高 雄 市 立 小 港 醫 院 ( 委 託 高 雄 醫 學 大 學 經 營 ) 癌 症 個 案 管 理 護 理 師 工 作 職 責 ( 一 ) 執 行 癌 症 個 案 收 案 評 估 計 畫 及 追 蹤 管 理 1. 收 案 條 件 1.1 本 院 新 診 斷 之 十 大 癌 症 個 案 (class 0~class 1), 十 大 癌 症 有 : 乳 癌 大 腸 癌 胃 癌 肝 癌 肺 癌 口 腔 癌 前 列 腺 癌 膀 胱 癌 淋 巴 癌 及 子 宮 頸 癌 1.2 他 院 診 斷 後, 預 接 受 本 院 治 療 之 新 診 斷 十 大 癌 症 個 案 (class 2) 2. 收 案 (case finding) 方 式 2.1 利 用 手 機 接 收 病 理 報 告 簡 訊, 每 週 至 少 彙 整 資 料 二 次, 審 閱 是 否 為 新 診 斷 之 十 大 癌 症, 並 將 名 單 彙 整 給 每 位 個 管 師 及 助 理, 做 為 收 案 及 提 報 多 專 科 團 隊 會 議 之 參 考 名 單 2.2 利 用 病 友 服 務 中 心 每 月 申 請 重 大 傷 病 統 計 名 單, 篩 選 所 管 理 之 十 大 癌 症 個 案 2.3 利 用 個 案 管 理 系 統 case finding 系 統, 篩 選 出 由 外 院 確 診, 本 院 治 療 (class 2) 名 單, 並 進 行 收 案 管 理 2.4 癌 症 個 案 管 理 照 護 流 程 詳 如 附 件 一 3. 癌 症 個 案 的 評 估 計 畫 依 個 案 之 疾 病 治 療 狀 態, 評 價 個 案 或 家 屬 對 臨 床 照 護 之 瞭 解 程 度 與 執 行 成 效, 溝 通 協 調 處 理 個 案 或 家 屬 之 身 心 社 會 等 相 關 問 題, 提 供 癌 症 個 案 或 家 屬 疾 病 治 療 等 相 關 之 護 理 指 導 或 諮 詢 3.1 住 院 訪 視 評 估 個 案 整 體 性 的 需 求, 提 供 個 別 性 的 衛 教 指 導 3.1.1 每 日 進 入 個 案 管 理 資 訊 系 統 查 詢 及 列 印 當 日 癌 症 住 院 病 患 名 單 3.1.2 訪 視 前 經 由 資 訊 系 統 查 閱 個 案 住 院 原 由 相 關 檢 查 及 檢 驗 報 告, 以 初 步 了 解 個 案 狀 態 3.1.3 訪 視 原 因 含 括 : 初 次 診 斷 癌 症 接 受 化 學 治 療 接 受 開 刀 治 療 特 殊
治 療 預 期 性 疾 病 進 展 及 非 預 期 入 院 個 案 3.1.4 病 房 訪 視 前, 可 先 與 主 治 醫 師 或 專 科 護 理 師 討 論 個 案 目 前 的 病 情 變 化 及 治 療 情 形, 亦 可 先 與 主 護 討 論 個 案 住 院 期 間 的 健 康 問 題 及 需 求 3.1.5 整 體 性 的 需 求 評 估, 並 提 供 適 當 的 衛 教 單 張 及 指 導, 衛 教 完 畢 後, 評 估 個 案 及 家 屬 對 衛 教 的 了 解 程 度 並 在 護 理 指 導 單 上 簽 名 蓋 章 3.1.6 依 照 評 估 情 形, 適 時 的 提 供 轉 介 服 務, 如 社 工 安 寧 共 照 師 營 養 師 等 3.1.7 若 個 案 因 疾 病 進 展 或 轉 移 者, 需 更 換 化 學 治 療 療 程, 個 管 師 需 針 對 新 療 程 進 行 相 關 衛 教 指 導 3.1.8 訪 視 個 案 完 畢 後, 完 成 癌 症 個 案 管 理 訪 視 單 及 電 腦 資 訊 系 統 資 料 的 建 置 3.1.9 訪 視 結 果 紀 錄 於 護 理 過 程 紀 錄, 供 護 理 單 位 查 詢, 以 達 成 雙 向 回 饋 3.2 門 診 訪 視, 評 估 個 案 整 體 性 的 需 求, 提 供 個 別 性 衛 教 指 導 3.2.1 每 日 進 入 個 案 管 理 系 統 查 詢 及 印 列 當 日 癌 症 門 診 病 患 名 單 3.2.2 篩 選 需 門 診 訪 視 個 案, 如 : 帶 管 路 返 家 照 護 個 案 電 訪 或 住 院 訪 視 時, 評 估 需 加 強 照 護 指 導 個 案 3.2.3 陪 同 就 診, 協 助 釐 清 疾 病 或 治 療 計 畫 上 的 問 題 3.2.4 訪 視 個 案 完 畢 後, 需 完 成 癌 症 個 案 管 理 訪 視 記 錄 表 及 電 腦 資 訊 系 統 資 料 的 建 置 3.2.5 訪 視 結 果 紀 錄 於 門 診 病 歷 記 錄 專 用 紙, 供 主 治 醫 師 參 閱, 以 達 成 雙 向 回 饋 3.3 電 話 訪 視 3.3.1 個 案 手 術 後 返 家, 電 訪 關 心 返 家 恢 復 及 照 護 問 題, 並 提 供 照 護 指 導, 電 訪 結 束 後, 完 成 癌 症 個 案 管 理 電 訪 追 蹤 記 錄 表 及 電 腦 資 訊 系 統 資 料 的 建 置 3.3.2 個 案 化 學 治 療 後 返 家, 電 訪 關 心 化 學 治 療 副 作 用 及 程 度 程 度, 並 提 供
照 護 指 導, 電 訪 結 束 後, 完 成 癌 症 個 案 管 理 電 訪 追 蹤 記 錄 表 及 電 腦 資 訊 系 統 資 料 的 建 置 3.3.3 個 案 手 術 或 化 療 出 院 前, 個 管 師 主 動 提 供 電 話 號 碼 及 服 務 時 間 08:30~17:30, 以 利 個 案 返 家 有 問 題 時 來 電 諮 詢 3.3.4 電 訪 評 估 若 發 現 需 醫 療 資 源 介 入, 須 先 報 告 主 治 醫 師, 提 供 就 醫 管 道 4. 個 案 追 蹤 管 理 4.1 診 斷 期 4.1.1 個 案 確 診 後 一 個 月 內 未 返 院 接 受 後 續 治 療 (class0), 電 訪 關 心 動 態 4.1.2 個 案 確 診 後 開 立 相 關 證 明 預 轉 院 者 (class0), 電 訪 關 心 轉 院 動 態 及 治 療 計 晝 4.1.3 完 成 追 蹤 者, 填 寫 癌 症 個 案 管 理 電 訪 記 錄 單, 並 完 成 電 腦 資 訊 系 統 資 料 的 建 置 4.1.4 class 0 若 符 合 結 案 條 件, 進 入 個 案 管 理 系 統 中 完 成 紀 錄 4.1.5 每 月 統 計 class 0 結 案 原 因 分 析 4.2 治 療 期 4.2.1 化 學 治 療 中 斷 個 案, 追 蹤 化 療 遵 從 情 形, 若 個 案 未 定 期 返 院 注 射, 先 以 電 訪 關 心, 了 解 個 案 不 遵 從 原 因, 並 告 知 主 治 醫 師 且 完 成 紀 錄 4.2.2 門 診 長 期 口 服 藥 物 控 制 病 情 者 ( 如 : 化 療 或 荷 爾 蒙 製 劑 等 ), 若 案 未 依 時 間 返 院 領 藥 者, 先 以 電 訪 關 心 了 解 原 因, 並 視 情 形 協 助 重 新 掛 號 4.2.3 個 案 至 高 醫 或 他 院 進 行 放 射 線 治 療 者, 個 管 師 在 治 療 期 間, 應 主 動 電 訪 關 心 治 療 情 形 及 相 關 副 作 用 衛 教, 並 完 成 紀 錄 4.3 追 蹤 期 4.3.1 完 成 所 有 療 程 者, 每 3 個 月 追 蹤 個 案 回 診 情 形, 若 大 於 3 個 月 未 回 診, 先 借 閱 病 歷 查 詢 動 態, 應 回 診 而 未 回 診 者, 電 訪 追 蹤 個 案 的 動 態 4.3.2 診 斷 滿 一 年 後, 每 3 個 月 追 蹤 個 案 回 診 情 形, 若 大 於 3 個 月 未 回 診, 先 借 閱 病 歷 查 詢 動 態, 應 回 診 而 未 回 診 者, 電 訪 追 蹤 個 案 的 動 態 4.3.3 追 蹤 後, 完 成 電 腦 資 訊 系 統 的 個 案 管 理 作 業 - 追 蹤 資 料 資 料 輸 入
5. 結 案 5.1 結 案 原 因 說 明 如 下 : 5.1.1 失 聯 個 案 : 電 話 不 詳 錯 誤 無 此 人, 不 同 時 段 電 訪 4 次 而 電 話 無 人 接 聽 者 5.1.2 個 案 死 亡 5.1.3 轉 診 高 醫 或 大 同 醫 院 個 案, 利 用 三 院 電 子 病 歷 查 詢 系 統 查 詢 個 案 轉 院 及 治 療 情 況 ; 若 轉 至 他 院 個 案, 須 電 訪 一 次 5.1.4 電 訪 3 次 仍 不 回 診 5.1.5 無 病 存 活 達 5 年 5.1.6 接 受 安 寧 緩 和 醫 療 5.2 符 合 結 案 原 因 結 案 者, 至 個 案 管 理 資 訊 系 統 完 成 結 案 原 因 分 析 紀 錄 ( 二 ) 建 立 修 訂 與 執 行 癌 症 個 案 管 理 照 護 流 程 及 相 關 表 單 1. 每 年 檢 視 及 修 訂 個 案 管 理 護 理 師 工 作 職 責 及 照 護 流 程 1.1 個 管 師 工 作 職 責 修 訂 後 需 提 交 癌 症 品 質 推 動 小 組 及 癌 委 會 審 閱 2. 每 年 檢 視 及 修 訂 個 案 訪 視 紀 錄 表 電 訪 追 蹤 記 錄 表 3. 每 年 檢 視 及 修 訂 治 療 追 蹤 記 錄 表 4. 依 院 方 規 定 修 訂 職 務 說 明 書, 至 護 理 部 核 備 ( 三 ) 依 個 案 疾 病 之 狀 況 或 照 護 需 求, 協 助 溝 通 聯 繫 家 庭 會 議 之 召 開 與 紀 錄 1. 家 庭 會 議 召 開 流 程, 詳 如 附 件 二 1.1 評 估 個 案 需 求, 召 集 需 介 入 之 團 隊, 如 : 社 工 人 員 出 院 準 備 服 務 團 隊 安 寧 共 照 團 隊 或 其 他 團 隊 主 治 醫 師 等 1.2 請 家 屬 連 繫 協 商 可 召 開 家 庭 會 議 時 間, 由 個 管 師 協 調 處 理 開 會 場 地 2. 家 庭 會 議 紀 錄 2.1 家 庭 會 議 召 開 時, 備 妥 簽 名 單, 請 參 與 家 屬 醫 療 團 隊 人 員 簽 名 2.2 召 開 家 庭 會 議 中 若 需 進 行 錄 影 音 者, 需 事 先 與 家 屬 及 患 者 溝 通, 並 簽 署 特 殊 攝 錄 影 及 錄 音 同 意 書 2.3 家 庭 會 議 紀 錄 內 容 含 括 : 病 情 解 釋 未 來 治 療 計 晝 其 他 團 隊 建 議 及 決
策 2.4 會 議 紀 錄 備 份 回 饋 相 關 單 位, 如 : 病 房 單 位 安 寧 共 照 等, 並 持 續 追 蹤 個 案 治 療 計 劃 執 行 情 形 ( 四 ) 癌 症 個 案 診 療 計 畫 1. 協 助 確 認 個 案 臨 床 分 期 之 正 確 及 完 整 性 1.1 臨 床 分 期 可 由 臨 床 科 醫 師 判 讀 或 影 像 檢 查 為 依 據 1.2 若 分 期 判 讀 不 一 致, 個 管 師 通 知 臨 床 科 醫 師, 請 醫 師 進 行 連 絡 討 論, 確 認 分 期 1.3 若 個 案 為 治 療 後 分 期, 則 需 在 臨 床 分 期 前 加 上 yc ; 若 個 案 為 復 發 時, 則 分 期 上 需 加 rc, 並 提 醒 臨 床 科 醫 師 書 寫 2. 協 助 確 認 個 案 病 理 分 期 之 正 確 及 完 整 性 2.1 確 認 個 案 病 理 結 果 資 料 是 否 完 整, 如 : 腫 瘤 大 小, 淋 巴 取 出 數 量 轉 移 程 度 及 margins 情 形 2.2 若 對 於 病 理 報 告 資 料 有 疑 慮, 請 醫 師 電 話 聯 絡 或 於 多 專 科 團 隊 會 議 中 討 論 2.3 若 個 案 為 治 療 後 分 期, 則 需 在 病 理 分 期 前 加 上 yp ; 若 個 案 為 復 發 時, 則 病 理 分 期 上 需 加 rp, 並 提 醒 臨 床 科 醫 師 書 寫 3. 與 主 治 醫 師 討 論 未 來 治 療 方 式, 擬 定 個 案 管 理 照 護 計 畫 4. 協 助 完 成 癌 症 個 案 治 療 計 畫 書 及 個 案 管 理 系 統 資 訊 資 料 建 置, 操 作 說 明 如 附 件 三 4.1 治 療 計 畫 書 書 寫 時 機 : 初 診 斷 或 初 次 治 療 時 初 次 復 發 時 及 主 要 治 療 方 式 改 變 或 藥 物 處 方 改 變 時 4.2 確 認 每 位 個 案 在 治 療 前 皆 已 完 成 癌 症 個 案 治 療 計 畫 書 ( 五 ) 協 助 各 癌 症 專 科 之 間 的 連 絡 溝 通 與 協 調, 以 維 持 良 好 聯 繫 網 路, 提 升 癌 症 病 患 照 護 品 質 1. 參 與 多 專 科 醫 療 團 隊 會 議, 擬 定 個 案 之 診 療 計 劃 或 解 決 個 案 之 診 療 問 題 1.1 每 月 二 次 多 專 科 團 隊 會 議
1.2 開 會 前 一 週 提 供 新 診 斷 個 案 名 單 1.3 若 遇 有 診 斷 分 期 或 診 療 問 題 之 個 案, 主 動 提 供 名 單 提 報 多 團 科 團 隊 會 議 1.4 協 助 完 成 會 議 紀 錄 1.5 協 助 完 成 癌 症 個 案 治 療 計 晝 書 2. 確 認 所 有 癌 症 個 案 治 療 計 劃 符 合 本 院 制 定 之 診 療 指 引 3. 未 符 合 本 院 制 定 之 診 療 指 引 個 案, 可 提 報 多 專 科 團 隊 會 議, 並 說 明 原 因 ( 六 ) 參 與 相 關 會 議 1. 參 與 個 案 討 論 會 議, 提 供 醫 療 團 隊 對 於 個 案 疾 病 認 知 及 未 來 治 療 方 向 能 有 所 共 識, 提 供 適 切 的 醫 療 照 護 2. 參 與 癌 症 品 質 推 動 小 組 會 議, 協 助 制 定 修 訂 與 推 廣 癌 症 診 療 指 引 化 學 處 方 集 指 標 及 癌 症 治 療 計 劃 書 等, 並 提 出 業 務 報 告 或 改 善 建 議 3. 收 集 癌 症 治 療 相 關 文 獻, 如 NCCN, 提 供 診 療 指 引 修 定 之 參 考 4. 參 與 跨 科 室 溝 通 協 調 會 議 ( 如 : 營 養 會 議 ), 經 專 業 人 員 討 論 個 案 臨 床 用 藥 營 養 及 資 源 需 求 並 協 助 解 決 4.1 每 月 開 會 一 次 4.2 開 會 前 一 週 由 營 養 師 與 個 管 師 協 調 此 次 開 會 討 論 名 單 4.3 會 議 中 主 動 提 供 個 案 目 前 治 療 計 畫 及 整 體 性 評 估 內 容 5. 參 與 單 位 科 會, 提 出 業 務 困 難 處 或 改 善 建 議 及 協 助 制 定 修 訂 與 推 廣 照 護 作 業 準 則 或 相 關 制 度, 供 臨 床 醫 療 人 員 參 照 6. 參 與 癌 症 個 案 管 理 相 關 資 訊 系 統 會 議, 協 助 系 統 之 建 立 或 修 訂 ( 七 ) 行 政 業 務 1. 每 月 業 務 量 統 計 : 收 案 量 訪 視 量 結 案 量 等 2. 每 年 承 接 癌 症 診 療 品 質 提 升 補 助 計 畫 之 執 行 期 中 與 期 末 成 果 報 告 製 作 3. 協 助 癌 症 照 護 手 冊 之 製 作 與 修 訂 4. 協 助 癌 症 診 療 品 質 認 證 及 癌 症 相 關 評 鑑 資 料 整 理 ( 八 ) 教 學 活 動
1. 協 助 舉 辦 腫 瘤 在 職 教 育 及 研 討 會 2. 協 助 製 作 及 修 訂 癌 症 衛 教 單 張 海 報 衛 教 光 碟 等 輔 助 教 材 3. 協 助 腫 瘤 在 職 教 育 及 研 討 會 數 位 課 程 之 錄 製 ( 九 ) 品 質 管 控 協 助 癌 症 診 療 照 護 品 質 監 測 計 畫 或 研 究 計 畫 之 策 劃 與 執 行, 包 括 品 質 指 標 之 建 立 資 料 的 收 集 結 果 的 分 析 與 檢 討 改 善, 並 提 交 癌 委 會