保 單 條 款 的 詮 釋 個 案 1 投 訴 爭 議 點 : 醫 療 需 要 ( 緊 急 情 況 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 因 胸 痛 持 續 一 天 入 院 進 行 超 聲 心 動 圖 胸 部 X 光 檢 查 驗 血 心 臟 斷 層 掃 描 及 動 態 心 電 圖, 最 終 診 斷 為 肋 軟 骨 炎 由 於 投 訴 人 的 住 院 純 粹 為 進 行 診 斷 性 的 治 療,, 而 所 有 檢 查 也 可 於 化 驗 所 內 安 全 地 進 行, 毋 須 住 院, 保 險 公 司 因 此 以 她 的 住 院 沒 有 醫 療 需 要 為 理 由, 拒 絕 賠 償 所 涉 的 醫 療 費 用 投 訴 委 員 會 從 投 訴 人 的 主 診 醫 生 得 悉, 投 訴 人 因 急 性 胸 痛 呼 吸 急 促 及 心 悸 到 醫 院 門 診 部 求 診, 她 最 近 亦 患 有 高 血 壓, 鑑 於 她 的 病 歷 紀 錄 及 急 性 症 狀, 主 診 醫 生 基 於 安 全 理 由 建 議 她 留 院, 並 安 排 她 進 行 超 聲 心 動 圖 驗 血 及 心 臟 斷 層 掃 描, 以 排 除 患 上 缺 血 性 心 臟 病 的 可 能 性, 主 診 醫 生 更 認 為 讓 感 到 急 性 胸 痛 的 病 人 在 門 診 進 行 檢 驗 並 不 穩 當 充 分 考 慮 投 訴 人 的 主 診 醫 生 的 意 見 後, 投 訴 委 員 會 傾 向 相 信 投 訴 人 是 次 住 院 屬 緊 急 性 質, 有 醫 療 需 要, 遂 裁 定 投 訴 人 得 直, 保 險 公 司 須 向 她 賠 償 有 關 住 院 費 用, 涉 及 金 額 約 10,800 港 元 受 保 人 在 入 院 及 住 院 期 間 的 身 體 狀 況, 也 是 投 訴 委 員 會 考 慮 其 住 院 是 否 有 醫 療 需 要 的 重 要 元 素 如 果 有 具 體 證 據 顯 示 受 保 人 的 病 情 危 急, 需 要 住 院, 投 訴 委 員 會 一 般 會 裁 定 受 保 人 得 直 1
個 案 2 投 訴 爭 議 點 : 醫 療 需 要 ( 頸 椎 病 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 受 保 人 整 個 星 期 都 感 到 右 手 痲 痺, 遂 前 往 醫 院 門 診 部 求 診, 其 後 入 院 作 進 一 步 檢 驗, 並 進 行 了 腦 部 及 頸 椎 的 磁 力 共 振 檢 查 驗 血 肝 功 能 測 試 及 腎 功 能 測 試, 最 終 診 斷 為 頸 椎 病 保 險 公 司 認 為 受 保 人 的 影 像 性 檢 查 及 驗 血 均 可 在 門 診 進 行, 由 於 受 保 人 在 住 院 期 間 並 沒 有 接 受 與 右 手 痲 痺 有 關 的 特 定 治 療, 加 上 她 留 院 純 粹 是 為 了 進 行 診 斷 性 測 試, 保 險 公 司 因 此 以 她 的 住 院 沒 有 醫 療 需 要 為 理 由, 拒 絕 其 住 院 保 險 的 索 償 申 請 雖 然 受 保 人 是 應 主 診 醫 生 的 建 議 入 院 進 行 掃 描 及 診 斷 性 檢 查, 以 作 臨 床 監 測 及 即 時 就 醫, 惟 投 訴 委 員 會 從 醫 院 的 紀 錄 得 悉, 受 保 人 的 醫 療 費 用 主 要 用 以 支 付 入 院 後 第 二 天 進 行 的 磁 力 共 振 檢 查 及 化 驗, 以 及 於 同 日 處 方 的 藥 物, 而 她 於 住 院 期 間 並 沒 有 接 受 與 頸 椎 病 有 關 的 特 定 治 療, 藥 單 的 詳 細 分 類 亦 顯 示 大 部 分 的 處 方 藥 物 也 非 專 用 以 治 療 她 的 病 狀 由 於 並 沒 有 醫 療 證 據 支 持 受 保 人 的 住 院 屬 緊 急 性 質 或 有 迫 切 性, 而 她 進 行 的 所 有 測 試 亦 可 於 門 診 進 行, 毋 須 留 院, 投 訴 委 員 會 因 此 同 意 她 是 次 住 院 並 沒 有 醫 療 需 要, 遂 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 住 院 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 約 為 14,700 港 元 投 訴 委 員 會 在 審 議 涉 及 醫 療 需 要 的 糾 紛 時, 除 了 考 慮 安 排 投 保 人 入 院 的 主 診 醫 生 的 意 見 外, 亦 會 特 別 留 意 下 列 各 點 : 1) 投 保 人 在 住 院 期 間 有 否 進 行 任 何 治 療, 或 只 作 診 斷 性 檢 查 ; 2) 診 斷 性 檢 查 是 否 治 療 的 其 中 一 部 分, 並 且 必 須 在 醫 院 內 進 行 ; 3) 住 院 期 間 所 進 行 的 診 斷 性 檢 查 能 否 在 門 診 進 行 ; 及 4) 入 院 是 否 屬 緊 急 性 質 2
個 案 3 投 訴 爭 議 點 : 醫 生 的 定 義 保 險 類 別 : 個 人 意 外 保 險 投 訴 人 在 家 中 從 椅 子 跌 下, 導 致 腰 背 受 傷, 他 隨 即 向 註 冊 中 醫 求 診, 並 因 腰 椎 疼 痛 僵 硬 腫 脹 及 關 節 移 位 獲 發 12 天 病 假 保 險 公 司 拒 絕 發 放 意 外 賠 償, 理 由 是 他 接 受 的 治 療 並 非 由 註 冊 醫 生 提 供 投 訴 人 辯 解 其 病 假 證 明 是 由 已 獲 政 府 承 認 的 註 冊 中 醫 簽 發, 由 於 有 關 保 單 只 註 明 註 冊 醫 生, 並 沒 有 清 楚 訂 明 醫 生 是 西 醫 還 是 中 醫, 故 認 為 他 求 診 的 中 醫 合 符 註 冊 醫 生 的 要 求, 遂 向 保 險 公 司 申 索 意 外 保 單 內 的 暫 時 傷 殘 保 障 投 訴 委 員 會 明 白 保 單 只 保 障 受 保 人 接 受 註 冊 醫 生 治 療 時 所 引 致 的 醫 療 費 用 醫 生 是 按 香 港 法 例 第 161 章 醫 生 註 冊 條 例 註 冊 ; 而 中 醫 則 按 香 港 法 例 第 549 章 中 醫 藥 條 例 註 冊, 兩 項 條 例 清 楚 界 定 這 兩 類 不 同 專 業 人 士 的 服 務 範 圍 使 用 職 銜 及 分 別 有 鑑 於 投 訴 人 在 意 外 跌 倒 後 並 非 向 註 冊 醫 生 求 診, 投 訴 委 員 會 因 此 裁 定 保 險 公 司 可 按 嚴 謹 的 法 律 詮 釋, 拒 絕 作 出 意 外 賠 償, 涉 及 金 額 7,000 港 元 一 般 而 言, 註 冊 醫 生 在 大 部 分 保 險 合 約 的 定 義 為 : 獲 取 西 醫 學 學 士 學 位 的 人 士, 在 行 醫 當 地 合 法 註 冊, 提 供 醫 療 或 外 科 服 務 投 訴 委 員 會 相 信 不 會 有 人 把 註 冊 醫 生 與 註 冊 中 醫 混 淆 3
個 案 4 投 訴 爭 議 點 : 心 肌 梗 塞 的 定 義 保 險 類 別 : 危 疾 保 險 投 訴 人 被 確 診 患 上 無 Q 波 型 心 肌 梗 塞, 他 其 後 就 心 肌 梗 塞 向 保 險 公 司 申 索 危 疾 賠 償 由 於 生 化 報 告 顯 示 投 訴 人 的 心 肌 酵 素 ( 肌 鈣 蛋 白 I) 水 平 沒 有 大 幅 增 加, 保 險 公 司 因 此 認 為 他 的 情 況 並 不 符 合 保 單 內 心 肌 梗 塞 的 診 斷 準 則 要 求 保 單 條 款 訂 明 : 心 肌 梗 塞 指 部 分 心 臟 肌 肉 的 機 能 停 止, 導 致 相 關 範 圍 的 血 量 供 應 不 足, 並 符 合 以 下 所 有 因 素 和 持 續 出 現 心 肌 梗 塞 的 病 徵, 才 會 確 診 為 心 肌 梗 塞 :(a) 曾 有 胸 痛 (b) 最 近 的 心 電 圖 轉 變 以 及 (c) 心 肌 酵 素 大 幅 上 升 雖 然 投 訴 人 有 胸 痛, 而 新 近 的 心 電 圖 出 現 轉 變, 惟 他 的 肌 鈣 蛋 白 I( 心 肌 酵 素 的 替 代 指 標 ) 水 平 為 0.31ug/l, 只 輕 微 高 於 正 常 等 於 / 少 於 0.30ug/l 的 參 考 範 圍, 保 險 公 司 認 為 肌 鈣 蛋 白 I 水 平 稍 微 增 加, 不 能 視 作 心 肌 酵 素 大 幅 上 升 投 訴 委 員 會 從 投 訴 人 的 主 診 醫 生 得 悉, 肌 鈣 蛋 白 是 心 臟 的 特 定 蛋 白, 一 般 不 會 在 正 常 的 成 年 人 身 體 量 度 到, 任 何 程 度 的 肌 鈣 蛋 白 水 平 的 增 加 即 表 示 心 臟 肌 肉 出 現 新 近 壞 死, 而 血 清 的 肌 鈣 蛋 白 水 平 亦 會 時 升 時 降 由 於 投 訴 人 在 首 次 求 診 兩 星 期 前 已 有 胸 痛 症 狀, 他 於 求 診 當 天 量 度 到 的 肌 鈣 蛋 白 水 平, 不 一 定 是 最 高 水 平 由 於 保 單 條 款 內 並 沒 有 清 晰 及 具 體 訂 明 心 肌 酵 素 大 幅 上 升 的 定 義, 而 主 診 醫 生 亦 確 定 投 訴 人 患 上 心 肌 梗 塞, 投 訴 委 員 會 因 此 相 信 投 訴 人 的 整 體 情 況 已 符 合 保 單 所 訂 的 心 肌 梗 塞 的 定 義, 遂 裁 定 投 訴 人 得 直, 可 獲 危 疾 賠 償, 金 額 為 546,000 港 元 危 疾 保 險 為 證 實 患 上 保 單 上 特 定 危 疾 的 受 保 人, 提 供 一 筆 過 賠 償, 受 保 人 必 須 處 於 嚴 重 狀 況, 並 符 合 該 特 定 危 疾 的 所 有 診 斷 準 則, 方 可 獲 發 危 疾 賠 償 投 訴 委 員 會 鼓 勵 保 險 公 司 採 用 清 晰 明 確 及 可 量 化 的 診 斷 準 則 假 如 診 斷 準 則 缺 乏 客 觀 定 義, 投 訴 委 員 會 會 依 重 較 為 清 楚 受 保 人 身 體 狀 況 的 主 診 醫 生 意 見, 因 為 他 是 提 供 意 見 的 較 佳 人 選 4
個 案 5 投 訴 爭 議 點 : 實 際 到 達 時 間 ( 旅 程 延 誤 ) 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 投 訴 人 與 朋 友 到 東 京 旅 行, 向 保 險 公 司 購 買 了 旅 遊 保 險 由 於 颱 風 的 關 係, 他 們 乘 坐 由 東 京 返 港 的 航 班 比 原 訂 時 間 延 遲 到 達 三 小 時 八 分 鐘 ; 由 於 香 港 機 場 的 設 施 運 作 上 出 現 問 題, 航 班 的 機 門 在 着 陸 兩 小 時 兩 分 鐘 後 才 能 打 開, 換 言 之, 到 達 時 間 共 延 誤 了 五 小 時 十 分 鐘 有 關 保 單 的 條 款 訂 明 : 到 達 延 誤 是 根 據 公 共 交 通 工 具 機 構 提 供 給 受 保 人 的 行 程 表 上 列 明 的 原 本 航 班 到 達 時 間, 直 到 原 本 交 通 工 具 的 實 際 到 達 時 間 作 出 計 算 由 於 航 班 只 是 延 誤 到 達 約 三 小 時, 保 險 公 司 因 此 以 到 達 延 誤 時 間 少 於 保 單 規 定 的 最 少 滿 五 個 小 時 為 理 由, 不 予 作 旅 程 延 誤 賠 償 由 於 保 單 並 沒 有 對 實 際 到 達 時 間 一 詞 註 明 特 別 的 定 義, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 有 關 用 詞 應 以 日 常 普 遍 的 用 法 作 解 釋 實 際 到 達 時 間 一 般 被 理 解 為 航 班 着 陸 或 抵 達 閘 口 的 時 間, 而 非 機 門 打 開 的 時 間, 故 此 投 訴 人 回 程 航 班 的 延 誤 是 少 於 保 單 最 少 滿 五 個 小 時 的 規 定 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 有 權 嚴 格 根 據 保 單 條 款, 拒 絕 向 每 名 投 保 人 支 付 250 港 元 的 旅 程 延 誤 賠 償 不 同 旅 遊 保 險 有 不 同 的 旅 程 延 誤 保 障 條 款, 投 保 人 必 須 加 倍 留 意 保 單 內 的 條 款 及 細 則, 假 如 某 詞 彙 沒 有 特 別 註 明 的 意 思 或 定 義, 投 訴 委 員 會 同 意 採 用 該 詞 彙 的 日 常 普 遍 用 法 以 作 解 釋 5
個 案 6 投 訴 爭 議 點 : 嚴 重 損 傷 或 嚴 重 疾 病 的 定 義 ( 取 消 旅 程 ) 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 投 訴 人 在 出 發 往 東 歐 旅 遊 兩 星 期 前, 因 右 膝 腫 脹 向 私 家 醫 生 求 診, 醫 生 認 為 她 未 來 一 個 月 不 適 合 旅 行, 故 她 決 定 取 消 旅 程, 並 就 其 旅 遊 保 單 向 保 險 公 司 索 償 有 關 旅 費 的 損 失 由 於 沒 有 醫 療 文 件 顯 示 投 訴 人 獲 合 資 格 的 醫 生 證 明 其 病 患 會 有 生 命 危 險, 保 險 公 司 因 此 拒 絕 發 放 賠 償, 理 由 是 她 的 情 況 不 符 合 保 單 內 嚴 重 損 傷 或 嚴 重 疾 病 的 定 義 要 求 有 關 保 單 訂 明 : 若 受 保 人 因 遭 受 嚴 重 損 傷 或 嚴 重 疾 病, 保 險 公 司 會 賠 償 受 保 人 無 法 從 其 他 途 徑 取 回 其 已 支 付 之 旅 行 費 用 嚴 重 損 傷 或 嚴 重 疾 病 在 保 單 內 的 定 義 是 受 保 人 需 要 合 資 格 醫 生 診 治, 及 證 明 會 有 生 命 危 險, 不 適 合 旅 行 或 繼 續 原 定 旅 程 雖 然 私 家 醫 生 指 出 投 訴 人 不 宜 旅 行, 惟 當 時 卻 沒 有 醫 療 證 明 證 實 她 的 右 膝 毛 病 會 危 及 生 命, 投 訴 委 員 會 因 此 贊 同 她 的 情 況 不 符 合 保 險 合 約 內 嚴 重 損 傷 或 嚴 重 疾 病 的 定 義 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 有 權 嚴 格 按 照 保 單 條 款, 拒 絕 履 行 賠 償 責 任, 所 涉 金 額 為 19,700 港 元 保 險 合 約 內 很 多 的 用 語 都 有 嚴 謹 的 定 義, 亦 不 一 定 等 同 於 其 慣 常 用 法, 即 使 是 同 一 個 詞 彙, 保 險 合 約 賦 予 它 的 定 義 必 須 非 常 明 確, 以 便 進 行 核 保 由 於 不 同 保 單 的 保 障 範 圍 有 所 不 同, 投 訴 委 員 會 敦 促 投 保 人 在 選 購 適 合 自 己 需 要 的 保 單 前, 必 須 小 心 查 閱 保 險 條 款 細 則 及 不 保 事 項 條 文, 並 多 作 比 較 6
個 案 7 投 訴 爭 議 點 : 家 居 內 的 財 物 保 險 類 別 : 家 居 保 險 投 訴 個 案 投 訴 人 住 所 天 台 的 戶 外 帳 篷 及 一 套 戶 外 傢 俱 被 颱 風 破 壞, 他 隨 後 就 其 家 居 保 單 向 保 險 公 司 索 償 有 關 維 修 費 用 由 於 戶 外 帳 篷 及 戶 外 傢 俱 是 安 裝 或 擺 放 於 大 廈 的 天 台 上, 而 非 放 置 於 投 保 單 位 內, 保 險 公 司 因 此 拒 絕 賠 償 有 關 維 修 費 用 投 訴 人 辯 稱 該 戶 外 傢 俱 乃 放 置 於 其 家 居 內, 並 有 帳 篷 及 外 牆 包 圍, 天 台 花 園 乃 其 家 居 的 重 要 部 分, 而 受 損 的 是 其 家 居 內 的 財 物 投 訴 委 員 會 得 悉 有 關 保 單 旨 在 保 障 家 居 內 之 財 物 及 個 人 物 品 的 意 外 損 失 或 損 毀, 有 關 保 單 條 款 訂 明 : 家 居 乃 指 承 保 表 內 顯 示 於 受 保 地 址 之 私 人 或 自 住 住 所, 並 為 投 保 人 的 家 屬 的 主 要 居 所 雖 然 戶 外 帳 篷 及 戶 外 傢 俱 屬 投 保 人 的 財 物, 並 於 颱 風 中 損 毀, 惟 有 關 物 品 是 安 裝 或 擺 放 於 露 天 的 天 台 上, 並 不 在 投 保 人 的 家 居 內 投 訴 委 員 會 認 為 投 訴 人 的 索 償 超 出 保 單 的 保 障 範 圍, 故 裁 定 保 險 公 司 不 予 賠 償 有 關 維 修 費 用 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 約 13,500 港 元 所 有 保 險 合 約 均 清 楚 列 明 承 保 條 款, 詳 細 交 待 合 約 將 承 保 的 損 失 類 別 成 因 及 性 質, 如 果 索 償 項 目 超 出 承 保 範 圍, 保 險 公 司 不 會 對 索 償 承 擔 責 任 7
不 保 事 項 個 案 8 投 訴 爭 議 點 : 投 保 前 已 存 在 狀 況 ( 相 同 或 不 同 的 胞 囊 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 在 投 購 住 院 保 單 八 個 月 後 入 院 切 除 左 卵 巢 胞 囊, 其 後 向 保 險 公 司 索 償 有 關 醫 療 費 用 保 險 公 司 調 查 時 得 悉 投 訴 人 在 投 保 一 年 前 曾 進 行 盆 腔 超 聲 波 檢 查, 發 現 左 卵 巢 有 一 顆 1.5 厘 米 大 的 胞 囊, 由 於 她 是 次 入 院 切 除 的 胞 囊, 位 置 與 20 個 月 前 進 行 的 超 聲 波 檢 查 所 發 現 的 胞 囊 相 若, 保 險 公 司 因 此 認 為 是 次 切 除 的 左 卵 巢 胞 囊 在 她 投 保 前 已 經 存 在, 屬 保 單 的 不 保 事 項 投 訴 人 辯 稱 該 盆 腔 超 聲 波 檢 查 乃 屬 例 行 的 婦 科 檢 查, 主 診 醫 生 告 訴 她 一 切 正 常, 不 需 任 何 跟 進 保 單 條 款 訂 明 : 投 保 前 已 存 在 狀 況 是 指 任 何 在 保 單 生 效 日 之 前 已 出 現 的 病 況 或 傷 患 投 訴 委 員 會 從 盆 腔 超 聲 波 報 告 中 得 悉, 投 訴 人 除 了 患 有 生 理 性 胞 囊 外, 其 餘 一 切 正 常, 主 診 醫 生 亦 確 認 根 據 超 聲 波 顯 示, 投 訴 人 的 左 卵 巢 胞 囊 屬 生 理 性 質, 會 隨 著 月 經 週 期 時 有 時 無, 故 不 應 被 視 為 會 引 發 併 發 症 的 病 理 損 傷, 也 不 需 要 作 進 一 步 檢 驗 治 療 服 藥 或 覆 診 由 於 沒 有 具 體 證 據 支 持 被 切 除 的 左 卵 巢 胞 囊 與 早 前 在 超 聲 波 發 現 的 生 理 性 胞 囊 屬 同 一 胞 囊, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 保 險 公 司 以 投 保 前 已 存 在 狀 況 為 理 由, 而 拒 絕 賠 償 的 理 據 並 不 充 分, 故 裁 定 投 訴 人 得 直, 保 險 公 司 須 支 付 有 關 住 院 費 用, 涉 及 金 額 55,000 港 元 大 部 分 的 住 院 及 醫 療 保 單 均 載 有 投 保 前 已 存 在 狀 況 的 不 保 事 項 條 款, 豁 免 保 障 於 保 單 生 效 日 前 已 發 生 存 在 引 起 顯 現 的 傷 患 或 病 況 在 處 理 這 些 個 案 時, 投 訴 委 員 會 將 很 大 程 度 依 賴 是 否 有 充 分 的 證 據 顯 示, 有 關 傷 患 或 病 況 是 出 現 或 源 起 在 保 單 生 效 日 前 8
個 案 9 投 訴 爭 議 點 : 投 保 前 已 存 在 狀 況 ( 病 徵 及 症 狀 ) 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 在 購 買 醫 療 保 險 兩 個 月 後 因 喉 嚨 痛 及 身 體 不 適 持 續 一 星 期 入 院, 被 證 實 Epstein-Barr (EB) 病 毒 抗 體 滴 度 升 高, 最 終 診 斷 結 果 為 鼻 咽 癌 保 險 公 司 其 後 得 悉 投 訴 人 曾 於 投 保 前 三 個 月 進 行 身 體 檢 查, 被 發 現 血 清 中 的 EB 病 毒 抗 體 指 數 偏 高, 由 於 EB 病 毒 測 試 為 鼻 咽 癌 篩 選 的 腫 瘤 指 標, 保 險 公 司 因 此 認 為 投 訴 人 鼻 咽 癌 的 病 徵 及 症 狀 於 保 單 生 效 日 前 已 存 在, 故 拒 絕 有 關 醫 療 索 償 申 請 有 關 保 單 的 條 款 訂 明 : 投 保 前 已 存 在 病 症 是 指 在 保 單 生 效 日 期 前 已 存 在 的 受 傷 不 適 疾 病 或 病 患, 而 這 類 傷 患 已 顯 露 受 保 人 已 察 覺 或 應 合 理 地 察 覺 的 病 徵 或 症 狀 投 訴 委 員 會 從 呈 遞 的 醫 療 報 告, 得 悉 投 訴 人 在 投 保 前 進 行 身 體 檢 查, 獲 醫 生 告 知 其 血 清 中 的 EB 病 毒 抗 體 指 數 偏 高, 建 議 他 作 進 一 步 檢 驗, 與 臨 床 症 狀 對 照, 以 排 除 患 上 鼻 咽 癌 雖 然 投 訴 人 在 投 保 時 並 沒 有 出 現 鼻 咽 癌 的 症 狀, 但 由 於 高 血 清 EB 病 毒 抗 體 指 數 乃 鼻 咽 癌 診 斷 的 指 標, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 投 訴 人 在 有 關 保 單 生 效 日 期 前 已 顯 現 鼻 咽 癌 的 病 徵 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 投 訴 人 的 住 院 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 約 25,000 港 元 在 處 理 涉 及 投 保 前 已 存 在 狀 況 不 保 事 項 條 款 的 糾 紛 時, 投 訴 委 員 會 會 考 慮 是 否 有 足 夠 證 據 顯 示 在 保 單 生 效 日 之 前, 受 保 人 病 患 的 相 關 病 徵 或 症 狀 已 經 存 在 出 現 或 顯 現 9
個 案 10 投 訴 爭 議 點 : 投 保 前 已 存 在 狀 況 ( 病 徵 或 症 狀 的 出 現 日 期 ) 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 投 訴 人 一 家 往 歐 洲 旅 遊 12 天, 他 的 11 歲 大 女 兒 ( 受 保 人 ) 在 旅 程 第 三 天 因 腹 痛 腹 脹 及 膽 汁 性 嘔 吐 入 住 布 拉 格 一 家 醫 院, 醫 生 懷 疑 她 患 上 腹 膜 纖 維 黏 連, 需 做 手 術 治 療 投 訴 人 決 定 放 棄 餘 下 的 旅 程, 翌 日 返 港, 受 保 人 回 港 後 入 院, 臨 床 診 斷 為 手 術 後 黏 連 性 腸 梗 阻 保 險 公 司 其 後 得 悉 受 保 人 在 初 生 / 嬰 兒 時 期 曾 因 先 天 肛 門 直 腸 畸 形 接 受 手 術 治 療, 認 為 是 次 因 黏 連 而 引 致 的 腸 梗 阻 與 她 之 前 進 行 的 腹 部 手 術 有 關, 保 險 公 司 因 此 以 受 保 人 的 病 況 於 投 保 前 已 存 在 為 理 由, 拒 絕 投 訴 人 就 醫 療 費 用 及 額 外 機 票 支 出 的 索 償 申 請 雖 然 受 保 人 出 現 的 腸 梗 阻 很 可 能 與 手 術 後 黏 連 有 關, 但 由 於 受 保 人 在 接 受 腹 部 手 術 十 多 年 後 從 未 出 現 腸 梗 阻 的 病 徵 或 症 狀, 也 沒 有 在 旅 程 出 發 前 因 相 關 情 況 求 診 或 接 受 治 療, 投 訴 委 員 會 因 此 質 疑 受 保 人 的 情 況 是 否 屬 投 保 前 已 存 在 的 狀 況 有 鑑 於 受 保 人 早 於 嬰 幼 兒 時 期 進 行 有 關 腹 部 手 術, 而 現 時 並 沒 有 具 體 證 據 證 明 她 在 旅 程 出 發 前 曾 因 腸 梗 阻 定 期 求 診 或 出 現 相 關 症 狀, 投 訴 委 員 會 傾 向 相 信 她 的 腸 梗 阻 於 旅 程 期 間 才 首 次 出 現 投 訴 委 員 會 認 為 投 保 前 已 存 在 狀 況 的 不 保 事 項 條 款 不 適 用 於 投 訴 人 的 個 案, 並 裁 定 保 險 公 司 須 賠 償 有 關 住 院 及 額 外 機 票 的 費 用, 涉 及 金 額 約 75,000 港 元 投 保 前 已 存 在 的 狀 況 常 見 於 旅 遊 保 單, 目 的 是 豁 免 保 障 受 保 人 在 投 保 前 已 經 存 在 的 傷 患 或 疾 病 投 訴 委 員 會 相 信 旅 遊 保 險 的 精 神, 是 保 障 受 保 人 在 旅 程 期 間 發 生 未 能 預 期 或 突 發 的 醫 療 狀 況, 在 處 理 這 類 個 案 時, 投 訴 委 員 會 會 將 焦 點 放 在 有 關 病 況 是 急 性 還 是 長 期, 亦 會 考 慮 是 否 有 足 夠 證 據 證 明 受 保 人 的 病 患 在 保 單 生 效 時 已 經 存 在 10
個 案 11 投 訴 爭 議 點 : 投 保 前 已 存 在 狀 況 ( 出 發 前 已 存 在 或 已 知 悉 的 慢 性 疾 病 ) 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 一 對 年 老 夫 婦 到 台 灣 旅 遊 八 天, 購 買 了 旅 遊 保 險, 在 行 程 第 六 晚, 老 太 太 出 現 呼 吸 急 促 及 胸 口 悶 痛, 而 往 當 地 急 症 室 求 診, 她 隨 即 被 送 往 深 切 治 療 部, 診 斷 結 果 為 心 臟 衰 竭 瓣 膜 性 心 臟 病 慢 性 心 房 顫 動 伴 快 速 心 室 率 及 肉 眼 性 血 尿 老 夫 婦 需 多 逗 留 台 灣 四 天, 直 至 老 太 太 合 適 出 院 保 險 公 司 發 現 老 太 太 有 高 血 壓 及 冠 狀 動 脈 疾 病 的 病 史, 需 服 用 依 那 普 利 及 阿 司 匹 林 治 療 由 於 老 太 太 的 病 況 屬 慢 性 疾 病, 保 險 公 司 因 此 認 為 有 關 狀 況 在 她 旅 程 出 發 前 已 存 在, 故 拒 絕 賠 償 所 涉 的 醫 療 費 用 額 外 機 票 及 住 宿 支 出 保 單 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 不 會 保 障 直 接 或 間 接 因 任 何 在 保 單 生 效 前 已 經 知 悉 或 存 在 的 不 適 疾 病 虛 弱 身 體 缺 陷 或 狀 況 而 引 起 或 導 致 的 索 償 由 於 老 太 太 在 旅 程 出 發 前 已 確 實 患 有 高 血 壓 及 冠 心 病, 並 服 用 相 關 藥 物, 投 訴 委 員 會 因 此 認 為 她 在 台 灣 的 住 院 很 有 可 能 與 她 的 冠 心 病 有 關, 屬 出 發 前 已 知 悉 及 存 在 的 疾 病 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 旅 遊 保 險 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 29,000 港 元 在 處 理 涉 及 投 保 前 已 存 在 疾 病 的 旅 遊 索 償 糾 紛 時, 如 果 有 具 體 及 充 分 的 證 據, 顯 示 受 保 人 的 疾 病 或 相 關 病 徵 或 症 狀 在 旅 遊 保 單 生 效 前 已 經 存 在, 投 訴 委 員 會 一 般 會 支 持 保 險 公 司 不 予 賠 償 11
個 案 12 投 訴 爭 議 點 : 支 架 拐 杖 或 義 肢 裝 置 的 費 用 保 險 類 別 : 旅 遊 保 險 投 訴 人 乘 坐 郵 輪 前 往 台 灣 南 韓 及 內 地 多 個 城 市 旅 遊, 在 大 連 上 岸 觀 光 時 不 慎 滑 倒, 導 致 左 足 踝 受 傷, 她 在 郵 輪 的 醫 療 中 心 接 受 治 療, 診 斷 結 果 為 左 足 踝 骨 折, 獲 給 予 固 定 靴 以 固 定 足 踝 就 投 訴 人 在 郵 輪 上 及 回 港 後 接 受 治 療 的 所 有 開 支, 保 險 公 司 已 作 出 賠 償, 但 卻 拒 絕 支 付 固 定 靴 的 費 用, 理 由 是 支 架 的 費 用 屬 保 單 的 不 保 事 項 保 險 公 司 認 為 固 定 靴 屬 支 架 的 一 種, 用 以 保 護 及 固 定 投 訴 人 骨 折 的 足 踝, 減 輕 身 體 承 重 力 保 單 條 款 訂 明 : 保 險 公 司 不 會 賠 償 輪 椅 支 架 拐 杖 或 其 他 義 肢 裝 置 的 費 用, 但 住 院 期 間 租 用 此 類 裝 置 或 儀 器 的 費 用 則 除 外 投 訴 委 員 會 同 意 投 訴 人 於 郵 輪 上 使 用 固 定 靴 是 最 理 想 的 可 行 選 擇, 以 避 免 足 踝 傷 患 進 一 步 惡 化 ; 然 而, 投 訴 委 員 會 細 閱 有 關 不 保 事 項 的 條 文 後, 了 解 到 有 關 旅 遊 保 單 的 設 計 原 意 是, 除 非 某 些 裝 置 或 儀 器 是 於 受 保 人 住 院 期 間 租 用, 否 則 相 關 費 用 是 不 予 保 障 固 定 靴 泛 稱 固 定 靴 支 架 或 足 踝 支 架, 屬 支 架 的 一 種, 故 同 意 有 關 費 用 為 保 單 的 不 保 項 目 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 有 權 根 據 保 單 條 款, 對 固 定 靴 的 費 用 不 予 賠 償, 涉 及 金 額 1,000 港 元 大 部 分 旅 遊 保 險 均 保 障 受 保 人 在 海 外 因 受 傷 或 疾 病 接 受 治 療 所 直 接 引 致 的 費 用, 由 於 不 同 保 險 公 司 所 提 供 的 產 品 的 保 障 範 圍 不 一, 投 訴 委 員 會 提 醒 投 保 人 加 倍 注 意 保 單 的 不 保 事 項 條 款, 以 了 解 不 保 事 項 中 有 否 特 別 條 款, 豁 免 保 障 輔 助 醫 療 裝 置 或 儀 器 12
沒 有 披 露 事 實 個 案 13 投 訴 爭 議 點 : 預 期 投 保 人 披 露 有 關 事 實 是 否 合 理 保 單 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 就 其 2011 年 12 月 入 院 治 療 急 性 心 臟 綜 合 症 向 保 險 公 司 申 請 醫 療 賠 償, 保 險 公 司 在 調 查 期 間, 要 求 投 訴 人 提 供 首 次 確 診 他 患 上 心 臟 病 的 醫 生 的 資 料 有 關 保 單 早 於 1994 年 11 月 生 效, 並 每 年 續 保 逾 16 年, 投 訴 人 只 隱 約 記 得 他 於 1996 年 2 月 開 始 出 現 與 高 血 壓 相 關 的 症 狀, 並 曾 於 印 度 接 受 私 家 醫 生 的 治 療 保 險 公 司 從 醫 療 記 錄 得 悉 投 訴 人 早 於 1995 年 10 月 已 服 用 降 血 壓 藥, 故 認 為 投 訴 人 的 回 覆 與 事 實 不 符 由 於 保 險 公 司 要 求 的 資 料 有 助 確 定 投 保 人 在 投 保 時 是 否 已 經 知 道 自 己 患 有 高 血 壓, 對 保 險 公 司 的 核 保 決 定 有 重 大 影 響, 在 無 法 確 定 投 訴 人 於 何 時 首 次 被 確 診 患 上 高 血 壓 的 前 提 下, 保 險 公 司 遂 決 定 不 予 受 理 投 訴 人 是 次 住 院 索 償 申 請 投 訴 委 員 會 得 悉 投 訴 人 過 去 曾 於 1996 年 7 月 及 8 月 1998 年 12 月 及 1999 年 1 月 住 院, 並 向 保 險 公 司 提 出 索 償, 已 獲 全 數 賠 償, 而 這 些 住 院 或 多 或 少 均 與 其 高 血 壓 病 症 有 關 雖 然 保 險 公 司 早 於 1996 年 7 月 投 訴 人 首 次 提 出 住 院 索 償 時 已 知 悉 其 高 血 壓 的 問 題, 惟 卻 一 直 沒 有 查 問 或 跟 進 有 關 情 況, 反 而 繼 續 邀 請 及 接 納 他 的 續 保 超 過 10 年, 當 中 亦 從 沒 有 附 加 任 何 特 定 的 條 款 及 條 件 由 於 保 險 公 司 在 投 訴 人 早 期 遞 交 索 償 時 已 放 棄 進 一 步 調 查 他 的 高 血 壓 病 況, 投 訴 委 員 會 認 為 保 險 公 司 現 不 能 再 以 投 訴 人 沒 有 披 露 高 血 壓 為 理 由, 把 保 險 合 約 撤 銷 此 外, 投 訴 委 員 會 注 意 到 投 訴 人 表 現 合 作, 並 簽 署 授 權 書 予 保 險 公 司 查 看 他 的 過 往 病 歷, 惟 保 險 公 司 卻 未 能 找 到 任 何 具 體 的 醫 療 證 明, 指 出 投 訴 人 在 投 購 有 關 保 單 前 已 接 受 高 血 壓 治 療 在 這 情 況 下, 投 訴 委 員 會 裁 定 保 險 公 司 單 以 投 訴 人 未 能 提 供 所 需 資 料, 而 不 予 受 理 其 索 償 申 請 的 決 定 殊 不 合 理 投 訴 委 員 會 裁 定 投 訴 人 得 直, 可 獲 發 住 院 醫 療 賠 償, 涉 及 金 額 接 近 32 萬 港 元 投 訴 委 員 會 審 議 涉 及 沒 有 披 露 事 實 的 糾 紛 時, 會 集 中 考 慮 下 列 各 點 : 1) 沒 有 披 露 的 資 料 是 否 重 要 事 實, 足 以 影 響 審 慎 的 承 保 商 決 定 接 受 或 拒 絕 承 保, 或 如 何 釐 定 保 費 和 保 單 條 款 及 條 件 ; 2) 投 保 人 是 否 知 道 有 關 事 實 ; 3) 在 正 常 情 況 下, 預 期 投 保 人 披 露 有 關 事 實 是 否 合 理 13
個 案 14 投 訴 爭 議 點 : 重 要 事 實 - 影 響 核 保 決 定 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 投 購 附 有 醫 療 保 障 的 人 壽 保 險 四 個 月 後, 因 胸 部 感 染 入 院, 她 於 是 向 保 險 公 司 申 索 醫 療 賠 償 保 險 公 司 處 理 索 償 期 間, 得 悉 投 訴 人 於 懷 孕 期 間 患 有 妊 娠 糖 尿 病, 她 於 投 保 兩 個 月 前 誕 下 兒 子 後, 獲 轉 介 至 內 科 繼 續 跟 進 其 病 況 由 於 投 訴 人 沒 有 在 投 保 申 請 書 上 申 報 有 關 資 料, 保 險 公 司 遂 以 她 沒 有 披 露 重 要 事 實 為 理 由, 拒 絕 她 的 醫 療 索 償 申 請 投 訴 委 員 會 得 悉 投 訴 人 於 分 娩 前 後 的 一 個 月 曾 接 受 口 服 葡 萄 糖 耐 量 測 試, 結 果 顯 示 她 患 有 妊 娠 糖 尿 病, 而 產 後 的 口 服 葡 萄 糖 耐 量 測 試 結 果 亦 偏 高, 需 作 進 一 步 治 療, 並 安 排 於 三 個 月 後 重 複 口 服 葡 萄 糖 耐 量 測 試 及 糖 化 血 紅 蛋 白 檢 查 投 訴 人 在 填 寫 投 保 申 請 書 上 有 關 曾 否 患 有 糖 尿 病 或 在 妊 娠 期 間 或 因 懷 孕 而 導 致 併 發 症, 例 如 高 血 糖 高 血 壓 或 其 他 併 發 症 一 欄 時, 她 選 擇 了 否 整 體 來 說, 投 訴 委 員 會 認 為 投 訴 人 的 妊 娠 糖 尿 病, 以 及 她 被 轉 介 至 內 科 跟 進 病 況 的 事 實 均 為 重 要 事 實, 必 須 在 投 保 申 請 書 上 申 報 由 於 沒 有 披 露 的 資 料 會 影 響 保 險 公 司 的 核 保 決 定, 投 訴 委 員 會 因 此 裁 定 保 險 公 司 以 投 訴 人 沒 有 披 露 重 要 事 實 為 理 由, 拒 絕 作 出 醫 療 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 接 近 38,000 港 元 對 於 普 羅 大 眾 來 說, 沒 有 披 露 的 事 實 可 能 與 受 保 人 的 疾 病 毫 無 關 連, 因 此 或 會 質 疑 保 險 公 司 用 沒 有 披 露 事 實 作 為 拒 絕 賠 償 的 理 據 ; 但 是 投 保 人 必 須 注 意 : 如 果 沒 有 披 露 的 資 料 足 以 影 響 保 險 公 司 的 核 保 決 定, 即 使 這 些 資 料 和 受 保 人 當 時 所 患 的 疾 病 無 關, 保 險 公 司 也 有 權 不 予 賠 償, 因 為 沒 有 披 露 的 資 料 一 開 始 便 不 利 於 保 險 公 司 作 出 公 平 和 準 確 的 承 保 評 估 ; 在 這 個 大 前 提 下, 保 險 公 司 有 權 撤 銷 合 約 基 於 上 述 原 因, 投 訴 委 員 會 促 請 所 有 準 保 單 持 有 人 在 填 寫 投 保 申 請 書 時, 必 須 全 面 準 確 地 披 露 所 有 重 要 事 實 14
違 反 保 單 條 件 個 案 15 投 訴 爭 議 點 : 意 外 發 生 後 減 低 損 失 保 單 類 別 : 船 體 保 險 投 訴 人 某 下 午 駕 駛 快 艇 往 西 貢, 當 駛 至 大 廟 灣 時, 舷 外 引 擎 突 然 停 止 運 轉, 他 嘗 試 下 錨 固 定 船 身, 但 不 成 功, 快 艇 被 巨 浪 衝 擊 後 在 大 廟 灣 擱 淺 投 訴 人 其 後 離 開, 將 快 艇 留 在 灘 上, 兩 天 後 才 致 電 朋 友 將 受 損 的 快 艇 拖 走, 惟 快 艇 於 拖 航 過 程 中 沉 入 大 海 投 訴 人 最 終 委 託 一 間 船 舶 打 撈 公 司 協 助 吊 起 快 艇, 發 現 舷 外 引 擎 不 見 了, 船 身 有 破 洞 投 訴 人 於 是 向 保 險 公 司 提 出 索 償, 保 險 公 司 的 驗 船 師 認 為 快 艇 損 毀 嚴 重, 應 被 視 為 推 定 全 損 由 於 投 訴 人 把 受 保 快 艇 獨 留 在 沙 灘 上 兩 天, 在 意 外 發 生 後 沒 有 採 取 任 何 合 理 的 措 施 以 避 免 及 減 少 損 失, 故 此 保 險 公 司 認 為 他 違 反 保 單 條 件, 不 予 賠 償 投 訴 委 員 會 相 信 合 理 及 有 理 性 的 人 都 不 會 任 由 受 損 的 船 隻 留 在 沙 灘 上 兩 天 而 置 之 不 理, 投 訴 人 在 意 外 發 生 當 天 理 應 找 船 塢 人 員 協 助, 並 即 時 向 保 險 公 司 及 海 事 處 匯 報 意 外, 他 於 意 外 發 生 後 兩 天 才 叫 朋 友 把 受 損 快 艇 拖 走, 令 所 涉 風 險 明 顯 增 加 投 訴 委 員 會 認 為 投 訴 人 違 反 保 單 條 件, 要 求 受 保 人 必 須 採 取 合 理 的 措 施, 以 避 免 及 減 少 一 切 可 從 保 險 公 司 取 回 的 損 失, 故 裁 定 保 險 公 司 拒 絕 賠 償 的 決 定 合 理, 涉 及 金 額 約 40,000 港 元 所 有 保 險 合 約 都 載 有 保 單 條 件, 保 險 公 司 一 般 會 在 保 單 內 加 入 某 些 條 件, 確 保 不 會 在 不 知 情 下 引 入 高 風 險 元 素 投 訴 委 員 會 在 審 理 受 保 人 被 指 違 反 保 單 條 件 的 糾 紛 時, 會 特 別 著 眼 於 損 失 的 情 況 是 否 與 被 指 違 反 的 條 件 有 關 或 相 關 15
雙 方 和 解 投 訴 局 一 直 堅 信 調 停 及 和 解 是 解 決 索 償 糾 紛 的 最 佳 方 法, 在 目 前 的 投 訴 機 制 下, 保 險 公 司 有 機 會 與 投 訴 人 達 成 和 解, 毋 須 投 訴 委 員 會 介 入 審 理 轉 介 個 案 予 名 譽 顧 問 審 理 是 非 常 重 要 及 關 鍵 的 步 驟, 有 不 少 的 個 案 是 保 險 公 司 考 慮 了 具 專 業 知 識 的 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 改 變 初 衷, 作 出 賠 償 個 案 16 投 訴 爭 議 點 : 門 診 手 術 治 療 保 險 類 別 : 住 院 保 險 投 訴 人 的 頸 部 軀 幹 及 頭 皮 長 出 了 疣, 於 是 往 美 容 中 心 進 行 小 型 的 切 除 手 術, 並 就 有 關 費 用 向 保 險 公 司 索 償 鑑 於 有 關 手 術 是 於 門 診 進 行, 且 沒 有 涉 及 醫 院 收 費, 保 險 公 司 因 此 不 予 賠 償 基 本 資 料 根 據 住 院 保 障 的 條 文, 保 險 公 司 會 賠 償 受 保 人 於 住 院 期 間 支 付 予 醫 院 的 開 支, 而 住 院 乃 指 在 醫 生 建 議 下 以 住 院 病 人 身 分 入 住 醫 院, 該 醫 院 有 收 取 住 房 及 膳 食 費 用, 而 有 關 住 院 是 醫 療 必 須 的 投 訴 人 辯 稱 該 美 容 中 心 乃 一 健 康 診 所, 有 皮 膚 專 科 醫 生 全 職 值 班, 而 保 單 的 手 術 賠 償 表 內 亦 訂 明 良 性 或 表 皮 性 腫 瘤 及 囊 腫 或 膿 腫 不 須 留 院 治 療 的 切 除 手 術 可 獲 某 百 分 比 的 賠 償 名 譽 顧 問 的 意 見 個 案 轉 交 三 位 名 譽 顧 問 審 理, 其 中 一 位 認 為 保 險 公 司 應 作 賠 償, 原 因 是 手 術 是 由 註 冊 醫 生 進 行, 而 保 單 的 手 術 賠 償 表 內 列 有 良 性 或 表 皮 性 腫 瘤 及 囊 腫 或 膿 腫 不 須 留 院 治 療 的 手 術 餘 下 兩 位 則 認 為 投 訴 人 的 情 況 確 實 有 需 要 進 行 有 關 手 術, 故 建 議 保 險 公 司 通 融 處 理 賠 償, 並 指 出 處 理 在 診 所 進 行 的 手 術, 市 場 慣 例 一 般 是 以 日 症 手 術 作 出 賠 償, 藉 以 減 少 不 必 要 的 住 院 治 療 開 支 保 險 公 司 的 回 應 保 險 公 司 考 慮 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 同 意 向 投 訴 人 支 付 所 涉 的 手 術 費 用, 金 額 為 9,400 港 元 16
個 案 17 投 訴 爭 議 點 : 腦 炎 的 定 義 保 險 類 別 : 危 疾 保 險 投 訴 人 的 七 歲 大 兒 子 ( 受 保 人 ) 在 2009 年 7 月 因 癲 癇 發 作 及 抽 搐 入 住 政 府 醫 院, 最 終 確 診 患 上 腦 炎 保 險 公 司 拒 絕 投 訴 人 的 危 疾 索 償, 理 由 是 受 保 人 的 情 況 並 不 符 合 保 單 條 款 內 訂 明 的 腦 炎 的 診 斷 要 求 基 本 資 料 根 據 保 單 合 約 條 款, 腦 炎 是 指 因 嚴 重 的 腦 物 質 ( 大 腦 半 球 腦 幹 或 小 腦 ) 炎 症 導 致 嚴 重 的 永 久 性 神 經 虧 損 有 關 診 斷 必 須 獲 神 經 病 科 專 家 顧 問 確 認, 並 證 明 永 久 性 神 經 虧 損 已 持 續 不 少 於 四 星 期 由 於 受 保 人 於 2009 年 7 月 進 行 的 所 有 病 理 檢 查 ( 包 括 : 磁 力 共 振 影 像 電 腦 斷 層 掃 描 腦 電 圖 及 腦 脊 髓 液 化 驗 ) 的 結 果 均 屬 正 常, 沒 有 任 何 嚴 重 的 腦 物 質 炎 症 的 病 徵 或 症 狀, 故 保 險 公 司 拒 絕 發 放 危 疾 賠 償 投 訴 人 其 後 向 保 險 公 司 上 訴, 並 提 交 2011 年 11 月 及 2012 年 2 月 的 醫 療 報 告 報 告 指 出 受 保 人 的 病 況 逐 漸 惡 化, 且 患 有 頑 固 型 癲 癇 心 理 及 行 為 改 變 如 : 記 憶 力 注 意 力 及 控 制 脾 氣 能 力 轉 差, 這 些 症 狀 與 腦 炎 後 併 發 症 吻 合, 並 預 期 屬 永 久 性 神 經 功 能 缺 損 此 外, 腦 脊 髓 液 ( 離 心 後 ) 化 驗 顯 示 微 量 白 血 球, 重 複 的 腦 電 圖 結 果 亦 呈 腦 炎 狀 況, 受 保 人 在 兒 科 深 切 治 療 部 治 療 時 被 診 斷 患 上 大 腦 耗 鹽 綜 合 症, 顯 示 他 有 嚴 重 腦 損 傷 由 於 主 診 醫 生 是 基 於 受 保 人 的 臨 床 狀 況 及 其 過 往 病 史 作 出 腦 炎 的 診 斷, 保 險 公 司 因 此 認 為 他 的 病 況 未 能 符 合 保 單 所 訂 的 腦 炎 的 定 義 名 譽 顧 問 的 意 見 個 案 轉 交 三 位 名 譽 顧 問 審 理, 其 中 一 位 建 議 保 險 公 司 向 主 診 醫 生 進 一 步 了 解 受 保 人 的 狀 況, 餘 下 兩 位 均 表 示 現 有 的 臨 床 證 據 足 以 確 定 受 保 人 患 有 嚴 重 的 腦 物 質 炎 症, 並 導 致 嚴 重 的 永 久 性 神 經 虧 損, 故 認 為 保 險 公 司 應 作 出 危 疾 賠 償 保 險 公 司 的 回 應 保 險 公 司 考 慮 名 譽 顧 問 的 意 見 後, 同 意 向 投 訴 人 作 出 危 疾 賠 償, 涉 及 金 額 接 近 70 萬 港 元 ********** 完 ********** 17