要 的 检 查 化 验, 如 X 光 血 液 尿 液 检 测 等 56 重 症 监 护 室 医 院 中 专 门 用 于 提 供 重 症 监 护 治 疗 的 病 房, 例 如 重 症 监 护 室 重 疾 监 护 室 重 症 治 疗 室 及 重 症 护 理 室 等 57 癌 症 指 恶 性 的 肿 瘤 组 织 或 细 胞, 表 现 为 恶 性 细 胞 及 入 侵 组 织 不 可 控 的 生 长 与 扩 散 58 积 极 治 疗 指 为 了 缩 小 肿 瘤 制 止 或 延 缓 其 扩 散 而 进 行 的 治 疗 不 包 括 单 纯 减 轻 症 状 的 治 疗 59 循 证 治 疗 指 经 过 下 述 机 构 研 究 检 查 及 认 可 的 治 疗 : a) 美 国 国 家 健 康 及 临 床 优 化 研 究 所 ; b) 我 们 的 医 疗 顾 问 团 队 ; c) 我 们 认 可 的 其 他 机 构 60 肾 透 析 是 指 利 用 透 析 原 理, 部 分 替 代 肾 脏 功 能, 对 肾 功 能 衰 竭 进 行 治 疗 的 一 种 方 法, 包 括 血 液 透 析 及 腹 膜 透 析 61 物 理 治 疗 师 指 在 所 在 国 合 法 注 册 的 具 有 相 应 资 质, 以 人 工 物 理 因 子 ( 如 光 电 磁 声 温 热 寒 冷 等 ) 来 治 疗 疾 病 的 专 业 医 生 62 补 充 治 疗 师 指 经 过 专 业 培 训 及 资 格 认 证, 并 经 有 关 当 局 许 可 允 许 在 该 国 进 行 治 疗 的 针 63 损 伤 指 机 体 损 伤 灸 师 顺 势 治 疗 师 或 中 医 医 生 64 康 复 治 疗 指 采 用 物 理 治 疗 职 业 治 疗 和 语 言 治 疗 等 手 段, 使 被 保 险 人 恢 复 到 疾 病 或 损 伤 之 前 的 状 态 65 家 庭 护 理 指 一 位 合 法 注 册 护 士 至 被 保 险 人 家 中 提 供 的 专 业 护 理 服 务, 包 括 : a) 因 医 疗 必 要 所 进 行 的 紧 随 出 院 之 后 的 护 理 ; b) 因 医 疗 必 要 而 本 应 在 正 规 医 院 里 所 提 供 的 护 理 家 庭 护 理 仅 限 于 为 被 保 险 人 提 供 治 疗 的 执 业 医 生 所 要 求 的 范 围 66 紧 急 牙 科 指 拔 牙 后 止 痛 药 无 法 挟 制 的 剧 痛 或 面 部 浮 肿 或 流 血 不 止, 同 时 被 保 险 人 的 惯 常 牙 科 医 生 不 在 被 保 险 人 当 时 可 及 的 地 域 范 围 之 内 在 该 情 况 下 的 紧 急 牙 科 治 疗 仅 以 稳 定 病 况 及 缓 解 剧 痛 为 目 的 第 19 页, 共 23 页

67 终 末 期 状 态 被 保 险 人 被 确 诊 为 疾 病 的 终 末 期 状 态 疾 病 已 经 无 法 以 现 有 的 医 疗 技 术 医 治 缓 解, 并 且 根 据 临 床 医 学 经 验 判 断 被 保 险 人 将 于 未 来 六 个 月 内 死 亡 在 家 属 及 患 者 的 要 求 和 医 师 的 同 意 下 积 极 治 疗 已 被 放 弃, 所 有 治 疗 措 施 仅 以 减 轻 患 者 痛 苦 为 目 的 此 疾 病 状 态 必 须 在 被 保 险 人 生 前 已 经 确 诊 并 且 具 有 医 疗 证 明 文 件 和 临 床 检 查 依 据 68 姑 息 治 疗 指 不 以 使 疾 病 完 全 治 愈 或 实 质 性 好 转 为 目 的, 仅 以 缓 解 痛 苦 为 目 的 的 治 疗 69 牙 科 治 疗 指 符 合 下 列 全 部 条 件 的 牙 科 治 疗 : a) 为 了 维 持 口 腔 健 康 ; b) 由 牙 科 医 生 明 确 要 求 并 亲 自 操 作 或 有 效 监 控 ; c) 符 合 通 常 适 用 的 牙 科 标 准, 并 已 被 牙 科 医 学 界 普 遍 支 持 的 流 程 或 服 务 70 常 规 体 检 包 括 一 般 体 检 ( 身 高 体 重 血 压 等 ) 内 科 外 科 眼 科 检 查 五 官 科 心 电 图 血 常 规 尿 常 规 肾 功 能 肝 功 能 血 脂 等 71 口 腔 健 康 根 据 被 保 险 人 常 住 国 具 有 普 通 能 力 技 术 的 牙 科 医 生 可 以 接 受 的 口 腔 健 康 维 护 标 准, 该 标 准 是 关 于 牙 齿 牙 周 及 其 他 口 腔 支 持 组 织 咀 嚼 效 率 等 要 素 的 口 腔 健 康 合 理 标 准 72 牙 科 医 生 指 为 国 家 政 府 或 其 他 监 管 地 区 所 承 认 并 允 许 在 该 地 区 提 供 治 疗 的 牙 科 医 生 牙 齿 外 科 医 生 或 牙 科 执 业 人 员 73 醉 酒 指 被 保 险 人 经 检 出 每 100 毫 升 血 液 酒 精 含 量 大 于 或 等 于 80 毫 克 74 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 75 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 76 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 77 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 78 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 79 职 业 病 在 生 产 环 境 或 劳 动 过 程 中, 一 种 或 几 种 对 健 康 有 害 的 因 素 引 起 的 疾 病 对 健 康 有 害 的 因 素 称 为 职 业 性 危 害 职 业 病 范 围 以 保 险 事 故 发 生 时 国 家 正 式 颁 布 的 种 类 为 准 第 20 页, 共 23 页

80 美 容 指 基 于 美 学 初 衷 所 提 供 的 服 务 程 序 或 项 目, 以 及 不 是 为 了 保 持 可 接 受 的 健 康 标 准 所 必 须 的 服 务 程 序 或 项 目 第 21 页, 共 23 页

附 件 1: 农 银 寰 宇 至 尊 高 端 医 疗 保 险 保 险 保 障 利 益 表 第 1 全 球 中 国 大 陆 总 保 额 部 分 尊 贵 版 A 尊 贵 版 B 安 逸 版 A 安 逸 版 B 在 每 一 保 险 年 度 内, 若 被 保 险 人 发 生 医 疗 状 1.1 况, 我 们 将 根 据 您 选 择 RMB RMB RMB RMB 的 保 险 计 划 向 被 保 险 人 20,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 支 付 合 理 的 医 疗 费 用, 总 额 不 超 过 赔 付 限 额 第 2 住 院 医 疗 保 障 ( 等 待 期 部 分 为 30 天 ) 病 房 费 膳 食 费 药 品 2.1 费 诊 疗 费 护 理 费 全 额 全 额 陪 护 费 检 查 化 验 费 : 病 理 检 测 放 射 学 检 查 医 学 超 声 2.2 波 检 查 内 视 镜 检 查 核 磁 共 振 计 算 机 断 层 全 额 全 额 扫 描 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 2.3 重 症 监 护 室 费 用 全 额 全 额 2.4 手 术 费 用 全 额 全 额 2.5 修 复 体 设 备 及 装 置 费 用 全 额 全 额 2.6 器 官 骨 髓 及 干 细 胞 移 植 费 用 全 额 全 额 2.7 癌 症 治 疗 全 额 全 额 2.8 肾 透 析 全 额 全 额 2.9 物 理 治 疗 及 补 充 治 疗 全 额 全 额 2.10 康 复 治 疗 RMB20,000 RMB12,000 RMB10,000 RMB6,000 2.11 家 庭 护 理 RMB20,000 RMB12,000 RMB10,000 RMB6,000 2.12 精 神 疾 病 治 疗 RMB20,000 RMB12,000 RMB10,000 RMB6,000 2.13 住 院 紧 急 牙 科 全 额 全 额 2.14 临 终 关 怀 及 姑 息 治 疗 全 额 全 额 第 22 页, 共 23 页

2.15 住 院 津 贴 ( 无 理 赔 ) RMB1,200/ 天 RMB800/ 天 RMB1000/ 天 RMB600/ 天 第 3 部 分 门 诊 医 疗 保 障 ( 等 待 期 为 30 天 ) RMB500,000 RMB250,000 RMB300,000 RMB150,000 3.1 诊 疗 费 挂 号 费 检 查 化 验 费 药 品 费 物 理 全 额 全 额 治 疗 费 3.2 门 诊 手 术 费 全 额 全 额 3.3 针 灸 治 疗 顺 势 治 疗 及 中 医 治 疗 费 RMB10,000 RMB8,000 RMB5,000 RMB4,000 3.4 正 骨 治 疗 及 脊 椎 治 疗 RMB10,000 RMB8,000 RMB5,000 RMB4,000 3.5 精 神 疾 病 治 疗 RMB10,000 RMB8,000 RMB5,000 RMB4,000 3.6 耐 用 医 疗 设 备 租 赁 费 用 全 额 全 额 全 额, 其 中 常, 其 全 额, 其 中 常, 其 3.7 健 康 检 查 规 体 检 赔 付 中 常 规 体 检 规 体 检 赔 付 中 常 规 体 检 限 额 为 限 额 为 RMB3,000 RMB1,500 RMB2,000 RMB1,000 第 4 眼 科 与 牙 科 保 障 部 分 RMB35,000 RMB20,000 RMB20,000 RMB10,000 4.1 眼 科 保 障 RMB2,000 RMB1,000 RMB1,000 RMB600 4.2 预 防 性 牙 科 治 疗 预 防 性 牙 科 治 疗 赔 付 比 例 为 100%, 常 规 牙 科 治 疗 赔 付 比 例 为 4.3 常 规 牙 科 治 疗 80%, 重 大 牙 科 治 疗 赔 付 比 例 为 50%, 正 畸 治 疗 赔 付 比 例 为 4.4 重 大 牙 科 治 疗 50% 4.5 正 畸 治 疗 第 5 部 分 紧 急 医 疗 救 援 RMB50,000 RMB30,000 5.1 紧 急 医 疗 运 送 5.2 紧 急 医 疗 转 运 全 额 全 额 全 额 全 额 5.3 遗 体 运 送 与 安 葬 费 用 温 馨 提 示 : 1 住 院 医 疗 保 障 的 等 待 期 为 30 天, 门 诊 医 疗 保 障 的 等 待 期 为 30 天, 其 他 保 险 责 任 等 待 期 见 条 款 具 体 规 定, 我 们 不 承 担 等 待 期 内 发 生 的 医 疗 费 用, 自 动 续 保 或 由 意 外 导 致 的 医 疗 无 等 待 期 ; 2 昂 贵 医 院 就 医 赔 付 比 例 为 : 全 球 计 划 赔 付 100% 中 国 大 陆 计 划 为 60%; 3 大 陆 以 外 地 区 停 留 时 间 限 制 : 每 保 险 年 度 内 累 计 <=180 天 第 23 页, 共 23 页