第二节 血行播散性肺结核

第 二 节 血 行 播 散 性 肺 结 核 概 述 血 行 播 散 性 肺 结 核 是 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 血 流 后, 广 泛 散 布 到 肺 或 各 器 官 而 引 起 的 结 核 病 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 肺 静 脉 经 体 循 环 引 起 全 身 播 散 性 结 核 病 ; 经 肺 动 脉 支 气 管 动 脉 及 体 静 脉 系 统 入 侵 者 主 要 引 起 肺 部 播 散 性 结 核 病 ; 个 别 情 况 下 肺 部 病 灶 中 的 结 核 分 枝 杆 菌 破 入 一 侧 肺 动 脉 或 其 分 支, 可 引 起 一 侧 或 部 分 肺 叶 的 血 行 播 散 性 结 核 根 据 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 血 流 中 的 数 量 次 数 间 隔 时 间 和 机 体 反 应 性 的 不 同 可 分 为 急 性 ( 一 次 或 短 时 间 内 多 次 大 量 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 血 流 ) 亚 急 性 和 慢 性 ( 在 较 长 时 间 内 多 次 小 量 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 血 流 ) 血 行 播 散 性 肺 结 核 此 型 多 见 于 儿 童 和 青 少 年, 多 为 原 发 性 肺 结 核 发 展 而 来, 中 年 老 年 也 可 发 生 血 行 播 散 性 肺 结 核 常 发 生 于 免 疫 力 低 下 者, 如 麻 疹 百 日 咳 糖 尿 病 营 养 不 良 妊 娠 分 娩 劳 累 及 免 疫 损 害 者 ( 指 患 原 发 免 疫 缺 陷 性 疾 病 及 接 受 放 化 疗 和 免 疫 药 物 治 疗 者 ) 等 临 床 表 现 1. 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 多 数 起 病 急 骤, 常 有 明 显 的 结 核 中 毒 症 状 临 床 常 为 高 热 呈 稽 留 热 或 弛 张 热 型, 部 分 呈 规 则 或 不 规 则 低 热, 发 热 可 持 续 数 周 乃 至 数 月 伴 盗 汗 乏 力 等 严 重 中 毒 症 状, 多 有 咳 嗽, 偶 可 痰 中 带 血 部 分 患 者 有 气 短 胸 闷 皮 疹 及 胃 肠 道 症 状 如 腹 胀 腹 泻 等, 但 极 少 发 生 呼 吸 困 难, 发 绀 也 少 见 2. 亚 急 性 及 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 亚 急 性 及 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 起 病 缓 慢, 临 床 表 现 与 病 情 轻 重 及 病 变 进 展 差 异 较 大, 也 可 无 明 显 自 觉 症 状 临 床 常 有 长 期 低 热 或 阶 段 性 低 热 轻 度 结 核 中 毒 症 状 部 分 患 者 有 咳 嗽 胸 痛, 偶 可 痰 中 带 血 3. 体 征 急 性 期 患 者 表 现 为 精 神 萎 靡 不 振 疲 乏 无 力 面 色 苍 白 等, 可 有 浅 层 淋 巴 结 肿 大 和 肝 脾 肿 大 肺 部 一 般 无 明 显 体 征, 出 现 啰 音 常 为 病 变 融 合 或 有 并 发 症 也 可 并 发 自 发 性 气 胸 纵 隔 气 肿 肺 外 结 核 ( 如 结 核 性 脑 膜 炎 和 其 他 浆 膜 结 核 骨 关 节 结 核 等 ), 此 时 有 相 应 症 状 及 体 征 诊 断 要 点 1. 临 床 特 征

(1) 有 结 核 病 接 触 史 (2) 明 显 的 结 核 中 毒 症 状 和 相 应 体 征 (3) 可 有 结 核 性 脑 膜 炎 和 其 他 浆 膜 结 核 等 以 及 气 胸 和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 等 表 现 2. 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 (1) 反 复 查 痰 涂 片 及 结 核 分 枝 杆 菌 培 养, 找 到 结 核 分 枝 杆 菌 是 确 诊 的 依 据 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 早 期 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 阳 性 率 不 高, 当 病 变 相 互 融 合, 有 溶 解 形 成 空 洞 时 阳 性 率 较 高 亚 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 阳 性 率 比 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 高 伴 有 HIV 感 染 的 血 行 播 散 性 肺 结 核, 为 无 反 应 性 结 核, 病 理 检 查 有 时 很 难 显 示 典 型 的 结 核 性 肉 芽 肿, 但 在 干 酪 坏 死 灶 中 易 发 现 结 核 分 枝 杆 菌, 此 时 血 培 养 也 可 结 核 分 枝 杆 菌 阳 性 (2) 痰 菌 阴 性 者 可 行 支 气 管 镜 下 刷 片 及 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 (BALF) 查 抗 酸 杆 菌 及 结 核 分 枝 杆 菌 培 养, 可 提 高 阳 性 率 3.X 线 检 查 (1) 急 性 血 行 播 散 性 结 核 在 X 线 胸 片 上 显 示 病 灶 常 需 3 周 以 上, 表 现 为 散 布 于 两 肺 野, 分 布 较 均 匀, 密 度 和 大 小 相 近, 直 径 约 1~3mm 的 粟 粒 状 阴 影, 透 视 检 查 不 易 发 现 婴 幼 儿 由 于 病 灶 周 围 反 应 明 显 和 易 于 融 合 常 呈 边 缘 模 糊, 大 小 不 一 的 雪 花 状 阴 影 拍 摄 高 质 量 胸 片 或 加 摄 侧 位 胸 片 使 两 肺 粟 粒 病 灶 互 相 重 叠 便 于 显 示 早 期 胸 片 不 能 清 晰 显 示, 仅 显 示 为 肺 纹 理 增 加, 肺 实 质 透 光 度 降 低 或 肺 野 呈 毛 玻 璃 样 改 变 如 作 薄 层 高 清 晰 度 CT 扫 描 (HRCT), 可 显 示 粟 粒 状 病 灶, 有 助 于 早 期 诊 断 (2) 亚 急 性 和 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 X 线 胸 片 特 点 : 粟 粒 大 小 不 等 和 密 度 不 均, 病 灶 新 旧 不 一, 渗 出 与 增 殖 性 改 变 相 互 混 杂, 病 灶 多 见 于 两 上 中 肺 野 4. 结 核 菌 素 (PPD 5TU) 皮 肤 试 验 在 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 患 者 常 呈 阴 性, 在 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 患 者 常 呈 阳 性 5. 眼 底 检 查 : 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 约 1/3~1/2 患 者 有 脉 络 膜 结 核, 对 确 诊 有 重 要 意 义, 但 不 比 胸 片 表 现 出 现 早 6. 血 行 播 散 结 核 累 及 骨 髓 时 可 使 外 周 血 像 产 生 多 种 类 型 改 变, 例 如 贫 血 血 小 板 减 少 类 白 血 病 反 应 粒 细 胞 减 少 等 机 体 免 疫 功 能 极 度 低 下, 可 出 现 暴 发 性 结 核 性 败 血 症, 表 现 为 无 反 应 性 结 核, 肺 内 X 线 改 变 明 显 延 迟 或 不 典 型, 呼 吸

系 统 症 状 体 征 较 少 出 现, 多 数 起 病 急, 持 续 高 热, 全 身 器 官 受 累 主 要 为 网 状 内 皮 系 统 肝 脾 淋 巴 结 骨 髓 受 累 明 显 此 时 病 理 改 变 不 典 型, 主 要 为 干 酪 坏 死, 增 殖 和 渗 出 反 应 较 轻 或 很 轻 微, 应 注 意 抗 酸 染 色 和 培 养 找 病 原 菌 7. γ- 干 扰 素 释 放 试 验 (interferon-gamma release assays, IGRAs) IGRAs 对 血 行 播 散 性 肺 结 核 的 辅 助 诊 断 中 具 有 一 定 的 意 义, 尤 其 是 儿 童 老 年 以 及 免 疫 受 损 者 时 8. 抗 结 核 抗 体 检 测 血 清 抗 结 核 抗 体 检 测 在 临 床 上 使 用 较 多, 成 为 结 核 病 的 快 速 辅 助 诊 断 手 段 但 由 于 抗 结 核 抗 体 检 测 的 敏 感 性 或 特 异 性 均 不 高, 因 此, 其 在 原 发 性 肺 结 核 的 诊 断 价 值 有 待 进 一 步 探 讨 9. 分 子 生 物 学 技 术 Xpert MTB/RIF 检 测 法 在 诊 断 血 行 播 散 性 肺 结 核 也 具 有 重 要 价 值 10. 其 他 检 查 (1) 必 要 时 行 腰 椎 穿 刺 和 脑 脊 液 检 查 血 行 播 散 性 肺 结 核 应 常 规 检 查 头 颅 CT 或 MRI, 以 免 漏 诊 头 颅 MRI 显 示 颅 内 小 病 灶 比 CT 更 清 晰, 更 易 发 现 颅 内 早 期 病 变 (2) 肿 大 淋 巴 结 活 检 骨 髓 穿 刺 肝 穿 刺 活 检, 病 理 发 现 结 核 结 节 干 酪 样 坏 死 或 涂 片 抗 酸 杆 菌 阳 性 和 / 或 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 可 确 诊 (3) 经 支 气 管 镜 下 肺 活 检 或 经 胸 壁 肺 活 检, 病 理 检 查 发 现 结 核 病 变 或 细 菌 学 检 查 阳 性 可 确 诊 鉴 别 诊 断 本 病 应 注 意 与 以 下 疾 病 鉴 别 : 在 胸 部 X 线 典 型 变 化 出 现 前, 应 与 伤 寒 及 其 它 发 热 疾 病 鉴 别, 应 定 期 胸 部 X 线 摄 片 复 查 或 行 高 清 晰 度 薄 层 CT 扫 描 (HRCT), 可 早 期 发 现 肺 内 病 变 ; 肺 内 出 现 病 变 后 应 注 意 与 细 支 气 管 肺 炎 细 支 气 管 肺 泡 癌 肺 血 吸 虫 病 卡 氏 肺 孢 子 虫 病 肺 真 菌 病 转 移 癌 结 节 病 肺 尘 埃 沉 着 症 特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 肺 泡 微 石 症 播 散 性 组 织 胞 浆 菌 病, 各 种 原 因 引 起 的 肺 间 质 性 疾 病 相 鉴 别 ; 肺 血 吸 虫 病 者 有 在 流 行 区 生 活, 感 染 史, 发 热 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 支 持 诊 断 ; 卡 氏 肺 孢 子 虫 病 多 见 于 免 疫 低 下 患 者, 进 行 性 呼 吸 困 难,X 表 现 为 间 质 性 肺 炎 呈 网 条 状 炎 症 阴 影, 肺 尖 及 肺 底 很 少 受 累 ; 细 支 气 管 肺 泡 癌 弥 漫 型, 两 肺 广 泛 大 小 不 等 的 结 节 样 阴 影 边 界 清 楚, 密 度 较 高, 不 发 热 为 特 点

治 疗 原 则 及 方 案 血 行 播 散 性 肺 结 核 是 一 种 危 重 结 核 病, 应 给 予 积 极 有 效 地 治 疗 措 施, 主 要 包 括 化 学 治 疗 激 素 治 疗 全 身 营 养 支 持 治 疗 及 对 症 处 理 等 综 合 治 疗 措 施 1. 全 身 治 疗 应 给 予 合 理 的 营 养 ( 选 用 富 含 蛋 白 质 和 维 生 素 的 食 物 ), 注 意 休 息 酌 情 补 充 能 量 氨 基 酸 白 蛋 白 等 ; 及 时 纠 正 水 电 解 质 平 衡 紊 乱 ; 适 当 应 用 免 疫 调 节 剂, 如 母 牛 分 枝 杆 菌 菌 苗 重 组 白 介 素 Ⅱ 胸 腺 肽 等 有 助 于 提 高 机 体 免 疫 功 能 2. 抗 结 核 化 学 治 疗 抗 结 核 药 物 应 用 的 原 则 和 方 案 见 第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 急 性 和 亚 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 强 化 期 3 个 月, 采 用 异 烟 肼 (H) 利 福 平 (R) 吡 嗪 酰 胺 (Z) 及 链 霉 素 (S) 或 乙 胺 丁 醇 (E); 巩 固 期 9 个 月, 采 用 异 烟 肼 (H) 利 福 平 (R) 或 加 用 乙 胺 丁 醇, 即 3H-R-Z-S(E)/9H-R(E) 方 案 对 于 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核, 可 按 2H-R-Z-E/4H-R 方 案 治 疗 若 由 于 病 灶 范 围 较 广 泛, 且 可 能 合 并 肺 外 结 核, 建 议 强 化 期 至 少 3 个 月, 巩 固 期 至 少 3 种 药 物 联 合 使 用, 强 化 期 及 总 疗 程 适 当 延 长 若 合 并 结 核 性 脑 膜 炎 或 重 要 脏 器 的 肺 外 结 核 糖 尿 病 免 疫 功 能 严 重 损 害 的 患 者, 应 适 当 延 长 化 疗 总 疗 程 3. 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 用 于 中 毒 症 状 严 重 有 呼 吸 困 难 重 症 急 性 和 亚 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 患 者 合 并 结 核 性 脑 膜 炎 或 结 核 性 胸 膜 炎 心 包 炎 或 腹 膜 炎 等 合 并 结 缔 组 织 疾 病 抗 结 核 药 物 所 致 的 严 重 过 敏 反 应 在 应 用 有 效 抗 结 核 药 物 的 同 时 可 使 用 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 成 人 常 用 泼 尼 松 每 日 30~40 mg, 小 儿 为 每 日 1 mg/ kg, 清 晨 顿 服 或 分 次 服 用,3~4 周 后 逐 渐 减 量, 疗 程 8~10 周 合 并 结 核 性 脑 膜 炎 时, 激 素 剂 量 与 疗 程 应 参 照 结 核 性 脑 膜 炎 章 节 可 减 轻 中 毒 症 状, 降 低 变 态 反 应, 减 轻 炎 症, 促 进 渗 出 病 变 吸 收, 但 激 素 不 能 缩 短 结 核 病 疗 程, 应 注 意 激 素 的 不 良 反 应 禁 忌 证 : 合 并 结 核 性 脓 胸 或 结 核 性 脓 肿 肠 结 核 伴 肠 瘘 多 发 坏 死 型 淋 巴 结 结 核 骨 关 节 结 核 伴 脓 肿 消 化 道 出 血 骨 质 疏 松 症 股 骨 头 坏 死 等 4. 合 并 症 及 并 发 症 处 理 (1) 合 并 症 处 理 : 血 行 播 散 性 肺 结 核 常 常 合 并 糖 尿 病 肝 肾 功 能 不 全 或 肝 肾 移 植 术 后 结 缔 组 织 疾 病 HIV 感 染 或 AIDS 等 基 础 疾 病, 在 抗 结 核 治 疗 同

时, 必 须 兼 顾 治 疗 合 并 症, 并 要 根 据 并 发 症 的 情 况, 酌 情 调 整 抗 结 核 药 物 使 用 种 类 及 剂 量 (2) 并 发 症 的 处 理 : 血 行 播 散 性 肺 结 核 是 全 身 血 行 播 散 性 结 核 病 的 一 种, 就 肺 部 并 发 症 而 言, 可 以 合 并 气 胸 咯 血 呼 吸 衰 竭 等 ; 就 全 身 而 言, 可 以 并 发 多 器 官 结 核 病, 并 可 以 导 致 多 器 官 功 能 不 全, 甚 至 多 器 官 功 能 衰 竭 因 此 应 积 极 预 防 上 述 并 发 症 的 发 生 ; 一 旦 发 生, 应 及 时 给 予 相 应 治 疗, 并 兼 顾 药 物 的 不 良 反 应 及 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 权 衡 利 弊, 适 当 调 整 用 药 剂 量 及 时 间