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贵 阳 医 学 院 教 案 首 页 2010 年 9 月 29 日 授 课 年 级 专 业 08 级 独 立 学 院 班 甲 授 课 时 间 10Am 12Am 课 程 名 称 : 内 科 护 理 学 总 学 时 108 本 人 授 课 学 时 52 教 研 室 : 内 科 护 理 学 讲 课 学 时 72 考 试 课 / 考 查 课 考 试 课 教 师 : 付 蕾 实 验 学 时 36 教 学 地 点 :3202 室 主 任 审 核 签 字 : 教 学 内 容 : 教 材 名 称 ( 版 次 ) 内 科 护 理 学 李 秋 萍 主 编 ( 第 2 版 ) 起 止 章 节 页 码 223 227 讲 授 题 目 肾 小 球 肾 炎 计 划 用 时 2 课 时 教 学 要 求 : 掌 握 内 容 急 慢 性 肾 炎 的 病 因 肾 炎 的 临 床 表 现 慢 性 肾 炎 进 展 的 辅 助 因 素 熟 悉 内 容 肾 炎 的 诊 断 实 验 室 检 查 治 疗 了 解 内 容 慢 性 肾 炎 病 理 教 学 要 点 : 重 点 难 点 疑 点 重 点 : 急 慢 性 肾 炎 的 病 因 肾 炎 的 临 床 表 现 慢 性 肾 炎 进 展 的 辅 助 因 素 难 点 : 慢 性 肾 炎 病 理

教 学 进 程 肾 小 球 疾 病 病 因 临 床 分 型 病 理 分 型 ( 步 骤 ) 急 性 肾 小 球 肾 炎 病 因 (Etiology) 临 床 表 现 实 验 室 检 查 (experiment) 诊 断 (Diagnosis ) 治 疗 (Treatment) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 病 因 和 病 理 临 床 表 现 慢 性 肾 炎 进 展 的 辅 助 因 素 治 疗 要 点 教 学 方 法 : 讲 授 举 例 图 片 多 媒 体 参 考 资 料 内 科 学 第 6 版 人 民 卫 生 出 版 社 作 业 第 页

10 分 钟 讲 授 5 分 钟 讲 授 图 片 肾 小 球 疾 病 肾 小 球 病 : 一 组 有 相 似 的 临 床 表 现, 但 病 因 发 病 机 制 病 理 改 变 病 程 和 预 后 不 尽 相 同, 病 变 主 要 累 及 双 肾 肾 小 球 的 疾 病 原 发 性 肾 小 球 病 最 多 见 是 引 起 慢 肾 衰 最 主 要 原 因 病 因 免 疫 反 应 : 体 液 免 疫 : 形 成 肾 小 球 内 免 疫 复 合 物 (IC) 循 环 免 疫 复 合 物 沉 积 : 是 最 常 见 的 IC 形 成 机 制 循 环 抗 原 + 抗 体 CIC 自 身 抗 原 + 抗 体 原 位 IC 在 肾 小 球 沉 积 细 胞 免 疫 临 床 分 型 急 性 肾 小 球 肾 炎 ( acute glomerulonephritis ) 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 (rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 (chronic glomerulonephritis) 隐 匿 型 肾 小 球 肾 炎 ( 无 症 状 性 血 尿 和 / 或 蛋 白 尿 ) ( latent glomerulonephritis) 肾 病 综 合 征 ( nephrotic syndrome)

5 分 钟 讲 授 图 片 病 理 分 型 轻 微 性 肾 小 球 病 变 局 灶 性 节 段 性 病 变 弥 漫 性 肾 小 球 肾 炎 膜 性 肾 病 增 生 性 肾 炎 : 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 毛 细 血 管 内 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎 新 月 体 和 坏 死 性 肾 小 球 肾 炎 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 未 分 类 的 肾 小 球 肾 炎 同 一 病 理 类 型 可 呈 现 多 种 不 同 的 临 床 表 现 相 同 的 临 床 表 现 可 来 自 多 种 不 同 的 病 理 类 型 肾 活 检 是 确 定 肾 小 球 病 病 理 类 型 和 病 变 程 度 的 必 须 手 段 急 性 肾 小 球 肾 炎 AGN--- :(AGN) 简 称 急 性 肾 炎, 是 一 组 不 同 病 因 所 致 的 感 染 后 免 疫 反 应 性 肾 小 球 疾 病 临 床 表 现 为 急 性 起 病, 以 浮 肿 尿 少 血 尿 伴 不 同 程 度 蛋 白 尿 高 血 压 或 肾 功 能 不 全 绝 大 多 数 为 链 球 菌 感 染 后 所 致. 急 性 链 球 菌 感 染 后 肾 肾 小 球 肾 炎 5 分 钟 讲 授 非 链 球 菌 感 染 后 肾 小 病 因 (Etiology) Bacteria: 最 常 见 A 组 β 溶 血 性 链 球 菌 发 病 机 制

20 分 钟 讲 授 图 片 临 床 表 现 轻 重 不 一 ( 一 ) 前 驱 感 染 90% 病 例 有 链 球 菌 的 前 驱 感 染, 以 呼 吸 道 及 皮 肤 感 染 为 主 呼 吸 道 6-12 天 ( 平 均 10 天 ), 发 热 颈 淋 巴 结 大 咽 部 渗 出 皮 肤 感 染 14-28 天 ( 平 均 20 天 ) ( 二 ) 典 型 表 现 全 身 不 适 乏 力 食 欲 不 振 发 热 头 痛 头 晕 咳 嗽 气 急 恶 心 呕 吐 前 驱 感 染 : 呼 吸 道 感 染 猩 红 热 皮 肤 感 染 等 潜 伏 期 : 呼 吸 道 6-12 天 ; 皮 肤 14-28 天 典 型 表 现 : 水 肿 : 晨 起 重, 疏 松 部 开 始 非 凹 陷 性 2 血 尿

(1) 起 病 时 几 乎 都 有 血 尿,50%-70% 肉 眼 血 尿 (2) 血 尿 的 颜 色 与 尿 的 酸 碱 度 有 关 : 中 性 和 碱 性 呈 鲜 红 色 或 洗 肉 水 样 酸 性 呈 浓 茶 样 和 烟 灰 水 样 (3) 肉 眼 血 尿 1~2 周 消 失 转 为 镜 下 血 尿, 镜 下 血 尿 一 般 持 续 1-3 个 月 (4) 血 尿 明 显 并 不 影 响 预 后 (5) 与 感 染 活 动 有 关 可 伴 不 同 程 度 的 蛋 白 尿 :<3g/d, 有 20% 可 达 肾 病 水 平 严 重 表 现 : 见 于 发 病 的 头 1 2 周 严 重 循 环 充 血 (circulatory congestion) 表 现 : 咳 嗽 呼 吸 困 难 水 泡 音 心 界 扩 大 心 率 加 快 肝 大 等 高 血 压 脑 病 (hypertension encephalopathy) 表 现 : 头 痛 恶 心 呕 吐 惊 厥 昏 迷 等 急 性 肾 功 能 不 全 (acute renal failure) 表 现 : 少 尿 尿 闭 氮 质 血 症 高 血 钾 代 谢 性 酸 中 毒 等, 持 续 3-5 天 实 验 室 检 查 (experiment) 尿 液 分 析 (urinalysis): PRO.+--+++ RBC> 10/Hp WBC 数 十 个 各 种 管 型 尿 RBC 形 态 : 芽 孢, 环 状, 穿 孔 >30%, 为 肾 小 球 性 血 尿. 肾 B 超 : 双 肾 增 大, 光 密 度 减 低, ESR ASO :2-3 周 开 始,3-5 周 达 高 峰,3-6 月 正 常 肾 功 能 检 查 :BUN,Scr 一 过 性 增 高 血 清 补 体 C3,C4 降 低

诊 断 (Diagnosis ) 前 驱 感 染 : 病 前 1-3 周, 上 感, 猩 红 热 脓 皮 病 等 主 要 症 状 和 体 征 : 水 肿 血 尿 蛋 白 尿 高 血 压 少 尿 循 环 充 血 高 血 压 脑 病 急 肾 衰 实 验 室 检 查 : 血 尿 蛋 白 尿, ESR ASO 补 体 C3C4 BUN Scr 治 疗 (Treatment) 一 般 治 疗 休 息 : 卧 床, 下 床, 上 学, 体 力 活 动 饮 食 : 限 盐 限 水, 盐 60mg/kg.d; 有 氮 质 血 症 限 蛋 白 0.5g/kg.d 药 物 治 疗 抗 感 染 : 有 感 染 灶 时 用 青 霉 素 10-14 天 对 症 治 疗 : 水 肿 : 限 盐 限 水 ;HCT; 速 尿 高 血 压 : 利 尿 ; Ca+2 通 道 阻 滞 剂 硝 苯 地 平 ACEI 卡 托 普 利 严 重 循 环 充 血 : 强 力 利 尿 剂 速 尿 肺 水 肿 硝 普 钠 无 效 者 慎 用 快 速 毛 地 黄 仍 无 效 者 腹 膜 透 析 血 液 透 析 高 血 压 脑 病 : 降 压 -- 硝 普 钠 ; 止 痉 ; 脱 水 ; 利 尿

慢 性 肾 小 球 肾 炎 简 称 慢 性 肾 炎, 是 指 起 病 隐 匿, 起 病 方 式 各 有 不 同, 病 情 迁 延, 病 变 缓 慢 进 展, 可 有 不 同 程 度 的 肾 功 能 减 退, 最 终 将 发 展 为 慢 性 肾 衰 竭 的 一 组 肾 小 球 病 主 要 临 床 表 现 为 蛋 白 尿 血 尿 高 血 压 水 肿 最 常 见 多 见 于 成 年 人 尤 其 20~40 岁 的 青 壮 年, 男 性 多 病 程 长, 呈 缓 慢 进 行 性 发 展 趋 势 病 因 和 病 理 病 因 : 绝 大 多 数 的 确 切 病 因 尚 不 清 楚, 起 病 即 属 慢 性 仅 有 少 数 是 由 急 性 肾 炎 发 展 所 致 常 见 病 理 类 型 : 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎 膜 性 肾 病 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 等 进 行 性 肾 单 位 破 坏 机 制 免 疫 介 导 性 炎 症 的 持 续 性 高 血 压 健 存 肾 单 位 的 高 滤 过, 高 灌 注, 高 压 长 期 大 量 蛋 白 尿 脂 质 代 谢 异 常 临 床 表 现 临 床 表 现 差 异 大, 症 状 轻 重 不 一, 可 有 相 当 长 的 无 症 状 尿 异 常 期 早 期 可 有 乏 力 疲 倦 腰 痛 纳 差 等 不 典 型 表 现 蛋 白 尿 : 是 本 病 必 有 的 表 现, 尿 蛋 白 常 在 1~3g/d 血 尿 : 多 为 镜 下 血 尿, 红 细 胞 可 上 升, 也 可 见 肉 眼 血 尿 水 肿 : 可 有 可 无, 一 般 不 严 重, 由 水 钠 潴 留 和 低 蛋 白 血 症 引 起 多 为 眼 睑 和 / 或 下 肢 轻 中 度 可 凹 性 水 肿, 少 有 体 腔 积 液 高 血 压 : 肾 衰 时,90% 以 上 有 之, 以 血 压 ( 尤 其 DBP) 持 续 中 度 以 上 升 高 为 特 点 肾 功 能 损 害 : 呈 慢 性 进 行 性 损 害 进 展 速 度 主 要 与 相 应 的 病 理 类 型 有 关 遇 应 激 状 态 肾 功 能 可 急 剧 恶 化 其 他 : 贫 血 长 期 高 血 压 可 引 起 心 脑 血 管 并 发 症

慢 性 肾 炎 进 展 的 辅 助 因 素 感 染, 劳 累, 妊 娠, 应 用 肾 毒 性 药 物, 预 防 接 种 高 蛋 白, 高 脂, 高 磷 饮 食 实 验 室 及 其 他 检 查 尿 常 规 : 多 数 为 轻 度 尿 异 常 早 期 表 现 为 程 度 不 等 的 蛋 白 尿 和 ( 或 ) 血 尿 尿 蛋 白 +~+++,24h 尿 蛋 白 常 在 1~3g 可 有 红 细 胞 管 型 颗 粒 管 型 等 血 常 规 : 早 期 多 数 病 人 正 常 或 有 轻 度 贫 血 血 生 化 : 部 分 可 有 高 血 脂 低 蛋 白 血 症 等 肾 功 能 : 多 数 病 人 可 有 较 长 时 间 的 肾 功 能 稳 定 期 晚 期 可 出 现 BUN Scr 增 高,Ccr 下 降 尿 浓 缩 功 能 减 退 ( 先 肾 小 球 功 能 损 害, 后 肾 小 管 功 能 损 害 ) B 超 : 早 期 肾 脏 大 小 正 常 晚 期 可 对 称 性 缩 小 皮 质 变 薄 肾 活 检 : 可 确 定 病 理 类 型 诊 断 要 点 : 凡 尿 化 验 异 常 ( 蛋 白 尿 血 尿 管 型 尿 ) 水 肿 及 高 血 压 病 史 达 一 年 以 上, 无 论 有 无 肾 功 能 损 害 均 应 考 虑 此 病 在 除 外 继 发 性 肾 小 球 肾 炎 及 遗 传 性 肾 小 球 肾 炎 后, 临 床 可 诊 断 鉴 别 诊 断 : 1 继 发 性 肾 炎 : 有 相 应 的 系 统 表 现 及 特 异 性 实 验 室 检 查 2 Alport 综 合 征 : 常 起 病 于 青 少 年, 并 有 阳 性 家 族 史 3 其 他 原 发 性 肾 小 球 病 : (1) 隐 匿 型 肾 炎 : 主 要 表 现 为 无 症 状 性 血 尿 和 ( 或 ) 蛋 白 尿 无 水 肿 高 血 压 和 肾 功 能 减 退 (2) 感 染 后 急 性 肾 炎 : 感 染 后 潜 伏 期,C3 动 态 变 化 等 有 助 鉴 别 4 原 发 性 高 血 压 肾 损 害 : 先 有 较 长 期 高 血 压, 其 后 再 出 现 肾 损 害, 常 有 其 他 靶 器 官 ( 心 脑 ) 并 发 症

治 疗 要 点 目 的 : 防 止 或 延 缓 肾 功 进 行 性 恶 化 改 善 或 缓 解 临 床 症 状 及 防 治 严 重 合 并 症 一 积 极 控 制 高 血 压 : 力 争 把 血 压 控 制 在 理 想 水 平 : 蛋 白 尿 1g/d, BP <125/75mmHg 尿 蛋 白 <1g/d,BP <130/80mmHg 选 择 能 延 缓 肾 功 能 恶 化, 具 有 肾 保 护 作 用 的 降 压 药 物 高 血 压 患 者 应 限 盐 (<3g/d) 有 水 钠 潴 留 容 量 依 赖 型 者 可 首 选 利 尿 剂 对 肾 素 依 赖 型 则 首 选 ACE-I 或 ARB 钙 拮 抗 药 β- 受 体 阻 滞 剂 高 血 压 难 以 控 制 时 可 选 用 不 同 类 型 降 压 药 联 用 二 限 制 食 物 中 蛋 白 质 及 磷 的 摄 入 量 : 应 予 优 质 低 蛋 白 低 磷 饮 食, 并 辅 以 α- 酮 酸 和 肾 衰 氨 基 酸 三 应 用 抗 血 小 板 药 : 大 剂 量 双 嘧 达 莫 ( 潘 生 丁 300~400mg/d) 小 剂 量 阿 司 匹 林 (40~300mg/d) 四 糖 皮 质 激 素 和 细 胞 毒 药 物 : 肾 功 能 正 常 或 轻 度 受 损, 肾 体 积 正 常, 病 理 类 型 较 轻 ( 如 轻 度 系 膜 增 生 性 肾 炎 早 期 膜 性 肾 病 等 ), 尿 蛋 白 较 多, 如 无 禁 忌 可 试 用, 无 效 者 逐 步 撤 去 五 避 免 加 重 肾 损 害 因 素 : 感 染 劳 累 妊 娠 及 应 用 肾 毒 性 药 物

贵 阳 医 学 院 教 学 教 案 本 课 程 名 称 授 课 班 级 及 专 业 外 科 护 理 学 2003 级 护 理 本 科 班 教 研 室 外 科 护 理 学 教 师 及 职 称 顾 颖 中 级 教 研 室 主 任 李 亚 玲 贵 阳 医 学 院 教 务 处 制