自 發 性 肝 癌 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 : 一 病 例 報 告 張 盛 雄 侯 嘉 殷 周 友 三 蔡 正 河 馬 偕 紀 念 醫 院 心 臟 內 科 摘 要 肝 癌 乃 是 國 人 癌 症 的 最 主 要 死 因, 其 自 發 性 破 裂 出 血 並 非 罕 見, 臨 床 上 主 要 以 突 發 性 上 腹 痛 腹 脹 及 休 克 來 表 現 然 而 在 病 人 無 肝 病 病 史 時, 診 斷 上 的 延 誤 則 時 常 可 見 本 文 首 次 報 導 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 病 例, 因 二 者 臨 床 症 狀 的 相 似 性, 以 致 初 期 診 斷 有 所 偏 誤 而 使 用 了 抗 凝 血 劑, 造 成 之 後 更 嚴 重 的 出 血, 後 來 雖 經 緊 急 輸 血 治 療 並 行 剖 腹 探 查, 但 因 無 法 有 效 止 血, 病 人 最 後 因 出 血 性 休 克 而 死 亡 文 中 除 探 討 二 者 的 鑑 別 診 斷 外, 並 提 出 其 相 關 性 及 處 理 原 則, 以 期 日 後 遇 到 類 似 的 情 形, 能 夠 儘 早 治 療 並 避 免 不 當 之 處 理, 提 高 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 患 者 的 存 活 率 關 鍵 詞 : 肝 癌 ( Hepatoma ) 出 血 性 休 克 ( Hemorrhagic shock ) 急 性 心 肌 梗 塞 ( Acute myocardial infarction ) 前 言 肝 癌 在 台 灣 是 很 常 見 的 惡 性 腫 瘤, 其 自 發 性 破 裂 引 起 的 急 性 腹 腔 內 出 血 者 亦 非 罕 見 本 症 臨 床 上 以 突 發 性 上 腹 痛 腹 脹, 呈 現 休 克 狀 態 者 居 多, 在 治 療 上 必 須 予 以 緊 急 止 血 處 理, 否 則 死 亡 率 相 當 高 然 而 當 病 人 沒 有 肝 硬 化 或 肝 癌 病 史, 又 合 併 心 肌 下 壁 梗 塞 時, 因 症 狀 上 的 部 分 相 似, 診 斷 上 極 可 能 出 現 延 誤 甚 至 錯 誤 本 文 首 次 報 導 自 發 性 肝 癌 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 案 例 ; 因 初 步 診 斷 時 忽 略 腹 內 病 灶 的 可 能 性, 而 對 後 續 治 療 產 生 一 定 的 傷 害 故 特 別 提 出 此 一 罕 見 病 例, 並 對 其 鑑 別 診 斷 及 治 療 加 以 討 論 病 例 報 告 一 位 81 歲 的 女 性, 沒 有 心 血 管 或 肝 膽 腸 胃 道 的 病 史 住 院 前 二 個 月 因 常 全 身 痠 痛, 而 在 一 般 內 科 診 所 治 療 並 服 用 止 痛 藥 早 上 十 點 多, 患 者 感 覺 上 腹 微 痛, 又 至 診 所 求 治 於 候 診 時, 突 然 上 腹 大 痛 後 昏 倒, 經 氧 氣 及 輸 液 治 療 數 分 鐘 後, 意 識 漸 漸 恢 復, 但 因 患 者 仍 感 覺 全 身 無 力 便 轉 送 本 院 十 二 點 多 時 到 達 急 診 室, 自 述 上 腹 微 痛, 不 喘, 無 胸 痛, 最 近 大 便 顏 色 亦 無 異 常 理 學 檢 查 發 現 : 精 神 略 顯 疲 憊, 面 色 蒼 白, 四 肢 冰 冷, 血 壓 50/34 mmhg ( 上 下 肢 無 明 顯 差 異 ), 脈 拍 每
分 鐘 68 次, 體 溫 36.8, 呼 吸 平 順 ; 肺 部 聽 診 無 囉 音, 心 臟 跳 動 規 則 無 明 顯 雜 音, 頸 部 無 靜 脈 擴 張, 肝 脾 下 緣 沒 有 摸 到, 上 腹 稍 脹, 觸 診 時 柔 軟 微 壓 痛, 但 反 彈 痛 ( rebound pain ) 徵 並 不 明 顯 當 時 胃 管 引 流 物 淡 黃 清 澈, 心 電 圖 正 常 ( 圖 一 ), 胸 部 及 腹 部 X 光 片 只 見 右 側 橫 膈 略 為 上 升, 其 餘 並 無 異 常 經 大 量 生 理 食 鹽 水 靜 脈 快 速 灌 注 後, 血 壓 上 升 至 85/35 mmhg, 之 後 卻 持 續 下 降 至 61/36 mmhg; 同 時 心 電 圖 呈 現 II,III 和 avf 導 程 的 ST 節 段 明 顯 上 升 ( 圖 二 ) 雖 然 右 側 心 電 圖 並 無 右 心 室 梗 塞 的 表 現, 卻 也 不 能 完 全 排 除 其 可 能 性, 加 上 當 時 血 液 及 生 化 報 告 尚 未 得 知, 故 在 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 的 診 斷 下, 給 予 Aspirin 300 mg 及 低 分 子 量 肝 素 Enoxaparin 1 mg/kg 皮 下 注 射, 並 緊 急 安 排 心 導 管 手 術 其 間 心 臟 超 音 波 顯 示 : 左 心 室 舒 張 後 期 內 徑 稍 縮 小 ( left ventricular end-diastolic internal diameter = 35mm ), 心 室 下 壁 收 縮 功 能 稍 微 減 弱, 其 餘 部 位 收 縮 功 能 均 在 正 常 範 圍, 左 心 室 射 出 率 ( ejection fraction ) 55% 冠 狀 動 脈 攝 影 發 現 : 右 冠 狀 動 脈 中 段 處 有 60% 的 狹 窄, 然 而 血 流 速 度 正 常, 並 無 血 栓 附 著 ( 圖 三 ) 隨 後 的 血 液 及 生 化 檢 查 報 告 :Hb 6.6 gm/dl,pt ( patient/control ) 13.4/11.0 sec,wbc 13800 103/μl,AST 37 U/L, 但 CK CK-MB 及 Troponin-I 仍 在 正 常 範 圍 內 當 時 患 者 意 識 模 糊, 對 腹 部 壓 痛 的 反 應 不 明 顯, 然 而 腹 部 超 音 波 發 現 肝 臟 有 肝 硬 化 現 象, 並 有 右 側 橫 隔 下 積 液 在 高 度 懷 疑 急 性 腹 內 出 血 的 情 況 下 予 以 靜 脈 注 射 魚 精 蛋 白 ( protamin ), 輸 全 血 及 新 鮮 冷 凍 血 漿, 並 緊 急 照 會 外 科 做 剖 腹 探 查 開 刀 時 見 肝 臟 尾 葉 處 有 約 十 平 方 公 分 的 腫 瘤, 不 但 侵 入 門 靜 脈 並 且 破 裂 造 成 大 量 出 血 當 時 的 冷 凍 切 片 病 理 報 告 證 實 為 中 度 分 化 的 肝 細 胞 癌 因 無 法 有 效 切 除 腫 瘤, 便 以 紗 布 填 塞 破 裂 處 做 初 步 止 血, 然 後 將 腹 部 傷 口 縫 合 患 者 當 晚 腹 部 傷 口 持 續 大 量 滲 血, 最 後 因 出 血 性 休 克 引 發 心 室 震 顫, 經 急 救 無 效 後 宣 告 不 治 討 論 肝 癌 是 台 灣 最 常 見 的 癌 症, 其 自 發 性 破 裂 出 血 主 要 以 上 腹 痛 腹 脹 及 休 克 等 症 狀 來 表 現 1-4 臨 床 上 的 診 斷 依 據 主 要 有 以 下 三 項 2:( 一 ) 腹 腔 動 脈 攝 影 時 見 到 顯 影 劑 從 供 應 腫 瘤 的 營 養 動 脈 滲 漏 到 腹 腔 中,( 二 ) 腹 部 斷 層 掃 描 或 超 音 波 看 到 腫 瘤 外 圍 有 裂 縫 且 腹 腔 有 積 液, 同 時 腹 腔 抽 液 檢 查 證 實 為 出 血 性 腹 水, ( 三 ) 有 肝 癌 病 史 及 典 型 臨 床 症 狀 合 併 出 血 性 腹 水 者 根 據 文 獻 報 導 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 的 發 生 機 率 在 西 方 國 家 通 常 小 於 5%, 然 而 在 東 方 國 家 卻 可 高 達 20.9 % 1-4 可 是 因 其 症 狀 不 具 特 異 性, 再 加 上 病 患 無 肝 病 病 史 時, 臨 床 上 誤 診 為 其 他 急 性 腹 痛 者, 如 肝 膿 瘍 破 裂 急 性 膽 囊 炎 急 性 出 血 性 闌 尾 炎 消 化 道 潰 瘍 破 裂 出 血 等 亦 時 常 可 見 3-4 至 於 肝 癌 自 發 性 破 裂 的 機 轉 則 有 三 種 假 說 :( 一 ) 腫 瘤 因 外 傷 或 反 覆 的 呼 吸 運 動 造 成 表 面 的 撕 裂 而 出 血 5,( 二 ) 腫 瘤 內 部 因 缺 氧 壞 死 出 血 造 成 內 部 壓 力 過 大 以 致 破 裂 5,( 三 ) 肝 癌 的 引 流 靜 脈 因 腫 瘤 壓 迫 或 侵 入, 加 上 肝 硬 化 或 靜 脈 栓 塞 造 成 門 靜 脈 高 壓, 以 致 內 部 壓 力 劇 增 而 破 裂 1,3 本 文 乃 首 次 報 導 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 案 例 因 二 者 在 治 療 原 則 上 有 明 顯 的 不 同, 一 但 有 所 誤 診, 即 可 能 造 成 患 者 的 嚴 重 傷 害 一 般 當 平
均 動 脈 壓 小 於 60-70 mmhg 時, 冠 狀 動 脈 對 血 液 灌 流 壓 力 的 自 我 調 控 機 制 即 可 能 失 常, 進 而 造 成 心 肌 缺 血 甚 至 梗 塞 6 本 病 患 當 時 血 色 素 只 有 6.6 gm/dl, 平 均 動 脈 壓 更 下 降 到 44 mmhg, 加 上 右 冠 狀 動 脈 有 60% 的 狹 窄 而 無 血 栓 附 著, 因 此 推 斷 應 為 出 血 性 休 克 引 起 的 心 肌 梗 塞, 而 非 一 般 栓 塞 性 的 心 肌 梗 塞 治 療 上 應 當 以 止 血 及 輸 血 為 主, 禁 用 抗 凝 血 劑 或 血 栓 溶 解 劑 而 誤 用 之 抗 凝 血 劑 Enoxaparin 屬 於 低 分 子 量 肝 素, 魚 精 蛋 白 雖 能 完 全 中 和 其 抗 凝 血 因 子 IIa 的 作 用, 但 對 中 和 其 抗 凝 血 因 子 Xa 的 作 用 卻 只 有 約 54% 的 功 能 7, 因 此 除 了 輸 全 血 外, 凝 血 因 子 的 補 充 亦 是 必 要 血 栓 溶 解 劑 本 來 也 要 使 用 於 此 病 患, 但 因 要 做 緊 急 心 導 管 手 術 而 暫 停 一 般 血 栓 溶 解 劑 的 絕 對 禁 忌 有 四 點 8:( 一 ) 曾 有 出 血 性 中 風,( 二 ) 最 近 一 年 內 曾 有 栓 塞 性 中 風 或 其 他 腦 血 管 意 外,( 三 ) 疑 似 主 動 脈 剝 離,( 四 ) 持 續 大 量 內 出 血 者 ( active internal bleeding ) 前 二 者 一 般 在 使 用 時 前 大 多 會 注 意 到, 而 主 動 脈 剝 離 造 成 急 性 前 壁 或 下 壁 梗 塞 者 亦 偶 有 報 導, 但 因 出 血 性 休 克 造 成 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 且 心 電 圖 ST 節 段 上 升 者 卻 是 十 分 罕 見 本 案 例 在 處 理 過 程 中 曾 考 慮 做 腹 部 斷 層 掃 描, 卻 因 血 液 檢 查 報 告 還 沒 出 來, 心 電 圖 明 顯 的 變 化 及 搶 時 間 做 緊 急 心 導 管 手 術 而 暫 緩, 以 致 延 誤 對 肝 癌 破 裂 出 血 的 診 斷 至 於 在 臨 床 生 理 檢 查 上 會 誤 診 的 原 因 及 其 區 別 則 可 歸 為 以 下 三 點 來 說 明 9-10:( 一 ) 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 亦 可 能 以 上 腹 痛 來 表 現 ; 但 因 為 是 反 射 痛, 所 以 真 的 壓 上 腹 時 不 但 不 會 像 肝 癌 破 裂 那 樣 加 重 疼 痛 感, 反 而 可 能 會 減 輕 不 舒 服 的 感 覺,( 二 ) 急 性 右 心 室 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 時, 胸 部 X 光 上 亦 可 呈 現 正 常, 無 肺 部 浸 潤 的 增 加 ; 但 其 頸 靜 脈 多 呈 現 膨 大 曲 張, 這 與 出 血 性 休 克 時 頸 靜 脈 的 塌 陷 有 明 顯 不 同,( 三 ) 一 般 出 血 性 休 克 因 代 償 性 交 感 神 經 的 刺 激 加 強, 多 以 心 搏 過 數 來 表 現 ; 然 而 此 案 例 卻 因 心 肌 下 壁 梗 塞 造 成 副 交 感 神 經 過 度 興 奮 或 房 室 節 ( AV node ) 的 缺 血, 反 而 有 心 搏 過 慢 的 現 象 因 為 肝 癌 破 裂 出 血 者 多 屬 肝 癌 末 期 患 者, 所 以 預 後 通 常 很 差, 而 隨 著 肝 硬 化 的 嚴 重 度 增 加 或 休 克 的 產 生 時, 死 亡 率 更 可 達 90% 以 上 1-2 而 依 據 治 療 方 法 的 不 同, 其 存 活 率 亦 有 差 異 ; 根 據 文 獻 的 報 告 2, 採 用 保 守 療 法 者 平 均 只 活 13 天, 開 刀 手 術 者 ( 包 含 紗 布 填 塞 局 部 止 血 肝 動 脈 結 紮 肝 腫 瘤 切 除 等 ) 有 30 天, 但 實 施 經 導 管 肝 動 脈 栓 塞 者 則 是 202 天 因 此, 除 非 是 侷 限 性 肝 癌 且 肝 功 能 尚 佳 ( Child-Pugh grades A 或 B ) 的 狀 況 時, 緊 急 手 術 切 除 腫 瘤 仍 有 其 一 定 的 地 位 ; 在 其 他 情 形 下, 先 以 經 導 管 肝 動 脈 栓 塞 止 血, 然 後 在 穩 定 時 再 做 肝 腫 瘤 切 除 手 術 則 是 目 前 處 理 此 類 病 症 的 首 選 2,11 本 案 例 的 特 殊 性 在 於 二 種 病 均 屬 急 症, 可 是 治 療 方 針 卻 截 然 不 同, 然 而 卻 因 二 者 在 臨 床 病 徵 上 的 相 似 性 導 致 第 一 線 醫 師 的 誤 診, 使 得 在 治 療 病 人 的 過 程 中 出 現 危 急 的 現 象 因 此, 特 別 提 出 此 一 罕 見 病 例, 並 討 論 其 異 同 處, 希 望 以 後 在 遇 到 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 合 併 休 克 時, 亦 能 注 意 到 肝 癌 破 裂 造 成 出 血 性 休 克 的 可 能 性, 以 免 因 處 理 失 誤, 造 成 不 可 彌 補 的 遺 憾 參 考 文 獻 1. 王 致 仁 柯 成 國 侯 明 峰 等 自 發 性 肝 細 胞 癌 破 裂 引 起 腹 腔 內 出 血 之 臨 床 分 析
高 雄 醫 學 科 學 會 雜 誌 1986; 2: 179-83. 2.Chen TZ, Wu JC, Chan CY, et al. Ruptured hepatocellular carcinoma: treatment strategy and prognostic factor analysis. Chin Med J (Taipei) 1996; 57: 322-8. 3.Ong GB, Taw JL. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. BMJ 1972; 4: 146-9. 4.Chen MF, Hwang TL, Jeng LB, et al. Surgical treatment for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1988; 167: 99-102. 5.Chearanoi O, Plengvanit U, Asavanich C, et al. Spontaneous rupture of primary hepatoma: report of 63 cases with particular reference to the pathogenesis and rationale of treatment by he-patic artery ligation. Cancer 1983; 51: 1532-6. 6.Hoffman JIE. Maximal coronary flow and the concept of coronary vascular reserve. Circulation 1984; 70: 153-9. 7.Makris M, Hough RE, Kitchen S, et al. Poor reversal of low molecular weight heparin by protamine. Br J Haemat 2000; 108: 884-5. 8.Thomas JR, Elliott MA, Neil HB, et al. 1999 update: ACC/ AHA guideline for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100: 1016-30. 9.Silen W. Abdominal pain. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. eds. Principle of Internal Medicine. 15 th ed. McGraw Hill Co; 2001; 67-70. 10.Maier RV. Shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. eds. Principle of Internal Medicine. 15 th ed. McGraw Hill Co; 2001; 222-8. 11.Chiappa A, Zbar A, Audisio RA, et al. Emergency liver resection for ruptured hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 1145-50. 圖 一 : 病 人 剛 到 急 診 室 的 12 導 程 心 電 圖 顯 示 為 正 常 的 竇 性 節 率 圖 二 : 病 人 於 急 診 室 治 療 中 的 12 導 程 心 電 圖 可 見 到 Lead II, III 及 avf 有 ST 節 段 上 升, 而 Lead V1, V2, V3, I 及 avl 則 有 相 對 性 的 ST 節 段 下 降, 是 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 表 現 圖 三 : 右 冠 狀 動 脈 中 段 有 一 處 60 % 狹 窄 病 灶 ( 白 色 箭 頭 所 指 ),TIMI flow grade III
Acute Inferior Myocardial Infarction Complicating Spontaneous Rupture of Hepatocelluar Carcinoma:A Case Report Sheng-Hsiung Chang, Charles Jia-Yin Hou, Yu-San Chou, and Cheng-Ho Tsai Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan Spontaneous rupture with bleeding is not an infrequent complication of hepatocellular carcinoma (HCC). There is usually a sudden onset of abdominal pain, abdominal distention and shock. It is difficult to diagnose the ruptured HCC when a patient has no history of hepatic diseases. Here, we first report a case of acute inferior wall myocardial infarction superimposed on spontaneous ruptured HCC with hemorrhagic shock. As a result of misdiagnosis of acute inferior wall myocardial infarction (AIMI) related cardiogenic shock, anticoagulant was administrated. She died of hemorrhagic shock despite performing massive blood transfusion and packing the bleeding liver during emergent laparotomy. Because of the high mortality of ruptured HCC, we hope that early differentiation of AIMI complicated cardiogenic shock can avoid inadequate treatment and increase the survival rate. (J Intern Med Taiwan 2004; 15: 167-170 )