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疾 病 名 破 伤 风 英 文 名 tetanus 缩 写 别 名 lockjaw ICD 号 A35 概 述 是 由 破 伤 风 梭 菌 侵 入 人 体 伤 口 后, 在 厌 氧 环 境 下 生 长 繁 殖, 产 生 嗜 神 经 外 毒 素 而 引 起 全 身 肌 肉 强 直 性 痉 挛 为 特 点 的 急 性 传 染 病 重 型 患 者 可 因 喉 痉 挛 或 继 发 严 重 肺 部 感 染 而 死 亡 新 生 儿 破 伤 风 由 脐 带 感 染 引 起, 病 死 率 很 高 虽 然 世 界 卫 生 组 织 积 极 推 行 了 全 球 免 疫 计 划, 据 估 计 全 世 界 每 年 仍 有 近 百 万 破 伤 风 病 例, 数 十 万 新 生 儿 死 于 破 伤 风 流 行 病 学 破 伤 风 梭 菌 广 泛 存 在 于 人 畜 粪 便 和 土 壤 中, 极 易 通 过 灰 尘 或 直 接 污 染 各 类 伤 口 而 引 起 感 染 发 病 除 战 伤 外, 平 时 常 见 于 开 放 性 骨 折 深 刺 伤 深 切 割 伤 挤 压 伤 动 物 咬 伤 及 产 道 感 染 偶 有 因 注 射 或 手 术 时 消 毒 不 严, 或 在 较 差 的 环 境 条 件 下 进 行 拔 牙 穿 耳 等 小 手 术 而 感 染 发 病 的 病 例 受 伤 后 通 常 先 有 化 脓 感 染, 特 别 是 伤 口 较 深, 不 易 彻 底 清 创 引 流 或 有 异 物 残 留 的 伤 口, 受 伤 处 很 脏, 又 未 能 及 时 充 分 处 理, 极 易 感 染 破 伤 风 更 有 用 不 洁 的 泥 土 香 灰 纸 灰 包 扎 伤 口 而 直 接 受 染 者 在 家 庭 和 卫 生 条 件 很 差 的 场 所 接 生, 可 造 成 新 生 儿 脐 带 受 染 而 发 生 破 伤 风 人 群 对 破 伤 风 普 遍 易 感, 各 年 龄 组 均 有 发 病 但 以 青 壮 年 男 性, 尤 其 以 农 民 为 多, 显 然 与 受 伤 机 会 较 多 和 环 境 受 破 伤 风 梭 菌 污 染 严 重 有 关 病 因 破 伤 风 梭 菌 (Clostridium tetani) 属 厌 氧 芽 孢 梭 菌 属, 专 性 厌 氧 长 为 2~5μm, 宽 0.3~0.5μm, 周 身 有 鞭 毛, 能 活 泼 运 动 革 兰 染 色 阳 性, 但 在 繁 殖 过 程 中 由 伤 口 涂 片 检 查 时, 可 变 为 革 兰 染 色 阴 性 破 伤 风 梭 菌 在 厌 氧 环 境 下 繁 殖, 形 成 繁 殖 体 并 产 生 毒 素, 但 易 被 消 毒 剂 及 煮 沸 杀 死 当 环 境 条 件 不 利 时, 则 形 成 芽 孢, 位 于 菌 体 一 端, 形 似 鼓 槌 状 破 伤 风 芽 孢 对 外 界 环 境 有 很 强 的 抵 抗 力, 在 土 壤 中 可 存 活 数 年, 须 采 用 高 压 消 毒 才 能 将 其 杀 死 破 伤 风 外 毒 素 可 被 胰 蛋 白 酶 处 理 分 解 为 α,β,γ 组 分, 以 其 各 自 引 起 的 不 同 临 床 效 应 分

别 称 为 破 伤 风 痉 挛 毒 素 (tetanospasmin) 破 伤 风 溶 血 素 (tetanolysin) 和 纤 维 蛋 白 溶 酶 (fibrinolysin) 除 溶 血 素 可 引 起 溶 血 和 可 能 导 致 局 部 组 织 坏 死 外, 主 要 导 致 临 床 症 状 者 为 痉 挛 毒 素, 该 毒 素 由 质 粒 编 码, 分 子 量 为 160 10 的 蛋 白 质 ( 两 条 肽 链 : 重 链 105 10 ; 轻 链 55 10 ), 不 耐 热,65 30min 即 被 破 坏 其 轻 链 为 毒 性 部 分, 为 锌 内 肽 酶 (zinc endopeptidase); 重 链 (H 链 ) 具 有 结 合 和 运 输 功 能, 分 Hc 和 Nc 两 部 分, 前 者 能 与 神 经 细 胞 表 面 受 体 特 异 性 结 合, 后 者 有 利 于 细 胞 的 内 在 化 作 用, 使 毒 素 进 入 神 经 细 胞 发 病 机 制 破 伤 风 梭 菌 无 侵 袭 力, 不 侵 入 血 循 环, 仅 在 局 部 伤 口 生 长 繁 殖 其 致 病 作 用 主 要 由 产 生 的 外 毒 素 引 起 外 毒 素 主 要 侵 犯 脊 髓 及 脑 干 运 动 神 经 元, 一 旦 与 神 经 细 胞 相 结 合, 则 不 能 被 破 伤 风 抗 毒 素 中 和 破 伤 风 梭 菌 芽 孢 侵 入 局 部 伤 口 后, 一 般 还 不 会 生 长 繁 殖 如 同 时 有 需 氧 菌 合 并 的 化 脓 感 染, 组 织 创 伤 严 重 造 成 的 局 部 血 循 环 不 良, 或 有 坏 死 组 织 及 异 物 存 留, 形 成 局 部 的 厌 氧 微 环 境, 则 极 有 利 于 破 伤 风 梭 菌 繁 殖 细 菌 以 繁 殖 体 形 式 大 量 增 生, 并 产 生 大 量 痉 挛 毒 素 毒 素 先 与 神 经 末 梢 的 神 经 节 苷 脂 (ganglioside) 结 合, 反 向 沿 神 经 鞘 经 脊 髓 神 经 根 传 人 脊 髓 前 角 神 经 元, 上 行 达 脑 干 细 胞 毒 素 也 可 经 淋 巴 液 吸 收, 通 过 血 液 到 达 中 枢 神 经 正 常 情 况 下, 当 屈 肌 运 动 神 经 元 受 刺 激 兴 奋 时, 冲 动 亦 同 时 传 入 抑 制 性 中 间 神 经 元, 使 之 释 放 抑 制 性 递 质 ( 甘 氨 酸 和 γ- 氨 基 丁 酸 ), 抑 制 相 应 的 伸 肌 运 动 神 经 元 使 伸 肌 松 弛, 与 屈 肌 收 缩 相 互 协 调 同 时, 屈 肌 运 动 神 经 元 的 兴 奋 状 态 还 受 到 抑 制 性 神 经 元 的 负 反 馈 抑 制, 使 之 不 会 过 度 兴 奋 破 伤 风 痉 挛 毒 素 能 选 择 性 的 封 闭 抑 制 性 神 经 元, 阻 止 神 经 传 递 递 质 抑 制 物 的 释 放, 使 伸 屈 肌 间 收 缩 松 弛 平 衡 失 调 而 同 时 强 烈 收 缩 此 外, 破 伤 风 毒 素 还 能 抑 制 神 经 肌 肉 接 头 处 的 神 经 触 突 的 传 递 活 动, 使 乙 酰 胆 碱 聚 集 于 胞 突 结 合 部, 不 断 频 繁 向 外 周 发 放 冲 动, 导 致 持 续 性 的 肌 张 力 增 高 和 肌 肉 痉 挛, 形 成 临 床 牙 关 紧 闭, 角 弓 反 张 ( 图 1)

破 伤 风 患 者 的 交 感 神 经 抑 制 过 程 亦 同 时 受 到 损 伤, 产 生 临 床 上 各 种 交 感 神 经 过 度 兴 奋 的 症 状, 如 心 动 过 速 体 温 升 高 血 压 上 升 等 血 中 可 同 时 测 得 儿 茶 酚 胺 水 平 升 高, 并 随 病 情 改 善 而 下 降 破 伤 风 梭 菌 不 侵 犯 血 循 环 及 其 他 器 官, 因 此, 其 病 理 改 变 亦 无 特 异 性 多 数 器 官 损 害 由 严 重 肌 肉 痉 挛 性 抽 搐 缺 氧 或 继 发 感 染 引 起 如 脑 水 肿 肺 部 炎 症 改 变 内 脏 器 官 的 充 血 和 出 血 神 经 元 细 胞 可 见 水 肿 核 肿 胀 和 染 色 质 溶 解 临 床 表 现 绝 大 多 数 破 伤 风 患 者 均 有 外 伤 史, 伤 口 多 先 有 或 合 并 化 脓 性 感 染 一 般 伤 口 较 深, 常 有 异 物 及 坏 死 组 织 残 留 部 分 患 者 伤 口 较 小 而 隐 蔽, 常 被 患 者 忽 视 而 致 延 误 诊 断 和 治 疗, 甚 至 因 病 情 发 展 而 造 成 严 重 后 果 潜 伏 期 为 1~2 周, 最

长 可 达 数 月 潜 伏 期 愈 短 常 病 情 愈 重, 短 于 1 周 的 病 例, 多 为 重 型 破 伤 风 曾 用 破 伤 风 类 毒 素 自 动 免 疫 或 受 伤 后 进 行 预 防 性 破 伤 风 抗 毒 素 注 射 者, 潜 伏 期 一 般 较 长 早 期 症 状 为 全 身 不 适, 肌 肉 酸 痛 等, 嚼 肌 痉 挛 所 致 的 张 口 困 难 是 最 早 的 典 型 症 状 其 他 的 特 征 性 临 床 表 现 为 持 续 性 的 全 身 肌 张 力 增 高 和 继 后 出 现 的 阵 发 性 强 直 性 肌 痉 挛 患 者 神 志 清 楚, 当 病 情 进 展 而 出 现 阵 发 性 强 直 性 肌 痉 挛 时, 患 者 十 分 痛 苦, 常 由 很 轻 微 的 刺 激, 即 引 起 一 次 痛 苦 的 痉 挛 从 出 现 肌 张 力 增 高 到 首 次 出 现 强 直 性 肌 痉 挛 的 时 间 称 为 初 痉 期 初 痉 期 短 于 48h 者, 提 示 病 情 较 重 病 情 的 进 展 表 现 在 痉 挛 的 间 歇 期 缩 短 而 持 续 时 间 延 长 如 喉 部 肌 肉 及 呼 吸 肌 出 现 持 续 性 痉 挛 而 未 能 缓 解 时, 患 者 可 因 窒 息 而 立 即 死 亡 身 体 各 部 位 的 肌 肉 强 直 引 起 破 伤 风 患 者 特 征 性 的 痉 笑 面 容 吞 咽 困 难 颈 强 直 角 弓 反 张 腹 肌 强 直 及 四 肢 僵 硬 等 临 床 表 现 较 重 的 病 例 常 同 时 有 交 感 神 经 过 度 兴 奋 的 症 状, 如 高 热 多 汗 心 动 过 速 等 高 热 是 破 伤 风 患 者 预 后 差 的 重 要 标 志 之 一 由 脐 带 受 染 引 起 的 新 生 儿 破 伤 风, 潜 伏 期 通 常 7 天, 故 亦 称 七 天 风 早 期 症 状 是 吮 奶 困 难, 以 后 出 现 与 成 人 相 似 的 症 状, 如 角 弓 反 张 面 肌 张 力 增 高 等, 但 不 如 成 人 明 显 患 儿 可 表 现 一 种 皱 额 闭 眼 口 半 张 开 嘴 唇 收 缩 的 特 殊 外 貌 亦 可 因 喉 肌 痉 挛 而 窒 息 死 亡 新 生 儿 破 伤 风 出 现 高 热, 除 因 交 感 神 经 兴 奋 性 增 高 外, 继 发 支 气 管 肺 炎 亦 为 常 见 原 因 破 伤 风 患 者 极 易 并 发 呼 吸 道 感 染, 而 严 重 的 呼 吸 道 感 染 为 破 伤 风 患 者 主 要 的 死 亡 原 因 患 者 因 咽 部 肌 肉 强 直 而 吞 咽 困 难, 喉 部 常 积 聚 较 多 的 分 泌 物 当 患 者 发 生 阵 发 性 肌 痉 挛 时, 极 易 吸 入 大 量 分 泌 物 造 成 支 气 管 肺 炎 或 肺 不 张 感 染 发 生 后, 又 因 呼 吸 肌 强 直, 无 法 进 行 有 效 的 咳 嗽 排 痰 为 抑 制 肌 肉 痉 挛 而 应 用 的 镇 静 剂 和 肌 肉 松 弛 剂, 亦 部 分 影 响 其 有 助 排 痰 的 咳 嗽 反 射, 使 其 肺 部 感 染 更 为 严 重, 且 不 易 控 制 为 预 防 喉 痉 挛 发 生 窒 息, 以 及 加 强 肺 部 感 染 的 引 流, 常 进 行 气 管 切 开 术 但 术 后 如 缺 乏 良 好 的 护 理, 可 使 气 管 内 分 泌 物 浓 稠, 积 聚 管 壁 形 成 干 痂, 外 部 病 原 菌 更 易 侵 入, 反 进 一 步 使 肺 部 感 染 恶 化 和 通 气 进 一 步 障 碍, 甚 至 最 终 导 致 呼 吸 衰 竭 破 伤 风 患 者 因 口 咽 肌 肉 强 直 而 无 法 进 食, 仅 靠 静 脉 输 液 和 管 喂 饮 食 维 持 加 之 全 身 肌 肉 持 续 性 强 直 痉 挛 的 消 耗, 交 感 神 经 兴 奋 造 成 的 能 量 消 耗, 使 患 者 常 发 生 营 养 不 良 患 者 病 后 迅 速 消 瘦, 在 恢 复 期 常 骨 瘦 如 柴, 需 经 较 长 时 间 才 逐 渐 恢 复 喉 痉 挛 窒 息, 严 重 肺 部 感 染 致 呼 吸 衰 竭, 以 及 全 身 营 养 不 良 衰 竭, 为 破 伤 风 患 者 的 主 要 死 亡 原 因 为 及 时 和 正 确 的 治 疗 患 者, 临 床 常 根 据 患 者 的

特 点 将 破 伤 风 分 为 轻 中 重 三 型 轻 型 潜 伏 期 超 过 10 天, 全 身 肌 强 直 程 度 较 轻 可 在 起 病 后 4~7 天 出 现 肌 肉 痉 挛 性 收 缩, 但 持 续 时 间 很 短, 一 般 数 秒 钟 即 停 止 中 型 患 者 潜 伏 期 7~10 天, 初 痉 期 2~4 天 临 床 肌 肉 强 直 显 著, 具 有 典 型 的 牙 关 紧 闭 及 角 弓 反 张 阵 发 性 痉 挛 持 续 时 间 延 长, 持 续 10s 以 上, 且 发 作 频 率 增 加, 但 尚 无 呼 吸 困 难 和 喉 痉 挛 发 生 重 型 患 者 潜 伏 期 短 于 7 天, 初 痉 期 多 短 于 48h 全 身 肌 肉 强 直 明 显, 频 繁 发 生 痉 挛 性 肌 肉 收 缩, 持 续 时 间 长, 常 致 患 者 发 绀, 并 易 致 喉 痉 挛 窒 息 患 者 常 有 高 热 及 肺 部 感 染, 或 因 频 繁 抽 搐 缺 氧 而 发 生 脑 水 肿 严 重 者 发 生 昏 迷, 最 终 死 于 呼 吸 衰 竭 和 全 身 衰 竭 此 外, 亦 有 主 张 以 全 身 肌 强 直 和 阵 发 性 肌 痉 挛 的 程 度 进 行 分 型, 更 能 直 接 反 映 病 情 的 严 重 程 度, 而 潜 伏 期 及 初 痉 期 的 长 短 仅 为 判 定 病 情 时 参 考 仅 有 全 身 肌 肉 强 直 而 无 阵 发 性 肌 痉 挛 者 为 轻 型 有 明 显 全 身 肌 强 直 伴 阵 发 性 肌 痉 挛, 但 能 适 当 应 用 镇 静 剂 控 制 痉 挛 者 定 为 中 型 当 痉 挛 发 作 频 繁 又 不 易 为 镇 静 剂 控 制, 或 出 现 喉 痉 挛 者, 判 为 重 型 前 一 种 分 型 方 法 对 临 床 预 测 病 情 的 发 展 和 及 时 给 予 充 分 的 治 疗 有 重 要 参 考 价 值, 而 后 一 种 分 型 方 法 较 简 便 适 用 根 据 入 侵 部 位 不 同 和 临 床 受 累 肌 肉 的 范 围, 可 分 出 一 些 特 殊 类 型 的 破 伤 风 局 部 破 伤 风 仅 累 及 伤 口 邻 近 部 位 的 肌 肉 发 生 强 直 和 痉 挛, 如 仅 面 部 肌 群 单 一 肢 体 或 上 半 身 肌 肉 受 累 而 下 肢 肌 张 力 正 常 此 种 表 现 亦 可 为 破 伤 风 的 早 期 表 现 一 旦 误 诊, 可 发 展 为 典 型 的 全 身 破 伤 风, 甚 至 因 延 误 诊 治 造 成 严 重 后 果, 应 在 临 床 诊 断 时 特 别 注 意 由 感 染 部 位 不 同 引 起 的 耳 源 性 破 伤 风 产 道 破 伤 风 新 生 儿 破 伤 风 及 手 术 后 破 伤 风 等, 其 临 床 表 现 及 病 情 轻 重 主 要 与 局 部 感 染 的 严 重 情 况 及 引 流 情 况 有 关 并 发 症 主 要 为 肺 炎 肺 不 张 肺 水 肿 其 他 可 有 脊 椎 压 缩 性 骨 折, 肌 肉 持 续 收 缩 而 致 的 运 动 功 能 障 碍, 也 可 发 生 褥 疮 败 血 症 等 实 验 室 检 查 破 伤 风 患 者 的 实 验 室 检 查 一 般 无 特 异 性 发 现 当 有 肺 部 继 发 感 染 时, 白 细 胞 可 明 显 增 高, 痰 培 养 可 发 现 相 应 的 病 原 菌 伤 口 分 泌 物 常 常 分 离 到 需 氧 性 化 脓 性 细 菌, 亦 可 经 厌 氧 培 养 分 离 出 破 伤 风 杆 菌 由 于 破 伤 风 的 临 床 表 现 较 为 特 异, 尤 其 症 状 典 型 时 诊 断 不 难, 故 作 临 床 诊 断 时 不 要 求 常 规 作 厌 氧 培 养 和 细 菌 学 证 据 其 他 辅 助 检 查

目 前 暂 无 相 关 资 料 诊 断 破 伤 风 的 诊 断 主 要 靠 外 伤 史 及 典 型 的 临 床 表 现 如 短 期 动 态 观 察 患 者 症 状 发 展, 亦 能 早 期 作 出 诊 断 当 患 者 有 确 切 的 外 伤 史 或 有 感 染 伤 口 存 在, 继 之 发 展 张 口 困 难, 全 身 肌 张 力 增 高 等 症 状, 诊 断 应 无 困 难 如 再 发 展 阵 发 性 肌 痉 挛, 则 可 更 加 肯 定 诊 断 但 临 床 约 有 20% 的 破 伤 风 患 者 无 明 显 外 伤 史, 诊 断 主 要 靠 特 征 性 的 临 床 表 现 此 时, 鉴 别 诊 断 十 分 重 要 鉴 别 诊 断 破 伤 风 主 要 应 与 引 起 肌 张 力 增 高 和 阵 发 性 肌 肉 痉 挛 的 疾 病 相 鉴 别 口 腔 及 咽 部 疾 患 可 引 起 张 口 困 难, 如 咽 后 壁 脓 肿 牙 周 及 颞 颌 关 节 病 等, 除 局 部 可 查 得 炎 症 表 现 和 病 变 外, 一 般 没 有 全 身 肌 张 力 增 高 和 阵 发 性 肌 痉 挛 脑 膜 炎 及 脑 血 管 意 外, 特 别 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血, 可 以 引 起 颈 强 直 及 四 肢 肌 张 力 增 高, 但 没 有 阵 发 性 肌 痉 挛 和 外 伤 史 脑 血 管 意 外 偶 有 引 起 癫 痫 样 发 作 者, 但 与 破 伤 风 的 强 直 性 肌 痉 挛 完 全 不 同 此 外, 脑 脊 液 常 有 相 应 改 变, 多 伴 有 神 志 障 碍 和 瘫 痪 手 足 搐 搦 症 主 要 表 现 发 作 性 手 足 强 直 性 痉 挛, 但 间 歇 期 无 全 身 肌 张 力 增 高, 化 验 血 钙 水 平 常 明 显 减 低, 对 钙 剂 治 疗 有 特 效 狂 犬 病 亦 可 发 生 咽 肌 痉 挛, 表 现 吞 咽 和 呼 吸 困 难 但 有 明 确 被 犬 咬 伤 历 史, 临 床 有 特 征 性 的 恐 水 怕 风 症 状, 疾 病 发 展 主 要 是 全 身 肌 肉 麻 痹, 而 没 有 全 身 肌 张 力 增 高 癔 症 患 者 可 表 现 破 伤 风 的 张 口 困 难 等 症 状, 一 般 经 暗 示 治 疗 或 适 当 镇 静 后, 其 痉 挛 表 现 可 明 显 缓 解 治 疗 具 有 明 确 外 伤 史 及 典 型 临 床 表 现 的 破 伤 风 患 者, 一 般 均 能 及 时 诊 断 因 而, 治 疗 是 否 适 当 为 直 接 影 响 破 伤 风 预 后 的 关 键 在 破 伤 风 的 治 疗 中, 彻 底 的 伤 口 处 理, 恰 当 地 控 制 肌 肉 痉 挛 而 防 止 喉 痉 挛, 以 及 有 效 地 控 制 肺 部 感 染 最 为 重 要 1. 病 原 治 疗 (1) 伤 口 处 理 : 破 伤 风 的 伤 口 情 况 直 接 与 患 者 的 病 情 发 展 和 预 后 有 关 因 此, 伤 口 的 处 理 十 分 重 要 伤 口 应 认 真 检 查, 彻 底 清 除 异 物 和 坏 死 组 织 特 别 是 表 面 已 结 痂 甚 至 愈 合 的 伤 口, 常 因 深 部 异 物 及 感 染 的 存 在, 临 床 的 病 情 可 不 易 控 制 或 继 续 发 展 此 时 应 果 断 重 新 切 开 探 查 和 引 流 为 充 分 引 流, 伤 口 应 敞

开 而 不 宜 包 扎, 最 好 用 3% 过 氧 化 氢 溶 液 浸 泡 或 反 复 冲 洗 以 消 除 厌 氧 环 境 伤 口 周 围 可 用 破 伤 风 抗 毒 血 清 作 环 形 浸 润 阻 滞, 主 要 用 于 较 深 较 大 感 染 严 重 的 伤 口, 以 中 和 不 断 产 生 的 外 毒 素, 阻 止 其 进 一 步 与 神 经 结 合 对 感 染 破 伤 风 的 伤 口 处 理 不 宜 保 守, 经 伤 口 处 理 后 仍 有 痉 挛 频 繁 发 作 和 病 情 进 展 者, 应 再 次 检 查 伤 口 有 无 埋 藏 的 异 物, 有 局 部 压 痛 和 疑 有 深 部 异 物 时, 应 果 断 切 开 探 查 临 床 常 因 彻 底 引 流 后 而 病 情 得 以 迅 速 缓 解 对 于 严 重 的 复 杂 伤 口, 难 于 彻 底 引 流, 如 开 放 性 骨 折, 严 重 的 子 宫 腔 内 感 染, 在 短 期 观 察 治 疗 下 病 情 仍 进 展 明 显 时, 更 应 及 时 进 行 外 科 手 术 切 除 病 灶 甚 至 截 肢 临 床 屡 有 单 纯 为 保 留 肢 体 而 死 于 重 型 破 伤 风 的 病 例 因 此, 正 确 的 伤 口 处 理 方 案 应 根 据 短 期 对 临 床 病 情 发 展 的 观 察 和 伤 口 情 况, 尽 快 与 外 科 医 师 一 道 作 出 判 定 临 床 经 验 已 充 分 肯 定, 如 能 彻 底 清 除 引 流 病 灶, 将 明 显 加 快 破 伤 风 病 情 的 控 制 此 外, 亦 应 注 意 临 床 伤 口 亦 可 与 病 情 发 展 不 一 致 的 情 况 如 未 查 出 明 显 外 伤, 或 已 经 完 全 切 除 感 染 病 变, 而 临 床 仍 表 现 重 型 破 伤 风, 经 治 疗 病 情 无 缓 解 的 病 例 估 计 可 能 与 个 体 对 破 伤 风 外 毒 素 极 度 敏 感 有 关, 则 应 加 强 对 症 状 的 控 制 (2) 破 伤 风 抗 毒 素 (tetanus antitoxin,tat) 的 应 用 : 破 伤 风 毒 素 毒 性 较 强, 如 经 处 理 减 低 毒 性 而 保 留 其 免 疫 原 性, 即 称 为 破 伤 风 类 毒 素, 用 以 免 疫 马 后 获 得 马 破 伤 风 抗 血 清 (TAT) 亦 可 直 接 从 破 伤 风 免 疫 注 射 后 的 志 愿 者 中 采 血 制 备 为 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 ( 人 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 ) 主 要 作 用 为 中 和 游 离 的 破 伤 风 毒 素, 但 对 已 与 神 经 细 胞 结 合 的 毒 素 无 中 和 作 用 对 伤 口 感 染 较 重 及 症 状 明 显 的 患 者, 应 争 取 发 病 后 早 期 使 用, 并 根 据 伤 口 情 况 及 病 情 进 展 决 定 是 否 需 要 重 复 应 用 或 加 局 部 应 用, 以 中 和 新 产 生 的 毒 素 剂 量 现 多 主 张 不 必 过 大, 一 般 用 2 万 ~10 万 U, 静 脉 滴 注 或 肌 内 注 射 用 前 应 先 作 皮 试, 以 避 免 异 种 血 清 过 敏 反 应 如 皮 试 阳 性, 则 进 行 脱 敏 注 射 法 以 抗 血 清 1 20 稀 释 开 始,0.1ml 皮 下 注 射 以 后 每 次 注 射 间 隔 20min, 抗 血 清 稀 释 及 注 射 方 法 依 次 为 1 10 稀 释 0.1ml 皮 下 注 射 ;1 1 稀 释 0.1ml 皮 下 注 射 ; 不 稀 释 0.2ml 肌 内 注 射 ; 不 稀 释 0.5ml 肌 注 ; 最 后 一 次 将 余 量 全 部 注 射, 共 6 次 注 射 完 毕 近 年 推 荐 用 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 ( 人 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白,HTIG) 初 步 报 道 效 果 优 于 TAT, 在 血 中 维 持 时 间 较 长, 可 避 免 异 种 血 清 反 应 常 用 量 为 3000U, 分 次 多 部 位 肌 内 注 射 (3) 抗 生 素 治 疗 : 破 伤 风 梭 菌 不 侵 入 血 循 环 和 其 他 器 官 组 织, 其 致 病 完 全 由 细 菌 产 生 的 外 毒 素 引 起, 如 能 彻 底 引 流 消 除 局 部 感 染 灶, 清 除 厌 氧 环 境, 即 能

达 到 病 原 治 疗 的 目 的 因 此, 抗 生 素 应 用 的 目 的 仅 限 于 杀 灭 伤 口 内 的 破 伤 风 梭 菌 繁 殖 体 和 同 时 侵 入 的 需 氧 化 脓 菌 破 伤 风 梭 菌 繁 殖 体 对 青 霉 素 敏 感, 常 用 剂 量 为 给 予 青 霉 素 160 万 ~240 万 U/d, 分 次 肌 内 注 射 如 患 者 对 青 霉 素 过 敏, 或 合 并 肺 部 感 染 和 伤 口 感 染 严 重, 则 应 换 用 或 根 据 细 菌 培 养 药 敏 试 验 结 果 选 用 其 他 抗 生 素, 单 用 或 联 合 应 用 2. 对 症 治 疗 (1) 镇 静 剂 和 肌 肉 松 弛 剂 : 选 择 适 当 的 镇 静 剂 和 肌 肉 松 弛 剂 进 行 抗 痉 挛 治 疗, 能 有 效 地 减 轻 肌 强 直 及 阵 发 性 肌 痉 挛 这 不 仅 减 轻 患 者 痛 苦, 又 能 有 效 地 预 防 喉 痉 挛 和 减 轻 肺 部 感 染 镇 静 剂 常 选 用 氯 丙 嗪 及 异 丙 嗪, 肌 肉 松 弛 剂 则 首 选 地 西 泮 剂 量 应 根 据 病 情 和 患 者 对 药 物 的 反 应 而 随 时 调 整 方 法 为 定 时 肌 内 注 射 或 持 续 静 脉 滴 注, 以 药 物 能 均 匀 进 入 体 内, 维 持 患 者 能 安 静 入 睡, 但 呼 之 能 应 为 最 适 浓 度 镇 静 不 够 无 法 有 效 控 制 阵 发 性 痉 挛, 镇 静 过 度 则 不 利 患 者 排 痰, 并 可 能 抑 制 患 者 呼 吸 常 用 量 为 氯 丙 嗪 25~50mg/ 次, 地 西 泮 10~20mg/ 次, 每 4~6h 交 替 应 用 为 减 少 患 者 刺 激, 最 好 加 入 250ml 葡 萄 糖 注 射 液 或 葡 萄 糖 盐 水 中 持 续 静 脉 滴 注 观 察 中 可 根 据 患 者 痉 挛 发 作 情 况 调 整 剂 量 和 输 液 速 度 10% 水 合 氯 醛 灌 肛 具 有 快 速 有 效 安 全 等 优 点, 但 维 持 时 间 较 短, 适 用 于 新 生 儿 破 伤 风, 或 需 短 时 加 强 镇 静 患 者, 如 准 备 作 气 管 切 开 术 前 等 情 况 成 人 剂 量 为 20~40ml/ 次, 新 生 儿 病 例 为 0.5ml/(kg 次 ) 亦 有 文 献 报 道, 应 用 硫 酸 镁 作 为 一 线 药 物 静 脉 注 射 治 疗 破 伤 风, 能 有 效 控 制 痉 挛 和 自 主 神 经 功 能 紊 乱 重 型 破 伤 风 发 生 频 繁 肌 痉 挛, 严 重 影 响 患 者 呼 吸, 造 成 缺 氧 并 极 易 导 致 脑 水 肿 昏 迷 和 严 重 肺 部 感 染, 甚 至 呼 吸 衰 竭 可 采 用 0.25% 硫 喷 妥 钠 缓 慢 静 脉 推 注, 但 仅 能 暂 时 控 制 严 重 的 频 繁 痉 挛 有 条 件 最 好 采 用 筒 箭 毒 碱 (tubocurarine)10~30mg, 肌 内 注 射 或 静 脉 滴 注, 可 达 到 全 身 骨 骼 肌 暂 时 麻 痹 而 控 制 痉 挛 此 时 因 呼 吸 肌 麻 痹 需 同 时 用 间 歇 正 压 人 工 呼 吸 以 维 持 患 者 呼 吸 镇 静 剂 及 肌 肉 松 弛 剂 随 病 情 改 善 和 稳 定 可 逐 渐 减 量 维 持, 多 数 病 人 的 疗 程 约 3~4 周 (2) 气 管 切 开 术 : 控 制 阵 发 性 肌 痉 挛 的 目 的 是 预 防 喉 痉 挛 发 作 引 起 窒 息, 以 及 减 轻 吸 入 性 肺 部 感 染 如 患 者 病 情 重, 进 展 迅 速, 则 常 需 紧 急 气 管 切 开 以 预 防 或 处 理 喉 痉 挛 对 已 有 明 显 肺 部 感 染 发 生 患 者, 气 管 切 开 能 改 善 通 气 和 利 于 引 流 吸 痰 对 破 伤 风 患 者 气 管 切 开 指 征 的 掌 握 常 是 临 床 医 师 的 难 题 放 宽 指 征

而 过 多 的 气 管 切 开, 虽 然 基 本 解 决 喉 痉 挛 窒 息 的 问 题, 但 亦 会 带 来 很 多 复 杂 的 术 后 护 理 问 题 和 因 此 发 生 的 严 重 后 果 指 征 掌 握 过 严, 会 增 加 患 者 突 发 喉 痉 挛 引 起 窒 息 死 亡 的 危 险 因 此, 正 确 的 决 策 有 赖 于 医 师 的 经 验 和 对 患 者 病 情 发 展 的 认 真 观 察 和 判 断 一 旦 气 管 切 开 后, 应 加 强 护 理, 包 括 经 常 翻 身 吸 痰, 加 强 局 部 气 管 内 湿 化, 吸 痰 时 动 作 要 轻 柔, 减 少 气 管 黏 膜 的 机 械 损 伤 气 管 黏 膜 的 出 血 及 分 泌 物 可 形 成 结 痂, 不 仅 严 重 影 响 气 道 通 畅, 还 可 引 起 吸 入 性 肺 炎 和 肺 不 张 为 避 免 因 饥 饿 发 热 引 起 肠 蛔 虫 上 行 窜 入 气 道 诱 发 喉 痉 挛, 或 直 接 爬 入 气 管 导 管 引 起 阻 塞 窒 息, 对 破 伤 风 患 者 应 常 规 尽 早 给 予 驱 蛔 治 疗 (3) 支 持 和 营 养 : 破 伤 风 患 者 因 吞 咽 肌 组 痉 挛 常 不 能 顺 利 进 食, 加 之 持 续 性 肌 强 直 肌 痉 挛 和 交 感 神 经 兴 奋 造 成 大 量 能 量 消 耗, 使 患 者 迅 速 消 瘦 和 发 生 营 养 不 良 因 此, 除 加 强 静 脉 补 液 外, 有 条 件 时 可 给 予 静 脉 高 营 养, 补 充 脂 肪 乳 剂 注 射 液 ( 脂 肪 乳 ) 氨 基 酸 和 人 血 白 蛋 白 ( 白 蛋 白 ), 或 在 患 者 阵 发 性 痉 挛 基 本 控 制 后, 尽 早 管 喂 饮 食 由 于 安 放 鼻 饲 管 可 刺 激 诱 发 喉 痉 挛, 对 病 情 较 重 尚 未 作 气 管 切 开 者, 宜 暂 缓 安 放 即 使 痉 挛 已 获 控 制, 亦 应 在 充 分 镇 静 下, 由 有 经 验 的 专 科 护 士 小 心 安 放 经 鼻 饲 可 给 予 高 热 量 流 质 饮 食 以 补 充 必 须 的 营 养 部 分 患 者 在 管 喂 饮 食 后 常 发 生 腹 泻, 因 此, 管 喂 的 内 容 及 数 量, 应 视 患 者 的 反 应 而 调 整 (4) 环 境 及 护 理 : 破 伤 风 患 者 常 因 外 部 刺 激 而 诱 发 痛 苦 的 痉 挛, 甚 至 喉 痉 挛 窒 息 死 亡 因 而, 病 室 环 境 应 绝 对 安 静 避 光, 各 种 诊 治 措 施 操 作 应 轻 柔, 尽 量 减 少 对 患 者 的 各 种 刺 激 最 好 能 设 专 门 病 房 由 专 职 护 士 守 护, 严 密 观 察 病 情 变 化, 特 别 注 意 喉 痉 挛 的 发 生 以 便 及 时 处 理 同 时, 作 好 镇 静 药 物 维 持 和 调 整, 定 时 翻 身, 管 喂 饮 食, 以 及 气 管 切 开 术 后 的 护 理 工 作 预 后 破 伤 风 如 经 早 期 确 诊 和 恰 当 治 疗, 一 般 预 后 较 好 仅 在 恢 复 期 明 显 消 瘦, 或 全 身 肌 肉 发 僵 而 活 动 不 便, 一 般 需 经 2~3 个 月 后 逐 渐 恢 复, 不 留 任 何 后 遗 症 新 生 儿 及 老 年 患 者, 重 型 破 伤 风 患 者, 病 死 率 较 高, 约 10%~40%, 平 均 约 20% 病 死 率 还 与 受 伤 的 部 位 及 处 理 是 否 及 时 恰 当, 潜 伏 期 及 初 痉 期 长 短, 以 及 医 生 的 经 验 有 密 切 关 系 如 在 有 经 验 的 医 师 指 导 下 进 行 监 护 治 疗, 及 时 彻 底 地 处 理 伤 口, 可 明 显 降 低 本 病 的 病 死 率 预 防

破 伤 风 的 预 防 包 括 自 动 免 疫 被 动 免 疫 和 受 伤 后 的 清 创 处 理 及 围 生 期 保 护 1. 主 动 免 疫 我 国 早 已 将 百 日 咳 菌 苗 白 喉 类 毒 素 和 破 伤 风 类 毒 素 混 合 为 三 联 疫 苗 列 入 儿 童 计 划 免 疫 接 种 对 象 为 3~5 月 龄 幼 儿, 第 1 年 皮 下 注 射 0.25ml,0.5ml 和 0.5ml 共 3 次, 间 隔 4 周 第 2 年 皮 下 注 射 0.5ml 1 次, 并 在 1 岁 半 至 2 岁 再 复 种 1 次 以 后 每 隔 2 年 可 加 强 注 射 1 次 1ml, 直 至 入 学 前 以 保 持 抗 体 水 平 对 未 进 行 过 破 伤 风 主 动 免 疫 的 军 人 及 易 受 伤 的 职 业 工 作 者, 可 采 用 磷 酸 铝 吸 附 精 制 破 伤 风 类 毒 素 进 行 人 群 免 疫, 具 有 经 济 安 全 有 效 的 特 点 方 法 为 第 1 年 肌 内 注 射 2 次, 每 次 0.5ml, 间 隔 4~8 周 第 2 年 肌 内 注 射 0.5ml, 以 后 每 5~10 年 加 强 注 射 1 次, 即 可 维 持 有 效 抗 体 水 平 在 受 伤 时 还 可 追 加 注 射 1 次, 以 达 到 增 强 抗 体 水 平 破 伤 风 类 毒 素 免 疫 性 强, 接 种 后 成 功 率 高, 很 少 有 接 种 后 再 发 病 者 在 破 伤 风 发 病 较 高 的 地 区, 提 倡 孕 妇 在 妊 娠 后 期 进 行 破 伤 风 免 疫 方 法 为 每 次 破 伤 风 类 毒 素 0.5ml 肌 内 注 射, 共 注 射 3 次, 间 隔 1 个 月, 末 次 注 射 应 在 分 娩 前 1 个 月 这 不 仅 可 保 持 产 妇 在 分 娩 时 有 较 高 抗 体 水 平, 而 且 有 足 够 的 抗 体 传 递 给 婴 儿, 达 到 有 效 的 保 护 预 防 作 用 世 界 卫 生 组 织 曾 广 泛 在 全 球 推 行 儿 童 破 伤 风 免 疫 计 划, 希 望 在 2000 年 全 球 基 本 消 灭 破 伤 风 可 惜 这 一 目 标 尚 远 未 达 到 来 自 美 英 等 国 的 计 划 免 疫 监 测 报 告 显 示, 破 伤 风 保 护 抗 体, 随 年 龄 增 长 而 逐 渐 下 降 在 成 人 中 仅 约 60% 左 右 的 人 具 有 保 护 性 抗 体 因 此, 如 何 保 护 老 年 人 和 进 一 步 在 发 展 中 国 家 普 及 破 伤 风 免 疫 计 划 仍 是 尚 待 努 力 的 问 题 2. 被 动 免 疫 主 要 用 于 未 进 行 破 伤 风 自 动 免 疫 的 受 伤 者 采 用 破 伤 风 抗 毒 素 TAT 1000~2000U,1 次 注 射 注 射 前 需 先 作 皮 试, 如 皮 试 阳 性 者 则 应 改 为 脱 敏 注 射 法 分 次 给 予 注 射 后 可 维 持 保 护 期 约 10 天 亦 可 用 人 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 HTIG500~1000U 肌 内 注 射, 可 维 持 保 护 期 3~4 周 为 加 强 保 护 效 果, 最 好 同 时 开 始 建 立 主 动 免 疫 进 行 被 动 免 疫 后, 仍 可 能 有 部 分 人 发 病, 但 通 常 潜 伏 期 长, 病 情 亦 较 轻 3. 伤 口 处 理 对 伤 口 的 及 时 彻 底 清 创 和 处 理, 能 有 效 防 止 破 伤 风 细 菌 的 感 染 和 繁 殖 包 括 对 产 妇 产 程 中 的 严 格 消 毒, 均 有 肯 定 的 预 防 作 用 此 外, 如 伤 口 较 深 或 污 染 严 重 者, 应 及 早 选 用 适 当 抗 生 素 预 防 和 控 制 感 染 一 般 主 张 在 受

伤 6h 内 应 用 最 好, 疗 程 3~5 天 目 的 主 要 是 控 制 需 氧 化 脓 菌 的 感 染, 进 而 避 免 造 成 厌 氧 的 微 环 境, 达 到 控 制 和 预 防 破 伤 风 梭 菌 生 长 繁 殖 的 目 的