史 带 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 个 人 住 院 医 疗 保 险 条 款 总 则 第 一 条 本 保 险 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 保 险 凭 证 以 及 批 单 等 组 成 凡 涉 及 本 保 险 合 同 的 约 定, 均 应 采 用 书 面 形 式 第 二 条 本 保 险 合 同 的 被 保 险 人 应 为 身 体 健 康 能 正 常 工 作 或 正 常 生 活 的 自 然 人 第 三 条 被 保 险 人 本 人 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 其 他 人 可 作 为 投 保 人 后 者 作 为 投 保 人 投 保 时 必 须 经 被 保 险 人 书 面 同 意 第 四 条 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 第 五 条 投 保 年 龄 : 本 附 加 合 同 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 为 出 生 满 28 天 ( 健 康 出 院 ) 至 59 周 岁 保 险 责 任 第 六 条 本 合 同 包 括 基 本 责 任 和 可 选 责 任 两 部 分, 投 保 人 可 只 投 保 基 本 责 任 部 分, 也 可 在 投 保 基 本 责 任 的 基 础 上 选 择 投 保 可 选 责 任 ( 一 ) 基 本 责 任 在 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 因 患 疾 病 并 于 住 院 等 待 期 后 入 住 境 内 医 院 治 疗, 或 遭 受 意 外 事 故 入 住 境 内 医 院 治 疗, 保 险 人 就 其 符 合 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 社 会 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 目 录 服 务 设 施 范 围 以 及 限 额 且 由 该 被 保 险 人 个 人 支 出 的 必 须 且 合 理 的 住 院 医 疗 费 用, 在 扣 除 按 政 府 规 定 取 得 的 补 偿 ( 包 括 按 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 可 取 得 的 补 偿 或 可 由 社 会 医 疗 保 险 支 付 的 费 用 ) 从 其 它 社 会 福 利 机 构 取 得 的 补 偿 从 其 它 渠 道 取 得 的 补 偿 后, 按 下 述 所 载 的 给 付 比 例 或 保 险 合 同 首 页 约 定 的 比 例 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 予 该 被 保 险 人 保 险 人 所 给 付 的 住 院 医 疗 保 险 金 以 保 险 合 同 上 所 载 的 该 被 保 险 人 所 对 应 的 保 险 金 额 为 限 ( 二 ) 可 选 责 任 在 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 因 患 疾 病 并 于 住 院 等 待 期 后 入 住 境 内 医 院 进 行 手 术 治 疗, 或 遭 受 意 外 事 故 入 住 境 内 医 院 进 行 手 术 治 疗, 保 险 人 就 其 符 合 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 社 会 基 本 医 疗 保 险 范 围 且 由 该 被 保 险 人 个 人 支 出 的 必 须 且 合 理 的 手 术 费 用, 在 扣 除 按 政 府 规 定 取 得 的 补 偿 ( 包 括 按 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 可 取 得 的 补 偿 或 可 由 社 会 医 疗 保 险 支 付 的 费 用 ) 从 其 它 社 会 福 利 机 构 取 得 的 补 偿 从 其 它 渠 道 取 得 的 补 偿 后, 按 下 述 所 载 的 给 付 比 例 或 保 险 合 同 首 页 约 定 的 比 例 给 付 手 术 费 医 疗 保 险 金 予 该 被 保 险 人 保 险 人 所 给 付 的 手 术 费 保 险 金 以 保 险 合 同 上 所 载 的 该 被 保 险 人 所 对 应 的 保 险 金 额 为 限 1 / 9
( 三 ) 基 本 责 任 和 可 选 责 任 的 给 付 比 率 如 下 : 若 被 保 险 人 已 从 除 新 农 合 外 来 人 员 综 合 保 险 以 外 的 社 会 基 本 医 疗 保 险 其 它 社 会 福 利 机 构 或 其 它 渠 道 取 得 住 院 医 疗 和 手 术 费 补 偿, 则 给 付 比 率 为 100%; 若 被 保 险 人 已 从 新 农 合 或 外 来 人 员 综 合 保 险 取 得 住 院 医 疗 和 手 术 费 补 偿, 则 给 付 比 率 为 75%; 如 被 保 险 人 未 从 其 他 任 何 渠 道 取 得 住 院 医 疗 和 手 术 费 补 偿, 则 给 付 比 率 为 50% 责 任 免 除 第 七 条 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 因 下 列 任 何 原 因, 被 保 险 人 支 出 医 疗 费 用 的, 或 者 被 保 险 人 遭 受 伤 害 或 者 患 疾 病 从 而 接 受 相 应 治 疗 而 支 出 医 疗 费 用 的, 保 险 人 对 相 应 费 用 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : ( 一 ) 投 保 人 或 者 被 保 险 人 的 故 意 行 为 ; ( 二 ) 因 被 保 险 人 挑 衅 或 者 故 意 行 为 导 致 争 执 打 斗 而 引 发 意 外 或 者 因 此 被 攻 击 被 伤 害 或 者 被 杀 害 ; ( 三 ) 屈 光 不 正 精 神 错 乱 ; ( 四 ) 被 保 险 人 进 行 潜 水 滑 水 滑 雪 轮 滑 滑 板 滑 板 车 滑 翔 翼 跳 伞 攀 岩 运 动 或 探 险 活 动 ; ( 五 ) 被 保 险 人 进 行 摔 跤 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 马 术 拳 击 的 比 赛 或 被 保 险 人 进 行 特 技 表 演 ; ( 六 ) 被 保 险 人 进 行 赛 马 各 种 车 辆 表 演 赛 车 运 动 驾 驶 卡 丁 车 ; ( 七 ) 医 疗 事 故 ; ( 八 ) 非 因 意 外 伤 害 而 进 行 的 牙 科 治 疗 或 手 术 以 及 任 何 原 因 导 致 的 牙 齿 修 复 或 牙 齿 整 形 ; ( 九 ) 一 般 身 体 检 查 疗 养 静 养 健 康 护 理 等 非 治 疗 性 质 的 行 为 或 者 以 家 庭 病 床 挂 床 压 床 等 方 式 进 行 的 治 疗, 怀 孕 流 产 或 者 分 娩, 不 孕 症 避 孕 或 节 育, 洗 牙 洁 齿 美 容 外 科 整 形 验 眼 配 镜, 装 配 假 眼 假 牙, 购 买 或 使 用 专 用 支 架 器 械 设 备 假 肢 或 者 助 听 器 等 残 疾 用 具 ; ( 十 ) 患 有 性 传 播 疾 病, 艾 滋 病 (AIDS) 或 者 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV 阳 性 ), 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常, 遗 传 性 疾 病 ; ( 十 一 ) 疝 气 鞘 膜 积 液 扁 桃 腺 腺 状 肿, 但 被 保 险 人 在 本 合 同 持 续 有 效 达 一 百 八 十 天 后 接 受 的 住 院 治 疗 或 外 科 手 术 不 在 此 限 ; ( 十 二 ) 投 保 前 已 有 伤 害 的 治 疗 和 康 复, 未 经 保 险 人 同 意 的 转 院 治 疗 ( 但 因 医 疗 必 须 的 转 院 除 外 ); ( 十 三 ) 投 保 前 已 患 疾 病 等 待 期 内 发 病 的 治 疗 ; ( 十 四 ) 免 疫 接 种 疫 苗 接 种 或 者 预 防 接 种 ; 2 / 9
( 十 五 ) 战 争 军 事 行 动 暴 乱 武 装 叛 乱 恐 怖 主 义 活 动 或 邪 教 组 织 活 动 ; 任 何 生 物 化 学 核 武 器, 核 能 装 置 造 成 的 爆 炸 辐 射 灼 伤 或 污 染 ; ( 十 六 ) 购 买 或 者 使 用 非 医 疗 服 务, 如 电 视 电 话 及 类 似 物 品 ; ( 十 七 ) 非 医 疗 必 需 的 治 疗 ; ( 十 八 ) 从 事 非 法 犯 罪 活 动 或 者 被 司 法 机 关 采 取 强 制 措 施 期 间 服 刑 期 间 ; ( 十 九 ) 酒 后 驾 驶 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 者 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 期 间 ; ( 二 十 ) 酗 酒 或 者 受 酒 精 毒 品 或 者 管 制 药 品 影 响 期 间 ; ( 二 十 一 ) 被 保 险 人 置 身 于 任 何 飞 机 或 空 中 运 输 工 具 ( 以 乘 客 身 份 搭 乘 民 用 或 商 业 航 班 者 除 外 ) 期 间 ; ( 二 十 二 ) 在 外 资 医 院 中 外 合 资 医 院 民 营 医 院 康 复 中 心 联 合 诊 所 等 非 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 指 定 或 者 认 可 的 医 院 进 行 的 治 疗, 或 在 上 述 医 院 的 观 察 室 联 合 病 房 康 复 病 房 和 外 宾 病 房 等 特 需 病 房 就 诊 所 发 生 的 医 疗 费 用 ; ( 二 十 三 ) 非 在 中 国 大 陆 境 内 治 疗 发 生 的 费 用 ; ( 二 十 四 ) 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 不 予 支 付 项 目 和 费 用 保 险 金 额 和 保 险 费 第 八 条 被 保 险 人 的 保 险 金 额 由 投 保 人 与 保 险 人 约 定, 并 于 本 合 同 中 载 明 第 九 条 保 险 费 应 当 由 投 保 人 于 订 立 本 合 同 时 一 次 交 清 在 投 保 人 交 清 保 险 费 前, 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 保 险 期 间 第 十 条 保 险 期 间 为 一 年, 具 体 起 讫 时 间 由 投 保 人 与 保 险 人 约 定, 并 于 本 合 同 中 载 明 保 险 人 义 务 第 十 一 条 保 险 人 同 意 承 保 的, 应 当 于 七 个 工 作 日 内 向 投 保 人 签 发 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 第 十 二 条 保 险 人 认 为 保 险 金 申 请 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 于 七 个 工 作 日 内 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 第 十 三 条 保 险 人 收 到 保 险 金 申 请 人 提 供 的 本 保 险 条 款 保 险 金 申 请 与 给 付 部 分 约 定 的 保 险 金 申 请 证 明 和 资 料 后, 应 当 于 十 个 工 作 日 内 做 出 是 否 属 于 保 险 责 任 的 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 应 当 在 六 十 日 内 做 出 核 定 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 保 险 金 申 请 人 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 保 险 金 申 请 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 ; 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 保 险 金 申 请 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 3 / 9
第 十 四 条 保 险 人 自 收 到 保 险 金 申 请 人 提 供 的 本 保 险 条 款 保 险 金 申 请 与 给 付 部 分 约 定 的 保 险 金 申 请 证 明 和 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 按 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 支 付 相 应 的 差 额 投 保 人 被 保 险 人 义 务 第 十 五 条 投 保 人 应 当 在 订 立 本 合 同 时 交 清 保 险 费 第 十 六 条 订 立 本 合 同 时, 保 险 人 就 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 投 保 人 被 保 险 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 被 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 自 本 合 同 成 立 之 日 起 超 过 二 年 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 投 保 人 被 保 险 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 被 保 险 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 退 还 保 险 费 保 险 人 在 本 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 被 保 险 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 本 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 七 条 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 申 请 人 应 于 被 保 险 人 每 次 住 院 治 疗 开 始 后 三 十 日 内 通 知 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 予 以 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 不 在 此 限 上 述 约 定, 不 包 括 因 不 可 抗 力 而 导 致 的 迟 延 第 十 八 条 被 保 险 人 应 当 在 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 指 定 或 认 可 的 医 院 接 受 住 院 治 疗 若 因 紧 急 情 况 未 在 上 述 医 疗 机 构 就 诊, 被 保 险 人 应 当 及 时 通 知 保 险 人, 并 在 病 情 稳 定 后 及 时 转 入 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 指 定 或 认 可 的 医 院 ; 若 确 需 在 非 医 院 接 受 住 院 治 疗 的, 被 保 险 人 应 当 向 保 险 人 提 出 书 面 申 请, 保 险 人 在 接 到 申 请 后 三 日 内 给 予 答 复, 保 险 人 仅 对 经 其 同 意 的 在 非 医 院 住 院 治 疗 情 形 承 担 相 应 保 险 责 任 第 十 九 条 投 保 人 住 所 或 者 通 讯 地 址 变 更 时, 应 当 及 时 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 投 保 人 未 及 时 通 知 的, 保 险 人 按 本 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 者 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 发 送 给 投 保 人 4 / 9
保 险 金 申 请 与 给 付 第 二 十 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 当 以 书 面 形 式 提 交 下 列 证 明 和 资 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的, 应 当 提 供 其 他 合 法 有 效 的 证 明 和 资 料 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 证 明 和 资 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 ( 一 ) 保 险 金 给 付 申 请 书 ; ( 二 ) 被 保 险 人 的 身 份 证 明 户 籍 证 明, 若 被 保 险 人 委 托 他 人 申 请, 还 须 提 供 受 托 人 身 份 证 明 授 权 委 托 书 ; ( 三 ) 医 疗 机 构 出 具 的 出 院 小 结 医 疗 费 用 收 据 医 疗 费 用 明 细 表 诊 断 证 明 及 病 历 ; ( 四 ) 若 已 在 其 它 机 构 获 得 赔 付, 则 需 提 供 其 它 机 构 赔 付 后 的 医 疗 费 用 分 割 单 ( 或 支 付 凭 证 ) 及 由 原 收 件 单 位 加 盖 公 章 的 医 疗 机 构 出 具 的 出 院 小 结 医 疗 费 用 收 据 医 疗 费 用 明 细 表 诊 断 证 明 及 病 历 等 相 关 复 印 件 ; ( 五 ) 投 保 人 被 保 险 人 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 确 认 事 故 的 性 质 原 因 伤 害 程 度 等 有 关 的 证 明 和 资 料 第 二 十 一 条 保 险 人 对 保 险 事 故 有 疑 义 时, 有 权 对 投 保 人 被 保 险 人 保 险 金 申 请 人 和 有 关 医 疗 机 构 等 进 行 调 查 和 检 查, 投 保 人 被 保 险 人 保 险 金 申 请 人 等 应 当 予 以 充 分 配 合 第 二 十 二 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 医 疗 费 用 补 偿 原 则 第 二 十 三 条 被 保 险 人 因 每 次 接 受 住 院 治 疗 发 生 医 疗 费 用, 保 险 人 针 对 其 给 付 的 补 充 住 院 医 疗 保 险 金 以 该 次 住 院 发 生 的 符 合 本 合 同 约 定 的 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 规 定 的 各 项 合 理 且 必 要 的 医 疗 费 用, 扣 除 被 保 险 人 已 从 社 会 基 本 医 疗 互 助 保 险 除 本 保 险 外 的 其 他 商 业 保 险 公 益 慈 善 机 构 第 三 方 责 任 人 等 获 得 的 补 偿 后 的 余 额 为 上 限 社 会 基 本 医 疗 保 险 报 销 及 管 理 规 定 变 更 第 二 十 四 条 发 生 医 疗 费 用 后, 若 被 保 险 人 拥 有 社 会 基 本 医 疗 保 险, 应 首 先 从 其 参 加 的 社 会 基 本 医 疗 保 险 获 得 补 偿, 然 后 保 险 金 申 请 人 根 据 本 合 同 向 保 险 人 申 请 补 充 住 院 医 疗 保 险 金 第 二 十 五 条 保 险 期 间 内 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 规 定 发 生 变 更 的, 经 与 投 保 人 协 商, 保 险 人 有 权 调 整 保 险 责 任 和 保 险 费 ; 协 商 不 成 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同, 并 退 还 未 满 期 净 保 险 费 保 险 合 同 的 变 更 与 解 除 5 / 9
第 二 十 六 条 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 经 投 保 人 保 险 人 双 方 协 商 同 意 后, 可 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容, 在 本 合 同 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 加 以 批 注 或 者 附 贴 批 单 后 生 效, 或 者 由 投 保 人 和 保 险 人 订 立 合 同 变 更 书 面 协 议 后 生 效 第 二 十 七 条 发 生 以 下 任 何 情 形 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 或 者 终 止 对 相 应 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 : 1. 未 发 生 保 险 事 故, 保 险 金 申 请 人 谎 称 发 生 了 保 险 事 故, 向 保 险 人 提 出 给 付 保 险 金 请 求 ; 2. 投 保 人 被 保 险 人 故 意 制 造 保 险 事 故 前 款 约 定 的 任 何 情 形 致 使 保 险 人 给 付 保 险 金 或 者 支 出 费 用 的, 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 申 请 人 应 当 退 回 或 者 赔 偿 第 二 十 八 条 在 本 合 同 成 立 后, 投 保 人 可 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 解 除 本 合 同, 但 保 险 人 根 据 本 合 同 约 定 已 给 付 保 险 金 的 除 外 投 保 人 解 除 本 保 险 合 同 时, 应 当 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : 1. 解 除 合 同 通 知 书 ; 2. 保 险 合 同 原 件 ; 3. 投 保 人 身 份 证 明 ; 4. 保 险 费 发 票 或 者 收 据 ; 5. 保 险 人 要 求 的 其 他 有 关 证 明 和 资 料 本 合 同 的 效 力 至 保 险 人 接 到 解 除 合 同 通 知 书 之 日 二 十 四 时 或 者 通 知 书 上 载 明 的 合 同 终 止 时 间 ( 以 较 晚 者 为 准 ) 终 止 自 收 到 前 款 约 定 的 证 明 和 资 料 之 日 起 三 十 日 内, 保 险 人 退 还 相 应 未 满 期 净 保 险 费 争 议 处 理 与 法 律 适 用 第 二 十 九 条 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 本 合 同 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 本 合 同 未 载 明 仲 裁 机 构 或 者 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 第 三 十 条 与 本 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 法 律 ) 释 义 1. 当 地 : 若 无 特 别 约 定, 指 被 保 险 人 参 加 社 会 基 本 医 疗 保 险 所 在 地 2. 疾 病 : 是 指 具 有 被 保 资 格 的 成 员 于 成 为 本 合 同 的 被 保 险 人 或 附 属 被 保 险 人 后 初 次 出 现 的 疾 病 或 症 状 3. 等 待 期 : 被 保 险 人 加 入 或 恢 复 加 入 本 合 同 起 ( 以 较 迟 者 为 准 ) 约 定 的 一 段 时 期 为 住 院 等 待 期 若 被 保 险 人 在 住 院 等 待 期 期 间 入 住 医 院 治 疗, 本 公 司 不 付 保 险 金 给 付 的 责 任 本 6 / 9
产 品 的 等 待 期 为 90 天 4. 境 内 : 指 中 国 大 陆 地 区, 该 地 区 不 包 括 台 湾 香 港 澳 门 特 别 行 政 区 5. 医 院 : 指 具 有 系 统 性 诊 疗 等 程 序 或 手 术 设 备 的 经 国 家 卫 生 行 政 部 门 认 定 的 二 级 或 以 上 社 会 医 疗 保 险 的 定 点 医 院, 及 本 公 司 指 定 或 认 可 的 经 国 家 卫 生 行 政 部 门 核 准 开 业 的 其 他 医 院, 但 上 述 医 院 并 不 包 括 观 察 室 联 合 病 房 康 复 病 房 和 外 宾 病 房 等 特 需 病 房 本 公 司 保 留 对 上 述 定 义 的 医 院 范 围 做 出 适 当 调 整 的 权 利 若 本 公 司 做 出 前 述 医 院 范 围 的 调 整, 本 公 司 将 书 面 通 知 投 保 人 本 合 同 定 义 的 医 院 范 围 将 以 本 公 司 最 近 调 整 的 医 院 范 围 为 准 6. 挂 床 : 指 住 院 过 程 中 一 日 内 未 接 受 与 入 院 诊 断 相 关 的 检 查 和 治 疗 或 者 一 日 内 住 院 不 满 二 十 四 小 时, 遵 医 嘱 到 外 院 接 受 临 时 诊 疗 的 不 在 此 限 7. 住 院 : 指 被 保 险 人 因 罹 患 疾 病 或 遭 受 意 外 事 故 而 入 住 医 院 住 院 部 病 房 进 行 治 疗, 须 办 理 正 式 的 入 出 院 手 续 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 康 复 病 房 家 庭 病 床 日 间 病 房 挂 床 治 疗 及 其 它 非 正 式 病 房 被 保 险 人 因 非 医 疗 目 的 自 行 离 开 病 房 十 二 小 时 以 上 ( 含 ) 的, 视 为 自 动 出 院 8. 住 院 医 疗 费 用 : 指 被 保 险 人 在 医 院 住 院 部 发 生 的 以 下 费 用 : 1) 床 位 费 ; 2) 药 品 费 ; 3) 化 验 费 检 查 费 ; 4) 输 氧 费 ; 5) 病 室 治 疗 费 诊 疗 费 医 生 诊 查 费 护 理 费 ; 6) 救 护 车 费 ; 7) 住 宿 费 ; 8) 物 理 治 疗 费 ; 9) 包 扎 费 普 通 外 科 夹 板 及 石 膏 整 形 费 用, 材 料 费 9. 手 术 费 用 : 指 医 生 在 医 院 手 术 室 内 实 施 手 术 所 收 取 的 手 术 材 料 费 麻 醉 费 和 手 术 操 作 费 用 的 总 和 10. 社 会 医 疗 保 险 部 门 : 是 指 当 地 负 责 社 会 基 本 医 疗 保 险 的 行 政 主 管 部 门 11. 社 会 基 本 医 疗 保 险 : 是 指 投 保 人 所 在 地 行 政 主 管 部 门 规 定 当 地 用 人 单 位 必 须 参 保 的 由 当 地 行 政 主 管 部 门 经 办 的 基 本 医 疗 保 险 12. 医 疗 事 故 : 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 伤 害 的 事 故 13. 潜 水 : 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 活 动 14. 攀 岩 : 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 15. 探 险 : 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 者 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为 如 江 河 漂 流 徒 步 穿 越 沙 漠 或 者 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 7 / 9
16. 武 术 比 赛 : 指 两 人 或 者 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 各 种 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 17. 特 技 : 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 方 面 的 表 演 运 动 或 者 其 他 专 门 活 动 的 特 殊 技 能 18. 恐 怖 主 义 活 动 : 指 任 何 人 或 者 团 伙 出 于 政 治 宗 教 思 想 意 识 或 者 类 似 目 的, 为 对 政 府 施 加 影 响 和 ( 或 者 ) 使 全 体 或 者 部 分 公 众 处 于 恐 惧 不 安 状 态 的 行 为 恐 怖 主 义 活 动 包 括 但 不 限 于 实 际 使 用 或 者 威 胁 使 用 武 力 或 者 暴 力 恐 怖 主 义 活 动, 可 仅 为 实 施 该 活 动 者 本 身 行 为, 或 者 代 表 某 一 机 构 政 府, 或 者 与 某 一 机 构 政 府 相 关 19. 艾 滋 病 : 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 的 简 称 20. 艾 滋 病 病 毒 : 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 病 毒 的 简 称 21. 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS): 按 世 界 卫 生 组 织 制 定 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 艾 滋 病 病 毒 或 者 其 抗 体, 则 认 定 被 保 险 人 己 被 艾 滋 病 病 毒 感 染 或 者 患 艾 滋 病 22. 遗 传 性 疾 病 : 指 生 殖 细 胞 或 者 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 者 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 许 多 遗 传 性 疾 病 在 出 生 时 并 未 显 现 23. 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 : 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 者 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 确 定 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 分 类 (ICD-10) 确 定 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 可 能 来 自 于 父 母 遗 传, 或 者 因 胎 儿 在 子 宫 内 时 受 到 伤 害 或 者 感 染, 或 者 因 胎 儿 在 出 生 时 发 生 异 常 或 者 受 到 伤 害 24. 性 传 播 疾 病 : 指 发 生 在 生 殖 器 官 的 内 源 性 或 者 外 源 性 通 过 性 行 为 或 者 非 性 行 为 传 播 的 传 播 性 疾 病, 包 括 但 不 限 于 梅 毒 淋 病 尖 锐 湿 疣 疱 疹 软 下 疳 淋 巴 肉 牙 肿 非 淋 菌 性 尿 道 炎 ( 包 括 支 原 体 衣 原 体 阳 性 ) 25. 医 疗 必 需 : 是 指 在 某 种 情 况 下 本 公 司 对 所 提 供 的 治 疗 或 者 供 给 认 为 : (1) 必 需 满 足 被 保 险 人 的 基 本 健 康 需 求 ; (2) 符 合 该 情 况 下 的 诊 断 ; (3) 为 提 供 健 康 服 务 的 原 因, 以 最 具 经 济 高 效 的 方 式 提 供, 种 类 得 当, 有 显 而 易 见 的 医 疗 效 果 ; (4) 实 施 的 原 因 不 是 为 了 被 保 险 人 或 者 其 医 生 的 便 利 26. 酒 后 驾 驶 : 指 经 检 测 或 者 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 者 超 过 道 路 交 通 法 规 规 定 的 标 准 27. 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 : 包 括 下 列 任 何 情 形 (1) 无 驾 驶 证 驾 驶 或 者 持 有 效 期 已 届 满 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (2) 驾 驶 的 机 动 交 通 工 具 与 驾 驶 证 载 明 的 准 驾 车 型 不 符 ; (3) 实 习 期 内 驾 驶 公 共 汽 车 营 运 客 车 或 者 载 有 爆 炸 物 品 易 燃 易 爆 化 学 物 品 剧 毒 或 者 放 射 性 物 品 等 危 险 物 品 的 机 动 交 通 工 具, 实 习 期 内 驾 驶 机 动 交 通 工 具 牵 引 挂 车 ; 8 / 9
(4) 持 未 按 规 定 审 验 的 驾 驶 证 驾 驶, 以 及 驾 驶 证 被 暂 扣 扣 留 吊 销 或 者 注 销 期 间 驾 驶 机 动 交 通 工 具 ; (5) 使 用 各 种 专 用 机 械 车 特 种 车 的 人 员 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 操 作 证, 驾 驶 营 业 性 客 车 的 驾 驶 人 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 资 格 证 书 ; (6) 在 依 照 法 律 法 规 或 者 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 有 关 规 定 不 允 许 驾 驶 机 动 交 通 工 具 的 其 他 情 况 下 驾 驶 机 动 交 通 工 具 28. 无 有 效 行 驶 证 : 包 括 下 列 任 何 情 形 : (1) 机 动 交 通 工 具 被 依 法 注 销 登 记 ; (2) 机 动 交 通 工 具 无 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 核 发 的 行 驶 证 号 牌, 或 者 临 时 号 牌 或 者 临 时 移 动 证 ; (3) 机 动 交 通 工 具 未 在 规 定 检 验 期 限 内 进 行 安 全 技 术 检 验 或 者 检 验 未 通 过, 未 依 法 按 时 进 行 或 者 通 过 安 全 技 术 检 验 29. 毒 品 : 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 30. 管 制 药 品 : 指 根 据 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 及 有 关 法 规 被 列 为 特 殊 管 理 的 药 品, 包 括 麻 醉 药 品 精 神 药 品 毒 性 药 品 及 放 射 性 药 品 31. 保 险 金 申 请 人 : 指 受 益 人 或 者 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 人 32. 不 可 抗 力 : 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 33. 未 满 期 净 保 险 费 : 未 满 期 净 保 费 = 保 险 费 [1-( 保 险 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )] (1-25%) 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 ( 本 页 结 束 ) 9 / 9