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Acidbase Disturbance And Bloodgas Analysis 一 Introduction. 二 Main Concepts in Bloodgas Measurement. 三 The Cause and Pathophysiologic Changs in Acidbase Dyseguilibrium. 四 Diagnosis and Analysis of Acidbase Disturbance. 五 Managements for Acidbase Disorder. 六 Application of Bloodgas Measurement in perioperative period. 1

酸 碱 紊 乱 与 血 气 分 析 一 Introduction 机 体 组 织 细 胞 的 正 常 生 命 活 动 有 赖 于 内 环 境 的 相 对 恒 定, 而 体 液 中 [H + ] 的 相 对 恒 定 是 内 环 境 恒 定 的 一 个 重 要 方 面 生 理 状 态 下 体 液 [H + ] 仅 约 4 10 5 mεg/l 如 以 其 负 对 数 表 示, 则 ph 值 为 7.4 体 液 中 相 对 恒 定 的 [H + ] 总 是 不 断 地 受 机 体 代 谢 产 生 的 和 外 界 摄 入 的 酸 性 物 质 和 碱 性 物 质 的 冲 击, 但 机 体 相 当 完 善 的 体 液 [H + ] 调 节 机 制 使 [H + ] 的 变 化 只 发 生 在 一 个 极 狭 窄 的 范 围 内, 即 ph7.4±0.05 显 然, 这 是 生 命 存 在 的 一 个 基 本 条 件 机 体 这 种 将 体 液 的 [H + ] 维 持 在 恒 定 范 围 内 的 过 程, 常 被 称 为 酸 碱 平 衡 (Acidbase Balance) 尽 管 机 体 对 体 液 [H + ] 具 有 相 当 完 善 的 调 节 机 制, 但 在 许 多 病 理 条 件 下 可 能 发 生 H + 代 谢 紊 乱, 使 体 液 [H + ] 超 出 正 常 范 围 虽 然 这 些 异 常 往 往 是 继 发 性 的 现 象, 然 而, 为 维 持 器 官 和 组 织 细 胞 正 常 生 理 功 能, 必 需 早 期 认 识 并 纠 正 这 种 异 常 以 动 脉 血 气 分 析 来 指 导 治 疗 方 向 已 成 为 临 床 处 理 病 人 的 一 项 基 本 措 施 但 需 要 指 出 的 是 血 液 H + 代 谢 状 况 虽 能 反 映 细 胞 外 液 的 情 况, 亦 能 多 少 地 反 映 细 胞 内 液 的 相 应 情 况, 但 血 液 的 缓 冲 能 力 仅 为 全 身 缓 冲 能 力 的 1/6, 因 此 有 一 定 的 局 限 性 和 片 面 性 所 以, 血 气 分 析 必 需 结 合 病 史 体 征 及 其 它 实 验 室 检 查 综 合 进 行 判 断 二 血 气 酸 碱 分 析 的 基 本 概 念 1.pH: 血 液 ph 是 表 示 血 液 中 [H + ] 的 指 标, 它 取 决 于 代 谢 性 成 分 和 呼 吸 性 成 分 的 比 值 ph=lg[h + ] 正 常 人 体 细 胞 外 液 ph 7.4±0.05, 小 儿 低 0.02, 动 静 脉 血 ph 相 差 不 大 ph<7.35 为 酸 中 毒,pH>7.45 为 碱 中 毒 PH 异 常 仅 表 示 酸 碱 平 衡 失 调, 不 能 确 定 其 原 因 此 外 ph 正 常 也 不 能 除 外 H + 代 谢 异 常 的 可 能 [HCO 3 ] 每 升 高 或 降 低 2

10mmol,pH 可 升 高 或 降 低 0.15,PCO 2 每 升 高 或 降 低 10torr,pH 可 降 低 或 升 高 0.08, 误 差 很 小, 有 很 大 实 用 价 值 ph NR : 血 样 本 经 40torr PCO 2 平 衡 后 测 得 的 ph 值 该 值 不 受 呼 吸 影 响, 只 代 表 代 谢 性 因 素 不 论 ph NR 大 于 或 小 于 ph, 均 说 明 有 呼 吸 因 素 参 与 及 其 程 度 (1972 年 :Stroker 提 出 ph NR 与 BEecf 高 度 相 关 ) ph NR : 指 BE=0 时 的 ph 值, 其 原 理 与 上 相 同 而 意 义 相 反 2.PCO 2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) 二 氧 化 碳 分 压 是 指 溶 解 在 血 浆 中 的 二 氧 化 碳 所 产 生 的 压 力 正 常 PaCO 2 40±5 torr, P V CO 2 46torr PCO 2 是 反 映 呼 吸 性 酸 碱 平 衡 的 重 要 指 标 PCO 2 >45torr, 表 示 肺 通 气 不 足, 有 CO 2 潴 留, 见 于 呼 酸 或 代 偿 后 代 碱,PaCO 2 <35torr, 表 示 肺 通 气 过 度,CO 2 排 出 过 多, 见 于 呼 碱 或 代 偿 后 代 酸 以 PCO 2 0.03(CO 2 溶 解 系 数 ) 即 可 得 出 碳 酸 的 浓 度 (mmol/l), 其 意 义 同 PCO 2 实 际 上, 血 中 碳 酸,99% 以 物 理 溶 解 的 CO 2 形 式 存 在, 仅 1% 以 化 学 溶 解 的 H 2 CO 3 形 式 存 在 一 般 所 说 碳 酸 浓 度 包 括 这 两 部 分 3.T CO 2 (Total CO 2 ) 二 氧 化 碳 总 量 指 37, 隔 绝 大 气 条 件 下, 测 得 血 浆 中 CO 2 的 总 量 它 包 括 以 化 学 结 合 形 式 的 HCO 3, 以 物 理 溶 解 和 化 学 溶 解 的 CO 2, 以 及 极 少 量 与 蛋 白 质 结 合 的 CO 2 3 正 常 为 27±4mmol/L T CO 2 受 呼 吸 和 代 谢 双 重 因 素 影 响 当 CO 2 潴 留 或 HCO 3 增 多 时 均 使 T CO 2 上 升, 反 之 则 减 少 4. HCO 3 或 AB 与 SB (Actual Bicarbonate and Standard Bicarbonate) 3

标 准 碳 酸 氢 盐 指 37 PCO 2 40torr,SatO 2 100% 条 件 下 所 测 得 的 血 浆 HCO 3 的 含 量 正 常 下,AB=SB, 均 为 22~27mmol/L SB 不 受 PCO 2 和 SatO 2 影 响,Astrup 等 认 为 是 判 断 代 谢 性 酸 碱 平 衡 改 变 的 可 靠 指 标 SB 升 高, 表 示 有 代 碱 ;SB 降 低, 表 示 代 酸 AB 受 呼 吸 和 代 谢 双 重 因 素 影 响 AB 与 SB 之 间 的 差, 反 映 呼 吸 因 素 对 酸 碱 平 衡 影 响 的 程 度 AB>SB, 提 示 有 CO 2 蓄 积 ;AB<SB, 提 示 CO 2 排 出 过 多 5.BB(Buffer Base) 缓 冲 碱 指 血 液 中 具 有 缓 冲 作 用 的 阴 离 子 总 和 血 浆 缓 冲 碱 (BBp) 主 要 是 HCO 3 和 血 浆 蛋 白 (Pr );(BB b ) 全 血 缓 冲 碱 还 包 括 血 红 蛋 白 和 磷 酸 盐 正 常 :BBp 为 42mmol/L,BB b 为 48.5±3.5mmol/L 一 般 地 认 为 BB b =BBp+0.42 Hb(g/dl). 缓 冲 碱 代 表 人 体 整 个 缓 冲 系 统, 主 要 反 映 代 谢 因 素, 但 受 电 解 质 血 红 蛋 白 血 浆 蛋 白 等 的 影 响 若 SB BB 均 低, 说 明 体 内 缓 冲 阴 离 子 均 有 减 少 ; 若 SB 正 常 或 接 近 正 常,BB 明 显 降 低, 则 主 要 说 明 Hb 和 Pr 减 少, 治 疗 主 要 依 靠 纠 正 贫 血 和 低 蛋 白 血 症 6.ABE 与 SBE (Actual Base Excess and Standard Base Excess) 标 准 条 件 下 (37 PCO 2 40torr,SatO 2 100%), 用 酸 或 碱 将 1 升 血 液 滴 定 至 ph 7.40 时, 所 消 耗 的 酸 或 碱 的 mmol 数 用 酸 滴 定 称 之 为 标 准 碱 剩 余 (SBE), 以 + 号 表 示, 用 碱 滴 定 称 之 为 标 准 碱 缺 失 (SBD, Standard Base Deficit), 以 号 表 示 如 在 实 际 条 件 下, 则 分 别 称 为 ABE SBD 4

正 常 ABE 与 SBE 两 值 一 致,±3mmol/L SBE 或 SBD 不 受 呼 吸 因 素 干 扰, 是 反 映 代 谢 因 素 的 重 要 指 标 ABE 或 ABD 受 代 谢 和 呼 吸 双 重 影 响 SBE 和 ABE 之 差, 反 映 呼 吸 因 素 对 酸 碱 平 衡 影 响 的 程 度 SBE>ABE, 提 示 CO 2 排 出 过 多,SBE<ABE 提 示 CO 2 蓄 积 BE 亦 可 由 测 得 的 BB 和 NBB( 正 常 BB) 计 算 :BE=BBNBB 实 际 上,SBE 或 SBD 的 意 义 与 SB 大 致 相 同, 因 它 是 反 映 总 的 缓 冲 碱, 故 有 人 认 为 较 SB 更 全 面 7. CO 2 CP (CO 2 Combining Power) 二 氧 化 碳 结 合 力 指 血 浆 中 呈 化 学 结 合 的 CO 2 量, 亦 即 HCO 3 所 含 CO 2 量 正 常 :22~28 mmol/l 或 55~65ml% ( 标 准 状 态 下,1 mmol 分 子 占 容 积 22.4ml) 意 义 与 AB 相 同 8.PO 2, SatO 2 与 O 2 CT (Partial Pressure of Oxygen,Oxygen Saturation and Total Content of Oxygen) PaO 2 表 示 动 脉 血 浆 中 以 物 理 溶 解 的 氧 分 子 所 产 生 的 分 压 正 常 :PaO 2 80~100 torr (0.003ml/torr 氧 /100ml) PaO 2 主 要 取 决 于 PAO 2, 氧 经 肺 泡 膜 弥 散 入 血 量,V/Q 比 例 PvO 2 ( 混 合 静 脉 血 氧 分 压 ) 正 常 为 40torr, 它 是 衡 量 组 织 缺 氧 程 度 的 指 标 其 正 常 值 因 各 器 官 耗 氧 的 差 异 而 有 所 不 同 Pa vo 2 或 avdo 2 或 PaO 2 PvO 2 ( 动 静 脉 血 氧 分 压 差 ) 反 映 组 织 利 用 氧 的 能 力 正 常 50±10torr Pa vo 2 减 少 表 明 组 织 耗 氧 能 力 受 障 碍 ;Pa vo 2 增 加 表 示 组 织 耗 氧 增 加 SatO 2 : 指 氧 与 Hb 结 合 的 程 度, 即 Hb 含 氧 的 % 5

氧 含 量 SatO 2 %= 100 氧 含 量 的 氧 正 常 :96±3%, 一 般 反 映 血 液 携 带 氧 的 状 况, 但 不 表 示 绝 对 氧 含 量 的 多 少 O 2 CT: 指 100ml 血 液 中 氧 的 ml 数, 它 包 括 实 际 与 Hb 结 合 的 氧 和 溶 解 在 血 浆 内 O 2 CT=SatO 2.Hb 1.36+PO 2 0.003 正 常 CaO 2 19.3%, CvO 2 12ml% O 2 CT 主 要 取 决 于 PO 2 和 Hb 的 质 与 量 CaO 2 CvO 2 : 动 静 脉 血 氧 差, 说 明 组 织 对 氧 的 消 耗 量, 各 器 官 很 不 一 致 正 常 CaO 2 CvO 2 约 6~8ml% 如 <5ml%, 说 明 可 能 有 组 织 缺 氧 9.AG (Anion Gap) 阴 离 子 间 隙 是 指 血 清 中 所 测 定 的 阳 离 子 总 数 与 阴 离 子 总 数 之 差 AG=(Na + +K + )(Cl + HCO 3 ) 简 化 :AG= Na + (Cl + HCO 3 ) 正 常 值 : 12±4mmol/L 实 际 上,AG 值 取 决 于 未 测 定 的 阴 离 子 (UA) 和 未 测 定 的 阳 离 子 (UC, Unmeasured Cation) 的 浓 度 据 离 子 解 剖 学 : 人 体 血 清 中 : 总 阳 离 子 = 总 阴 离 子 =155mmol/L 总 阳 离 子 = Na + ( 可 测 阳 离 子, 占 90%)+UC( 即 K +,Ca ++,Mg ++ ) 总 阴 离 子 = Cl + HCO = 3 +UA(SO 4,HPO 4 =, 有 机 酸 根, 蛋 白 质 ) Na + +UC= Cl + HCO 3 +UA 即 : Na + (Cl + HCO 3 )=UAUC 故 AG=UAUC 6

由 此 可 见, 组 成 UA 和 UC 的 任 何 一 个 部 分, 以 及 Na + HCO 3 Cl 的 改 变 均 可 影 响 AG 值 AG 测 定 主 要 用 于 了 解 酸 碱 平 衡 状 况, 特 别 是 代 酸 和 包 含 代 酸 的 混 合 型 紊 乱 的 鉴 别, 有 较 重 要 作 用, 如 慢 性 呼 酸 + 代 酸, 往 往 AB 可, 此 时 AG 常 是 唯 一 佐 证 = = 一 般 地, 代 酸 时,AG 升 高, 说 明 体 液 中 有 酸 蓄 积, 如 肾 衰 竭 时 SO 4 HPO 4 的 蓄 积, 糖 尿 病 时 酮 酸 的 积 聚 以 及 乳 酸 酸 中 毒 等 ; 如 果 代 酸 时,AG 正 常, 即 说 明 为 失 碱 性 ( 高 氯 性 ) 代 酸, 如 腹 泄 后 丢 失 Na + HCO 3 或 肾 小 管 性 酸 中 毒 时, 肾 小 管 泌 H + 能 力 降 低 等 引 起 的 高 氯 性 酸 中 毒 10. 氧 解 离 曲 线 (Oxygen Dissociation Curve) Bohr 1886 年 发 现 呈 S 型 11 图 示 : 全 血 氧 和 血 红 蛋 白 解 离 曲 线 及 ph 影 响 氧 解 离 曲 线 或 称 氧 合 Hb 解 离 曲 线 指 Hb 氧 饱 和 度 与 PO 2 的 关 系 它 是 呈 一 条 特 殊 的 S 型 曲 线 ( 见 图 ) 其 原 因 在 于 Hb 氧 和 过 程 中 具 有 交 构 作 用 Comroe 称 上 平 坦 部 为 氧 结 合 部 分, 大 气 氧 分 压 即 使 降 低 至 60torr( 如 高 原 ), 亦 不 影 响 Hb 在 肺 部 的 氧 合 ; 称 下 部 陡 直 部 为 解 离 部 分, 氧 张 力 下 降, 能 释 放 大 量 氧 总 之, 该 曲 线 有 利 血 液 在 肺 部 摄 取 氧 和 在 组 织 中 释 放 氧 7

氧 解 离 曲 线 受 许 多 因 素 影 响, 主 要 有 : (1) 酸 度 (ph) 和 CO 2 ( 见 图 11):CO 2 的 作 用 是 在 于 诱 发 红 细 胞 内 [H + ] 的 结 果 ph, 曲 线 左 移 ;ph, 曲 线 右 移 [H + ] 对 HbO 2 解 离 的 影 响 称 为 Bohr's 效 应 (Bohr 1904 年 发 现 ) 其 基 础 可 能 在 于 [H + ] 影 响 Hb 交 构 作 用 (2) 温 度 :T, 曲 线 右 移 ;T, 曲 线 左 移 可 能 与 H + 的 活 度 有 关 (3)2,3DPG:2,3DPG, 曲 线 右 移, 这 是 由 于 2,3DPG 与 Hb 结 合 后 而 降 低 了 Hb 对 O 2 的 亲 和 力 P 50 : 是 指 SatO 2 为 50% 时 的 PO 2, 代 表 Hb 与 O 2 亲 和 力 的 状 况 正 常 为 26.6 torr P 50, 氧 离 曲 线 右 移,Hb 与 O2 亲 和 力 ;P 50, 曲 线 左 移,Hb 与 O 2 亲 和 力 11. 二 氧 化 碳 解 离 曲 线 (Carbon Dioxide Dissociation Curve) CO 2 解 离 曲 线 指 全 血 中 CO 2 含 量 与 PCO 2 的 函 数 关 系 生 理 范 围 内, 该 曲 线 基 本 上 呈 直 线 关 系 ( 图 12) CO 2 含 量 (ml%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 V A 10 20 30 40 50 60 70 80 PCO 2 (torr) 图 12 CO 2 解 离 曲 线 即 CO 2 含 量 随 PCO 2 变 化 而 改 变 影 响 该 解 离 曲 线 最 主 要 的 因 素 是 Hb 的 氧 和 程 度 在 任 何 CO 2 分 压 下, 脱 氧 Hb 和 CO 2 亲 和 力 均 高 于 氧 和 血 红 蛋 白 当 Hb 被 氧 饱 和 时, 曲 线 右 移 ( 下 移, 同 8

样 PCO 2 下 结 合 CO 2 少 ), 而 Hb 脱 氧 时, 曲 线 左 移 ( 或 上 移 ), 即 Haldane's effect, 亦 称 C.D.H 效 应 (ChristiansenDuglasHaldane's effect)( 见 图 13) 其 原 因 在 于 血 红 蛋 白 的 变 构 作 用 该 曲 线 这 种 移 位 具 有 重 要 生 理 意 义, 即 在 组 织 中 当 Sat% 下 降 至 75% 以 下 时, 还 原 Hb, 曲 线 左 移,CO 2 与 Hb 亲 和 力, 有 利 血 液 自 组 织 中 带 走 CO 2, 并 释 放 出 氧 ; 在 肺 中 其 作 用 适 相 反, 易 放 出 CO 2, 并 结 合 氧 CO 2 含 量 ml% 60 55.. 50. HbO 2 0% 血 浆 HbO 2 75% 混 合 静 脉 血 HbO 2 98% 动 脉 血 40 50 60 PCO 2 torr 图 13 Haldane's effect 12.pH 的 调 节 (ph Regulation) 体 液 的 ph 调 节 主 要 是 通 过 体 内 缓 冲 系 统, 肺 功 能 的 调 节, 肾 功 能 的 调 节 以 及 H + 和 HCO 3 在 细 胞 内 外 液 之 间 的 移 动 而 进 行 的, 从 而 维 持 ph 在 相 对 狭 窄 的 范 围 内 ( 见 表 11) 表 11 调 节 因 素 和 调 节 所 需 的 时 间 调 节 因 素 反 应 反 应 开 始 时 间 反 应 完 成 时 间 血 浆 HCO 3 HLa+Na HCO 3 立 即 NaLa+H 2 O+CO 2 蛋 白 亲 和 Hb H + +Pr HPr 小 时 H + +Hb HHb 肺 H + + HCO 3 H 2 O+ CO 2 分 约 12 小 时 PCO 2 =VCO 2 /VA 肾 排 H + (H 2 PO 4 ) 回 收 HCO 3 日 5~7 天 9

细 胞 内 外 细 胞 内 液 细 胞 外 液 离 子 交 换 H + H + HLa:(Lactic acid) K +,Na + K +,Na + (3 H + 2Na + + K + ) 分 24~36 小 时 体 液 中 最 重 要 的 一 个 缓 冲 对 是 HCO 3 /H 2 CO 3 据 质 量 作 用 定 律 可 得 出 : [H + ][ HCO 3 ] K= [H 2 CO 3 ] [ HCO 3 ] 即 ph=pk+lg [H 2 CO 3 ] K 为 碳 酸 离 解 系 数 :Pk=6.1 此 式 即 为 很 重 要 的 Henderson.Hasselbalch 方 程 式 [ HCO 3 ] 即 ph=pk+lg α.pco 2 α 为 CO 2 溶 解 系 数 :0.03 该 式 显 示 血 液 ph 取 决 于 血 液 中 [HCO 3 ] 与 PCO 2 的 比 值 不 论 [HCO 3 ] 或 PCO 2 怎 样 变 化, 只 要 其 比 例 保 持 20/1 不 变, 则 ph 亦 将 保 持 7.40 不 变 这 揭 示 临 床 有 的 代 酸 ( 或 代 碱 ) 或 呼 酸 ( 或 呼 碱 ), 其 ph 仍 正 常 的 原 因 HendersonHasselbalch 公 式 中 分 子 部 分 [HCO 3 ] 反 映 代 谢 因 素, 因 此 可 称 之 为 代 谢 分 量, 其 调 节 主 要 通 过 肾 脏 ; 分 母 部 分 取 决 于 PCO 2, 反 映 呼 吸 因 素 称 之 为 呼 吸 分 量, 其 调 节 主 要 通 过 肺 因 此,HendersonHasselbalch 方 程 式 又 称 为 肺 肾 相 关 方 程 式, 或 代 谢 分 量 呼 吸 分 量 相 关 方 程 式 在 HendersonHasselbalch 公 式 中,pH,HCO 3,PCO 2 三 量 相 关, 因 此, 此 公 式 又 称 三 量 相 关 方 程 式 只 要 测 出 其 中 两 个 值, 就 可 计 算 出 第 三 个 数 值 现 代 血 气 分 析 可 提 出 很 多 参 数, 但 实 际 上 直 接 测 得 的 参 数 仅 两 项, 即 ph,pco 2 其 它 均 由 此 方 程 式 为 基 础 进 行 计 算 得 出 因 此, 应 精 通 HendersonHasselbalch 方 程 式 三 酸 碱 失 衡 的 原 因 与 病 理 生 理 改 变 10

酸 碱 平 衡 紊 乱 必 然 伴 有 血 液 ph 血 液 代 谢 性 成 分 和 呼 吸 性 成 分 这 三 个 参 量 中 的 两 个 或 三 个 异 常 首 先 是 代 谢 性 成 分 或 呼 吸 性 成 分 的 改 变, 继 之, 再 出 现 另 外 一 个 或 两 个 参 量 的 异 常 变 动 由 于 引 起 酸 碱 紊 乱 的 原 因 多 种 多 样, 其 发 生 发 展 过 程 又 各 有 不 同, 加 之 机 体 的 调 节 方 式 灵 活 多 变, 所 以, 酸 碱 紊 乱 的 问 题 相 当 复 杂 根 据 原 发 的 改 变 是 代 谢 性 成 分 或 呼 吸 性 成 分, 以 及 这 种 改 变 的 趋 向, 可 将 酸 碱 紊 乱 分 下 述 四 型 1. 代 酸 :metabolic acidosis 2. 代 碱 :metabolic alkalosis 3. 呼 酸 :respiratory acidosis 4. 呼 碱 :respiratory alkalosis 根 据 机 体 代 偿 程 度, 上 述 每 一 种 类 型 又 可 分 三 种 : 1. 无 代 偿 :uncompenstaed: 代 偿 性 成 分 没 有 发 生 改 变, 代 / 呼 比 值 异 常,pH 异 常 2. 部 分 代 偿 :partially compensated: 代 偿 性 成 分 发 生 改 变, 但 仍 不 足 以 维 持 代 / 呼 正 常 比 值,pH 仍 未 回 到 正 常 范 围 3. 完 全 代 偿 :fully compensated: 代 偿 性 成 分 发 生 改 变, 并 可 维 持 代 / 呼 正 常 比 值,pH 正 常 ( 一 ) Metabolic Acidosis: 代 酸 是 临 床 最 常 见 的 酸 碱 平 衡 紊 乱 它 是 以 细 胞 外 液 中 代 谢 性 成 分 降 低 为 原 发 变 化 的 一 类 H + 代 谢 紊 乱 代 谢 性 酸 中 毒 的 原 因 及 病 生 改 变 见 图 31 此 外, 据 AG 和 血 氯 的 变 化, 可 将 代 酸 分 为 两 类 : 11

1. 高 氯 性 代 酸 :AB,cl,AG 正 常 见 于 腹 泄, 肠 瘘, 肾 小 管 重 吸 收 和 再 生 NaHCO 3 的 功 能 降 低 ( 肾 小 管 性 酸 中 毒 ) 所 引 起 的 代 酸 血 浆 Na + HCO 3 减 少, 机 体 为 维 持 电 解 质 平 衡, 肾 重 吸 收 Na + 同 时, 亦 伴 有 cl 重 吸 收, 使 血 cl 2. 正 常 血 氯 性 代 酸 (normochloremic acidosis): AB,cl 正 常,AG, 以 产 生 过 多 的 酸 为 特 征, 见 于 体 内 有 机 酸 生 成 或 肾 小 球 滤 过 功 能 障 碍, 使 体 内 固 定 酸,HCO 3 消 耗 过 多 所 致 的 代 酸 ( 二 ) 代 谢 性 碱 中 毒 : 代 碱 是 以 细 胞 外 液 中 代 谢 性 成 分 增 加 为 原 发 变 化 的 一 类 H+ 代 谢 紊 乱 其 原 因 及 病 生 变 化 见 图 32 ( 三 ) 呼 吸 性 酸 中 毒 呼 酸 是 由 于 肺 泡 通 气 功 能 不 足 致 使 体 内 生 成 的 CO 2 不 能 排 出 或 CO 2 吸 入 过 多 而 引 起 的 血 液 PCO 2 其 原 因 及 病 生 改 变 见 图 33 ( 四 ) 呼 吸 性 碱 中 毒 呼 碱 是 由 于 肺 通 气 过 度, 呼 出 CO 2 > 体 内 生 成 的 CO 2, 此 时 PaCO 2, 其 原 因 与 病 生 改 变 见 图 34 四 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 诊 断 标 准 与 分 析 方 法 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 诊 断 与 分 析 必 须 结 合 病 因 病 程 临 床 表 现, 实 验 室 其 它 检 查 如 电 解 质 以 及 多 次 血 气 分 析 等 动 态 观 察 综 合 作 出 判 断 评 价 血 液 酸 碱 平 衡 的 指 标 很 多, 其 中 以 PCO 2 作 为 呼 吸 指 标,pH 作 为 酸 碱 度 指 标, 看 法 一 致 但 对 代 谢 指 标 尚 无 一 致 意 见 美 国 Schwartz 派 主 张 以 HCO 3 可 附 带 作 为 判 断 标 准 丹 麦 Astrup 派 主 张 以 BE 作 为 判 断 标 准 但 其 结 果 基 本 上 一 致 因 此, 在 诊 断 中 具 有 重 要 地 位 的 三 项 指 标 为 ph PaCO 2 和 BE 或 AB ( 一 ) 诊 断 标 准 : 12

酸 血 症 :ph<7.35; 碱 血 症 :ph>7.45 代 酸 :BE<3mmol/L 或 AB<22mmol/L 代 碱 :BE>+3mmol/L 或 AB>27mmol/L 呼 酸 :PaCO 2 >45 torr 呼 碱 :PaCO 2 <35 torr ( 二 ) 分 析 方 法 可 对 ph BE 或 AB PaCO 2 三 项 指 标 进 行 如 下 分 析 : 1. 据 ph: 决 定 有 无 酸 血 症 或 碱 血 症 ; 2. 注 意 BE 或 AB 与 PaCO 2 的 变 量 关 系 : 呈 反 向 变 量 时 : 为 复 合 性 酸 碱 紊 乱 如 BE 或 AB,PaCO 2, 代 碱 合 并 呼 碱 BE 或 AB,PaCO 2, 代 酸 合 并 呼 酸 呈 同 向 变 量 时 : 则 可 能 :1) 单 纯 型 : 属 原 发 过 程 与 继 发 改 变 2) 复 合 型 : 同 时 存 在 鉴 别 要 点 是 ph 的 倾 向 性, 代 偿 速 度 与 幅 度 ( 见 后 ) 3.pH 倾 向 性 是 指 ph 的 改 变 与 BE( 或 AB) 或 PaCO 2 改 变 的 关 系 如 ph 的 变 化 与 一 个 指 标 (BE AB 或 PaCO 2 ) 相 一 致, 则 相 一 致 的 分 量 带 为 原 发 过 程, 而 另 一 个 分 量 为 代 偿 性 改 变, 前 提 是 单 纯 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 若 ph 的 改 变 与 一 个 指 标 的 数 值 相 一 致, 而 另 一 个 指 标 已 超 越 了 代 偿 的 速 度 与 幅 度, 亦 应 认 为 存 在 复 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 SiggaardAnderson 酸 碱 诊 断 图 有 助 于 临 床 使 用, 一 般 在 意 义 带 以 外 应 考 虑 复 合 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 表 41 酸 碱 诊 断 检 索 表 13

PaCO 2 (torr) >45 正 常 <35 BE<3 AB<22 呼 酸 + 代 酸 代 酸 ( 未 代 偿 ) 呼 碱 + 代 酸 * BE 或 AB mmol/l 正 常 呼 酸 ( 未 代 偿 ) 正 常 呼 碱 ( 未 代 偿 ) BE>+3 AB>27 呼 酸 + 代 碱 * 代 碱 ( 未 代 偿 ) 呼 碱 + 代 碱 * 必 须 结 合 病 史 和 SiggaardAnderson 酸 碱 诊 断 图 或 单 纯 型 酸 碱 紊 乱 时 的 代 偿 预 计 值 作 出 判 断 ( 三 ) 单 纯 型 和 复 合 型 酸 碱 紊 乱 的 鉴 别 代 酸 代 碱 呼 酸 或 呼 碱 单 纯 存 在 时, 称 单 纯 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 但 是, 产 生 酸 碱 紊 乱 的 情 况 是 复 杂 的, 在 临 床 上 遇 到 的 不 少 酸 碱 紊 乱 是 复 合 型 的 复 合 型 酸 碱 紊 乱 有 两 种 情 况, 一 是 使 血 浆 ph 变 化 互 相 加 重, 如 代 酸 合 并 呼 酸, 或 代 碱 合 并 呼 碱 ; 二 是 使 血 浆 ph 变 化 相 互 抵 销, 如 呼 酸 合 并 代 碱 或 呼 碱 合 并 代 酸 前 一 种 情 况 易 于 诊 断 鉴 别, 后 一 种 情 况 则 易 于 单 纯 型 酸 碱 紊 乱 混 淆, 除 了 采 用 酸 碱 诊 断 图 进 行 鉴 别 以 外, 近 年 来 国 内 外 大 都 采 用 单 纯 型 酸 碱 紊 乱 时 三 量 相 关 预 计 值 的 计 算 鉴 别 之 实 际 上, 酸 碱 诊 断 图 就 是 用 预 计 代 偿 公 式 计 算 的 数 据 绘 制 而 成, 所 以 两 者 判 断 结 果 一 致 但 公 式 法 只 要 记 住 公 式, 使 用 比 较 方 便 表 42 常 见 单 纯 型 酸 碱 紊 乱 的 预 计 代 偿 公 式 原 发 失 衡 代 偿 反 应 预 计 代 偿 公 式 代 偿 时 限 代 偿 极 限 代 酸 PaCO 2 PaCO 2 =1.5 [HCO 3 ]+8±2 12~24hrs 10 torr 代 碱 PaCO 2 PaCO 2 =0.9 [HCO 3 ]±5 12~24hrs 55 torr 急 性 呼 酸 HCO 3 略 HCO 3 = PaCO 2 0.2 几 分 钟 30 mmol/l 慢 性 呼 酸 HCO 3 HCO 3 =0.35 PaCO 2 ±5.58 (= PaCO 2 0.35) 3~5 天 42~45mmol/L 急 性 呼 碱 HCO 3 HCO 3 =0.2 PaCO 2 ±2.5 几 分 钟 18 mmol/l 慢 性 呼 碱 HCO 3 HCO 3 =0.5 PaCO 2 ±2.5 3~5 天 12~15mmol/L 为 变 化 值 ; 代 偿 极 限 指 单 纯 型 酸 碱 失 衡 代 偿 所 能 达 到 的 最 小 值 或 最 大 值 ; 代 偿 时 限 指 体 内 达 到 最 大 代 偿 反 应 所 需 的 时 间 以 往 认 为 AG 型 酸 中 毒 者, 血 cl 不 高, 近 年 来 已 证 明 两 者 可 同 时 升 高 此 外, 14

AG 型 或 高 氯 性 酸 中 毒 可 以 混 合 其 它 代 谢 性 酸 碱 紊 乱 区 分 单 纯 型 AG 酸 中 毒 与 复 合 型 AG 酸 中 毒 的 方 法 是 比 较 [AG] 与 [HCO 3 ], 计 算 AG 差 值 与 HCO 3 差 值 如 AG= HCO 3, 则 为 单 纯 型 AG 酸 中 毒 ; 如 AG HCO 3, 则 为 复 合 型 AG 酸 中 毒 如 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 者, 由 于 呕 吐, AG > HCO 3, 即 为 代 酸 + 代 碱 区 分 单 纯 型 高 氯 性 酸 中 毒 和 复 合 型 高 氯 性 酸 中 毒, 是 比 较 [cl ] 与 [HCO 3 ], 当 cl = HCO 3, 即 为 单 纯 型 ; cl HCO 3, 即 为 复 合 型 HCO 3 > cl, 则 为 复 合 型 高 氯 性 酸 中 毒 +AG 酸 中 毒 例 1: 女,37 岁, 尿 毒 症 伴 心 衰 一 周, 加 重 一 周 :AG 性 酸 中 毒 + 高 氯 性 酸 中 毒 例 2: 女,12 岁, 急 性 肾 衰, 输 碱 后 :AG 性 酸 中 毒 + 代 谢 性 碱 中 毒 例 3: 男,40 岁, 慢 性 肾 衰 2 年, 呕 吐 2 天 :AG 型 酸 中 毒 + 代 碱 ph PaCO 2 PaO 2 F 2 O 2 HCO 3 SBE AG cl K + BUN CO 2 CP 例 1 7.24 21 101 0.25 8.8 17.2 19 120 5.3 108 32 10L% 例 2 7.30 40 87 0.3 18 24 98 例 3 7.42 44 100 0.21 30 5.4 24 ( 四 ) 各 型 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 判 断 : 1. 代 谢 性 酸 中 毒 : 例 1:pH 7.32,PaCO 2 30 torr,ab 15mmol/L 分 析 :ph=7.32 <7.35, 存 在 酸 血 症,pH 倾 向 性 与 AB 一 致, 可 能 代 酸 PaCO 2 与 AB 呈 同 向 变 量, 可 能 为 代 酸 或 代 酸 合 并 呼 碱 按 公 式 :PaCO 2 =1.5 [HCO 3 ]+8±2 预 计 :PaCO 2 =1.5 15+8±2=30.5±2 torr 实 测 PaCO 2 30 torr 落 在 此 范 围 内 结 论 : 代 酸 例 2: 男,32 岁, 糖 尿 病 昏 迷 4 小 时, 尿 糖 +++, 酮 体 +, 血 糖 400mg%,pH 7.02, PaCO 2 15

15,AB 3.8,SBE 25.9,AG 31,( 单 纯 型 酸 中 毒 ) 高 AG 型 此 外 : 据 AG, 血 cl, 可 分 高 AG 型 ( 或 正 常 血 氯 型 ) 代 酸 ( AG= HCO 3 ) 与 正 常 AG 型 ( 或 高 氯 型 ) 代 酸 2. 代 谢 性 碱 中 毒 例 1:pH 7.49,PaCO 2 48 torr,hco 3 36 mmol/l 分 析 :ph=7.49>7.45, 存 在 碱 血 症,pH 倾 向 性 与 AB 一 致, 可 能 代 碱 PaCO 2 与 AB 呈 同 向 变 量, 可 能 为 代 碱 或 代 碱 合 并 呼 酸 按 公 式 : PaCO 2 =0.9 HCO 3 ±5 预 计 : PaCO 2 =0.9 (3624)±5=10.8±5 torr PaCO 2 = 正 常 PaCO 2 + PaCO 2 =50.8±5 torr 实 测 PaCO 2 48 torr 落 在 此 范 围 内 结 论 : 代 谢 性 碱 中 毒 例 2: 女,10 岁, 甲 亢,pH 7.56,PaCO 2 35,AB 30.9,SBE 8.4,K+ 2.4, 低 钾 与 碱 中 毒 互 加 重 3. 急 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 例 1: 男,62 岁, 肺 心 病 7 年, 急 性 发 作 2 天 ph 7.12,PaCO 2 88 torr,hco 3 28.2 mmol/l 结 合 病 史, 可 诊 断 为 : 急 性 呼 衰 据 Brackett 报 道, 急 性 呼 酸, 即 使 PaCO 2 上 升 至 80~90 torr, 此 种 代 偿 亦 仅 能 使 AB 增 加 3~4 mmol/l 因 此, 急 性 呼 酸, 一 旦 AB>30 mmol/l, 即 可 诊 断 为 急 性 呼 酸 合 并 代 ;AB<22 mmol/l, 即 可 诊 断 为 急 性 呼 酸 合 并 代 酸 例 : 女 性,67 岁, 肺 心 病 10 年 ph 7.34,PaCO 2 60 torr,hco 3 31 mmol/l 16

分 析 :ph= 7.34<7.35, 存 在 酸 血 症,pH 倾 向 性 与 PaCO 2 一 致, 可 能 呼 酸 PaCO 2 与 AB 呈 同 向 变 量, 可 能 呼 酸 或 呼 酸 合 并 代 碱 按 公 式 : HCO 3 =0.35 PaCO 2 ±5.58 预 计 : HCO 3 =0.35 (6040)±5.58=7±5.58 HCO 3 = 正 常 HCO 3 + HCO 3 =24+7±5.58=25.42~36.58 现 测 得 AB 31mmol/L 落 在 25.42~36.58 mmol/l 范 围 内 结 论 : 结 合 病 史, 可 诊 断 为 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 4. 急 慢 性 呼 吸 性 碱 中 毒 例 : 男,52 岁, 颅 外 伤 6 小 时 ph 7.48,PaCO 2 28 torr,ab 20.8 分 析 :ph=7.48>7.45, 存 在 碱 血 症,pH 倾 向 性 与 PaCO 2 一 致, 可 能 呼 碱 PaCO 2 与 AB 呈 同 向 变 量, 可 能 呼 碱 或 呼 碱 合 并 代 酸 按 公 式 : HCO 3 =0.2 PaCO 2 ±2.5 预 计 : HCO 3 =0.2 (2840)±2.5= 2.4±2.5 [HCO 3 ]= 正 常 [HCO 3 ]+ HCO 3 =242.4±2.5=19.1~24.1 现 测 得 AB 20.8 mmol/l 落 在 19.1~24.1 mmol/l 范 围 内 结 论 : 急 性 呼 碱 例 : 男,27 岁, 左 侧 渗 出 性 胸 膜 炎, 胸 水 量 中 等, 病 史 7 天 ph 7.48,PaCO 2 25 torr,ab 17.6 分 析 :ph=7.48>7.45 存 在 碱 血 症,pH 倾 向 性 与 PaCO 2 一 致, 可 能 为 呼 碱 按 公 式 : HCO 3 =0.5 PaCO 2 ±2.5 预 计 : HCO 3 =0.5 (2540)±2.5=7.5±2.5 [HCO 3 ]= 正 常 [HCO 3 ]+ HCO 3 =247.5±2.5=14~19 17

现 实 测 AB 17.6 mmol/l 落 在 14~19mmol/L 范 围 内 结 论 : 结 合 病 史, 可 诊 断 慢 性 呼 碱 5. 呼 酸 合 并 代 碱 例 : 男,70 岁, 肺 心 病 15 年,10 天 前 入 院 ph 7.40,PaCO 2 67 torr,ab 40 分 析 :ph 7.40 结 合 PaCO 2,AB 为 完 全 代 偿 PaCO 2 与 AB 同 向 变 量, 可 能 为 呼 酸 代 偿 后, 或 呼 酸 合 并 代 碱, 可 除 外 单 纯 代 碱, 因 已 超 出 其 代 偿 极 限 PaCO 2 55 torr, 故 存 在 呼 酸 按 公 式 : HCO 3 =0.35 PaCO 2 ±5.58 HCO 3 =0.35 (6740)±5.58=9.45±5.58 预 计 :[HCO 3 ]= 正 常 [HCO 3 ]+ HCO 3 =24+9.45±5.58=27.87~39.03 mmol/l 现 实 测 AB 40>39.03mmol/L 提 示 有 代 碱 存 在 结 论 : 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 合 并 代 谢 性 碱 中 毒 6. 呼 酸 合 并 代 酸 急 慢 性 呼 酸 伴 有 AB 下 降 或 代 酸 伴 有 PaCO 2 增 高, 均 可 诊 断 为 呼 酸 合 并 代 酸 例 1. ph 7.26,PaCO 2 37 torr,ab 16,AG 21 分 析 :ph= 7.26<735, 存 在 酸 血 症, 可 能 为 代 酸 ph 倾 向 性 与 AB 一 致, 很 可 能 为 代 酸,AB 与 PaCO 2 变 量 关 系 不 明 显, 是 否 存 在 呼 吸 性 因 素 尚 不 明 按 公 式 :PaCO 2 =1.5 AB+8±2 预 计 :PaCO 2 =1.5 16+8±2=32±2 实 测 PaCO 2 37>32±2 torr, 提 示 存 在 相 对 性 呼 酸 结 论 : 代 酸 合 并 相 对 呼 酸 18

例 2:pH 7.22,PaCO 2 75,AB 30 ( 肺 心 病 15 年, 咳 喘 加 重 2 年, 发 作 2 日 入 院 ) 分 析 :ph 7.22<7.35, 存 在 酸 血 症,pH 倾 向 性 与 AB 一 致, 可 能 为 呼 酸, 是 否 存 在 代 谢 性 因 素 按 慢 性 呼 吸 代 偿 公 式 : HCO 3 =0.35 PaCO 2 ±5.58 HCO 3 =0.35 (7540)±5.58=12.25±5.58 预 计 HCO 3 = 正 常 HCO 3 + HCO 3 =24+12.25±5.58=30.67~41.83 现 实 测 AB 为 30<36.25±5.58, 提 示 存 在 代 酸 结 论 : 呼 酸 合 并 代 酸 从 以 上 两 例 可 了 解 到 : 当 原 发 性 代 酸 极 重 时, 可 表 现 为 PaCO 2 低 于 正 常 的 代 酸 合 并 呼 酸 ; 同 样, 当 原 发 呼 酸 PaCO 2 明 显 升 高 时, 代 偿 的 [HCO 3 ] 升 高 亦 较 明 显, 可 表 现 为 AB>24mmol/L 的 呼 酸 合 并 代 酸 慢 性 呼 酸 患 者, 如 果 AB 或 CO 2 CP 正 常 肯 定 合 并 代 酸 7. 呼 碱 合 并 代 碱 血 浆 AB 增 高 同 时 复 合 PaCO 2 减 少, 可 诊 断 为 呼 碱 合 并 代 碱 例 1: 女,33 岁, 神 经 性 呕 吐 一 周 ph 7.60,PaCO 2 28,AB 30.0 SBE 7.3 分 析 :ph 7.60>7.45 存 在 碱 血 症,PaCO 2 与 AB 呈 反 向 变 量, 且 PaCO 2,AB 所 以 : 可 肯 定 为 呼 碱 合 并 代 碱 例 2:pH 7.53,PaCO 2 39,AB 32 分 析 :ph 7.53>7.45 存 在 碱 血 症,PaCO 2 与 AB 变 量 关 系 不 明 显,pH 倾 向 性 与 AB 一 致, 可 能 为 代 碱, 不 知 有 无 呼 吸 因 素 参 与 按 代 碱 代 偿 公 式 : PaCO 2 =0.9 HCO 3 ±5 PaCO 2 =0.9 (3224)±5=7.2±5 预 计 :PaCO 2 = 正 常 PaCO 2 + PaCO 2 =40+7.2±5=42.2~52.2 19

实 测 PaCO 2 39<42.2 torr, 提 示 相 对 呼 碱 结 论 : 代 碱 合 并 相 对 呼 碱 因 此, 从 例 2 可 了 解 到 当 极 重 代 碱 时, 可 表 现 为 PaCO 2 高 于 正 常 的 代 碱 合 并 呼 碱 同 理, 当 原 发 呼 碱 PaCO 2 明 显 下 降 时, 可 表 现 为 HCO 3 低 于 正 常 的 呼 碱 合 并 代 碱 8. 呼 碱 合 并 代 碱 例 1. ph 7.39,PaCO 2 24,AB 12,AG 20 分 析 :ph 7.39, 结 合 PaCO 2 AB, 为 完 全 代 偿 PH 倾 向 性 不 明 显 PaCO 2 与 AB 呈 同 向 变 量, 可 能 为 单 纯 呼 碱 或 代 酸, 亦 可 能 呼 碱 合 并 代 酸 由 于 AB 12<24mmol/L, 提 示 代 酸 按 公 式 :PaCO 2 =1.5 [HCO 3 ]+8±2=29±2 实 测 PaCO 2 24<29±2, 提 示 合 并 存 在 呼 碱 或 由 于 PaCO 2 24<40 torr, 提 示 呼 碱 按 公 式 : HCO 3 =0.5 PaCO 2 ±2.5=0.5 (2440)±2.5=8±2.5 预 计 :HCO 3 = 正 常 AB+ HCO 3 =248±2.5=16±2.5=13.5~18.5 现 实 测 AB 12<16±2.5 mmol/l, 提 示 合 并 代 酸 结 论 : 代 酸 合 并 呼 碱 例 2: 男,14 岁, 室 缺, 体 外 循 环 手 术 术 前 : 代 酸 体 外 前 : 由 于 通 气 不 足, 代 酸 合 并 呼 酸 ph PaCO 2 PaO 2 F 2 O 2 AB 术 前 7.34 36 99 0.21 19 体 外 前 7.20 48 75 0.21 18 体 外 中 7.56 14 232 0.40 14 体 外 中 : 由 于 使 用 呼 吸 机 不 当, 通 气 过 度, 代 酸 合 并 呼 碱 20

9. 代 酸 合 并 代 碱 代 酸 合 并 代 碱 的 代 偿 作 用 较 复 杂 ph,ab 可 升 高, 降 低 或 正 常, 主 要 取 决 两 种 失 衡 的 相 对 严 重 性 识 别 此 型 极 重 要 此 型 失 衡 可 分 为 高 AG 型 和 正 常 AG 型 ( 高 氯 型 ) 后 者 在 临 床 较 难 识 别, 很 大 程 度 上 要 依 赖 详 尽 的 病 史 单 纯 高 AG 型 酸 中 毒, 往 往 AG= HCO 3, 一 旦 发 生 代 碱, 则 AG> HCO 3, 而 ph, AB 可 正 常 因 此, 高 AG 型 代 酸 合 并 代 碱 的 酸 碱 指 标 特 点 为 :AG 升 高, 且 AG 升 高 数 ( AG) 大 于 [HCO 3 ] 下 降 数 ( HCO 3 ), 而 ph,paco 2,AB 变 化 不 大 或 正 常, 此 外 血 K + cl 偏 低 例 1:pH 7.40,PaCO 2 40,AB 25,AG 20,K + 3.5,cl 95 分 析 :ph,paco 2,AB 均 正 常, 但 AG=20>12, 提 示 高 AG 型 代 酸 预 计 :[HCO 3 ]= 正 常 ABAG 上 升 数 ( 即 HCO 3 下 降 数 ) [HCO 3 ]=248=16 现 测 得 AB=25>16, 提 示 存 在 代 碱 亦 : 由 于 合 并 代 碱, 所 以 使 [HCO 3 ] 自 16 上 升 至 25mmol/L 结 论 : 高 AG 型 代 酸 合 并 代 碱 例 2: 女,12 岁, 急 性 肾 衰, 输 碱 后 :AG 性 酸 中 毒 + 代 谢 性 碱 中 毒 例 3: 男,40 岁, 慢 性 肾 衰 2 年, 呕 吐 2 天 :AG 型 酸 中 毒 + 代 碱 ph PaCO 2 PaO 2 F 2 O 2 HCO 3 SBE AG cl 例 2 7.30 40 87 0.3 18 24 98 例 3 7.42 44 100 0.21 30 5.4 24 因 此, 若 忽 视 计 算 AG, 势 必 误 诊 例 1 为 无 酸 碱 失 衡 存 在 10. 三 重 酸 碱 失 衡 指 呼 酸 或 呼 碱 合 并 有 代 酸 与 代 碱 其 中 呼 碱 + 代 酸 + 代 碱, 可 见 在 呼 碱 + 代 碱 基 础 上, 再 合 并 高 AG 型 代 酸, 亦 可 见 呼 碱 + 高 AG 型 代 酸 基 础 上, 由 于 补 碱 过 多, 再 合 并 代 碱 其 酸 碱 指 21

标 特 点 :AG,PaCO 2,AB 变 化 与 AG 升 高 不 成 对 等 比 例,pH 不 定, 取 决 三 种 失 衡 的 相 对 严 重 程 度, 但 往 往 偏 碱 呼 酸 + 代 酸 + 代 碱, 多 见 较 重 的 肺 心 病 呼 衰 时, 其 酸 碱 指 标 特 点 : AG,PaCO 2,AB 变 化 与 AG 升 高 不 成 对 等 比 例,pH 不 定, 取 决 三 种 失 衡 的 相 对 严 重 程 度 例 1: 男,40 岁, 急 性 肾 酸, 呕 吐 30h ph 7.42,PaCO 2 28,AB 24,K + 3.3,Na + 134,cl 89,AG 21 分 析 :ph 7.42 正 常 范 围, 倾 向 性 不 明 PaCO 2 28<40 torr, 存 在 呼 碱 AG 21>12mmol/L, 提 示 存 在 高 AG 型 代 酸 AG 9> HCO 3 为 0, 提 示 存 在 代 碱 ( 由 于 代 碱 使 AB 自 9 上 升 至 0) 结 论 : 呼 碱 + 高 AG 型 代 酸 + 代 碱 例 2:pH 7.61,PaCO 2 30,AB 29,AG 17 分 析 :ph 7.61 提 示 碱 血 症 PaCO 2 与 AB 呈 反 向 变 量 PaCO 2,AB, 可 诊 断 呼 碱 + 代 碱 AG=17>12, 合 并 有 高 AG 型 代 酸 据 电 中 和 原 理 : HCO 3 = AG=5mmol/L, 所 以 可 理 解 由 于 代 酸 使 AB 自 34 下 降 至 29mmol/L 结 论 : 呼 碱 + 代 碱 + 高 AG 型 代 酸 例 3:pH 7.347,PaCO 2 66,AB 36,K + 4.5,Na + 140,cl 75,AG 29 分 析 :ph 7.347<7.35 存 在 酸 血 症 ph 倾 向 性 与 PaCO 2 一 致, 存 在 呼 酸 PaCO 2 与 AB 呈 同 向 变 量, 可 能 为 单 纯 呼 酸 或 呼 酸 合 并 代 碱 22

按 呼 酸 代 偿 预 计 公 式 : HCO 3 =0.35 PaCO 2 ±5.58 HCO 3 =0.35 (6640)±5.58=9.1±5.58 预 计 :[HCO 3 ]= 正 常 [HCO 3 ]+ HCO 3 =24+9.1+5.58=33.1±5.58 但 由 于 AG=29mmol/L, 提 示 高 AG 型 代 酸 存 在 据 电 中 和 原 理, 上 升 的 AG= 下 降 的 HCO 3 =2912=17mmol/L 因 此, 预 计 [HCO 3 ] 应 等 于 33.1±5.5817=16.1±5.58=21.68~10.52mmol/L 现 实 测 AB=36>16.1±5.58, 提 示 代 碱 存 在 结 论 : 呼 酸 + 代 碱 + 代 酸 因 此, 可 了 解 到 在 分 析 酸 碱 失 衡 中, 尤 其 是 复 合 型 或 三 重 酸 碱 紊 乱 中, 测 定 AG 的 重 要 性 若 忽 视 分 析 AG, 例 1 易 误 诊 为 呼 碱, 例 2 易 漏 诊 高 AG 型 代 酸, 例 3 易 误 诊 为 呼 酸 五 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 治 疗 原 则 酸 减 平 衡 紊 乱 是 继 发 于 多 种 病 因 的 病 理 生 理 过 程 因 此, 病 因 治 疗 占 首 要 的 地 位, 只 有 去 除 病 因 才 能 从 根 本 上 纠 正 酸 碱 平 衡 紊 乱, 但 是, 酸 碱 失 衡 本 身 对 机 体 的 基 本 生 命 活 动 带 来 严 重 干 扰, 甚 至 可 导 致 死 亡 因 此, 为 维 持 机 体 基 本 生 命 活 动, 为 病 因 治 疗 创 造 条 件, 争 取 时 间, 必 要 的 治 疗 措 施 是 十 分 重 要 的 ( 一 ) 代 谢 性 酸 中 毒 1. 补 碱 计 算 公 式 : 补 碱 公 式 较 多 (1) 细 胞 外 液 计 算 公 式 : HCO 3 缺 乏 (mmol)=( 正 常 HCO 3 测 得 HCO 3 ) 体 重 0.2 12 小 时 内 补 完, 再 酌 情 处 理 如 60 kg,ab 10mmol 则 :HCO 3 缺 乏 =(2410) 60 0.2=168mmol 5%NaHCO 3 1.66ml=1mmol 23

所 以 :12h 内 补 完 168 1.66=279ml 5%NaHCO 3 再 据 AB 处 理 (2) HCO 3 缺 乏 =( 正 常 HCO 3 测 得 HCO 3 ) 体 重 0.4 24 小 时 内 补 完, 据 AB 再 酌 情 处 理 (3) 碱 缺 失 公 式 所 需 碱 性 药 物 的 mmol=bd 0.25 kg( 体 重 ), 先 给 1/2~2/3 量, 用 药 1h 后 再 测 血 气, 酌 情 按 BD 补 给 (4) 经 验 公 式 : 所 需 5%NaHCO 3 ml 数 =ABE 10(50kg 者 ), 立 即 输 入 全 量, 再 据 血 气 酌 情 处 理 2. 碱 性 药 物 的 选 择 首 选 NaHCO 3, 作 用 迅 速, 疗 效 确 切, 但 可 抑 制 呼 吸, 尤 伴 呼 衰 者 宜 合 用 呼 吸 兴 奋 剂, 且 输 入 速 度 不 宜 过 快, 用 量 不 宜 过 多 THAM( 三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷 ) 因 其 抑 制 呼 吸, 易 造 成 血 管 痉 挛 和 静 脉 炎, 近 年 来 临 床 上 已 基 本 不 用 肝 功 障 碍 或 肝 血 流 锐 减 ( 如 休 克 ), 病 情 紧 急 ( 如 心 肺 脑 复 苏 ) 不 宜 选 用 乳 酸 钠 3. 补 碱 注 意 事 项 : (1) 轻 度 代 酸 可 不 补 碱, 较 重 代 酸 需 用 碱 性 药 物 ph 7.10~7.20 时, 先 补 5%NaHCO 3 80ml, 当 ph<7.10 时, 先 补 NaHCO 3 150ml 或 按 公 式 计 算 补 碱 (2) 碱 性 药 物 的 补 充 要 适 量 适 速, 如 过 量 或 过 快, 易 招 致 碱 血 症, 低 钾 血 症, 高 渗 状 态, 氧 离 曲 线 左 移 以 及 脑 血 流 减 少 等 不 良 后 果 还 应 认 识 到 补 碱 过 量 可 引 起 通 气 量 减 少,CO 2 蓄 积 这 时, 由 于 血 脑 屏 障 对 CO 2 透 过 快 而 对 HCO 3 透 过 慢, 所 以 脑 脊 液 中 [H + ] >[ HCO 3 ], 加 重 了 脑 组 织 酸 中 毒 (3) 由 于 机 体 对 碱 中 毒 的 缓 冲 能 力 比 酸 中 毒 的 缓 冲 能 力 较 弱, 而 且 碱 中 毒 的 危 害 性 较 大, 24

故 在 治 疗 中,pH 保 持 正 常 偏 酸 状 态 较 为 理 想 一 般 SB( 或 AB) 达 20mmol/L 即 可 若 心 功 能 不 好 者, 纠 正 至 18mmol/L 亦 即 可 ( 二 ) 代 谢 性 碱 中 毒 代 谢 性 碱 中 毒 治 疗 中 应 特 别 强 调 纠 正 电 解 质 紊 乱, 尤 低 钾 低 氯 的 重 要 性, 因 二 者 因 果 关 系 机 密 切 缺 钾 既 是 代 碱 原 发 诱 因, 又 是 持 续 因 素, 而 碱 血 症 又 可 促 进 K + 的 排 出 因 此, 代 碱 治 疗 时 要 补 充 足 够 的 K + [cl ] 的 减 少 往 往 由 [HCO 3 ] 的 增 加 所 补 偿, 而 补 充 cl 则 是 使 [HCO 3 ] 的 重 要 前 提 因 此, 应 补 充 kcl, 但 要 注 意 肾 功 能 当 AB>60mmol/L ph>7.60 时, 需 补 酸 性 液, 常 用 氯 化 铵, 一 般 口 服 静 脉 用 药 用 量 公 式 :NH 4 cl 酸 性 液 mmol=be 体 重 0.2 或 cl 缺 乏 mmol=(85 测 得 cl mmol/l) kg 0.2 此 外, 还 可 用 精 氨 酸 稀 盐 酸 ( 三 ) 呼 吸 性 酸 中 毒 在 治 疗 呼 酸 中, 改 善 通 气 占 主 要 地 位, 据 病 情 选 择 气 管 插 管 气 管 造 口 进 行 人 工 通 气 常 用 通 气 方 式 是 IPPV; 当 换 气 功 能 衰 竭, 可 应 用 PEEP 慢 性 呼 酸, 应 注 意 肾 代 偿 后 代 碱 以 及 因 此 造 成 的 碱 血 症 和 低 钾 血 症, 尤 当 进 行 通 气 治 疗 时 呼 酸 伴 有 代 酸, 适 当 补 碱 可 使 过 低 的 ph 回 升, 这 对 维 持 机 体 正 常 机 能 和 组 织 代 谢 有 一 定 好 处 呼 酸 时, 补 碱 指 征 : 1.pH<7.35 BE<3mmol/L 表 示 呼 酸 合 并 代 酸, 是 补 碱 最 好 指 征 25

2. ph<7.35 BE 正 常 表 示 失 代 偿 呼 酸 或 呼 酸 合 并 代 酸, 可 补 碱 3. ph<7.35 BE 轻 度 升 高 表 示 呼 酸 代 偿 不 全, 不 应 补 碱, 应 改 善 通 气 4. ph 7.35~7.45 BE 表 示 代 偿 性 呼 酸, 无 须 补 碱 5. ph>7.40 BE 表 示 呼 酸 合 并 代 偿 性 碱 中 毒, 是 补 碱 指 征 补 碱 计 算 方 法 : 据 A/B 值 A= PaCO 2 45 ; B=BE2 A/B=2, 则 ph 正 常, 无 须 补 碱 A/B>2, 表 示 失 代 偿 性 呼 酸, 被 5%NaHCO 3 40ml A/B>4, A/B>6, A/B>8, 被 5%NaHCO 3 80ml 被 5%NaHCO 3 120ml 被 5%NaHCO 3 160ml 亦 即 A/B 每 增 加 2 时, 需 多 补 充 5%NaHCO 3 40ml ( 三 ) 呼 吸 性 碱 中 毒 呼 碱 的 治 疗 以 病 因 治 疗 为 主 此 外 可 适 当 增 加 CO 2 的 复 吸 入 或 吸 入 O 2 与 CO 2 混 合 气 体, 亦 可 适 当 应 用 镇 静 剂 以 减 少 通 气 量 合 并 低 氧 血 症 时, 给 氧 至 关 重 要, 否 则 后 果 严 重 必 要 时, 出 使 用 肌 松 药, 人 工 通 气 调 节 PaCO 2, 使 ph 下 降 重 者, 应 注 意 补 钾 六 血 气 分 析 在 麻 醉 手 术 中 的 应 用 1. 麻 醉 与 手 术 前 的 应 用 一 般 病 人 手 术 麻 醉 前 无 须 作 血 气 分 析, 但 对 术 前 存 在 阻 塞 性 或 限 制 性 呼 吸 功 能 障 碍, 心 26

肺 手 术 及 老 年 人 大 手 术 前 患 者, 则 应 通 过 血 气 分 析 以 了 解 通 气 和 肺 内 气 体 交 换 功 能, 对 手 术 麻 醉 的 危 险 性 作 出 估 计, 对 选 择 麻 醉 药 物 和 麻 醉 方 法, 术 中 和 术 后 是 否 须 呼 吸 支 持 作 参 考 这 类 病 人 如 术 前 存 在 低 氧 血 症 或 高 碳 酸 血 症, 则 全 麻 诱 导 危 险 大, 术 中 难 以 维 持 循 环 稳 定, 甚 至 术 前 小 剂 量 镇 静 或 镇 痛 药 即 可 招 致 意 外 年 老 体 弱, 术 前 禁 食 及 胃 肠 准 备 时 间 过 久, 婴 儿 禁 食 >10h, 术 前 可 能 存 在 代 酸, 麻 醉 下 易 诱 发 严 重 低 血 压, 应 引 起 重 视 如 : 男,68 岁, 拟 在 硬 膜 外 下 行 右 髂 关 节 置 换 术 术 前 :ph 7.435 PaO 2 56.4 PaCO 2 34.1 AB 22.8 术 后 呼 吸 空 气 40min: ph 7.342 PaO 2 68 PaCO 2 38.8 AB 20.8 术 前 血 气 提 示 中 度 低 氧 血 症, 反 映 肺 内 氧 合 功 能 障 碍 机 体 通 过 缺 氧 刺 激 使 呼 吸 增 快, 以 轻 度 呼 碱 代 偿 使 ph 正 常 若 单 纯 硬 外, 给 氧, 加 之 麻 醉 止 痛 药 的 呼 吸 抑 制, 一 方 面 缺 氧 刺 激 消 失, 另 一 方 面 药 物 抑 制 呼 吸, 可 能 出 现 通 气 不 足, 导 致 急 性 呼 酸 因 此, 决 定 硬 外 + 气 管 内 插 管 给 氧 控 制 呼 吸 术 后 自 主 呼 吸 恢 复, 呼 吸 空 气 40min, 血 气 分 析 表 明 通 气 量 正 常, PaO 2 略 提 高, 可 能 与 术 前 长 时 间 给 氧 有 关 ; 轻 度 代 酸 : 与 手 术 创 伤, 低 氧 血 症 以 及 呼 吸 未 过 度 代 偿 有 关, 无 需 特 殊 处 理 2. 麻 醉 手 术 中 的 应 用 (1) 硬 外 : 可 造 成 通 气 功 能 下 降,PaO 2,PaCO 2 主 要 受 三 个 重 要 因 素 影 响 : a. 硬 外 的 部 位 和 范 围 :T68 以 上 者 较 明 显 b. 药 物 浓 度 :Xylocaine>1.5% 明 显 c. 病 人 情 况 : 老 年 衰 弱 或 有 呼 吸 障 碍 者, 较 明 显 (2) 创 伤 : 尤 多 发 性 创 伤, 由 于 使 肺 通 气 换 气 功 能 受 累,PaO 2 常 下 降,PaCO 2 因 代 偿 通 气 而 当 增 加 F 2 O 2 仍 不 能 提 高 PaO 2 或 AaDO 2 明 显 时, 应 考 虑 ARDS (3) 慢 性 肺 疾 患 病 人 手 术 中 的 监 测 ; 27

(4) 心 脏 病 人 心 脏 手 术 或 非 心 脏 手 术 中 的 监 测 ; (5) 颅 脑 外 科 手 术 中 的 监 测 :PaCO 2 降 低 可 达 到 降 低 颅 内 压 的 目 的 (6) 人 工 通 气 的 监 护 及 通 气 方 式 的 选 择 : 可 根 据 血 气 结 果 调 整 通 气 方 式 如 IPPV PEEP CPAP IMV 或 HFJV 以 及 通 气 参 数, 如 V T 通 气 压 力 频 率 及 吸 呼 比 等 一 般 人 工 通 气 15~30min 即 应 进 行 血 气 分 析, 待 调 整 合 理 后 方 可 延 长 血 气 分 析 监 测 的 间 隔 (7) 拔 管 的 指 征 : 拔 管 指 征 尽 管 多 方 面, 但 最 重 要 的 并 具 有 决 定 意 义 的 指 征 仍 是 血 气 分 析 的 结 果, 即 结 合 其 它 条 件, 血 气 必 须 : 吸 入 空 气 PaO 2 >70 torr, 自 主 呼 吸 PaCO 2 <45 torr,ph 7.30~7.50 3. 麻 醉 手 术 的 应 用 (1) 麻 醉 恢 复 期 : 麻 醉 后 短 期 内 出 现 血 气 分 析 异 常 的 可 能 原 因 包 括 : 麻 醉 药 物 的 残 余 作 用 ; 呼 吸 道 分 泌 物 增 多 或 排 出 不 畅 ; 术 中 过 度 通 气 的 影 响 ; 手 术 的 影 响 ; 酸 碱 失 衡 (2) 术 后 肺 并 发 症 : 血 气 分 析 有 利 于 指 导 防 治 (3) ICU: 血 气 分 析 是 重 症 病 人 常 规 的 监 测 项 目 之 一 28

参 考 文 献 与 书 目 1. 毛 宝 龄 郭 先 健 : 临 床 血 气 分 析, 人 民 军 区 出 版 社,1985 2. 陈 南 明, 实 用 血 气 酸 碱 分 析, 江 苏 科 技 出 版 社,1985 3. 刘 俊 杰 赵 俊 : 现 代 麻 醉 学, 人 民 卫 生 出 版 社,1987 4. 魏 文 汉 : 病 理 生 理 学 ( 上 册 ), 上 海 科 技 出 版 社,1984 5. 吴 中 立 徐 仁 宝 : 病 理 生 理 学, 第 二 军 医 大 学,1983 6. 湖 南 医 学 院 主 编 : 生 理 学, 人 民 卫 生 出 版 社,1978 7. 邓 金 鎏 : 体 液 平 衡 与 输 液, 人 民 卫 生 出 版 社,1984 8. Miller R.D:Anesthesia Vol 2,New York 1986 9. 钱 肇 鄂 等 译 : 危 重 病 人 监 护 手 册, 河 北 人 民 卫 生 出 版 社,1984 10. 岳 茂 兴 等 : 危 重 病 急 救 与 监 测, 人 民 军 医 出 版 社,1987 29