耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 流 行 病 学 和 病 原 学 特 征 研 究 扈 庆 华 深 圳 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 2015 年 6 月 11 日
背 景 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus,mrsa) 是 导 致 医 院 内 和 社 区 感 染 的 重 要 病 原 菌 美 国 JAMA 于 2007 年 10 月 刊 登 政 府 调 查 报 告, 称 MRSA 为 超 级 病 菌, 并 预 计 在 美 国 每 年 有 超 过 9 万 人 严 重 感 染 这 一 病 菌, 致 死 的 人 数 可 能 超 过 艾 滋 病
背 景 1960s 1970s 1980s MRSA 在 英 国 首 次 被 发 现 成 为 医 院 感 染 重 要 的 致 病 菌 (HA-MRSA) CA-MRSA 出 现 社 区 获 得 性 MRSA (CA-MRSA)
背 景 有 报 道 表 明 HA 和 CA 的 表 型 和 分 子 特 征 有 明 显 的 差 别 Mukesh Patel. Drugs; 2009; 69, 6: 693-716
另 有 文 献 表 明 HA 和 CA 的 表 型 特 征 相 似 Kourbatova EV, Halvosa JS, King MD, Ray SM, White N, Blumberg HM. Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as a cause of health care-associated infections among patients with prosthetic joint infections. Am J Infect Control. 2005;33:385 91. O Brien FG, Pearman JW, Gracey M, Riley TV, Grubb WB. Community strain of methicillin-resistant Staphylococcus aureus involved in a hospital outbreak. J Clin Microbiol. 1999;37:2858 62 Saiman L, O Keefe M, Graham PL III, Wu F, Said-Salim B, Kreiswirth B, et al. Hospital transmission of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women. Clin Infect Dis. 2003;37:1313 9.
在 深 圳, 各 类 型 MRSA 的 表 型 和 基 因 型 特 征 又 是 如 何?
目 标 了 解 深 圳 地 区 MRSA 的 感 染 情 况, 并 研 究 MRSA 菌 株 的 表 型 和 基 因 型 特 征 ; 为 深 圳 市 制 订 MRSA 的 预 防 控 制 和 治 疗 措 施 提 供 科 学 依 据 7
方 法 研 究 时 间 :2014 年 1 月 -12 月 哨 点 医 院 :9 家 研 究 内 容 : 对 MRSA 感 染 病 例 开 展 流 行 病 学 调 查 ( 问 卷 调 查 ), 并 对 MRSA 菌 株 进 行 病 原 学 特 征 分 析 数 据 分 析 :107,406 份 临 床 样 本, 分 离 到 3029 株 (2.82%) 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 812 株 (0.76%) 被 鉴 定 为 MRSA, 其 中 406 株 MRSA 菌 株 上 送 到 深 圳 市 CDC, 且 收 集 到 265 份 个 案 调 查 表 通 过 评 估 个 案 调 查 表 质 量 最 终 选 择 209 株 MRSA 用 于 本 次 研 究 采 用 SPSS 18.0 软 件 分 析 病 例 流 行 病 学 特 征 和 菌 株 分 子 特 征 8
方 法 9 家 哨 点 医 院 ( 综 合 考 虑 地 理 分 布 病 人 特 征 实 验 室 能 力 等 因 素 选 择 ) 1 采 用 传 统 分 离 培 养 方 法 从 病 人 化 脓 性 皮 肤 软 组 织 标 本 血 液 标 本 高 质 量 痰 标 本 等 分 离 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ; 2 采 用 微 量 肉 汤 稀 释 法 法 对 分 离 到 的 菌 株 进 行 药 敏 测 定, 保 存 对 头 孢 西 丁 / 苯 唑 西 林 耐 药 的 菌 株 ; 按 照 美 国 CDC 的 CA-MRSA 病 例 定 义, 参 照 美 国 CDC 提 供 的 侵 袭 性 MRSA 调 查 问 卷 表, 设 计 深 圳 市 MRSA 监 测 个 案 调 查 表, 收 集 病 人 基 本 社 会 人 口 信 息 和 临 床 资 料 荧 光 PCR 检 测 meca 基 因 (meca+) 方 法 建 立 和 优 化 结 合 病 人 临 床 及 流 行 病 学 信 息, 判 定 为 CA-MRSA,HA-MRSA,HACO-MRSA 和 Colonization 统 计 分 析 深 圳 地 区 CA-MRSA 的 感 染 情 况 及 病 例 特 征 深 圳 市 MRSA 的 诊 断
方 法 MRSA 菌 株 (CA-MRSA,HA-MRSA, HACO-MRSA 和 定 植 菌 ) 方 法 建 立 和 优 化 毒 力 基 因 检 测 ( 多 重 荧 光 PCR 法 ) pvl agr,16 种 肠 毒 素 基 因 (A- E,G-Q) 检 测 SCCmec 基 因 分 型 分 子 分 型 研 究 四 种 方 法 的 建 立 和 优 化 PFGE MLST Spa 蛋 白 基 因 分 型 1 采 用 Bionumeirics 软 件 综 合 分 析 深 圳 地 区 MRSA 的 药 敏 特 征 毒 力 基 因 特 征 及 四 种 分 子 型 别 特 征 ; 2 与 香 港 美 国 加 拿 大 等 地 的 流 行 株 基 因 型 进 行 比 较, 了 解 其 可 能 存 在 的 传 播 机 制 MRSA 的 病 原 学 特 征 和 分 子 分 型 研 究
结 果
表 1 209 例 MRSA 感 染 / 定 植 病 例 的 人 口 学 特 征 Characteristics CA-MRSA HA-MRSA HACO-MRSA Colonization Total n % n % n % n % n % Total 70 33.49 45 21.53 68 Sex 32.5 4 26 12.44 209 100 Male 40 57.1 23 51.1 24 35.3 14 53.8 101 48.3 Female 30 42.9 22 48.9 44 64.7 12 46.2 108 51.7 Age, mean years±sd 18.49±18.87 Registered residence Household 19 Residence permit Transient population Hospitalization 23 17 Yes 55 None 15 32.2 39 28.8 78.6 21.4 P >0.005 39.38±26.79 18.85±14.91 15.27±29.07 22.70±22.83 <0.001 10 14 14 26. 3 36. 8 36. 8 13 26 16 45 100 56 0 0 12 23. 6 47. 3 29. 1 82. 4 17. 6 14 70 56 0 0 63 6 30 53 26 100 182 0 0 27 32. 6 36. 6 30. 8 87. 1 12. 9 0.003 <0.001
表 2 209 例 MRSA 感 染 / 定 植 病 例 的 临 床 学 特 征
图 1 MRSA 菌 株 的 抗 生 素 耐 药 率
小 结 HA 的 平 均 年 龄 显 著 高 于 其 他 三 类 (P<0.001), 定 植 病 例 的 中 性 粒 细 胞 数 显 著 低 于 感 染 病 例 (P=0.003) CA-MRSA(45.35%) 和 HACO-MRSA(48.84%) 主 要 来 自 皮 肤 软 组 织 感 染 ;HA-MRSA 主 要 来 自 手 术 部 位 感 染 ; 定 植 菌 主 要 来 自 呼 吸 道 感 染 在 HACO-MRSA 中 47.06% 的 SSTI 是 由 乳 腺 炎 / 乳 腺 脓 肿 引 起, 这 些 患 者 都 是 哺 乳 期 女 性 CA-MRSA 对 ERY CLI 和 TCY 耐 药 率 达 到 40-80%
表 3 209 例 MRSA 感 染 / 定 植 病 例 毒 力 基 因 检 测 Characteristics CA-MRSA HA-MRSA HACO-MRSA Colonization n % n % n % n % P pvl 48 68.57 10 22.22 37 54.41 6 23.08 <0.01 SCCmec type Ⅲ 0 0.00 11 24.44 0 0.00 3 11.54 <0.01 Ⅳ 29 41.43 20 44.44 34 50 20 76.92 <0.05 Ⅴ 26 37.14 11 24.44 25 36.76 2 7.69 <0.05 Ⅳ/Ⅴ 55 78.57 31 68.89 59 86.76 22 84.62 0.12 Accessory gene regulator type Ⅰ 54 77.14 33 73.33 57 83.82 20 76.92 0.597 Ⅱ 1 1.43 7 15.56 2 2.94 1 3.85 <0.01 Ⅲ 11 15.71 3 6.67 8 11.76 4 15.38 0.512 Ⅰ/Ⅱ 55 78.57 40 88.89 59 86.76 21 80.77 0.411 enterotoxin gene 64 91.43 45 100 64 94.12 25 96.15 0.212 ea 1 1.43 10 22.22 2 7.69 eb 45 64.29 25 55.56 51 75 19 73.08 0.151 ec 8 11.43 3 6.67 6 8.82 1 3.85 0.753
表 4 209 株 MRSA 的 MLST 和 spa 分 型 Category CC (no.) ST (no.) spa (no.) Category CC (no.) ST (no.) spa (no.) Category CC (no.) ST (no.) spa (no.) Category CC (no.) ST (no.) spa (no.) CA 1(4) 1(4) t114(3), t127(1) HA 1(3) 1(3) t114(2), t127(1) HACO 1(7) 1(6) t114(4), t3324(1), t948(1) Colonization 1(3) 1(3) t114(2), t127(1) 5(2) 5(2) t548(1), t688(1) 5(2) 5(1) t010(1) 2139(1) t189(1) 8(2) 594(1) t030(1) 8(1) 630(1) t4549(1) 965(1) t062(1) 5(2) 5(1) t548(1) 630(1) t4223(1) 9(1) 9(1) t899(1) 8(3) 630(3) t4549(3) 965(1) t062(1) 9(1) 9(1) t899(1) 22(1) 22(1) t309(1) 9(4) 9(4) 30(2) 30(2) t019(1), t037(1) 45(2) 45(2) t526(1), t899(3) t116(1), t5132(1) 8(3) 630(3) t4549(3) 45(1) 45(1) t116(1) 45(1) 45(1) t116(1) 59(16) 59(13) t437(12), t5132(1) 45(2) 45(2) t073(1), t116(1) 59(17) 59(11) t437(10), t14776*(1) 59(52) 59(35) t1380(3), t172(1), t3485(1), t437(27), t441(3) 338(2) t437(1), t441(1) 59(42) 59(24) t437(22), t441(1), t14773*(1) 338(5) t3385(1), t437(4) 338(14) t3590(2), t437(11), t441(1) 537(1) t437(1) 338(14) t437(13), t441(1) 3031(1) t437(1) 2982*(1) t437(1) 72(1) 72(1) t324(1) 2961*(1) t437(1) 72(1) 72(1) t664(1) 3191*(1) t437(1) 88(1) 88(1) t14777*(1) 2962*(1) t437(1) 239(11) 239(9) t030(5), t037(3), t437(1) 3187*(1) t441(1) 239(1) 585(1) t030(1) 3188*(1) t437(1) 585(1) t037(1) 88(1) 88(1) t12147(1) 3189*(1) t437(1) 2588(1) t030(1) 188(1) 188(1) t189(1) 88(4) 88(3) t2310(1), t2592(1), t4333(1) 398(1) 398(1) t034(1) 239(1) 239(1) t030(1) 3185*(1) t14774*(1) 770(1) 3190*(1) t037(1) 121(4) 121(4) 398(6) 398(6) t159(1), t2019(1), t8660(1), t14775*(1) t011(1), t034(4), t1793(1) 2580(1) 2580(1) t685(1)
表 5 PFGE 分 型 结 果 CC1 CC59 CC5 CC9 CC45 CC239 CC188 CC30 CC72 Singleton 2580 isolates 20 127 6 6 8 11 1 2 4 1 23 USA100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 USA200 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 USA300 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 USA400 19 2 0 1 0 0 1 0 0 0 0 USA500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 USA600 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 USA700 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 USA800 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 USA1000 1 73 0 0 0 2 0 0 0 0 0 USA1100 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 Non-typeable 0 52 3 5 0 9 0 0 0 0 23 Other CCs 对 209 株 MRSA 菌 株 进 行 PFGE 分 型, 并 与 USA100-800,1000,1100 比 对, 相 似 度 >80% 的 条 带 认 为 是 同 一 pattern 117 株 可 以 分 类,92 株 不 能 分 类
小 结 CA,HA, HACO 和 定 植 的 pvl 阳 性 率 有 显 著 差 异 (P<0.01),CA 的 pvl 阳 性 率 显 著 高 于 HA 和 定 植,CA 与 HACO 之 间 没 有 显 著 差 异 四 类 MRSA 携 带 的 SCCmec IV/V, agr I/II 和 肠 毒 素 基 因 均 没 有 显 著 差 别,MLST 和 spa 分 型 证 明, 这 四 种 类 型 MRSA 的 主 要 克 隆 型 均 为 CC59- t437 BioNumerics 分 析 表 明 209 株 MRSA 有 14 簇 Cluster( 大 于 或 等 于 3 株 MRSA 菌 株 ), 结 合 流 行 病 调 查, 没 有 发 现 爆 发 根 据 美 国 CDC 的 标 准 :CC1 属 于 USA400;CC5 属 于 USA100-SCCmec II 和 USA800-SCCmec IV;CC45 属 于 USA600;CC59 属 于 USA1000 根 据 此 标 准 分 析 本 研 究 结 果 与 以 上 结 论 有 差 异
讨 论 表 6 四 类 MRSA 的 流 行 病 学 特 征 和 病 原 学 特 征 比 较 特 征 CA-MRSA HA-MRSA HACO-MRSA Colonization 主 要 感 染 类 型 SSTI 手 术 部 位 感 染 SSTI 呼 吸 道 感 染 平 均 年 龄 (±SD) 抗 生 素 敏 感 性 SCCmec 类 型 18.49±18.87 39.38±26.79 18.85±14.91 15.27±29.07 ERY, CLI 和 TCY GEN, CIP, ERY, CLI 和 TCY ERY, CLI 和 TCY ERY, CLI 和 TCY IV/V IV/V IV/V IV/V Agr 类 型 I/II I/II I/II I/II Spa 类 型 t437 t437 t437 t437 PFGE pattern 克 隆 群 USA400(7),USA1000(2 4) CC1,CC5,CC8,CC9,CC2 2,CC30,CC45,CC59,CC 88,CC121 USA400(3),USA1000(1 3) CC1,CC5,CC8,CC9,CC4 5,CC59,CC72,CC239,C C398 USA400(10),USA1000 (27) CC1,CC5,CC8,CC45,CC 59,CC88,CC188,CC239 USA400(3),USA1000(1 1) CC1,CC8,CC9,CC45,CC 59,CC72,CC88,CC239 毒 力 基 因 pvl, seb pvl, seb pvl, seb pvl, seb 本 研 究 表 明 : 这 四 类 MRSA 的 流 行 病 学 特 征 有 显 著 区 别, 但 病 原 学 特 征 没 有 显 著 差 异, 主 要 克 隆 群 均 为 CC59-t437-SCCmec Ⅳ/ Ⅴ-seb
讨 论 为 什 么 这 四 种 类 型 的 MRSA 有 其 特 有 的 流 行 病 学 特 征 但 有 着 相 同 的 主 要 克 隆 群? 传 播 途 径 介 导 : 社 区 菌 株 进 入 到 医 院, 通 过 传 播 途 径 ( 医 务 人 员 手 或 医 疗 器 械 接 触 ) 可 能 导 致 住 院 病 人 感 染 社 区 菌 株, 住 院 病 人 菌 株 具 有 了 社 区 菌 株 病 原 学 特 征 基 因 型 的 特 点 :SCCmec IV and V 的 序 列 比 SCCmec I, IIand III 的 序 列 短, 更 加 有 利 于 其 在 医 院 的 存 在
结 论 研 究 表 明 CA-MRSA 与 HACO-MRSA 的 流 行 病 学 和 病 原 学 特 征 均 没 有 显 著 差 异, 因 此 我 们 认 为 将 感 染 菌 分 为 两 类 : 社 区 发 生 MRSA(CO-MRSA) 和 医 院 发 生 MRSA(HO-MRSA) 因 此 本 次 研 究 病 例 包 括 :138 例 CO-MRSA,45 例 HO-MRSA 和 26 例 定 植 在 感 染 病 例 中 CO-MRSA 占 主 要 地 位 电 话 回 访 调 查 表 明 : 由 MRSA 引 起 的 乳 腺 炎 / 乳 腺 脓 肿 至 少 需 要 1-2 个 月 才 能 痊 愈, 严 重 影 响 哺 乳, 需 要 加 强 监 测 22
结 论 ST1-IV (USA400), ST5-IV (Argentina), ST8-IV (USA300), ST30-IV (South West Pacific clone), ST59-V (Taiwan clone), CC72-IV (Korea clone) and ST80-IV (European clone) 也 是 世 界 各 地 CA-MRSA 的 主 要 克 隆 群 CC239 是 国 际 上 主 要 的 HA-MRSA 克 隆 本 研 究 结 果 表 明 在 CA-MRSA 和 HA-MRSA 中 CC59 代 替 了 CC239 成 为 主 要 克 隆 群 23
结 论 根 据 相 似 度 大 于 80% 则 为 同 一 PFGE pttern 的 标 准, 本 次 研 究 中 发 现 117 株 MRSA 菌 株 与 USA100-800,USA1000,USA1100 相 似 度 大 于 80%, 提 示 国 际 流 行 株 也 在 深 圳 流 行 24
结 论 定 植 菌 与 感 染 菌 的 病 原 学 特 征 没 有 显 著 差 别, 提 示 定 植 菌 是 引 起 MRSA 感 染 的 高 危 因 素 需 加 强 门 诊 病 人, 医 护 人 员 鼻 拭 子 的 MRSA 携 带 情 况 监 测, 并 要 加 强 住 院 病 人 出 院 前 的 MRSA 监 测 25
结 论 CA-MRSA 与 HA-MRSA,HACO-MRSA 可 相 互 转 换 CA-MRSA 对 主 要 几 种 非 β- 内 酰 胺 药 物 耐 药 率 高, 需 要 加 强 临 床 的 合 理 用 药, 防 止 CA-MRSA 成 为 泛 耐 或 全 耐 1990s HA-MRSA 无 健 康 护 理 相 关 危 险 因 素 现 在 CA-MRSA 26
EID 项 目 的 支 持 陈 虹 阚 飙 John Klena 谷 珍 吴 蜀 豫 李 敏 许 学 斌 致 谢 李 迎 慧 路 滟 胡 璐 璐 邱 亚 群 林 一 曼 石 晓 路 姜 伊 祥 程 锦 泉 马 汉 武 张 仁 利 陈 琼 城 江 敏 9 家 哨 点 医 院