尿液分析的藝術

目 錄 尿 液 分 析 的 藝 術 Art of Urinalysis 尿 液 分 析 的 歷 史 腎 臟 腎 臟 生 理 腎 單 位 功 能 疾 病 的 反 應 測 試 條 件 檢 體 的 保 存 物 理 檢 查 尿 量 尿 比 重 酸 鹼 度 亞 硝 酸 鹽 蛋 白 質 葡 萄 糖 酮 體 膽 紅 素 尿 膽 素 原 紅 血 球 白 血 球 血 液 (Blood) 血 尿 (Hematuria) 臨 床 意 義 血 尿 ( 紅 血 球 分 泌 到 尿 中 ), 此 種 症 狀 可 出 現 在 很 多 的 疾 病 中, 細 心 的 去 解 釋 其 發 生 的 原 因 是 非 常 重 要 111 特 別 是 顯 微 血 尿 Microhematuria 及 肉 眼 性 血 尿 (Gross hematuria), 肉 眼 性 血 尿 呈 明 顯 的 紅 色, 其 尿 中 可 能 含 有 超 過 0.5 ml/l 的 血 液 ( 大 約 2500 RBCs/) 其 他 可 能 造 成 尿 議 呈 紅 色 變 化 的 有 紫 質 尿 (Porphria), 特 定 的 藥 物 ( 例 如 pyrazolone 的 衍 生 物 或 phenazopyridine), 或 含 石 碳 酸 的 瀉 藥 或 攝 取 紅 甜 菜 112-114, 但 是 這 些 病 源 性 干 擾 因 子 可 在 用 試 紙 測 尿 時 排 除 掉 顯 微 血 尿 並 不 會 影 響 尿 的 顏 色 正 常 生 理 性 的 尿 中 紅 血 球 含 量 不 會 超 過 3 RBCs/uL, 如 果 數 量 超 過 5 RBCs/uL 就 必 須 考 慮 有 病 理 性 111.111-116 女 性 患 者 在 檢 查 時 必 須 排 除 可 能 由 月 經 所 造 成 的 汙 染, 取 尿 時 考 採 用 陰 道 塞 棉, 不 然 - 較 有 用 的 方 法 是 取 中 段 尿 造 成 血 尿 的 主 要 原 因 有 腎 臟 和 泌 尿 生 殖 器 疾 病 和 出 血 性 疾 病. 至 於 下 列 的 疾 病 也 必 須 加 以 注 意 : 腎 臟 和 泌 尿 生 殖 器 疾 病 結 石 尿 石 症 (Urolithiasis) 堪 稱 為 地 域 性 的 疾 病. 罹 患 率 約 佔 人 口 總 數 的 1-3%, 草 酸 節 食 特 別

普 遍 ( 約 佔 患 者 的 60%), 其 次 為 尿 酸 結 石 ( 約 25%), 再 來 為 磷 酸 結 石 117-119 ( 約 20%). 結 石 患 者 有 極 大 的 比 率 同 時 並 存 有 高 尿 酸 血 症 120 通 常 在 尿 道 結 石 會 出 現 難 以 忍 受 的 疼 痛, 然 而 在 結 石 早 期 可 能 完 全 沒 有 症 狀 因 此 使 用 Combur test 尿 液 試 紙, 往 往 是 偵 測 顯 微 血 尿 的 主 要 利 器 腫 瘤 血 尿, 必 須 把 它 視 為 腫 瘤 的 一 種 症 候, 直 到 排 除 其 可 能 性 為 止 血 尿 及 顯 微 血 尿 是 所 有 腎 臟, 尿 道 或 膀 胱 惡 性 組 織 增 生 (Malignant neoplasms) 的 關 鍵 性 警 告 訊 息 121 往 往 腫 瘤 先 由 無 痛 性 血 尿 發 生, 直 到 經 過 詳 細 的 診 斷 才 發 現 腫 瘤 的 存 在 111.112.117.121-123. 腎 絲 球 體 腎 炎 約 有 90% 腎 絲 球 體 腎 炎 的 患 者, 其 主 要 的 症 狀 為 血 尿, 而 且 常 伴 隨 有 蛋 白 尿 和 高 血 壓 在 序 多 不 同 形 式 的 急, 慢 性 腎 絲 球 體 腎 炎, 可 能 有 許 多 不 同 的 發 生 原 因 特 別 值 得 提 示 的 是 鏈 球 菌 感 染, 尤 其 是 上 呼 吸 道 感 染 及 其 他 感 染 性 疾 病 112.113.124 腎 盂 腎 炎 依 據 臨 床 數 據 統 計, 約 有 5-8% 的 人 口 罹 患 有 腎 盂 腎 炎, 他 通 常 侵 襲 女 性 及 年 老 的 男 性 有 效 的 診 斷 步 驟 包 括 測 定 有 意 義 細 菌 尿 ( 例 如 : 用 系 列 試 紙 或 Dip-slide-test), 白 血 球 ( 例 如 : 含 白 血 球 的 複 合 試 紙 ) 及 白 血 球 圓 柱 約 有 1/3 的 腎 盂 腎 炎 患 者 可 觀 察 到 血 尿 111.1133.125 出 血 性 素 質 (Hemorrhage -diathesis) 出 血 性 素 質 可 能 是 因 為 內 因 性 的 原 因, 如 抗 凝 劑 治 療 血 友 病 (Hemophilia) 凝 血 缺 陷 血 小 板 病 變 及 血 小 板 減 少 其 他 疾 病 血 尿 有 時 也 會 出 現 在 111-113.123 尿 道 感 染 ( 膀 胱 炎, 泌 尿 生 殖 器 結 核 ) 絲 球 體 毛 細 血 管 毒 性 病 變, 缺 氧 性 損 害 或 退 化 性 病 變 腎 乳 頭 壞 疽 腎 臟 或 尿 道 壞 疽 腎 梗 塞 囊 腎

痛 風 引 起 腎 臟 顆 粒 性 萎 縮 由 於 右 心 室 缺 損 引 起 腎 臟 充 血 高 血 壓 伴 隨 腎 臟 血 管 障 礙 糖 尿 病 紅 瘡 性 狼 斑 和 其 他 疾 病 血 紅 素 尿 (Hemoglobinuria) 和 肌 紅 素 尿 (Myoglobinuria) 如 果 說 血 尿 是 因 為 完 整 的 紅 血 球 排 泄 至 尿 中, 那 血 紅 素 尿 及 尿 中 含 有 游 離 的 血 紅 素, 這 是 由 於 血 管 內, 腎 臟 內 部 或 尿 中 的 紅 血 球 發 生 溶 解 所 造 成 的 紅 血 球 溶 解 形 成 血 紅 素, 紅 血 球 也 可 能 在 尿 道 或 在 集 尿 時 或 貯 存 時 和 進 行 尿 檢 時 溶 解. 在 血 管 內 發 生 溶 血 時, 由 於 血 漿 中 和 Hb 結 合 的 一 種 特 異 性 球 蛋 白 Hapto-globuline 的 結 合 能 力 及 腎 小 管 對 血 紅 素 的 在 吸 收 能 力 已 飽 和 而 流 入 尿 中 正 常 人 血 漿 血 紅 素 濃 度 可 達 100 mg/dl( 約 60 umol/l) 126 肌 紅 素 尿 通 常 發 生 於 肌 肉 損 傷 或 肌 肉 萎 縮, 血 漿 中 肌 紅 蛋 白 的 濃 度 為 15-20 mg/dl (9-12 umol/l) 127, 到 目 前 為 止, 尚 難 輕 易 的 辨 識 血 紅 素 尿 和 肌 紅 素 尿, 就 像 以 往 在 某 些 狀 況 下 很 難 診 斷 血 紅 素 尿 一 樣 - 例 如 在 劇 烈 的 體 能 活 動 或 運 動 - 如 此 會 出 現 肌 紅 素 尿 試 紙 測 定 肌 紅 素 和 測 定 血 紅 素 的 敏 感 度 一 樣 造 成 血 紅 素 尿 和 肌 紅 素 尿 的 原 因 有 125.128 : 嚴 重 的 溶 血 性 貧 血 嚴 重 中 毒 感 染 性 疾 病 燒 傷 劇 烈 的 體 能 活 動, 包 括 運 動 訓 練

心 肌 梗 塞 肌 肉 損 傷 進 行 性 肌 肉 病 變 測 定 原 理 測 定 原 理 係 利 用 血 紅 素 和 肌 紅 素 催 化 有 機 過 氧 化 物 (2.5dimethyl-2.5- dihydroperoxyhexane), 再 將 呈 色 劑 氧 化, 試 紙 由 黃 色 綠 色 藍 綠 色 由 於 試 紙 含 有 特 殊 活 化 劑 因 此 反 應 非 常 敏 感 眾 所 皆 知, 會 干 擾 氧 化 反 應 的 Vit.C(Ascorbic acid), 並 不 會 影 響 B.M. 試 紙 的 測 定 結 果 其 原 因 是 因 為 試 紙 的 試 劑 和 吸 水 層 上 覆 蓋 一 層 含 碘 化 物 的 網 狀 層, 此 物 質 會 氧 化 檢 體 中 的 Ascorbic acid, 即 使 Vit.C 濃 度 高 達 500 mg/dl 時 也 不 會 影 響 測 試 結 果 完 整 的 紅 血 球 會 在 測 試 區 溶 解, 並 釋 出 血 紅 素 後 立 即 和 試 劑 反 應, 並 且 在 測 試 區 上 呈 綠 色 斑 點. 當 試 紙 吸 附 數 的 尿 時, 出 現 在 測 試 區 上 的 綠 色 斑 點 數 量 會 大 於 對 照 色 塊 上 所 記 載 的 數 目, 因 為 色 塊 上 的 數 目 為 1 ul 的 對 應 值 敏 感 度 B.M.Combur test 試 紙 對 尿 中 的 血 液 非 常 敏 感, 其 實 際 的 敏 感 度 為 ( 完 整 的 紅 血 球 ) 約 5 RBCs/uL, 而 對 血 紅 素 的 敏 感 度 則 約 為 10 RBCs/uL 所 釋 放 的 量 試 紙 實 際 敏 感 度 非 常 接 近 生 理 性 血 尿 的 界 限 ( 0-3 RBCs/uL) 這 意 味 著 使 用 B.M. 試 紙, 將 比 以 往 的 方 法 更 能 夠 偵 測 到 顯 微 血 尿 129 特 異 性 此 種 試 紙 對 血 紅 素 及 肌 紅 素 具 有 特 異 性, 並 且 不 受 尿 中 其 他 細 胞 成 份 所 影 響 例 如 : 上 皮 細 胞 白 血 球 或 精 蟲, 有 時 在 白 血 球 尿 時 會 觀 察 到 綠 色 的 顏 色 變 化 那 或 許 是 由 於 血 紅 素 的 關 係 錯 誤 的 原 因 B.M. 試 紙 紅 血 球 測 定 部 份, 不 受 Vit.C 的 干 擾 ( 詳 見 測 試 原 理 ) 亞 硝 酸 鹽 濃 度 高 於 10 mg/dl (2.2 mmol/l)- 在 尿 路 感 染 的 發 生 的 機 率 很 少 - 會 延 遲 血 紅 素 / 肌 紅 素 的 反 應 尿 檢 體 請 不 要 用 福 馬 林 (Formalin) 做 防 腐 劑 這 會 造 成 人 為 低 值 或 偽 陰 性 試 紙 不 受 尿 中 碘 化 物 的 影 響 尿 檢 體 容 器 中 如 殘 留 有 強 氧 化 性 的 清 潔 劑, 可 能 會 造 成 偽 陽 性 的 結 果 129 蛋 白 尿 超 過 5 g/l (> 500 mg/dl) 時, 可 能 會 抑 制 血 紅 素 的 顏 色 反 應

判 讀 對 照 色 塊, 分 別 有 紅 血 球 及 血 紅 素 兩 列 色 塊 紅 血 球 試 驗 區 上 零 散 或 濃 度 的 綠 色 斑 點, 表 示 完 整 的 紅 血 球 其 濃 度 對 照 色 塊 的 值 為 ( 約 -10 約 50 和 250 RBCs/ul) 其 相 對 的 濃 度 範 圍 :5-15,30-100 和 150-300 RBCs/ul 在 高 紅 血 球 濃 度 時, 測 試 區 呈 現 不 同 標 準 的 綠 色 變 化 時, 將 尿 檢 體 用 0.9% Nacl 稀 釋 成 1:10 或 1:100, 再 重 新 測 試 可 區 分 為 血 尿 或 血 色 素 尿 紅 血 球 尿 在 3 RBCs/ul 時 為 正 常, 如 果 讀 值 持 續 在 5-10 RBCs/ul 時, 必 須 重 複 測 試 及 利 用 臨 床 檢 查 來 分 析 血 紅 素 尿 如 果 此 測 試 區 呈 均 勻 的 綠 色 反 素, 則 顯 示 尿 中 含 游 離 血 紅 素 肌 紅 素 或 溶 解 掉 的 紅 血 球, 其 對 照 濃 度 為 ( 血 紅 素 由 約 10, 約 50 及 約 250 RBCs/ul 釋 出 ) 其 相 對 值 為 約 10-30 30-150 及 150-300 RBCs/ul 如 果 綠 色 反 應 比 第 一 格 的 色 塊 稍 弱, 請 採 用 新 鮮 尿 再 重 測, 在 這 種 情 況 可 能 會 顯 示 尿 中 有 完 整 的 紅 血 球, 因 為 前 一 個 檢 體 可 能 其 紅 血 球 溶 解 掉, 如 果 持 續 發 生 上 述 情 形, 必 須 用 其 他 的 臨 床 檢 查 方 法 來 解 決 必 須 隨 時 考 慮 因 體 能 活 動 而 造 成 的 微 弱 血 紅 素 尿, 除 非 病 人 否 認, 否 則 應 考 慮 是 否 為 肌 紅 素 尿 部 份 溶 血 假 如 紅 血 球 發 生 部 份 溶 解, 則 試 紙 會 呈 現 均 勻 的 綠 色 變 化, 外 加 上 綠 色 斑 點, 在 這 種 案 例 很 難 精 確 的 判 讀, 此 種 狀 況 必 須 多 方 面 的 考 慮 尿 檢 體 的 放 置 時 間, 滲 透 壓 和 酸 鹼 度, 因 此 建 議 採 用 新 鮮 尿 重 新 測 定 和 顯 微 鏡 檢 查 作 對 照 尿 沉 渣 鏡 檢 B.M.Combur test 試 紙 和 傳 統 沉 渣 鏡 檢 比 較, 有 下 列 優 點 : * 可 偵 測 血 紅 素 及 溶 解 掉 的 紅 血 球

* 測 定 尿 液 的 條 件 恆 定 不 變 * 可 減 少 尿 沉 渣 檢 查 的 誤 差 ( 如 離 心 所 發 生 的 紅 血 球 變 形 ), 視 野 的 限 制 其 他 的 沉 渣 顆 粒 誤 認 為 紅 血 球 * 特 異 性 偵 測 紅 血 球, 不 受 尿 中 顆 粒 成 份 的 混 淆 * 簡 便 快 速 方 便 使 用 Combur-test 紅 血 球 測 定 部 份, 由 於 敏 感 度 高 特 異 性 操 作 簡 單, 而 且 測 試 條 件 恆 定, 因 此 比 傳 統 的 沉 渣 鏡 檢 優 越 和 計 算 盤 對 照 Combur -test 和 計 算 盤 法 測 定 紅 血 球 有 下 述 相 同 的 優 點 : * 使 用 未 離 心 的 檢 體 * 恆 定 的 測 定 條 件 ( 例 如 : 固 定 的 檢 體 量 ) * 同 樣 的 敏 感 度 * 相 同 的 特 異 性 * 每 單 位 容 積 的 紅 血 球 數 有 規 格 性 因 此 用 測 定 顯 微 血 尿 相 當 於 用 計 算 盤 法 來 測 定 B.M. Combur test 試 紙 法 提 供 了 所 有 化 學 反 應 的 優 點, 諸 如 : * 可 偵 測 溶 解 掉 的 紅 血 球 * 可 偵 測 血 紅 素 和 肌 紅 素 * 操 作 簡 便 :Dip & read 60 秒 * 排 除 檢 體 製 備 和 計 數 等 繁 雜 的 步 驟