疼痛评估和管理

疼 痛 评 估 和 管 理 Linda Oaks ICU/Pain Clinical Nurse Specialist St. Jude Children s Research Hospital

疼 痛 是 一 种 不 愉 快 的 经 历 与 情 感 上 的 感 受, 与 实 际 的 或 潜 在 的 组 织 损 伤 有 关, 或 是 对 此 类 损 伤 的 描 述 ( 国 际 疼 痛 协 会,1979)

疼 痛 个 体 对 疼 痛 的 感 觉 是 真 实 的 经 验, 个 体 因 疼 痛 而 感 受 到 不 舒 服 忧 虑 生 气 或 痛 苦 正 在 承 受 疼 痛 的 人 对 于 疼 痛 的 描 述 最 具 有 发 言 权

疼 痛 不 是 简 单 的 刺 激 反 应 来 自 于 希 腊 单 词 poine, 意 思 为 惩 罚

疼 痛 的 类 型 感 受 伤 害 的 - 躯 体 的 ( 容 易 局 限 的, 疼 痛 或 刺 痛 ) - 内 膜 的 ( 钝 痛, 范 围 更 广 ) 与 组 织 损 伤 有 关 的 - 粘 膜 炎 - 外 科 手 术 后 神 经 性 的 由 神 经 损 害 引 起 用 以 下 术 语 描 述 疼 痛 感 - 烧 灼 感 - 电 击 和 / 或 刺 痛 感 与 化 疗 和 放 疗 有 关

疼 痛 对 于 生 理 影 响 肾 上 腺 素 和 去 甲 肾 上 腺 素 分 泌 增 加 需 要 更 多 蛋 白 质 对 氧 气 需 求 增 加 产 生 更 多 二 氧 化 碳 免 疫 细 胞 (WBCS) 的 功 能 和 活 性 降 低

疼 痛 对 于 免 疫 系 统 的 影 响 研 究 询 问 : 当 癌 症 患 儿 疼 痛 未 缓 解 时 会 发 生 何 种 情 况 - 会 加 快 肿 瘤 的 发 展 吗? - 会 造 成 免 疫 功 能 抑 制 吗? 进 行 小 鼠 试 验 观 察 疼 痛 对 术 后 自 然 杀 伤 细 胞 的 影 响 接 收 吗 啡 治 疗 的 群 体 较 少 出 现 转 移 的 疾 病

预 防 性 疼 痛 在 疼 痛 刺 激 出 现 前 即 给 予 使 用 麻 醉 剂 和 止 痛 药, 以 减 少 即 将 发 生 的 疼 痛 以 及 对 止 痛 药 的 需 要 假 设 : 适 时 的 给 予 止 痛 药 可 以 减 少 神 经 系 统 对 于 疼 痛 的 记 忆

对 疼 痛 的 心 理 反 应 学 习 而 来 的 无 助 感 沮 丧 焦 虑

如 果 在 过 程 中 损 伤 了 灵 魂, 那 么 对 躯 体 的 治 疗 是 毫 无 益 处 的

健 康 照 护 者 的 角 色 评 估 介 绍 药 理 学 和 非 药 理 学 的 处 理 方 法 教 育 副 作 用 的 处 理 方 法 评 估 疼 痛 的 处 理 计 划

儿 科 术 后 疼 痛 170 位 儿 童 麻 醉 使 用 ( 平 均 年 龄 :8 岁 ) -16% 没 有 医 生 开 出 麻 醉 医 嘱 - 开 出 医 嘱 的 也 有 40% 没 有 接 收 由 注 册 护 士 提 供 的 任 何 麻 醉 Mather & Mackie, Pain, 1983

有 效 疼 痛 处 理 的 障 碍 病 人 家 庭 和 从 事 健 康 护 理 的 专 业 人 员 的 约 定 成 俗 - 总 说 不 的 环 境 对 吗 啡 使 用 的 错 误 观 念 - 对 呼 吸 抑 制 和 低 血 压 的 恐 惧 医 护 专 业 人 员 缺 乏 相 关 的 知 识 政 府 规 定

成 瘾 性 是 一 种 对 药 物 的 强 迫 性 需 要, 持 续 性 地 需 要 此 种 药 物, 患 者 已 对 药 物 产 生 一 种 生 理 性 的 需 要 和 需 要 用 它 来 缓 解 疼 痛 之 外 的 反 应

11,882 位 住 院 病 人, 每 位 至 少 使 用 一 次 麻 醉 剂 有 多 少 会 成 瘾? 4 位 (<0.04%) Porter and Jick: N. Engl. J. Med. 302: 123, 1980

生 理 上 的 依 赖 病 人 对 药 物 产 生 生 理 性 的 需 要, 急 速 停 药 会 出 现 一 些 特 定 症 状

鸦 片 类 药 物 浓 度 和 效 果 关 系

盐 酸 纳 洛 酮 (Narcan) 一 种 鸦 片 类 对 抗 剂 - 常 用 于 对 抗 鸦 片 类 引 起 的 呼 吸 抑 制 首 先 应 尝 试 使 用 刺 激 及 面 罩 加 压 吸 氧 如 需 要 使 用 时 - 每 0.4mg 要 用 10ml 生 理 盐 水 稀 释 - 注 射 要 缓 慢, 每 0.5ml 必 须 超 过 2 分 钟 - 观 察 呼 吸 状 况 的 改 善, 并 同 时 不 影 响 鸦 片 类 药 物 的 止 痛 作 用

关 于 疼 痛 的 错 误 观 念 如 果 患 者 真 正 地 处 于 疼 痛 之 中, 那 从 他 的 表 情 中 就 可 以 看 出 给 予 某 种 止 痛 药 某 种 剂 量 就 会 对 疼 痛 起 相 应 程 度 的 作 用 如 果 止 痛 药 不 起 作 用, 则 表 示 患 者 并 非 真 正 处 于 疼 痛 之 中 儿 童 感 觉 不 到 疼 痛 - 较 小 的 儿 童 不 会 有 疼 痛 的 记 忆 - 如 给 予 儿 童 吗 啡 类 麻 醉 剂, 则 更 可 能 成 瘾

疼 痛 评 估 必 须 指 出 疼 痛 强 度 和 疼 痛 缓 解, 并 在 一 定 间 隔 时 间 反 复 评 估 儿 童 通 常 不 能 或 不 会 告 知 他 的 照 护 者 疼 痛 每 个 机 构 必 须 发 展 一 个 有 组 织 的 项 目 以 评 价 疼 痛 评 估 和 管 理 的 效 果

对 疼 痛 的 综 合 评 估 位 置 强 度 特 性 - 锐 痛 抽 痛 烧 灼 痛 情 况 - 焦 虑 / 恐 惧 - 沮 丧 / 寂 寞 - 家 庭 环 境 - 社 会 / 文 化 加 剧 和 缓 解 因 素 病 史 发 生 - 可 能 导 致 骨 折 和 脓 肿 的 机 制 及 原 因 目 前 治 疗 方 法 的 效 果 目 前 治 疗 计 划 的 副 作 用 身 体 检 查

疼 痛 评 估 A: 询 问 常 规 疼 痛, 并 系 统 评 估 B: 相 信 患 者 的 疼 痛 及 缓 解 的 方 法 C: 选 择 对 患 者 及 家 庭 合 适 的 疼 痛 控 制 方 法 D: 及 时 合 理 并 可 调 整 地 给 予 措 施 E: 传 授 患 者 和 家 人, 使 他 们 能 控 制 疼 痛 进 程

评 估 疼 痛 工 具 自 我 报 告 是 黄 金 标 准 - 用 语 言 表 达 的 数 字 分 级 法 - 用 视 觉 看 的 类 似 分 级 法 - 脸 谱 疼 痛 分 级 法 生 理 标 准 - 血 压 和 心 率 - 呼 吸 频 率 和 氧 饱 和 度 - 皮 肤 颜 色 行 为 标 准

视 觉 类 似 分 级 法 我 没 有 / / / / / / / / / / 我 有 很 严 重 疼 痛 疼 痛

脸 谱 疼 痛 分 级 法

Eland 肤 色 分 级 法

疼 痛 的 行 为 标 准 一 个 人 如 何 表 达 疼 痛 根 据 不 同 的 年 龄 及 疼 痛 经 历 而 不 同 研 究 为 基 础 的 工 具 局 限

疼 痛 的 行 为 标 准 学 习 来 的 行 为 反 映 了 对 压 力 的 反 应

FLACC 分 级

不 可 控 制 的 疼 痛 原 因 疾 病 进 展 药 物 传 输 系 统 障 碍 药 物 耐 受 采 取 的 措 施 麻 醉 剂 剂 量 ( 或 频 率 ) 增 加 更 换 麻 醉 剂 增 加 辅 助 药 物

治 疗 癌 症 疼 痛 的 方 法 治 疗 癌 症 - 化 疗 - 放 疗 - 手 术 改 变 疼 痛 的 感 觉 : 麻 醉 剂 + 非 药 物 性 方 法 减 少 全 面 的 痛 苦

疼 痛 管 理 目 标 最 大 的 疼 痛 缓 解, 最 小 的 副 作 用 - 确 认 疼 痛 原 因 - 预 防 疼 痛 ( 预 先 策 略 ) - 控 制 副 作 用 - 提 供 最 简 单 的 麻 醉 执 行 方 法

疼 痛 管 理 方 法 药 物 性 - 局 部 - 系 统 经 常 用 语 癌 症 患 者 疼 痛, 但 是 价 格 较 贵, 有 副 作 用 并 有 侵 入, 需 家 庭 教 育 非 药 物 性 是 医 护 工 作 者 和 父 母 自 然 具 备 的 方 法 不 但 价 格 不 贵, 并 且 还 是 自 然 生 活 的 一 部 分

操 作 疼 痛 患 儿 最 大 的 恐 惧 ( 超 过 癌 症 诊 断 ) 和 年 龄 相 适 应 的 解 释 - 始 终 诚 实 父 母 在 场

局 部 疼 痛 管 理 技 术 更 好 的 无 针 系 统 AMLA - 可 溶 解 混 合 物 组 成 的 局 部 麻 醉 药 ( 利 多 卡 因 + 普 鲁 卡 因 ) - 需 要 90 分 钟 起 作 用

优 点 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 物 (NSAIDS) 有 效 的 抗 炎 药 物 容 易 获 得 缺 点 抑 制 血 小 板 功 能 - 除 了 Choline magnesium trisalicylate 需 要 口 服 - 除 了 ketoralac (Toradol) 肾 脏 和 胃 肠 道 毒 性 更 贵?

阿 司 匹 林 ( Acetylsalicylic Acid ) 优 点 有 效 的 抗 炎 药 物 容 易 获 得 便 宜 缺 点 胃 肠 道 毒 性 血 小 板 功 能 障 碍 和 Reye s 综 合 症 有 关 :

扑 热 息 痛 优 点 不 干 扰 血 小 板 功 能 对 胃 肠 道 无 毒 性 无 肾 脏 毒 性 作 用 迅 速 价 格 不 贵 缺 点 抗 炎 作 用 不 强 会 掩 盖 炎 症 引 起 的 发 热 症 状 肝 毒 性

有 关 鸦 片 类 麻 醉 剂 的 关 键 概 念 Equianalgesia - 不 同 鸦 片 要 求 不 同 剂 量 以 使 近 似 缓 解 同 一 疼 痛 - 没 有 同 一 力 度 推 荐 剂 量 : 剂 量 估 计 极 量 : 没 有 极 量

WHO 麻 醉 剂 三 阶 段 阶 梯 疗 法

吗 啡 优 点 缺 点 黄 金 标 准 组 织 胺 释 放 剂 量 简 单 吗 啡 恐 惧 可 通 过 各 种 途 径 使 呼 吸 抑 制 的 恐 惧 用 低 血 压 的 恐 惧 价 格 便 宜 以 后 失 去 选 择 的 恐 惧 容 易 获 得

吗 啡 使 用 中 等 程 度 感 受 伤 害 性 疼 痛 起 始 剂 量 : 0.01-0.04 mg/kg/hr with initial bolus of 0.5 mg/kg

吗 啡 使 用 严 重 程 度 感 受 伤 害 性 疼 痛 起 始 剂 量 :0.03-0.06 mg/kg/hr with boluses of: - 30-50% of hourly rate q 5-10 minutes OR - 50% hourly dose every 30 minutes 如 果 没 有 缓 解 增 加 剂 量 1/3

吗 啡 使 用 严 重 的 不 能 缓 解 的 疼 痛 有 医 生 在 床 边 时 提 供 0.05 mg/kg boluses every 5-10 minutes 一 旦 控 制 : 开 始 静 脉 点 滴 30-50% of the amount required for initial control/bolus as above

吗 啡 副 作 用 便 秘 - 可 给 予 通 便 剂 / 软 化 剂 瘙 痒 - 更 换 另 一 种 鸦 片 类 药 物 或 给 予 抗 组 胺 药 物 感 到 好 笑 - 给 予 刺 激 / 利 他 灵 (Ritalin) 尿 储 留 恶 心 呕 吐

羟 考 酮 (Oxycodone) 作 用 效 果 和 吗 啡 一 样 长 效 作 用 形 式 : 羟 考 定 (Oxycontin) 没 有 静 脉 用 制 剂 是 液 态 形 式 药 物

避 免 作 为 麻 醉 剂 的 鸦 片 类 药 物 盐 酸 哌 替 叮 (Meperidine) (Demerol; Pethidine) 其 代 谢 产 物 与 抽 紧 有 关, 止 痛 作 用 较 弱 使 用 于 与 两 性 霉 素 有 关 的 抽 紧 混 合 拮 抗 剂 布 托 啡 诺 (Butorphan) (Stadol) 盐 酸 纳 布 啡 ( Nalbuphine ) (Nubain) 如 患 者 对 鸦 片 类 药 物 依 赖, 在 停 药 时 可 引 起 药 物 戒 断 反 应

优 点 镇 痛 作 用 产 生 快 药 物 持 续 时 间 短 脂 溶 性 ( 可 通 过 皮 肤 ) 组 织 胺 释 放 较 少? 缺 点 没 有 口 服 制 剂 镇 痛 持 续 时 间 短 快 速 耐 药 和 药 物 依 赖 胸 壁 变 硬

辅 助 性 药 物 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 物 (NSAIDS) 类 固 醇 类 药 物

鸦 片 类 药 物 使 用 方 法 口 服 : 首 选 肌 肉 : 不 建 议 静 脉 : - 间 歇 用 药 或 按 需 用 药 - 持 续 静 脉 点 滴

按 需 或 疼 痛 周 期 使 用

优 点 避 免 静 脉 推 注 反 应 快 速 发 生 作 用 有 效 地 调 节 剂 量 缺 点 需 要 一 个 持 续 得 静 脉 通 路 需 要 更 多 评 估?

患 者 自 我 控 制 疼 痛 法 (PCA) 优 点 允 许 患 者 自 己 给 药 很 少 会 过 量 镇 静 效 果 将 预 防 患 者 自 己 给 药 过 量 提 高 患 者 满 意 度 更 少 使 用 鸦 片 剂 缺 点 需 要 昂 贵 的 设 备 需 要 培 训 有 可 能 程 序 出 错

持 续 皮 下 注 射 优 点 不 需 要 静 脉 通 路 避 免 静 脉 推 注 反 应 缺 点 注 射 针 头 需 要 置 换 ( 每 7 天 更 换 1 次 ) 局 部 皮 肤 刺 激 注 射 处 的 固 定 较 不 安 全 发 挥 作 用 教 静 脉 用 药 慢

停 止 使 用 鸦 片 类 麻 醉 剂 评 估 停 用 时 的 症 状 打 哈 欠, 流 泪 流 涕 出 汗, 焦 虑, 激 惹 震 颤 瞳 孔 散 大 可 发 展 为 恶 心, 呕 吐, 腹 泻 颤 抖, 肌 肉 痉 挛 和 激 惹

减 量 使 用 鸦 片 类 麻 醉 剂 计 算 24 小 时 内 接 收 鸦 片 类 麻 醉 剂 总 量 减 少 剂 量 的 50%, 按 先 前 的 剂 量 间 隔 使 用 维 持 剂 量 如 能 容 忍, 每 天 减 少 用 量 的 10%

神 经 性 疼 痛 药 物 抗 忧 郁 药 : 盐 酸 阿 米 替 林 (amitriptyline) (Elavil) 抗 惊 厥 药 : 加 巴 喷 丁 (Gabapentin) (Neurontin)

治 疗 神 经 性 疼 痛 的 抗 惊 厥 药 优 点 -SE 的 速 度 比 抗 忧 郁 药 低 缺 点 - 一 些 副 作 用 ( 头 昏, 共 济 失 调, 嗜 睡, 疲 倦 ) - 口 服 时 吸 收 量 可 变 - 需 要 依 赖 肝 脏 / 肾 脏 清 除

加 巴 喷 丁 ( Gabapentin ) (Neurontin) 优 点 Low SE profile 无 需 肝 脏 排 泄 或 代 谢 药 物 很 少 有 和 别 的 药 物 相 互 作 用 缺 点 只 有 胶 囊 较 贵 有 运 动 紊 乱 和 行 为 性 副 作 用 的 报 道 不 需 要 PK 水 平

非 药 物 性 止 痛 技 巧 物 理 舒 适 疗 法 - 按 摩 - 震 动 - 安 慰 性 奶 嘴 - 表 面 冷 敷 或 热 敷 音 乐 默 想 或 祈 祷 意 识 行 为 技 巧 - 分 散 注 意 力 - 游 戏 治 疗 / 医 疗 游 戏 - 引 导 思 想 - 控 制 呼 吸 / 吹 泡 泡

经 皮 下 刺 激

幽 默 不 能 减 轻 疼 痛 它 只 是 使 疼 痛 缓 冲 余 地 大 一 些

医 疗 护 理 团 队 有 时 争 取 治 愈 经 常 减 轻 疼 痛 始 终 保 证 舒 适