疾 病 名 胆 囊 良 性 肿 瘤 英 文 名 benign tumor of gallbladder 缩 写 别 名 benign tumor of gall bladder; 胆 囊 隆 起 性 病 变 ; 胆 囊 乳 头 状 瘤 ; 息 肉 ICD 号 D13.5 概 述 胆 囊 良 性 肿 瘤 原 属 少 见 病 近 年 来 由 于 影 像 诊 断 技 术 的 发 展 和 应 用, 尤 其 是 B 超 技 术 在 胆 道 外 科 的 普 遍 应 用, 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 检 出 明 显 增 多 据 国 内 不 完 全 统 计, 胆 囊 良 性 肿 瘤 占 同 期 胆 囊 切 除 病 例 的 4.5%~8.6% 胆 囊 壁 良 性 肿 瘤 的 命 名 比 较 混 乱 在 既 往 的 文 献 中, 将 胆 囊 良 性 肿 瘤 笼 统 地 称 为 乳 头 状 瘤 (papilloma) 或 息 肉 (polyp) 日 本 学 者 则 称 为 胆 囊 隆 起 样 病 变 近 年 来, 在 国 内 常 习 惯 称 为 胆 囊 息 肉 样 病 变 (polypoid lesion of gallbladder,plg) 上 述 命 名 均 不 甚 完 美 实 际 上, 日 本 国 的 胆 囊 隆 起 样 病 变 还 包 括 胆 囊 癌 胆 囊 良 性 肿 瘤 又 不 完 全 是 息 肉 样 病 变 因 此 上 述 命 名 仅 仅 是 形 态 学 和 影 像 学 的 诊 断 术 语 胆 囊 良 性 肿 瘤 包 括 胆 囊 良 性 肿 瘤 和 肿 瘤 样 病 变 两 类 病 变 在 影 像 学 和 形 态 上 非 常 相 似, 因 此 很 难 鉴 别, 确 切 的 诊 断 要 依 靠 组 织 学 的 检 查 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 分 类 也 很 混 乱, 迄 今 尚 无 公 认 的 统 一 的 分 类 方 法 Christensen(1970) 报 道 了 180 例 胆 囊 良 性 肿 瘤, 并 做 了 较 合 理 的 分 类 ( 表 1) 他 将 胆 囊 良 性 肿 瘤 简 单 地 分 为 良 性 肿 瘤 和 假 瘤 两 大 类 假 瘤 系 指 外 观 像 肿 瘤 的 非 肿 瘤 性 病 变 这 种 分 类 方 法 既 系 统 全 面 又 简 单 明 了, 多 次 被 后 来 的 文 献 引 用
小 塚 贞 雄 (1982) 将 胆 囊 黏 膜 的 隆 起 性 病 变 分 为 5 种 :1 炎 性 息 肉 ;2 胆 固 醇 息 肉 ;3 增 生 ;4 所 谓 的 乳 头 状 瘤 ( 腺 瘤 );5 癌 该 分 类 不 够 系 统, 并 且 包 括 恶 性 病 变, 超 出 了 本 节 要 求 的 范 围 白 井 良 夫 (1986) 报 道 196 例 胆 囊 隆 起 性 病 变 并 进 行 分 类 ( 表 2), 将 其 分 为 良 性 和 恶 性 两 大 类, 并 将 以 往 所 谓 的 腺 瘤 分 为 腺 瘤 ( 真 性 肿 瘤 性 病 变 ) 和 过 分 化 性 息 肉, 后 者 不 是 真 正 的 肿 瘤, 其 中, 固 有 上 皮 过 分 化 性 息 肉 由 类 似 于 胆 囊 固 有 上 皮 细 胞 构 成, 细 胞 异 型 性 轻, 间 质 比 较 丰 富, 与 周 围 正 常 胆 囊 黏 膜 上 皮 移 行 性 好, 无 明 显 界 限, 由 于 所 有 病 例 的 间 质 内 可 见 泡 沫 细 胞, 故 认 为 它 不 是 真 正 的 肿 瘤 化 生 上 皮 型 是 以 化 生 上 皮 为 主 体, 相 当 于 以 往 的 腺 瘤 样 增 生 或 无 蒂 腺 瘤 武 藤 首 先 命 名 过 分 化 息 肉, 其 概 念 实 际 上 为 增 生 性 息 肉 白 井 良 夫 提 出 诊 断 腺 瘤 有 3 条 标 准, 即 当 细 胞 异 型 性 强, 腺 管 密 集 ( 典 型 时 为 背 靠 背 排 列 ), 与 周 围 黏 膜 移 行 突 然 时 方 被 诊 断 为 腺 瘤
综 上 所 述, 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 命 名 和 分 类 尚 有 争 议, 诊 断 标 准 不 同, 分 类 也 很 混 乱, 国 内 还 没 有 该 方 面 的 报 道 医 疗 实 践 中 还 是 以 良 性 肿 瘤 性 病 变 和 非 肿 瘤 性 病 变 ( 或 称 为 假 瘤 ) 容 易 被 人 们 所 接 受 良 性 肿 瘤 以 腺 瘤 为 主, 非 肿 瘤 病 变 以 胆 固 醇 息 肉 为 最 多 见 在 西 方 国 家 中, 腺 肌 瘤 样 增 生 也 不 少 见 流 行 病 学 由 于 命 名 和 观 点 上 的 混 乱, 有 关 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 发 病 率 的 报 道 各 家 不 一, 如 Kirrlin Kane 和 Swinton 等 分 别 报 道 1700 例 2000 例 和 4553 例 胆 囊 手 术 标 本 中 胆 囊 腺 瘤 的 发 病 率 分 别 为 8.5% 0.4% 和 0.1% 差 异 较 大 近 年 来, 由 于 影 像 学 技 术 的 不 断 发 展 和 应 用, 尤 其 是 B 超 技 术 在 各 级 医 院 的 普 及 和 广 泛 应 用, 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 检 出 呈 现 增 多 趋 势 据 国 内 不 完 全 统 计, 胆 囊 良 性 肿 瘤 占 同 期 胆 囊 切 除 病 例 的 4.5%~8.6% 病 因 概 括 地 说, 胆 囊 良 性 肿 瘤 病 因 尚 不 清 楚, 胆 囊 息 肉 在 病 理 上 属 乳 头 状 腺 瘤, 又 可 分 为 胆 固 醇 息 肉 和 炎 性 息 肉 两 种 类 型 前 者 系 由 于 胆 囊 压 力 过 高 或 胆
固 醇 代 谢 异 常, 导 致 胆 固 醇 颗 粒 沉 淀 于 黏 膜 上 皮 细 胞 的 基 底 层, 组 织 细 胞 过 度 膨 胀 造 成 ; 亦 有 学 者 认 为 是 由 于 黏 膜 上 的 巨 噬 细 胞 吞 食 胆 固 醇 结 晶 后 聚 积 而 成 ; 后 者 则 由 于 炎 症 刺 激 造 成 组 织 间 质 的 腺 性 上 皮 增 生, 并 由 大 量 的 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 为 主 的 炎 性 细 胞 浸 润 形 成 胆 囊 腺 肌 瘤 属 于 胆 囊 增 生 性 病 变 之 一, 是 由 于 胆 囊 黏 膜 增 生 肥 厚 罗 - 阿 窦 数 目 增 多 并 扩 大 成 囊 状, 穿 至 肌 层 深 部, 窦 与 胆 囊 腔 之 间 有 管 道 相 通, 形 成 假 性 憩 室 发 病 机 制 不 同 病 变 的 病 理 学 特 点 简 要 归 纳 如 下 1. 胆 囊 良 性 肿 瘤 (1) 腺 瘤 : 腺 瘤 是 来 自 于 胆 囊 黏 膜 上 皮 的 良 性 肿 瘤, 约 占 胆 囊 良 性 病 变 的 23%( 表 3), 约 占 同 期 胆 囊 切 除 病 例 的 1%, 女 性 比 较 多 见 小 儿 偶 见 报 道 部 分 病 例 同 时 伴 有 胆 囊 结 石 胆 囊 腺 瘤 大 多 数 为 单 发, 少 数 多 发 ; 可 发 生 在 胆 囊 的 任 何 部 位 ; 褐 色 至 红 色 ; 平 均 直 径 (5.5±3.1)mm(1~25 mm), 大 多 数 腺 瘤 小 于 10mm 胆 囊 腺 瘤 又 被 进 一 步 分 为 乳 头 状 腺 瘤 和 非 乳 头 状 腺 瘤 两 者 发 病 率 相 近 1 乳 头 状 腺 瘤 : 又 可 再 分 为 有 蒂 和 无 蒂 两 种 前 者 多 见, 镜 下 显 示 呈 分 支 状 或 树 枝 结 构, 带 有 较 细 的 血 管 结 缔 组 织 蒂 与 胆 囊 壁 相 连, 有 单 层 立 方 上 皮 或 柱 状 上 皮 覆 盖, 与 周 围 正 常 的 胆 囊 黏 膜 上 皮 移 行 较 好
2 非 乳 头 状 腺 瘤 : 又 称 为 腺 管 腺 瘤 大 部 分 有 蒂, 镜 下 可 见 多 数 增 生 的 腺 体 被 中 等 量 的 结 缔 组 织 间 质 包 绕 偶 尔 腺 体 显 示 囊 样 扩 张 覆 盖 的 单 层 柱 状 上 皮 与 胆 囊 黏 膜 上 皮 相 连 续 该 型 腺 瘤 以 腺 体 的 管 状 增 殖 为 主 体, 故 称 为 腺 管 腺 瘤 有 时 可 见 杯 状 细 胞 或 基 底 颗 粒 细 胞 的 肠 上 皮 化 生 改 变 少 数 腺 瘤 可 介 于 乳 头 状 腺 瘤 和 非 乳 头 状 腺 瘤 之 间, 也 可 合 并 胆 囊 结 石 腺 瘤 内 癌 或 腺 瘤 癌 变 也 时 有 报 道 关 于 腺 瘤 的 癌 变 倾 向, 仍 然 存 在 争 论, 部 分 学 者 持 否 定 意 见, 认 为 缺 乏 腺 瘤 癌 变 的 直 接 证 据 Vadheim(1944) 首 先 报 道 了 胆 囊 腺 瘤 癌 变 4 例 近 30 年 来 不 断 有 腺 瘤 恶 变 的 报 道 :A. 统 计 1989 年 国 内 报 道, 腺 瘤 的 癌 变 率 约 为 11.3%, 1989 年 Ishikawa 报 道 无 蒂 腺 瘤 癌 变 (33%) 明 显 高 于 有 蒂 腺 瘤 (13%) 1982 年, Kozulka 报 道 了 7 例 腺 瘤 恶 变, 有 6 例 为 乳 头 型 腺 瘤, 其 中 半 数 含 有 管 状 腺 瘤 成 分 ;B. 腺 瘤 的 大 小 与 恶 变 的 关 系 :Kozuka 报 道 良 性 腺 瘤 的 大 小 平 均 直 径 为 (5.5±3.1)mm, 而 恶 变 的 腺 瘤 平 均 直 径 为 (17.6±4.4)mm, 因 此 将 判 断 腺 瘤 的 良 恶 界 限 定 为 直 径 12mm, 超 过 12mm 者 恶 变 的 可 能 性 很 大 白 井 良 夫 (1986) 认 为, 最 大 直 径 超 过 15mm 的 胆 囊 隆 起 性 病 变 有 相 当 高 的 恶 性 的 可 能 性 我 国 学 者 则 认 为, 超 过 10mm 者 应 警 惕 有 恶 变, 并 将 该 项 指 标 定 为 重 要 的 手 术 指 征 之 一 1988 年,Koga 报 道 94% 的 良 性 病 变 直 径 小 于 10mm,88% 的 恶 性 病 变 大 于 10mm, 因 此, 当 肿 瘤 超 过 10mm 时 应 该 考 虑 为 恶 性 事 实 上 仍 有 少 部 分 腺 瘤 在 直 径 小 于 10mm 时, 就 已 经 发 生 了 癌 变, 所 以 小 于 10mm 的 腺 瘤 也 不 要 放 松 警 惕 ;C.1982 年, 小 塚 贞 雄 观 察, 随 着 腺 瘤 体 积 的 增 大, 间 质 变 少, 腺 管 互 相 接 近, 上 皮 细 胞 核 逐 渐 增 大, 部 分 出 现 假 复 层 上 皮 细 胞, 癌 的 先 行 性 病 灶 改 变 逐 渐 明 显 在 大 的 腺 瘤 中, 常 常 出 现 上 皮 细 胞 排 列 紊 乱, 部 分 细 胞 核 更 大, 上 皮 细 胞 的 假 复 层 排 列 更 为 明 显, 提 示 了 腺 瘤 在 组 织 学 上 有 恶 变 的 移 行 迹 象 ;D.Kozuka 观 察 了 79 例 胆 囊 浸 润 癌 中 15 例 (19%) 有 腺 瘤 组 织 残 余, 提 示 部 分 胆 囊 癌 变 来 源 于 早 已 存 在 的 腺 瘤 组 织 上 述 提 示 :1 腺 瘤 有 较 高 的 癌 变 率 ;2 随 着 腺 瘤 的 增 大 恶 变 率 增 高 ;3 腺 瘤 组 织 内 在 组 织 学 上 有 恶 变 移 行 迹 象 ;4 相 当 比 例 的 胆 囊 浸 润 癌 中 有 腺 瘤 组 织 残 余, 以 上 4 点 足 以 说 明 胆 囊 腺 瘤 是 胆 囊 癌 的 癌 前 病 变
有 人 还 注 意 到 胆 囊 腺 瘤 癌 变 病 例 的 年 龄 偏 高, 女 性 偏 多 部 分 胆 囊 癌 或 腺 瘤 癌 变 的 同 时 伴 有 胆 囊 结 石, 因 此 认 为 腺 瘤 癌 变 与 胆 石 的 存 在 及 其 对 胆 囊 黏 膜 的 慢 性 机 械 刺 激 有 密 切 关 系 不 伴 有 胆 结 石 的 腺 瘤 很 少 恶 变 (2) 来 源 于 支 持 组 织 的 胆 囊 良 性 肿 瘤 : 此 类 良 性 肿 瘤 更 为 罕 见, 包 括 血 管 瘤 脂 肪 瘤 平 滑 肌 瘤 和 颗 粒 细 胞 瘤 等 血 管 瘤 脂 肪 瘤 及 平 滑 肌 瘤 的 镜 下 结 构 与 发 生 在 其 他 部 位 的 同 类 肿 瘤 是 完 全 相 同 的 胆 囊 颗 粒 细 胞 瘤 (granular cell tumor,gct) 非 常 罕 见 世 界 上 仅 有 20 余 例 报 道 既 往 该 病 被 称 为 颗 粒 细 胞 成 肌 细 胞 瘤 该 病 多 见 于 胆 囊 管, 占 肝 外 胆 道 系 统 GCT 的 37% 肉 眼 所 见 显 示, 胆 囊 管 的 局 限 性 息 肉 样 褐 黄 色 较 硬 的 小 病 变, 造 成 胆 囊 管 的 狭 窄 和 梗 阻, 导 致 胆 囊 的 黏 液 囊 肿 组 织 学 显 示 神 经 源 性, 细 胞 内 的 嗜 酸 性 颗 粒, 呈 PAS 强 阳 性 反 应 临 床 上, 胆 囊 造 影 显 示 胆 囊 不 显 影 或 无 功 能 到 目 前 为 止, 尚 未 见 到 胆 囊 颗 粒 细 胞 瘤 恶 变 倾 向 的 报 道 2. 胆 囊 的 假 瘤 胆 囊 的 假 瘤 又 常 被 称 为 非 肿 瘤 性 病 变 主 要 包 括 息 肉 增 生 性 病 变 和 组 织 异 位 症 等 其 中, 胆 囊 息 肉 最 为 多 见, 由 于 超 声 显 像 技 术 的 广 泛 应 用, 胆 囊 息 肉 的 检 出 率 明 显 增 高 (1) 胆 囊 息 肉 : 统 计 国 内 1989 年 的 报 道, 胆 囊 息 肉 占 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 67% 胆 囊 息 肉 分 为 胆 固 醇 息 肉 和 炎 性 息 肉 两 种 其 中 胆 固 醇 息 肉 占 大 多 数 (67%) 1 胆 固 醇 息 肉 : 是 胆 固 醇 代 谢 紊 乱 的 局 部 表 现 发 病 在 性 别 中 无 明 显 差 异 可 发 生 在 胆 囊 的 任 何 部 位 少 数 病 例 同 时 伴 有 胆 囊 结 石 大 部 分 为 多 发, 小 部 分 为 单 发 外 观 呈 黄 色 分 叶 状 或 呈 桑 椹 样, 柔 软 易 脱 落 与 胆 囊 黏 膜 有 蒂 相 连, 有 的 蒂 细 长, 息 肉 可 在 胆 囊 内 摆 动 ; 有 的 蒂 粗 短, 息 肉 呈 小 结 节 状 息 肉 大 小 不 等, 一 般 为 3~5mm, 绝 大 多 数 小 于 10mm, 偶 见 直 径 达 到 10mm 的 息 肉 组 织 学 显 示 息 肉 由 集 聚 的 泡 沫 组 织 细 胞 构 成, 其 表 面 由 单 层 柱 状 上 皮 覆 盖 偶 见 胆 囊 被 胆 固 醇 沉 积 呈 草 莓 样 改 变 胆 固 醇 息 肉 无 肿 瘤 倾 向, 也 未 见 恶 变 的 报 告 2 炎 性 息 肉 : 呈 单 发 或 多 发, 约 3~5mm 大 小, 蒂 粗 或 不 明 显, 颜 色 与 邻 近 的 黏 膜 相 似 或 者 稍 红 可 伴 有 胆 石 常 伴 有 严 重 的 胆 囊 慢 性 炎 症 组 织 学 显 示 灶 性 腺 上 皮 增 生 伴 血 管 结 缔 组 织 间 质 和 明 显 的 炎 性 细 胞 浸 润, 上 皮 与 邻 近 的 胆 囊 黏 膜 上 皮 相 似 尚 未 见 到 胆 囊 炎 性 息 肉 恶 变 倾 向 的 报 道
(2) 胆 囊 增 生 性 病 变 : 包 括 腺 肌 瘤 样 增 生 和 腺 瘤 样 增 生 1 腺 肌 瘤 样 增 生 : 是 一 种 由 于 胆 囊 的 增 殖 表 现 为 胆 囊 壁 肥 厚 性 病 变, 有 胆 囊 上 皮 和 平 滑 肌 增 生 分 为 局 限 型 节 段 型 和 弥 漫 型 3 种 局 限 型 的 腺 肌 瘤 样 增 生, 绝 大 多 数 发 生 在 胆 囊 的 底 部, 又 常 被 称 为 腺 肌 瘤 腺 肌 瘤 样 增 生 有 许 多 命 名, 但 是, 以 本 病 名 最 为 合 适 Christensen 认 为 该 病 不 是 肿 瘤, 没 有 任 何 恶 变 倾 向 ; 然 而,1987 年 Paraf 报 道 了 2 例 发 生 于 腺 肌 瘤 样 增 生 的 癌 症,1 例 为 腺 癌 伴 有 胆 固 醇 沉 积 症, 另 1 例 为 鳞 状 细 胞 癌 文 献 中 还 有 4 例 相 似 的 报 道 因 此 认 为 本 病 是 一 种 良 性 病 变, 但 是 可 发 生 癌 变 肉 眼 所 见 局 限 型 病 变 呈 半 月 形 隆 起 的 结 节, 直 径 5~25mm 大 小, 伴 有 中 心 部 脐 样 凹 陷 节 段 型 和 弥 漫 型 病 变 主 要 是 受 累 的 范 围 不 同 病 变 的 断 面 呈 灰 白 色, 有 多 数 小 囊 样 腔 隙 组 织 学 特 点 主 要 是 胆 囊 上 皮 和 平 滑 肌 的 增 生 上 皮 增 生 在 病 变 的 中 心 最 明 显 周 围 的 腺 体 常 呈 囊 状 扩 张 并 充 满 黏 液 扩 张 的 腺 体 内 可 有 钙 质 沉 着 在 大 多 数 病 例 中, 间 质 中 有 轻 度 的 慢 性 炎 性 细 胞 浸 润 武 藤 良 弥 (1986) 强 调 并 将 本 病 的 诊 断 标 准 定 为 : 在 组 织 标 本 上, 每 1cm 内 有 5 个 以 上 的 RAS 增 殖, 其 结 果 导 致 胆 囊 壁 肥 厚 达 3mm 以 上 的 病 变 2 腺 瘤 样 增 生 : 呈 局 灶 性 或 弥 漫 性 的 黏 膜 增 厚 分 为 绒 毛 型 和 海 绵 型 两 种 绒 毛 型 以 高 的 乳 头 状 的 黏 膜 隆 起 为 特 征 ; 海 绵 型 以 分 支 状 的 腺 体 为 特 征, 有 时 伴 有 囊 性 扩 张 尚 未 见 与 本 病 有 关 的 恶 变 病 例 报 告 3 组 织 异 位 症 : 此 病 罕 见 已 报 道 的 异 位 组 织 有 胃 黏 膜 小 肠 黏 膜 胰 腺 组 织 肝 和 甲 状 腺 等 全 部 异 位 组 织 结 节 均 位 于 胆 囊 壁 内, 发 生 在 胆 囊 颈 或 胆 囊 管 附 近 较 多 见 肉 眼 呈 现 突 入 胆 囊 腔 的 结 节,10~25mm 大 小, 断 面 呈 灰 白 色 根 据 不 同 的 组 织 特 点 可 被 认 定, 例 如, 胃 黏 膜 异 位 症 镜 下 可 见 壁 细 胞 和 主 细 胞 ; 小 肠 黏 膜 异 位 症, 可 见 Paneth 细 胞 等 等 4 其 他 良 性 假 瘤 : 更 罕 见, 包 括 寄 生 虫 感 染 形 成 的 肉 芽 肿 创 伤 性 神 经 瘤 和 缝 线 肉 芽 肿 和 纤 维 肉 芽 肿 性 炎 症 等 临 床 表 现 胆 囊 良 性 肿 瘤 病 人 多 无 特 殊 的 临 床 表 现 最 常 见 的 症 状 为 右 上 腹 疼 痛 或 不 适, 一 般 症 状 不 重, 可 耐 受 如 果 病 变 位 于 胆 囊 颈 部, 可 影 响 胆 囊 的 排 空, 常 于 餐 后 发 生 右 上 腹 的 疼 痛 或 绞 痛, 尤 其 在 脂 餐 后 其 他 症 状 包 括 消 化 不 良, 偶
有 恶 心 呕 吐 等, 均 缺 乏 特 异 性 部 分 病 人 可 无 症 状, 在 健 康 检 查 或 人 群 普 查 时 才 被 发 现 患 者 多 无 明 显 体 征, 部 分 病 人 可 以 有 右 上 腹 深 压 痛 如 果 存 在 胆 囊 管 梗 阻 时, 可 扪 及 肿 大 的 胆 囊 并 发 症 伴 有 胆 囊 结 石 者 可 有 胆 囊 结 石 的 症 状 偶 见 胆 囊 乳 头 状 腺 瘤 部 分 脱 落 导 致 梗 阻 性 黄 疸 实 验 室 检 查 本 病 无 特 异 性 试 验 室 诊 断 指 标 其 他 辅 助 检 查 1. 超 声 检 查 B 超 为 诊 断 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 首 选 方 法, 具 有 无 创 简 便 经 济 和 病 变 检 出 率 高 和 易 普 及 等 优 点 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 共 同 特 点 是 向 胆 囊 腔 内 隆 起 的 回 声 光 团, 与 胆 囊 壁 相 连, 不 伴 有 声 影, 不 随 体 位 改 变 而 移 动 胆 固 醇 息 肉 常 为 多 发, 息 肉 样, 有 蒂, 常 小 于 10mm, 蒂 长 者 可 在 胆 囊 内 摆 动, 高 辉 度 不 均 一 的 回 声 光 团, 无 声 影, 不 随 体 位 变 动 而 移 位 炎 性 息 肉 呈 结 节 状 或 乳 头 状, 多 无 蒂, 直 径 常 小 于 10mm, 最 大 可 达 30mm, 有 蒂 或 无 蒂, 呈 低 辉 度 回 声 无 声 影 腺 肌 瘤 样 增 生 B 超 下 可 见 突 入 肥 厚 胆 囊 壁 内 的 小 圆 形 囊 泡 影 像 和 散 在 的 回 声 光 点 超 声 检 查 的 误 诊 率 或 漏 诊 率 受 胆 囊 内 结 石 的 影 响, 往 往 是 发 现 了 结 石, 遗 漏 了 病 变 也 有 因 病 变 太 小 而 未 被 发 现 者 超 声 内 镜 检 查 (EUS) 可 清 楚 地 显 示 出 胆 囊 壁 的 3 层 结 构, 从 内 向 外 显 示, 回 声 稍 高 的 黏 膜 和 黏 膜 下 层, 低 回 声 的 肌 纤 维 层 和 高 回 声 的 浆 膜 下 层 和 浆 膜 层 在 胆 固 醇 息 肉 腺 瘤 及 胆 囊 癌 的 鉴 别 诊 断 方 面 有 重 要 作 用, 对 于 B 超 难 以 确 诊 的 病 例, 用 EUS 检 查 有 效 胆 固 醇 息 肉 为 高 回 声 光 点 组 成 的 聚 集 像 或 多 粒 子 状 结 构, 胆 囊 壁 3 层 结 构 清 楚 胆 囊 癌 为 乳 头 状 明 显 低 回 声 团 块, 胆 囊 壁 的 层 次 破 坏 或 消 失, 并 可 了 解 肿 瘤 浸 润 的 深 度 此 法 对 胆 囊 壁 息 肉 样 病 变 的 显 像 效 果 明 显 优 于 普 通 B 超 检 查, 但 对 于 胆 囊 底 部 病 变 的 检 查 效 果 较 差 2.X 线 胆 囊 造 影 包 括 口 服 胆 囊 造 影 静 脉 胆 道 造 影 及 内 镜 逆 行 性 胆 道 造 影 等, 是 一 项 有 用 的 诊 断 方 法 影 像 特 点 主 要 为 大 小 不 等 充 盈 缺 损 但 是 大 多 数 报 道 认 为 胆 囊 造 影 的 检 出 率 和 诊 断 符 合 率 偏 低, 一 般 约 为 50%(27.3%~ 53%) 检 出 率 低 受 胆 囊 功 能 不 良 病 变 过 小 或 胆 囊 内 结 石 等 因 素 的 影 响
3.CT 检 查 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 CT 检 出 率 低 于 B 超, 高 于 胆 囊 造 影, 检 出 率 为 40%~80% 不 等 其 影 像 学 特 点 与 B 超 显 像 相 似 如 果 在 胆 囊 造 影 条 件 下 行 CT 检 查, 显 像 更 为 清 楚 4. 选 择 性 胆 囊 动 脉 造 影 根 据 影 像 上 羽 毛 状 浓 染 像 动 脉 的 狭 窄 或 闭 塞 等 特 点, 可 区 别 肿 瘤 或 非 肿 瘤 病 变 但 是 早 期 的 胆 囊 癌 和 胆 囊 腺 瘤 均 可 能 没 有 胆 囊 动 脉 的 狭 窄 和 闭 塞 像 或 均 有 肿 瘤 的 浓 染 像, 两 者 间 的 鉴 别 较 困 难 诊 断 由 于 胆 囊 良 性 肿 瘤 缺 乏 特 异 的 临 床 症 状 和 体 征, 根 据 临 床 表 现 很 难 作 出 正 确 的 诊 断, 影 像 学 是 主 要 的 诊 断 方 法 鉴 别 诊 断 以 下 几 方 面, 对 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 鉴 别 诊 断 会 有 所 帮 助 病 变 的 大 小 从 表 4 可 见, 大 部 分 良 性 病 变 <15mm,>15mm 的 病 变 为 恶 性 的 可 能 性 相 当 高 日 本 第 21 届 胆 道 疾 患 研 究 会 还 将 胆 囊 小 隆 起 样 病 变 定 义 为 小 于 15mm 的 病 变 由 于 影 像 学 特 征 缺 乏 特 异 性, 在 很 大 程 度 上, 病 变 的 大 小 是 惟 一 的 或 主 要 的 区 别 点, 因 此, 病 变 的 大 小 则 成 为 判 定 病 变 良 恶 程 度 的 初 步 指 标 但 是 各 家 的 标 准 不 一 致 我 国 绝 大 多 数 学 者 与 Koga 的 意 见 相 同, 认 为 >10mm 的 病 变 应 疑 为 恶 性, 并 确 定 该 点 为 手 术 指 征 之 一 事 实 上, 小 部 分 早 期 癌 或 腺 瘤 内 癌 也 小 于 10mm, 现 单 纯 根 据 病 变 的 大 小 来 判 定 病 变 的 良 恶 性 仍 然 是 不 完 善 和 不 安 全 的 1. 病 变 的 数 目 胆 囊 息 肉, 尤 其 是 胆 固 醇 息 肉, 大 部 分 为 多 发 胆 囊 腺 瘤 多 为 单 发, 少 数 为 多 发 腺 瘤 恶 变 虽 然 时 有 报 道, 但 是 尚 未 见 到 在 同 一 胆 囊 内
有 多 发 腺 瘤 内 癌 的 报 道 因 此 认 为, 多 发 病 变 为 良 性 可 能 性 大, 大 于 10mm 的 单 发 病 变 应 疑 为 恶 性 2. 病 变 的 形 态 不 少 资 料 表 明, 有 蒂 腺 瘤 明 显 多 见, 但 是 腺 瘤 有 蒂 或 无 蒂 与 其 恶 变 之 间 尚 无 明 确 的 规 律, 尚 需 要 大 样 本 的 统 计 分 析, 才 能 获 得 肯 定 的 结 论 3. 病 变 发 生 的 部 位 颗 粒 细 胞 瘤 常 发 生 在 胆 囊 的 颈 管 部, 局 限 性 腺 肌 瘤 样 增 生 多 见 于 胆 囊 底 部, 其 他 的 胆 囊 良 性 病 变 可 发 生 在 胆 囊 的 任 何 部 位 综 上 可 见, 术 前 的 影 像 学 表 现 缺 少 特 异 性, 病 变 的 大 小 仅 仅 是 鉴 别 诊 断 的 初 步 标 准 对 于 B 超 诊 断 有 困 难 的 病 例, 可 进 一 步 进 行 EUS 或 选 择 性 胆 囊 动 脉 造 影, 有 益 于 鉴 别 诊 断 最 终 诊 断 仍 然 要 依 靠 病 理 组 织 学 检 查 在 临 床 工 作 中, 还 要 与 上 腹 部 的 其 他 病 变, 包 括 十 二 指 肠 溃 疡 肝 外 胆 道 结 石 慢 性 胰 腺 炎 和 肝 炎 等 相 鉴 别 否 则, 手 术 治 疗 后 仍 会 残 留 症 状 治 疗 对 于 直 径 小 于 10mm 的 病 变, 又 无 明 显 的 临 床 症 状, 无 论 单 发 或 者 多 发, 可 暂 不 手 术, 定 期 做 B 超 观 察 随 访 当 发 现 病 变 有 明 显 增 大 时, 应 考 虑 手 术 治 疗 胆 囊 良 性 肿 瘤 尚 无 有 效 的 药 物 治 疗 方 法, 外 科 手 术 切 除 胆 囊 是 主 要 的 治 疗 手 段 1. 手 术 指 征 1 病 变 大 于 10mm;2 怀 疑 为 恶 性 肿 瘤, 病 变 侵 及 肌 层 ;3 良 性 与 恶 性 难 以 确 定 ;4 经 短 期 观 察 病 变 增 大 较 快 ;5 病 变 位 于 胆 囊 颈 管 部 影 响 胆 囊 排 空 ;6 有 明 显 的 临 床 症 状 及 合 并 胆 囊 结 石 或 急 慢 性 胆 囊 炎 等 凡 具 有 上 述 指 征 之 一 者, 均 应 手 术 治 疗 2. 手 术 方 法 的 选 择 单 纯 胆 囊 切 除 术 适 用 于 各 种 胆 囊 良 性 肿 瘤 如 果 胆 囊 良 性 病 变 发 生 癌 变 且 已 侵 及 肌 层 甚 至 浆 膜 层, 应 按 胆 囊 癌 处 理 在 胆 囊 切 除 术 中, 应 解 剖 检 查 胆 囊 标 本, 对 可 疑 病 变 常 规 做 冷 冻 切 片 病 理 检 查, 以 发 现 早 期 病 变 预 后 胆 囊 良 性 肿 瘤 的 手 术 治 疗 效 果 是 满 意 的, 满 意 率 约 85% 治 疗 效 果 取 决 于 术 前 症 状 是 否 明 显, 是 否 合 并 其 他 疾 病 以 及 是 否 发 生 术 后 并 发 症 等 几 个 方 面 即 使 发 生 恶 变, 早 期 发 现, 及 时 诊 断, 合 理 治 疗, 预 后 也 满 意 预 防
目 前 暂 无 相 关 资 料