捲 土 重 來 的 狂 犬 病 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 感 染 內 科 / 高 雄 市 立 小 港 醫 院 內 科 張 科 主 任 狂 犬 病 是 由 狂 犬 病 病 毒 引 起 的 一 種 急 性 病 毒 性 腦 脊 髓 炎, 一 旦 發 病 後, 致 死 率 幾 乎 高 達 100%, 但 如 能 在 動 物 咬 傷 後, 及 時 接 受 狂 犬 病 暴 露 後 預 防 接 種, 可 以 有 效 的 降 低 發 病 的 風 險 臺 灣 自 1959 年 起 不 再 有 人 的 病 例, 只 有 2002 年 及 2012 年 各 發 生 一 例 自 中 國 大 陸 境 外 移 入 病 例 ;2013 年 發 生 一 自 菲 律 賓 境 外 移 入 病 例 而 1961 年 後 不 再 有 動 物 病 例, 但 農 委 會 於 2013 年 自 國 內 野 生 鼬 獾 與 錢 鼠 檢 出 狂 犬 病 毒,2013 年 於 南 投 雲 林 等 縣 部 分 鄉 鎮 陸 續 發 現 野 生 動 物 感 染 狂 犬 病 毒, 農 委 會 以 101 年 5 月 23 日 接 獲 首 例 鼬 獾 傷 亡 事 件 案 例, 為 本 次 臺 灣 狂 犬 病 疫 情 發 生 日 期 臺 灣 很 少 有 醫 師 熟 悉 此 病, 故 本 文 參 考 疾 病 管 制 署 狂 犬 病 核 心 教 材 編 寫 [1], 以 提 供 臨 床 醫 師 參 考 致 病 原 狂 犬 病 毒 (rabies virus) 是 一 種 桿 狀 病 毒 (Rhabdoviridae), Lyssavirus 屬 流 行 病 學 本 病 之 發 生 主 要 於 非 洲 亞 洲 拉 丁 美 洲 及 中 東 等 地 區, 依 據 世 界 衛 生 組 織 估 計 : 每 年 約 有 55,000 死 亡 病 例, 其 中 30%~ 50% 是 小 孩 亞 洲 及 非 洲 占 大 多 數, 尤 其 印 度 中 國 大 陸 菲 律 賓 及 印 尼 最 多 印 度 每 年 死 亡 人 數 約 兩 萬 人, 中 國 大 陸 約 兩 千 人 台 灣 在 日 據 時 代 (1913 年 ) 曾 記 載 過 發 生 狂 犬 病 事 件, 其 後 陸 續 雖 有 病 例 發 生, 但 透 過 家 犬 接 種 捕 殺 野 狗 等 控 制 動 物 傳 染 的 措 施, 自 1959 年 起 臺 灣 地 區 即 不 再 有 人 的 病 例,1961 年 1 月 後 未 再 出 現 動 物 的 病 例 統 計 自 1948 到 1959 年 計 有 782 人 感 染 此 病, 死 亡 率 為 100% 傳 染 方 式 患 有 狂 犬 病 之 動 物, 其 唾 液 中 含 有 病 毒, 狂 犬 病 病 毒 即 從 已 感 染 動 物 的 唾 液 中 隨 著 抓 咬 而 進 入 人 體 非 經 動 物 咬 傷 的 感 染 如 在 蝙 蝠 山 洞 內 吸 入 病 毒 顆 粒 實 驗 中 吸 入 霧 氣 而 感 染 人 類 患 者 之 唾 液 也 有 病 毒, 理 論 上 人 與 人 之 間 的 直 接 傳 染 是 有 可 能 的, 但 至 今 尚 無 病 例 報 告 在 2013 年 7 月 24 JAMA 文 章 中 指 出 [2], 有 一 名 男 子 被 浣 熊 咬 傷 後, 死 後 捐 出 器 官, 卻 導 致 一 名 左 腎 的 接 受 者, 於 術 後 1 年 半 發 病 身 亡 這 也 是 文 獻 上 第 三 起 透 過 臟 器 移 植 傳 染 狂 犬 病 的 案 例, 從 移 植 器 官 之 日 到 移 植 接 受 人 發 病, 歷 時 1 年 半, 是 文 獻 上 最 長 的 潛 伏 期, 之 前 的 最 長 紀 錄 是 一 名 患 者 接 受 角 膜 移 植 後 39 天 發 病 [3,4] 致 病 機 轉
狂 犬 病 病 毒 進 入 人 體 後, 病 毒 在 被 咬 的 肌 肉 處 複 製, 進 入 末 稍 神 經 後, 以 向 心 性 的 方 向 到 達 中 樞 神 經 系 統 發 育 增 殖 而 出 現 症 狀 病 毒 一 旦 在 腦 部 大 量 複 製 後, 會 順 著 神 經 往 下 感 染 到 富 含 神 經 的 器 官 眼 睛 唾 液 腺, 並 由 該 處 傳 播 潛 伏 期 人 的 潛 伏 期 一 般 為 3~8 週, 偶 而 短 於 數 天 或 可 長 達 數 年 30 天 內 發 病 約 25%,30-90 天 內 約 50%, 90 天 至 1 年 約 20%, 大 於 1 年 約 5%[5] 可 傳 染 期 人 類 感 染 狂 犬 病 之 可 傳 染 期 目 前 尚 未 明 朗, 但 若 仍 可 由 唾 液 檢 出 狂 犬 病 毒, 即 應 視 為 有 傳 染 力 若 是 狗 或 貓 感 染 狂 犬 病 則 自 臨 床 症 狀 前 3~7 天 開 始 至 整 個 病 程 中 都 維 持 著 傳 染 力 其 他 動 物 如 蝙 蝠, 在 臨 床 症 狀 前 12 天, 即 可 分 泌 病 毒 感 受 性 及 抵 抗 力 幾 乎 所 有 的 哺 乳 類 動 物 都 有 感 受 性, 但 症 狀 與 病 毒 株 別 有 關 對 病 毒 最 敏 感 者 : 狗 貓 狐 狼 蝙 蝠 浣 熊 臭 鼬 這 些 是 重 要 傳 播 媒 介, 感 染 後 多 半 死 亡 ; 中 等 敏 感 : 馬 羊 人 及 其 他 靈 長 類, 多 半 會 死 亡, 但 不 太 會 傳 播 ; 最 不 敏 感 : 負 鼠 及 鳥 類 感 染 後 體 內 有 病 毒 發 育, 但 沒 有 症 狀 [5] 相 對 而 言, 人 類 可 能 較 其 他 動 物 不 易 受 到 狂 犬 病 感 染, 在 伊 朗 的 研 究 中 顯 示, 人 類 被 狂 犬 病 動 物 咬 傷, 在 未 經 治 療 的 情 況 下, 約 有 40% 發 生 疾 病 傳 染 窩 在 開 發 中 國 家, 犬 貓 為 主 要 的 傳 染 窩 野 生 動 物 則 包 括 蝙 蝠 浣 熊 狼 土 狼 胡 狼 鼠 鼬 和 其 他 會 咬 人 的 哺 乳 動 物 鼠 松 鼠 兔 子 也 有 少 數 的 例 子 被 感 染 台 灣 被 動 物 咬 傷 主 要 還 是 以 狗 鼠 錢 鼠 鼬 獾 貓 白 鼻 心 松 鼠 居 多 臨 床 表 現 人 類 狂 犬 病 病 程 可 分 為 :1) 潛 伏 期 2) 前 驅 期 3) 急 性 神 經 期 : 可 分 為 狂 症 型 及 麻 痺 型 4) 昏 迷 期 5) 死 亡 [6] 1) 潛 伏 期 : 約 25% 病 患 之 潛 伏 期 少 於 30 天, 50% 病 患 其 潛 伏 期 為 30~90 天,20% 病 患 為 90 天 ~1 年,5% 病 患 其 潛 伏 期 大 於 1 年 以 上 2) 前 驅 期 : 病 毒 從 末 稍 神 經, 以 向 心 性 的 方 向 到 達 中 樞 神 經 系 統, 症 狀 可 能 不 明 顯 或 不 具 專 一 性 表 現, 有 可 能 出 現 發 燒 局 部 麻 木 刺 痛 瘙 癢 等 症 狀 3) 急 性 神 經 期 : 有 三 項 主 要 症 狀 a) 意 識 時 好 時 壞 b) 恐 懼 性 或 吸 氣 性 痙 攣 : 恐 水 症 恐 氣 症 等 自 主 神 經 刺 激 徵 象 c) 唾 液 分 泌 過 多 其 中 狂 症 型, 約 囊 括 2/3 狂 犬 病 患, 其 表 現 為 狂 躁 過 動, 特 別 易 受 燈 光 或 聲 音 刺 激, 初 期 意 識 正 常, 之 後 出 現 焦 躁 不 安 和 抑 鬱 現
象, 少 部 分 個 案 會 出 現 癲 癇 而 麻 痺 型, 約 占 狂 犬 病 人 數 1/3, 三 項 主 要 症 狀 並 不 明 顯, 可 能 在 後 期 才 出 現, 約 一 半 出 現 恐 懼 性 痙 攣, 上 行 性 肢 體 無 力, 臉 部 麻 痺, 並 影 響 吞 嚥 和 呼 吸 肌 肉, 最 後 意 識 惡 化 進 入 昏 迷 4) 昏 迷 期 : 出 現 心 律 不 整 心 臟 射 出 率 降 低 昏 迷 循 環 功 能 不 全, 最 後 死 亡 犬 之 狂 犬 病 臨 床 症 狀 : 潛 伏 期 平 均 3 至 8 週, 發 病 後 約 5-7 天 死 亡, 犬 類 會 出 現 1) 前 驅 期 : 性 情 改 變 不 安 輕 微 發 燒 瞳 孔 擴 張 畏 光 及 角 膜 反 射 降 低 等 2) 狂 躁 期 : 發 病 三 天 後, 變 得 更 容 易 興 奮 神 經 質 流 涎 及 躲 於 暗 處 3) 麻 痺 期 : 病 犬 咽 頭 肌 肉 麻 痺 而 發 出 硬 咳 聲 音, 下 顎 麻 痺 開 口 流 涎 無 法 飲 食, 最 後 陷 入 昏 迷 而 死 亡 貓 之 狂 犬 病 臨 床 症 狀 : 通 常 比 狗 還 要 狂 躁, 臨 床 症 狀 和 狗 類 似, 但 通 常 症 狀 出 現 2-4 天 後, 即 全 身 麻 痺 而 迅 速 死 亡 治 療 與 預 後 目 前 無 特 殊 治 療 方 式, 死 亡 率 接 近 100%, 平 均 約 莫 發 病 後 1-2 週 死 亡 治 療 建 議 可 參 考 美 國 Milwaukee protocol version 4.0 (2012 年 版 本 ), 雖 曾 有 病 例 存 活 [7], 但 確 切 成 效 如 何 則 未 有 定 論 發 病 後 不 建 議 再 給 予 狂 犬 病 疫 苗 或 免 疫 球 蛋 白, 因 可 能 會 加 速 疾 病 的 惡 化 感 染 控 制 措 施 文 獻 上 未 曾 有 從 病 人 傳 染 給 醫 療 照 顧 者 的 紀 錄, 但 與 病 患 接 觸 時 仍 建 議 穿 著 口 罩 手 套 護 目 鏡 與 隔 離 衣, 並 應 讓 病 人 入 住 單 人 病 房 此 病 毒 對 溫 度 敏 感, 紫 外 線 陽 光 或 化 學 劑 如 1% 福 馬 林 消 毒 酒 精 乙 醚 等 均 可 使 病 毒 失 去 活 性 [8] 病 人 的 唾 液 淚 液 呼 吸 道 分 泌 物 腦 脊 髓 液 等 檢 體 應 視 為 具 感 染 性 解 除 隔 離 條 件 : 同 時 符 合 以 下 兩 條 件 1) 血 清 抗 體 陽 性 2) 唾 液 檢 體 連 續 3 次, 每 次 間 隔 1 週, 檢 測 出 不 具 感 染 性 (PCR 陰 性 ) 如 有 意 外 暴 露, 依 暴 露 等 級 評 估 給 予 暴 露 後 預 防 治 療 法 定 傳 染 病 通 報 作 業 本 疾 病 屬 第 一 類 法 定 傳 染 病, 應 於 24 小 時 內 進 行 通 報 病 例 通 報 定 義 具 有 下 列 任 一 個 條 件 :(1) 符 合 臨 床 條 件 及 流 行 病 學 條 件 (2) 經 醫 院 自 行 檢 驗, 符 合 檢 驗 條 件 (3) 醫 師 或 法 醫 師 高 度 懷 疑 臨 床 條 件 : 指 符 合 下 列 部 分 或 全 部 臨 床 描 述 : 一 種 急 性 病 毒 性 腦 脊 髓 炎, 症 狀 包 括 焦 慮 頭 痛 發 燒 被 動 物 咬 傷 部 位 之 異 樣 感, 焦 躁 和 恐 懼 氣 流 是 經 常 出 現 的 症 狀 疾 病 會 漸 進 性 發 展 至 麻 痺 吞 嚥 困 難, 咽 喉 部 肌 肉 痙 攣, 以 致 於 引 起 恐 水 現 象, 隨 後 併 有 精 神 錯 亂 及 抽 搐 等 現 象 流 行 病 學 條 件 : 疾 病 潛 伏 期
內, 具 有 下 列 任 一 個 條 件 : ( 一 ) 有 狂 犬 病 相 關 流 行 地 區 旅 遊 史, 且 曾 遭 犬 貓 蝙 蝠 浣 熊 等 哺 乳 動 物 咬 傷, 或 傷 口 粘 膜 曾 接 觸 帶 有 狂 犬 病 病 毒 之 唾 液 ( 二 ) 曾 接 受 器 官 移 植, 而 器 官 捐 贈 者 疑 似 感 染 狂 犬 病 ( 三 ) 進 行 狂 犬 病 病 毒 或 檢 體 實 驗 室 操 作 檢 驗 條 件 : 具 有 下 列 任 一 個 條 件 : ( 一 ) 臨 床 檢 體 ( 唾 液 血 液 腦 脊 髓 液 或 中 樞 神 經 系 統 組 織 等 ) 分 離 並 鑑 定 出 狂 犬 病 病 毒 (Rabies - virus) ( 二 ) 臨 床 檢 體 分 子 生 物 學 核 酸 檢 測 陽 性 ( 三 ) 臨 床 檢 體 ( 腦 海 馬 角 部 份 或 頸 背 毛 囊 周 圍 的 神 經 ) 以 直 接 螢 光 抗 體 染 色 法 檢 測 抗 原 陽 性 ( 四 ) 血 清 學 抗 體 檢 測 陽 性 預 防 方 法 此 處 有 一 口 訣 : 記 沖 送 觀 記 : 記 住 動 物 特 徵 沖 : 沖 大 量 清 水 並 以 肥 皂 清 洗 再 以 碘 酒 消 毒 送 : 送 醫 評 估 是 否 打 疫 苗 觀 : 盡 可 能 將 咬 人 的 動 物 觀 察 十 天 被 咬 抓 傷 後, 應 先 進 行 傷 口 沖 洗, 之 後 評 估 傷 口 暴 露 程 度 [ 表 一 ], 考 慮 是 否 給 予 抗 生 素 及 破 傷 風 疫 苗 接 著 判 斷 是 否 須 施 打 一 般 狂 犬 病 疫 苗 及 免 疫 球 蛋 白 (HRIG) 若 傷 口 為 第 三 級 ( 傷 口 有 出 血 ) [ 表 一 ] 且 被 流 浪 犬 貓 或 野 生 哺 乳 類 動 物 所 咬 傷 [ 表 二, 表 三, 表 四 ], 此 時 可 至 疫 苗 儲 備 醫 院 ( 需 查 詢 網 站 ) 就 醫, 該 醫 院 需 填 寫 疫 苗 申 請 單, 經 疾 管 署 審 核 同 意 後, 方 可 公 費 施 打 免 疫 球 蛋 白 而 一 般 狂 犬 病 疫 苗 是 否 須 施 打, 需 先 區 分 病 患 曾 經 打 過 狂 犬 病 疫 苗 與 否 [ 表 二 ], 若 未 曾 接 種 過 疫 苗 者, 暴 露 等 級 為 第 二 類 或 第 三 類 則 須 給 予 五 劑 一 般 狂 犬 病 疫 苗 ; 若 已 接 種 過 暴 露 前 疫 苗 者, 暴 露 等 級 為 第 二 類 或 第 三 類, 則 須 給 二 劑 ( 一 般 情 形 ) 或 五 劑 ( 免 疫 功 能 不 全 病 患 ) 的 一 般 狂 犬 病 疫 苗 ; 至 於 後 續 是 否 應 繼 續 施 打 一 般 狂 犬 病 疫 苗, 則 可 參 考 [ 表 三 ] 備 註 欄, 若 野 生 哺 乳 類 動 物 經 檢 驗 為 陰 性 或 流 浪 犬 貓 觀 察 10 日 無 症 狀, 可 停 止 施 打 疫 苗 其 餘 細 節 如 下 ( 一 ) 動 物 咬 傷 後 預 防 措 施 : 依 據 疾 管 署 建 議, 第 一 步 必 須 立 即 及 徹 底 地 以 肥 皂 及 大 量 水 清 洗 傷 口 15 分 鐘, 再 以 70% 酒 精 或 優 碘 消 毒 若 可 能 的 話 避 免 縫 合 傷 口, 如 需 縫 合, 應 儘 可 能 地 寬 鬆, 不 可 影 響 血 液 及 其 他 分 泌 物 順 暢 地 流 出, 縫 合 傷 口 前, 以 免 疫 血 清 浸 潤 局 部 傷 口 ( 二 ) 特 殊 免 疫 措 施 : 被 患 有 狂 犬 病 之 動 物 咬 傷 後, 儘 快 地 將 人 類 免 疫 球 蛋 白 (HRIG) 浸 潤 於 傷 口, 以 中 和 病 毒, 並 於 另 一 不 同 部 位, 接 種 疫 苗, 引 發 其 自 動 免 疫 力 1. 被 動 免 疫 : 人 類 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 (HRIG) 只 可 單 劑 使 用, 使 用 劑 量 20 IU/kg, 儘 可 能 地 以 浸 潤 傷 口 為 主, 剩 餘 之 免 疫 球 蛋 白 注 射 部 位 應 盡 量 遠 離 疫 苗 施 打 處 若 兒 童 多 處 咬
傷, 可 以 無 菌 鹽 水 2~3 倍 稀 釋 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白, 使 浸 潤 量 足 夠 2. 主 動 免 疫 : 疫 苗 最 好 於 三 角 肌 部 位 以 肌 肉 注 射 方 式 接 種 五 劑 ; 第 一 劑 儘 可 能 在 被 患 有 狂 犬 病 之 動 物 咬 傷 後 即 注 射 ( 與 單 量 的 免 疫 球 蛋 白 同 時 接 種, 但 必 須 在 不 同 之 部 位 注 射 ), 其 餘 的 則 在 第 一 劑 注 射 後 第 3 7 14 及 28 天 施 行 [ 表 二 ] 如 果 病 人 已 接 受 過 合 格 疫 苗 的 全 程 注 射, 或 暴 露 前 預 防 注 射 未 超 過 5 年, 已 產 生 中 和 抗 體, 只 須 追 加 二 劑 即 可 [ 表 二 ], 一 劑 立 即 接 種, 另 一 劑 3 天 後 接 種 嚴 重 程 度 的 暴 露 ( 如 咬 在 頭 部 ), 則 第 7 天 再 追 加 一 劑, 不 需 使 用 人 類 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 (HRIG) 懷 孕 婦 女 或 小 孩 仍 可 使 用 此 疫 苗 此 外 為 預 防 境 外 移 入 人 類 狂 犬 病 病 例 發 生, 疾 管 署 儲 備 了 人 用 狂 犬 病 疫 苗 及 免 疫 球 蛋 白, 提 供 在 國 外 疫 區 被 狗 或 其 他 哺 乳 動 物 咬 傷, 疑 似 可 能 感 染 狂 犬 病 毒, 並 已 在 國 外 開 始 疫 苗 注 射 時 程 的 民 眾, 回 國 後 繼 續 未 完 成 劑 次 個 案 接 種 之 需 上 述 民 眾 可 直 接 前 往 國 際 預 防 接 種 委 外 試 辦 醫 院, 經 醫 師 診 斷 確 定 並 開 立 診 斷 證 明 書 後 提 供 接 種 服 務 ( 三 ) 同 情 況 所 採 取 之 預 防 措 施 : 若 動 物 未 經 挑 釁 就 咬 人 未 捕 捉 到 動 物 且 當 地 該 種 動 物 是 有 狂 犬 病 的 情 況 下, 此 人 應 接 種 免 疫 球 蛋 白 及 疫 苗 而 咬 人 的 野 生 肉 食 動 物 及 蝙 蝠, 應 當 成 狂 犬 病 處 理, 除 非 實 驗 證 明 沒 有 狂 犬 病 若 能 捕 捉 到, 可 取 腦 組 織 以 螢 光 法 檢 查, 以 確 定 是 否 需 要 預 防 接 種 狂 犬 病 疫 苗 總 之, 被 犬 貓 咬 到, 或 觀 察 期 間 是 否 須 要 立 即 接 種 免 疫 球 蛋 白 及 疫 苗, 視 動 物 的 行 為 當 地 是 否 有 狂 犬 病 而 定 ( 四 ) 接 種 現 行 的 狂 犬 病 疫 苗 後, 雖 有 微 小 機 率 得 到 腦 炎, 但 十 分 罕 見 接 種 五 劑 疫 苗 者, 約 25% 注 射 部 位 有 局 部 反 應, 如 疼 痛 腫 脹 癢 約 20% 有 輕 微 的 全 身 性 反 應, 頭 痛 腹 痛 暈 眩 等 " 血 清 病 " 反 應, 原 發 性 的 蕁 麻 疹 喘 鳴, 也 偶 有 報 導 為 了 能 在 罕 見 的 立 即 型 過 敏 反 應 或 過 敏 性 休 克 事 件 發 生 後, 能 立 即 進 行 醫 療 處 置, 注 射 狂 犬 病 疫 苗 或 免 疫 球 蛋 白 後, 應 讓 病 患 於 提 供 注 射 單 位 或 附 近 稍 做 休 息, 並 觀 察 至 少 30 分 鐘 以 上, 待 無 不 適 後 再 離 開 曾 接 受 暴 露 前 預 防 接 種 者, 再 追 加 接 種 狂 犬 病 疫 苗 後 2~21 天, 約 6% 產 生 過 敏 反 應, 症 狀 有 搔 癢 性 紅 疹 蕁 麻 疹 血 管 性 水 腫 發 燒 可 使 用 抗 組 織 胺 藥 物 ; 有 少 數 人 須 corticosteroids 或 epineph rine 治 療 若 產 生 過 敏 性 反 應, 仍 要 使 用 其 他 種 類 的 疫 苗 繼 續 完 成 接 種 劑 量 另 為 減 低 人 類 感 染 狂 犬 病 風 險, 請 民 眾 避 免 接 觸 或 豢 養 來 源 不 明 的 野 生 動 物 ; 遇 罹 病 野 生 動 物, 勿 以 手 觸 碰 及 撿 拾 遭 受 國 內 家 貓 或 家 犬 抓 咬 傷, 感 染 狂 犬 病 的 風 險 極 低, 惟 家 中 飼 養 的 犬 貓 務 必 定 期 接 受 動 物 狂 犬 病 疫 苗 接 種
表 一. 暴 露 等 級 分 級 ( 資 料 來 源 來 自 疾 管 署 網 站 ) 表 三. 國 內 狂 犬 病 暴 露 後 疫 苗 接 種 對 象 ( 2013/07/31) ( 資 料 來 源 來 自 疾 管 署 網 站 ) 表 二. 世 界 衛 生 組 織 暴 露 後 治 療 建 議 ( 資 料 來 源 來 自 疾 管 署 網 站 ), ( ) 內 代 表 建 議 施 打 劑 量 次 數 表 四. 國 內 狂 犬 病 暴 露 後 免 疫 球 蛋 白 疫 苗 接 種 對 象 ( 資 料 來 源 來 自 疾 管 署 網 站 ) 結 語 狂 犬 病 雖 然 致 死 率 高, 但 只 要 把 握 治 療 時 機 及 預 防 原 則, 相 信 一 定 可 以 把 風 險 降 到 最 低, 減 少 感 染 此 病 的 風 險 參 考 文 獻 1.http://www.cdc.gov.tw/rabies 疾 病 管 制 署 狂 犬 病 核 心 教 材 2.Vora NM, Basavaraju SV, Feldman KA et al; Raccoon rabies virus variant transmission through solid organ transplantation.jama. 2013 Jul 24; 310(4):398-407. 3.Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ et al; Transmission of rabies virus from an organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med. 2005;352(11):1103-1111. 4.Maier T, Schwarting A, Mauer D, et al; Management and outcomes after multiple corneal and solid organ transplantations from a donor infected with rabies virus. Clin Infect Dis. 2010;50(8):1112-1119. 5.Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious diseases seventh edition volume 2 Philidaephia: Churchill Livingstone; 2009. 6.Fishbein DB: Rabies in humans. In Barr GM (ed): The Natural History of Rabies, ed 2, Boca Raton, Fla, CRC Press, 1991. 7.Willoughby RE JR, Tieves KS, Hoffman GM et al; Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med.2005;352(24): 2508-2514. 8.Guerrant RL, Walker DH, Peter F. Weller PF: Tropical Infectious Diseases Principals, Pathogens, & Practice Volume 2. Philadelphia: Churchill Livingstone;1999. p.1290.