头 痛 马 春 来 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 药 剂 科 Nov 2014
学 习 目 标 头 痛 的 流 行 病 学 定 义 了 偏 头 痛 的 病 理 生 理 学 基 础 治 疗 药 物 的 药 理 作 用 急 性 和 预 防 偏 头 痛 治 疗 的 一 般 原 则 为 偏 头 痛 患 者 制 定 个 性 化 的 治 疗 计 划 治 疗 药 物 的 禁 忌 症 和 不 良 反 应 偏 头 痛 的 预 防 性 方 案 偏 头 痛 患 者 / 家 属 的 用 药 教 育 2
流 行 病 学 定 义 及 分 类 病 理 生 理 学 药 理 学 治 疗 急 性 期 预 防 非 药 物 治 疗 3
头 痛 的 定 义 头 痛 (headache) 是 一 种 临 床 常 见 的 症 状, 一 般 指 头 颅 上 半 部 ( 眉 弓 耳 廓 上 部 和 枕 外 隆 突 连 线 以 上 ) 的 疼 痛, 是 头 面 部 或 颅 内 外 的 痛 觉 经 三 叉 神 经 面 神 经 舌 咽 神 经 迷 走 神 经 等 感 觉 传 导 通 路 传 导 至 大 脑 皮 层 的 痛 觉 中 枢 而 引 起 的 疼 痛 4
世 界 卫 生 组 织 把 严 重 偏 头 痛 与 四 肢 瘫 痪 精 神 障 碍 痴 呆 并 列 为 最 严 重 的 慢 性 功 能 障 碍 性 疾 病 5
流 行 病 学 成 人 患 有 头 痛 的 比 例 大 约 是 46% 中 国 内 地 18~65 岁 人 群 中 原 发 性 头 痛 发 病 率 为 23.8% 认 识 上 的 不 足,50% 未 诊 断 ( 使 用 OTC) 共 患 病 : 头 痛 与 抑 郁 双 相 情 感 障 碍 及 癫 痫 相 关 先 兆 性 头 痛 是 多 种 疾 病 的 高 危 因 素 发 病 率 : 偏 头 痛, 女 性 > 男 性 ;6% 男 性,15% 女 性 发 病 年 龄 :50% 25 岁 前,75% 35 岁 前 近 20 年 无 新 型 药 物 出 现 6
流 行 病 学 - 生 活 质 量 降 低 生 活 质 量 影 响 工 作 学 习 家 庭 生 活 和 社 会 活 动 受 到 压 力 环 境 和 遗 传 等 诸 多 因 素 的 影 响 偏 头 痛 在 美 国 导 致 每 月 有 3 百 万 工 作 日 减 少 相 当 于 男 性 $6,684 / 女 性 $3,600 损 失 每 年 劳 动 减 少 费 用 56-172 亿 美 国 每 年 因 偏 头 痛 而 遭 受 的 损 失 : 直 接 费 用 $ 10 亿 1 亿 1 千 2 百 万 工 作 日 损 失 间 接 损 失 $ 130 亿 7
头 痛 的 国 际 分 类 ( 第 三 版 ) the International Classification of Headache Disorders 3rd Edition, ICHD-3 ICHD-3 将 头 痛 疾 患 分 成 3 部 分 : 原 发 性 头 痛 继 发 性 头 痛 颅 神 经 痛 中 枢 和 原 发 性 颜 面 痛 及 其 他 头 痛 每 一 种 原 发 性 头 痛 可 视 为 一 种 独 立 的 疾 病, 而 继 发 性 头 痛 一 般 只 是 某 种 疾 病 的 一 种 症 状 该 头 痛 称 为 缘 于 此 种 疾 病 的 头 痛 原 发 性 头 痛 的 分 类 以 临 床 症 状 为 主 要 依 据, 继 发 性 头 痛 8 的 分 类 以 病 因 为 主 要 依 据
头 痛 的 国 际 分 类 ( 第 三 版 ) ICHD-3 采 用 逐 级 分 类 法 : 第 一 级 共 14 类 ; 根 据 需 要 可 继 续 细 分, 最 多 可 达 4 个 层 级, 使 用 4 位 数 字 进 行 编 码 在 应 用 时 可 根 据 需 要 决 定 诊 断 的 精 细 程 度, 除 了 头 痛 专 科 和 科 研 目 的 外, 一 般 临 床 诊 断 1-2 级 就 可 以 了 国 际 头 痛 协 会 (International Headache Society,IHS) 9
头 痛 的 国 际 分 类 第 一 部 分 : 原 发 性 头 痛 1. 偏 头 痛 2. 紧 张 型 头 痛 3. 丛 集 性 头 痛 和 其 他 三 叉 植 物 神 经 性 头 痛 4. 其 他 原 发 性 头 痛 第 二 部 分 : 继 发 性 头 痛 5. 缘 于 头 颈 部 外 伤 的 头 痛 6. 缘 于 头 颈 部 血 管 病 变 的 头 痛 7. 缘 于 非 血 管 性 颅 内 疾 病 的 头 痛 8. 缘 于 某 一 物 质 或 某 一 物 质 戒 断 的 头 痛 9. 缘 于 感 染 的 头 痛 10. 缘 于 内 环 境 紊 乱 的 头 痛 11. 缘 于 头 颅 颈 眼 耳 鼻 鼻 窦 牙 口 或 其 他 头 面 部 结 构 病 变 的 头 面 痛 12. 缘 于 精 神 疾 病 的 头 痛 第 三 部 分 颅 神 经 痛 中 枢 和 原 发 性 颜 面 痛 以 及 其 他 头 痛 13. 颅 神 经 痛 和 中 枢 性 颜 面 痛 14. 其 他 类 头 痛 颅 神 经 痛 中 枢 或 原 发 性 颜 面 痛 10
偏 头 痛 11
偏 头 痛 的 病 因 和 发 病 机 制 机 制 目 前 尚 不 明 确, 几 种 假 说 遗 传 血 管 因 素 神 经 因 素 等 共 同 作 用 诱 发 偏 头 痛 皮 层 扩 散 性 抑 制 (cortical spreading depression, CSD) 学 说 CSD 产 生 偏 头 痛 先 兆, 神 经 血 管 因 素 引 起 头 痛 发 作 三 叉 神 经 血 管 学 说 血 管 学 说 12
偏 头 痛 的 病 因 和 发 病 机 制 13
三 叉 神 经 血 管 学 说 该 学 说 将 神 经 血 管 和 递 质 三 者 结 合 起 来 阐 述 偏 头 痛 的 发 病 机 制 当 三 叉 神 经 节 及 其 纤 维 受 到 刺 激 后, 释 放 血 管 活 性 物 质 如 降 钙 素 基 因 相 关 肽 (calcitonin gene-related peptide,cgrp) P 物 质 (substance P,SP) 神 经 激 肽 A 等, 刺 激 邻 近 脑 血 管 壁 而 导 致 血 管 扩 张 血 管 壁 通 透 性 增 加 血 浆 成 分 外 渗 产 生 神 经 源 性 炎 症, 刺 激 痛 觉 纤 维 传 入 中 枢, 形 成 恶 性 循 环 14
偏 头 痛 的 病 因 和 发 病 机 制 皮 层 扩 散 性 抑 制 ( 起 始 ) 激 活 三 叉 神 经 三 叉 神 经 节 ( 第 一 级 ) 三 叉 神 经 脊 束 核 ( 第 二 级 ) 皮 质 下 区 ( 第 三 级 ) 大 脑 皮 层 产 生 疼 痛 15
偏 头 痛 分 型 : 1 无 先 兆 偏 头 痛 (Migraine without aura) 2 先 兆 偏 头 痛 (Migraine with aura) 3 慢 性 偏 头 痛 (Chronic migraine) 4 偏 头 痛 并 发 症 (Complications of migraine).. 16
无 先 兆 偏 头 痛 (Migraine without aura) 反 复 发 作 的 头 痛, 每 次 持 续 约 4-72 小 时 头 痛 的 典 型 特 征 为 单 侧 分 布, 常 位 于 额 颞 部, 呈 搏 动 性 中 或 重 度 疼 痛, 可 伴 有 恶 心 和 ( 或 ) 畏 光 畏 声 头 部 自 主 神 经 症 状 和 皮 肤 异 常 疼 痛 等, 日 常 活 动 可 加 重 17
无 先 兆 性 偏 头 痛 的 诊 断 A. 至 少 有 5 次 满 足 标 准 B-D 的 头 痛 发 作 B. 发 作 持 续 4-72 h( 未 经 治 疗 或 治 疗 无 效 ) C. 头 痛 至 少 具 有 下 列 4 项 特 征 中 的 2 项 : 1 偏 侧 分 布 ; 2 搏 动 性 ;3 疼 痛 程 度 中 或 重 度 ;4 日 常 活 动 导 致 头 痛 加 重 或 头 痛 导 致 日 常 活 动 受 限 ( 如 走 路 或 登 楼 梯 ) D. 头 痛 发 作 时 至 少 有 下 列 1 项 : 1 恶 心 和 ( 或 ) 呕 吐 ; 2 畏 光 和 畏 声 E. 无 法 用 其 他 头 痛 疾 患 的 诊 断 来 更 好 地 解 释 18
先 兆 偏 头 痛 (Migraine with aura) 临 床 表 现 : 前 驱 症 状 疲 乏 注 意 力 不 集 中 和 颈 部 发 僵 是 最 常 见 的 前 驱 症 状 对 光 和 ( 或 ) 声 音 敏 感 恶 心 视 物 模 糊 和 打 哈 欠 单 侧 完 全 可 逆 的 视 觉 感 觉 或 其 他 中 枢 神 经 系 统 症 状 逐 渐 发 生, 可 接 连 反 复 出 现, 并 持 续 数 分 钟, 一 般 不 超 过 1 小 时 视 觉 先 兆 : 最 常 见 的 一 种 先 兆, 超 过 90%, 出 现 闪 光 暗 点 视 物 变 形 等 感 觉 障 碍 : 表 现 为 针 刺 感 并 缓 慢 波 及 一 侧 躯 体 面 部 和 ( 或 ) 舌 的 不 同 部 分, 之 后 可 表 现 为 麻 木 感, 亦 可 以 麻 木 感 为 唯 一 表 现 言 语 和 运 动 先 兆 : 较 少 见 19
Picasso 20
先 兆 性 偏 头 痛 的 诊 断 A. 至 少 有 2 次 符 合 标 准 B 和 C 的 发 作 B. 以 下 1 种 或 多 种 完 全 可 逆 的 先 兆 症 状 : 1 视 觉 ; 2 感 觉 ;3 讲 话 和 ( 或 ) 表 达 能 力 ;4 运 动 ;5 脑 干 ;6 视 网 膜 C. 下 列 4 项 特 征 中 至 少 有 2 项 :1 至 少 1 种 先 兆 症 状 逐 渐 进 展 5 min 和 ( 或 ) 两 种 或 多 种 症 状 相 继 出 现 ;2 每 个 先 兆 症 状 持 续 5-60 min;3 至 少 1 个 先 兆 症 状 是 单 侧 的 ;4 头 痛 伴 随 先 兆 或 在 先 兆 发 生 60 min 内 发 生 D. 无 法 用 其 他 头 痛 疾 患 的 诊 断 来 更 好 地 解 释, 且 短 暂 性 缺 血 发 作 已 被 排 除 21
紧 张 性 头 痛 临 床 表 现 反 复 发 作 常 为 搏 动 性 头 痛 多 为 偏 侧, 可 伴 有 恶 心 呕 吐, 一 般 持 续 时 间 为 4-72 小 时, 偏 头 痛 持 续 状 态 者 可 持 续 72 小 时 以 上 不 缓 解 22
紧 张 性 头 痛 的 治 疗 对 症 治 疗 : 非 甾 体 类 抗 炎 药, 如 : 阿 司 匹 林 对 乙 酰 氨 基 酚 过 量 应 用 镇 痛 药 物, 易 引 起 头 痛 的 加 重 ( 药 物 性 头 痛 ) 用 预 防 性 治 疗 1 抗 抑 郁 药 物 : 三 环 类 抗 抑 郁 药, 如 阿 米 替 林 多 塞 平, 也 可 试 用 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 2 肌 肉 松 弛 剂 : 盐 酸 乙 哌 立 松 巴 氯 芬 3 部 分 抗 癫 痫 药 物 : 丙 戊 酸 4A 型 肉 毒 毒 素 注 射 治 疗, 适 用 于 口 服 药 物 无 效 或 不 能 耐 受 的 顽 固 性 头 痛 患 者 23
丛 集 性 头 痛 发 作 性 慢 性 数 月 至 数 年 的 间 歇 期 疼 痛 剧 烈 难 忍 Suicide headache 每 次 发 作 持 续 约 60-90 分 钟 多 发 生 于 眶 眶 上 颞 部 并 向 同 侧 三 叉 神 经 支 配 区 放 散 24
丛 集 性 头 痛 的 治 疗 给 氧 7-10 升 / 分 钟 携 带 氧 气 筒 和 调 节 器 曲 坦 类 药 物 - 注 射 双 氢 麦 角 胺 -Ⅳ 局 部 麻 醉 鼻 25
慢 性 偏 头 痛 的 诊 断 A. 每 月 头 痛 ( 紧 张 型 头 痛 性 或 偏 头 痛 性 )15 天, 持 续 3 个 月 以 上, 且 符 合 标 准 B 和 C B. 患 者 至 少 有 5 次 发 作 符 合 无 先 兆 偏 头 痛 标 准 的 B-D 和 ( 或 ) 先 兆 偏 头 痛 标 准 的 B 和 C C. 3 个 月 以 上, 每 月 8d 有 符 合 下 列 任 意 1 项 情 况 :1 无 先 兆 偏 头 痛 标 准 的 C 和 D;2 先 兆 偏 头 痛 标 准 的 B 和 C; 3 当 患 者 认 为 发 作 是 偏 头 痛 时, 用 曲 坦 类 或 麦 角 胺 类 药 物 可 以 缓 解 D. 无 法 用 其 他 头 痛 疾 患 的 诊 断 来 更 好 地 解 释 26
头 痛 的 诊 断 流 程 头 痛 分 类 和 诊 断 专 家 共 识 中 华 神 经 科 杂 志 2007 年 27
美 国 偏 头 痛 治 疗 指 南 EFNS 偏 头 痛 治 疗 指 南 EFNS guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force 中 国 关 于 头 痛 的 专 家 共 识 和 指 南 中 国 偏 头 痛 诊 断 治 疗 指 南 中 国 疼 痛 医 学 杂 志 2011 年 紧 张 型 头 痛 诊 疗 专 家 共 识 中 华 神 经 科 杂 志 2007 年 头 痛 分 类 和 诊 断 专 家 共 识 中 华 神 经 科 杂 志 2007 年 American Academy of Neurology and American Headache Society Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults 28
治 疗 评 价 MIDAS 应 根 据 头 痛 严 重 程 度 伴 随 症 状 既 往 用 药 情 况 等 患 者 的 个 体 情 况 而 定 分 层 治 疗 vs 阶 梯 治 疗 药 物 选 择 特 异 性 vs 非 特 异 性 曲 坦 类 药 物 vs NSAIDs 预 防 性 非 药 物 治 疗 29
阶 梯 治 疗 首 选 尝 试 简 单 的 止 痛 药 NSAIDs / APAP-OTC 处 方 类 止 痛 药 NSAIDs 阿 片 类 药 物 的 组 合 偏 头 痛 的 治 疗 麦 角 碱 曲 坦 类 药 物 分 层 治 疗 利 用 MIDAS 治 疗 是 基 于 头 痛 分 作 的 特 点 发 作 强 度 恶 心 / 呕 吐 相 关 的 残 疾 程 度 30
对 头 痛 程 度 的 评 估 视 觉 模 拟 评 分 法 Visual Analogue Scale (VAS) 是 一 种 简 单 有 效 的 表 达 疼 痛 的 方 法 可 以 迅 速 获 得 疼 痛 程 度 的 数 量 值 通 常 采 用 10cm 长 的 直 线, 两 端 分 别 标 有 无 疼 痛 (0) 和 最 严 重 的 疼 痛 (10)( 或 类 似 的 描 述 性 词 语 ) 患 者 根 据 自 己 的 感 受, 在 直 线 上 的 某 一 点 作 一 记 号, 以 表 达 疼 痛 的 相 对 强 度 从 起 点 至 记 号 处 的 距 离 长 度 也 就 是 疼 痛 强 度 的 分 值 31
偏 头 痛 残 疾 程 度 评 估 问 卷 (MIDAS) MIgraine Disability Assessment Scale 定 量 3 个 月 期 间 偏 头 痛 相 关 残 疾 的 自 助 式 问 卷 每 天 =1 分 该 问 卷 包 括 5 个 问 题 : 因 为 头 痛 而 造 成 不 能 工 作 或 上 学 的 天 数 因 为 头 痛 而 造 成 部 分 影 响 工 作 或 上 学 ( 效 率 下 降 一 半 以 上 ) 的 天 数 因 为 头 痛 不 能 做 家 务 的 天 数 因 为 头 痛 部 分 影 响 做 家 务 ( 效 率 下 降 一 半 以 上 ) 的 天 数 因 为 头 痛 影 响 探 访 亲 友 聚 会 娱 乐 的 天 数 以 上 天 数 累 计 起 来 计 算 分 值, 并 根 据 分 值 高 低 将 头 痛 的 严 重 程 度 分 为 4 级 作 为 观 察 疗 效 的 工 具 32
5 个 问 题 的 总 分 相 加, 根 据 分 数 分 为 四 个 等 级 - Grade I - little or infrequent disability (0-5) - Grade II - mild or infrequent disability (6-10) - Grade III - moderate disability (11-20) - Grade IV - severe disability (>21) Grade I 非 特 异 性 治 疗 Non-specific medications Grade II-IV 特 异 性 治 疗 Migraine-specific medications 分 数 超 过 5 分, 根 据 医 生 的 建 议, 需 要 进 行 特 异 性 治 疗 33
( 偏 ) 头 痛 的 防 治 原 则 积 极 开 展 患 者 教 育 非 药 物 治 疗 药 物 治 疗 头 痛 门 诊 ( 中 心 ) 的 建 立 及 转 诊 34
患 者 教 育 治 疗 目 标 : 偏 头 痛 目 前 无 法 根 治 但 可 以 有 效 控 制 帮 助 患 者 确 立 科 学 和 理 性 的 防 治 观 念 与 目 标 健 康 的 生 活 方 式, 寻 找 并 避 免 头 痛 诱 因 头 痛 日 记, 可 帮 助 评 估 防 治 效 果 以 寻 找 最 佳 治 疗 方 式 良 好 沟 通, 增 强 依 从 性 35
非 药 物 治 疗 休 息 针 灸 按 摩 放 松 训 练 生 物 反 馈 治 疗 音 乐 疗 法 认 知 行 为 治 疗 等 36
可 能 诱 发 和 加 重 偏 头 痛 的 因 素 压 力 情 绪 强 光 低 血 糖 睡 眠 模 式 的 改 变 月 经 一 氧 化 碳 药 物 - 口 服 避 孕 药 - 镇 痛 药 物 过 量 或 戒 断 - 雌 激 素 - 可 卡 因 - 硝 酸 甘 油 饮 食 - 饮 酒 - 过 量 饮 用 咖 啡 或 戒 断 - 味 精 - 食 物 成 分 - 味 精 ( 如 灌 装 汤 调 味 品 ) - 酪 胺 ( 红 酒, 干 奶 酪 ) - 亚 硝 酸 类 ( 如 熏 肉 制 品 ) - 苯 乙 胺 ( 如 巧 克 力 奶 酪 ) - 阿 斯 巴 甜 味 剂 37
药 物 治 疗 头 痛 发 作 期 治 疗 头 痛 间 歇 期 预 防 性 治 疗 38
急 性 期 药 物 治 疗 目 的 快 速 止 痛 持 续 止 痛 缓 解 伴 随 症 状 减 少 本 次 头 痛 再 发 恢 复 患 者 日 常 功 能 减 少 医 疗 资 源 浪 费 方 便 易 用 性 价 比 高 副 作 用 小 39
急 性 期 药 物 治 疗 非 特 异 治 疗 - NSAIDs 及 其 复 方 制 剂 (OTC & Rx NSAIDs) - 巴 比 妥 类 镇 静 药 - 可 待 因 吗 啡 等 阿 片 类 镇 痛 药 (opioid analgesics) 及 曲 马 多 - 其 他 药 物 : 激 素 止 吐 药 等 特 异 性 治 疗 - 曲 坦 类 药 物 - 麦 角 胺 类 药 物 - CGRP 受 体 拮 抗 剂 40
NSAIDs 及 其 复 方 制 剂 Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) 对 于 轻 中 度 的 偏 头 痛 发 作 和 既 往 使 用 有 效 的 重 度 偏 头 痛 发 作, 可 作 为 一 线 药 物 首 选 机 制 : NSAIDs 主 要 通 过 非 选 择 性 抑 制 COX-1 & COX-2, 抑 制 PG 合 成 抗 炎 作 用 抑 制 三 叉 神 经 血 管 炎 症 41
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常 用 口 服 NSAIDs 药 物 参 考 用 量 半 衰 期 不 良 反 应 禁 忌 症 (mg) (h) 阿 司 匹 林 300~1000 2-15 主 要 有 胃 肠 道 的 副 反 应 及 出 血 危 险 禁 忌 症 : 对 本 药 或 同 类 药 过 敏 者 活 动 性 溃 疡 血 友 病 或 血 小 板 减 少 症 哮 喘 出 血 体 质 者, 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 布 洛 芬 200~800 2 同 ASA 萘 普 生 250~1000 12-17 同 ASA 2 岁 以 下 儿 童 禁 用 双 氯 芬 酸 50~100 1-2 不 良 反 应 主 要 有 胃 肠 道 的 副 反 应 肝 损 伤 及 粒 细 胞 减 少 等 对 乙 酰 氨 基 酚 1000 1-3 警 惕 肝 肾 功 能 衰 竭 阿 司 匹 林 对 乙 酰 氨 基 酚 咖 啡 因 复 合 剂 250 200~250 50 同 ASA 和 对 乙 酰 氨 基 酚 43
何 时 起 效 起 效 快 是 非 常 重 要 的! 布 洛 芬 :15-30min 对 乙 酰 氨 基 酚 :30-60min 萘 普 生 :60min 注 意 : 若 服 用 单 一 的 NSAIDs, 每 月 不 应 超 过 15 天 ; 若 服 用 联 合 镇 痛 药 每 月 不 应 超 过 10 天 44
NSAIDs 副 作 用 胃 肠 道 心 血 管 肝 脏 肾 脏 中 枢 神 经 系 统 药 物 相 互 作 用 孕 期 45
合 并 有 恶 心 呕 吐, 添 加 治 疗 甲 氧 氯 普 胺 多 潘 立 酮 等 止 吐 和 促 进 胃 动 力 药 物 不 仅 能 治 疗 伴 随 症 状, 还 有 利 于 其 他 药 物 的 吸 收 和 头 痛 的 治 疗, 单 用 也 可 缓 解 头 痛 甲 氧 氯 普 胺 :10-20 mg po;20 mg 肛 栓 剂 ;10 mg im iv 或 Ih 使 用 多 潘 立 酮 20-30 mg 口 服 46
苯 二 氮 卓 类 巴 比 妥 类 药 物 : 可 促 使 镇 静 入 睡, 促 进 头 痛 消 失 因 有 成 瘾 性, 仅 适 用 于 其 他 药 物 治 疗 无 效 的 严 重 患 者 阿 片 类 药 物 有 成 瘾 性, 可 导 致 MOH 并 诱 发 对 其 他 药 物 的 耐 药 性, 故 不 予 常 规 推 荐 仅 适 用 于 其 他 药 物 治 疗 无 效 的 严 重 头 痛 者, 权 衡 利 弊 使 用 肠 外 阿 片 类 药 物, 如 布 托 啡 诺, 可 作 为 偏 头 痛 发 作 的 应 急 药 物, 即 刻 止 痛 效 果 好 47
Take home message NSAIDS or APAP/ASA/Caffeine 通 常 作 为 首 选 APAP 虽 然 不 作 为 单 独 推 荐 的 药 物, 但 是 是 最 安 全 性 药 物 禁 忌 症 通 常 是 急 性 期 选 用 NSAIDS 治 疗 的 限 制 因 素 48
特 异 性 药 物 曲 普 坦 类 药 物 麦 角 类 制 剂 降 钙 素 基 因 相 关 肽 (CGRP) 受 体 拮 抗 剂 Off label Use Valproic acid (IV formulation) 49
曲 普 坦 类 药 物 主 要 为 5-HT 1B/1D 选 择 性 激 动 剂, 部 分 作 用 于 5-HT 1F 受 体 双 通 道 激 动 突 触 后 5-HT 1B 受 体 = 收 缩 脑 内 血 管 ( 纠 正 血 管 扩 张 ) 激 动 突 触 前 5-HT 1D 受 体 = 抑 制 三 叉 神 经 周 围 血 管 炎 性 神 经 肽 物 质 的 释 放 ( 降 钙 素 基 因 相 关 肽 (CGRP) P 物 质 (SP) 神 经 激 肽 A) 比 麦 角 类 药 物 的 选 择 性 强 严 重 偏 头 痛 症 状 的 首 选 药 物 价 格 昂 贵 50
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曲 普 坦 类 药 物 的 不 良 反 应 和 禁 忌 症 不 良 反 应 禁 忌 症 头 晕 / 眩 晕 缺 血 性 心 脏 病 麻 木 / 刺 痛 心 绞 痛 短 暂 胸 部 症 状, 如 沉 重 感 压 迫 感 或 紧 缩 感 冠 状 动 脉 疾 病 心 肌 梗 塞 胸 闷 脑 血 管 疾 病 肌 痛 肌 肉 无 力 未 控 制 的 高 血 压 所 有 曲 普 坦 类 为 孕 期 用 药 FDA 分 级 C 级 52
舒 马 曲 普 坦 舒 马 曲 普 坦 ( 英 明 格 ),1993 年 开 始 用 于 偏 头 痛 急 性 期 的 治 疗 多 种 剂 型 : 钢 笔 式 注 射 剂 ( 皮 下 注 射 ), 口 服 片 剂 鼻 喷 剂 和 贴 剂 根 据 头 痛 的 强 度 和 恶 心 的 严 重 程 度 来 决 定 剂 型 最 大 剂 量 :200mg/day 53
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常 用 曲 普 坦 类 药 物 药 物 用 法 用 量 半 衰 期 (h) 2h 有 效 率 (%) 24h 极 量 (mg) 舒 马 曲 普 坦 25~100 mg,po 2.0 50-69 300 6 mg,sc 2.0 63-82 12 佐 米 曲 普 坦 2.5~5 mg,po 2.5~3 62~67 10 那 拉 曲 普 坦 2.5 mg,po 5.0~6.3 43~49 5 利 扎 曲 普 坦 5~10 mg,po 2.0~3.0 60~77 30 阿 莫 曲 普 坦 6.25~12.5 3.0~4.0 55~65 25 夫 罗 曲 普 坦 2.5 mg,po 26 37~46 7.5 依 来 曲 普 坦 40 mg 4 47~65 80 55
二 代 曲 普 坦 类 佐 米 曲 普 坦 Zolmitriptan (Zomig ) 鼻 喷 剂 速 崩 片 formulation 利 扎 曲 普 坦 Rizatriptan (Maxalt ) 起 效 快 速 速 崩 片 那 拉 曲 普 坦 Naratriptan (Amerge ) 由 多 种 CYP 代 谢 Useful in DDIs 56
二 代 曲 普 坦 类 阿 莫 曲 普 坦 Almotriptan (Axert ) - 生 物 利 用 度 - 耐 受 性 好 夫 罗 曲 普 坦 Frovatriptan (Frova ) - 长 t½ - 疗 效 弱 于 舒 马 曲 坦 依 立 曲 普 坦 Eletriptan (Relpax ) - 最 有 效 - 脂 溶 性 高 - 中 枢 不 良 反 应 Treximet - 舒 马 坦 琥 珀 酸 盐 + 萘 普 生 钠 - 专 利 期 已 过 57
注 意 事 项 应 结 合 病 人 的 需 求 及 通 常 头 痛 的 特 点 选 药 为 快 速 起 效, 可 选 用 舒 马 曲 普 坦 皮 下 注 射 为 预 防 复 发, 可 选 用 起 效 慢 长 效 的 制 剂 如 首 次 无 效, 改 变 剂 型 或 剂 量 可 能 有 效 二 三 次 试 用 无 效 方 可 认 为 无 效 患 者 对 一 种 曲 坦 类 无 效, 仍 可 能 对 另 一 种 有 效 58
注 意 事 项 在 头 痛 期 的 任 何 时 候 应 用 都 有 效, 越 早 应 用 效 果 越 好, 出 于 安 全 考 虑, 不 主 张 在 先 兆 期 使 用 超 敏 现 象 出 现 后 使 用 效 果 减 弱 与 否 有 争 议 15-40% 的 患 者 口 服 曲 坦 类 药 物 头 痛 消 失 或 缓 解 24 小 时 内 会 出 现 复 发, 再 次 服 用 药 物 仍 有 效 与 SSRI SNRI 等 合 用 时 注 意 五 羟 色 胺 综 合 征 59
麦 角 胺 类 酒 石 酸 麦 角 胺 (Ergotamine tartrate) & 及 二 氢 麦 角 胺 ( Dihydroergotamine) 止 痛 机 制 非 选 择 性 激 动 5-HT 1 受 体 ( 5-HT 1A 5-HT 1B 5-HT 1D 5-HT 1F ), 同 时 是 5-HT 2, 肾 上 腺 素 能 & 多 巴 胺 受 体 的 激 动 剂 收 缩 血 管 ( 周 围 & 外 周 ) 阻 断 三 叉 神 经 血 管 系 统 的 炎 症 反 应 对 偏 头 痛 和 丛 集 性 头 痛 有 较 高 的 特 异 性 60
缺 点 : 选 择 性 差 优 点 : 成 本 低, 在 临 床 应 用 时 间 久 不 良 反 应 - 恶 心 / 呕 吐 最 常 见, 常 需 要 与 止 吐 药 合 用 - 感 觉 异 常 - 肌 肉 疼 痛 - 胸 闷 - 疲 劳 - 疼 痛 61
麦 角 类 禁 忌 症 冠 状 动 脉 疾 病 脑 血 管 疾 病 未 控 制 的 高 血 压 肝 脏 疾 病 肾 脏 疾 病 脓 毒 症 麦 角 类 衍 生 物 孕 期 FDA 用 药 分 级 X 级 62
麦 角 胺 类 麦 角 胺 类 药 物 治 疗 偏 头 痛 急 性 发 作 的 历 史 很 长, 但 判 断 其 疗 效 的 随 机 对 照 试 验 却 不 多 由 于 曲 坦 类 药 物 疗 效 和 安 全 性 优 于 麦 角 类, 故 麦 角 类 药 物 仅 作 为 二 线 选 择 麦 角 类 有 作 用 持 续 时 间 长 头 痛 复 发 率 低 的 特 点, 故 适 于 发 作 时 间 长 或 经 常 复 发 的 患 者 麦 角 胺 与 胃 复 安 等 止 吐 药 合 用 可 减 轻 恶 心 呕 吐 反 应 63
预 防 性 治 疗 预 防 性 治 疗 的 目 的 降 低 发 作 频 率 减 轻 发 作 程 度 减 少 功 能 损 害 增 加 急 性 发 作 期 治 疗 的 疗 效 频 率 参 考 2012 美 国 偏 头 痛 预 防 指 南 64
预 防 治 疗 的 标 准 即 使 使 用 止 痛 药 头 痛 仍 影 响 患 者 的 生 活 质 量 工 作 或 学 业 严 重 受 损 ( 如 每 月 发 作 频 率 在 2 次 以 上 ) 存 在 频 繁 长 时 间 或 令 患 者 极 度 不 适 的 先 兆, 或 为 偏 头 痛 性 脑 梗 死 偏 瘫 性 偏 头 痛 基 底 型 偏 头 痛 亚 型 对 急 性 期 治 疗 药 物 急 性 期 药 物 治 疗 无 效 或 患 者 无 法 耐 受 对 使 用 抗 偏 头 痛 急 性 发 作 药 物 有 禁 忌 症 者 连 续 3 月 每 月 使 用 急 性 期 治 疗 6-8 次 以 上 偏 头 痛 发 作 持 续 72 小 时 以 上 患 者 的 意 愿 ( 尽 可 能 少 的 发 作 ) 65
预 防 性 治 疗 药 物 β 肾 上 腺 素 受 体 阻 滞 剂 普 萘 洛 尔 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 - 偏 头 痛 抗 癫 痫 药 丙 戊 酸 钠 托 吡 酯 ( 慢 性 偏 头 痛 ) 加 巴 喷 丁 抗 抑 郁 剂 TCA 阿 米 替 林 - 紧 张 性 头 痛 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 氟 桂 利 嗪 尼 莫 地 平 66
预 防 性 治 疗 药 物 (con.) NSAIDs ASA 萘 普 生 托 芬 那 酸 其 他 高 血 压 药 物 : 坎 地 沙 坦 赖 诺 普 利 等 大 剂 量 核 黄 素 ( 维 生 素 B2) 辅 酶 Q10 Mg2+ 款 冬 根 提 取 物 野 甘 菊 提 取 物 可 乐 定 苯 噻 啶 二 甲 麦 角 新 碱 67
预 防 性 药 物 治 疗 原 则 与 患 者 进 行 充 分 的 沟 通 根 据 患 者 的 个 体 情 况 ( 如 头 痛 性 质 共 疾 等 ) 与 药 物 特 点 ( 如 治 疗 效 果 不 良 反 应 和 药 物 间 相 互 作 用 ) 选 择 药 物 首 先 选 用 证 据 确 切 的 一 线 药 物 进 行 单 药 治 疗 从 小 剂 量 起 始, 逐 渐 增 加 用 量 至 少 达 到 治 疗 剂 量 4-8 周 才 能 判 断 是 否 有 效 有 效 的 预 防 治 疗 需 要 维 持 足 够 的 疗 程 (6 个 月 ) 后 再 缓 慢 减 停 药 物 需 要 注 意 排 除 止 痛 药 的 过 度 使 用 注 意 不 良 反 应 及 药 物 间 相 互 作 用 记 录 头 痛 日 记 评 估 疗 效 若 发 作 再 次 频 繁, 可 重 新 使 用 原 先 有 效 的 药 物 育 龄 期 妇 女 注 意 有 无 妊 娠 打 算 68
预 防 性 治 疗 流 程 Comorbid Seizure or Bipolar Meets Prophylactic Criteria Comorbid Depression Failed response to other Tx. 1 st Line 1 st or 2 nd Line 3 rd Line 4 th Line Last line β Blockers Anticonvulsants TCAs CCBs Other Dipiro, Joseph T. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. McGraw-Hill, 2005. 69
病 例 讨 论 1. 44 岁 女 性, 右 侧 头 部 反 复 发 生 中 等 强 度 的 疼 痛 3 个 月, 伴 有 严 重 的 恶 心, 呕 吐, 以 下 哪 种 曲 普 坦 类 药 物 可 以 作 为 该 患 者 偏 头 痛 的 首 选 药 物? A. 阿 莫 曲 普 坦 B. 那 拉 曲 普 坦 C. 利 扎 曲 普 坦 D. 舒 马 曲 普 坦 70
病 例 讨 论 1. 44 岁 女 性, 右 侧 头 部 反 复 发 生 中 等 强 度 的 疼 痛 3 个 月, 伴 有 严 重 的 恶 心, 呕 吐, 以 下 哪 种 曲 普 坦 类 药 物 可 以 作 为 该 患 者 偏 头 痛 的 首 选 药 物? A. 佐 米 曲 普 坦 B. 那 拉 曲 普 坦 C. 利 扎 曲 普 坦 D. 舒 马 曲 普 坦 71
2. 一 名 54 岁 的 女 性 患 者 主 诉 左 侧 搏 动 性 疼 痛 5 个 月, 每 次 头 痛 发 作 伴 有 恶 心 出 汗 和 畏 光 等 症 状, 但 无 先 兆 2 次 / 月 她 既 往 有 高 血 压 和 中 度 肥 胖 每 日 服 用 氢 氯 噻 嗪 25mg 诊 断 为 无 先 兆 偏 头 痛, 该 患 者 最 适 用 哪 种 药 物 预 防 治 疗 偏 头 痛? A. 普 萘 洛 尔 B. 丙 戊 酸 C. 阿 米 替 林 D. 氟 桂 利 嗪 72
2. 一 名 54 岁 的 女 性 患 者 主 诉 左 侧 搏 动 性 疼 痛 5 个 月, 每 次 头 痛 发 作 伴 有 恶 心 出 汗 和 畏 光 等 症 状, 但 无 先 兆 2 次 / 月 她 既 往 有 高 血 压 和 中 度 肥 胖 每 日 服 用 氢 氯 噻 嗪 25mg 诊 断 为 无 先 兆 偏 头 痛, 该 患 者 最 适 用 哪 种 药 物 预 防 治 疗 偏 头 痛? A. 普 萘 洛 尔 B. 丙 戊 酸 C. 阿 米 替 林 D. 氟 桂 利 嗪 73
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