狂 犬 病 的 發 生 與 診 治 劉 振 軒 國 立 臺 灣 大 學 生 農 學 院 附 設 動 物 醫 院 院 長 國 立 臺 灣 大 學 獸 醫 專 業 學 院 獸 醫 神 經 病 理 學 教 授 2013/8/20
2 狂犬病 (Rabies) 約 致死性高且危險性高 的病毒性腦脊髓炎 急需全球共同防治的 人畜共通傳染病 我國屬第一類法定傳 染病 乙類動物傳染病 世界動物衛生組織通 報疾病
3 狂 犬 病 全 球 前 10 大 死 亡 原 因, 一 年 約 5.5 萬 人 死 亡 例 :3.1 萬 人 在 東 南 亞,2.4 萬 人 在 非 洲 在 美 加 及 西 歐 國 家, 狂 犬 病 由 於 犬 實 施 疫 苗 注 射, 已 變 成 地 方 性 疾 病, 主 要 發 生 在 野 生 動 物 亞 洲 拉 丁 美 洲 及 非 洲, 亦 為 地 方 性 疾 病, 主 要 發 生 在 犬 野 生 動 物 及 遭 患 犬 咬 傷 而 感 染 人 的 病 例 拉 丁 美 洲 及 加 勒 比 海 牛 狂 犬 病, 主 要 是 藉 吸 血 蝙 蝠 傳 播,1985 年 估 計 死 亡 100,000 隻 以 上, 損 失 美 金 約 3 千 萬 元
4 2010 年 及 2011 美 國 狂 犬 病 監 控 ( Blanton JD et al, JAVMA, Vol 239 and 241, 2011 and 2012) 年 度 2010 2011 地 區 48 州 及 波 多 黎 各 49 州 及 波 多 黎 各 動 物 感 染 92% 來 自 野 生 動 物 (1980 年 以 後 野 生 動 物 佔 90% 以 上 ) 人 感 染 6,154 例 1. 浣 熊 (raccoons): 2,246 例 2. 臭 鼬 (skunks): 1,448 例 3. 蝙 蝠 (bats): 1,430 例 4. 狐 狸 (foxes): 429 例 5. 貓 : 303 例 6. 牛 : 71 例 7. 犬 : 69 例 2 例, 皆 與 蝙 蝠 接 觸 有 關 (1 例 在 墨 西 哥 感 染,1 例 感 染 處 不 明 ) 6,031 例 1. 浣 熊 (raccoons): 1,981 例 2. 臭 鼬 (skunks): 1,627 例 3. 蝙 蝠 (bats): 1,380 例 4. 狐 狸 (foxes): 427 例 5. 貓 : 303 例 6. 牛 : 65 例 7. 犬 : 70 例 6 例, 其 中 2 例 與 蝙 蝠 接 觸,3 例 在 國 外 被 犬 感 染,1 例 疑 與 貓 有 關 註 : 美 國 每 年 約 有 1.6 萬 ~3.9 萬 人 接 受 狂 犬 病 暴 露 後 預 防 治 療
5 美 國 家 畜 及 野 生 動 物 狂 犬 病 發 生 趨 勢 (1955-2004)
6 2012 年 歐 洲 狂 犬 病 監 控 Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research Country Domestic animals Wild life Bat Human cases Total Total (%) 3528 (50,1 %) 3452 (49,0%) 48 (0,7%) 11 (0,2%) 7039 (100%) Albania 2 0 0 0 2 Belarus 246 385 1 1 633 Bosnia - Hercegovina 0 6 0 0 6 Croatia 21 145 0 0 166 France 0 0 9 0 9 Germany 0 0 14 0 14 Greece 2 7 0 0 9 Hungary 0 0 1 0 1 Latvia 2 0 0 0 2 Lithuania 2 3 0 0 5 Macedonia 1 2 0 0 3 Moldova 155 29 0 0 184 Montenegro 1 0 0 0 1 Poland 54 317 5 0 376 Romania 139 318 0 1 458 Russian Federation 1224 1318 0 6 2548 Serbia 1 18 0 0 19 Slovak Republic 2 5 0 0 7 Slovenia 0 3 0 0 3 Spain 6 0 2 0 8 Switzerland + Lichtenstein 0 0 0 1 1 The Netherlands 1 0 16 0 17 Turkey 508 62 0 1 571 Ukraine 1161 834 0 0 1995 United Kingdom 0 0 0 1 1 Country Domestic animals Wild life Bat Human cases Total 2011 Total (%) 2592 (44.7 %) 3164 (54.5%) 33 (0,6%) 12 (0,2%) 5801 (100%) 2012 Total (%) 3528 (50,1 %) 3452 (49,0%) 48 (0,7%) 11 (0,2%) 7039 (100%)
7 亞 洲 亞 洲 一 年 超 過 3 萬 人 死 於 狂 犬 病 2011 年 有 39000 人 死 亡, 占 全 世 界 狂 犬 病 死 亡 人 數 59% One world, one health 亞 洲 國 際 性 聯 合 組 織 誕 生 亞 洲 狂 犬 病 專 家 局 (Asian Rabies Expert Bureau; AREB) http://www.areb.info/ 成 立 於 2004 年, 每 年 開 會 討 論 各 國 疫 情 與 防 疫 策 略 12 個 參 與 國 家 : 孟 加 拉 共 和 國 柬 埔 寨 中 國 印 度 印 尼 寮 國 緬 甸 巴 基 斯 坦 菲 律 賓 斯 里 蘭 卡 泰 國 越 南 亞 洲 狂 犬 病 基 金 會 (Rabies in Asia Foundation; RIA) http://www.rabiesinasia.org 成 立 於 2006 年 9 個 國 家 分 會 : 阿 富 汗 中 國 孟 加 拉 共 和 國 泰 國 印 度 巴 基 斯 坦 菲 律 賓 斯 里 蘭 卡 越 南
8 亞 洲 : 中 國 法 定 報 告 的 乙 類 傳 染 病 最 早 的 狂 犬 病 敘 述 記 載 於 西 元 前 556 年 自 1950 至 2008 年 間 累 積 約 有 12 萬 人 死 於 狂 犬 病 ; 絕 大 多 數 (92.5%) 的 病 例 發 生 在 鄉 間 地 區, 而 鄉 村 犬 為 最 主 要 的 感 染 來 源 (>95%), 野 生 動 物 僅 占 極 小 部 分 歷 史 上 有 三 個 高 峰 :1956 年 (2000 人 死 亡 );1981 年 (7037 人 死 亡 );2007 年 (3303 人 死 亡 ) 近 年 :2009 年 (2108 人 死 亡 ) ;2010 年 (1988 人 死 亡 ) 近 年 死 於 狂 犬 病 人 數 再 度 提 升, 推 測 與 鄉 村 犬 疫 苗 注 射 率 低, 以 及 病 人 缺 乏 相 關 知 識 未 即 時 接 受 暴 露 後 預 防 有 關 [Jiao et al., 2013]
9 亞 洲 : 其 他 國 家 泰 國 1980 年 有 370 例,1990 年 有 185 例 1998 年 有 57 例,2008 年 有 9 例,2010 年 有 15 例 1992 年 開 始, 所 有 大 於 2 月 齡 犬 隻 需 強 制 施 打 狂 犬 病 疫 苗 並 標 記 ; 在 公 開 場 合 被 發 現 的 無 疫 苗 標 記 犬 隻 會 被 捕 捉, 若 5 天 內 無 主 人 聯 絡 捕 捉 單 位, 該 犬 會 被 安 樂 死 此 一 政 策 實 施 後, 人 類 狂 犬 病 病 例 大 幅 減 少 印 度 每 年 約 20000 人 死 於 狂 犬 病, 占 全 世 界 狂 犬 病 死 亡 人 數 29% 雖 然 是 全 亞 洲 死 亡 人 數 最 高 的 國 家, 但 因 暴 露 後 預 防 率 低 缺 乏 完 善 的 國 家 狂 犬 病 控 制 計 畫 與 疫 情 監 測, 至 今 死 亡 率 仍 居 高 不 下 菲 律 賓 近 年 病 例 數 逐 漸 下 降 : 2008 年 (971 人 死 亡 );2009 年 (695 人 );2010 年 (584 人 )
10 非 洲 每 20 分 鐘 就 有 一 人 死 於 狂 犬 病 ( 絕 大 多 數 為 小 孩 ) 一 年 約 有 24000 人 死 亡, 是 僅 次 於 亞 洲, 第 二 嚴 重 的 疫 區 南 非 與 東 非 狂 犬 病 團 體 (Southern and Eastern African Rabies Group; SEARG) 成 立 於 1992 年, 每 2 年 召 開 一 次 會 議, 以 消 滅 犬 源 狂 犬 病 為 目 標 非 洲 狂 犬 病 專 家 局 (Africa Rabies Expert Bureau; AfroREB) 困 境 成 立 於 2008 年, 有 14 個 法 語 系 非 洲 國 家 參 與 高 死 亡 率 : 與 民 眾 的 無 知 與 貧 窮 有 關, 許 多 民 眾 被 感 染 後 沒 有 接 受 治 療 而 死 在 家 中, 或 是 無 法 負 擔 暴 露 後 預 防 之 費 用 ; 許 多 國 家 有 免 疫 球 蛋 白 缺 乏 及 疫 苗 不 足 的 問 題 低 通 報 率 : 開 發 中 國 家 缺 乏 完 整 的 疫 情 通 報 體 系 此 外, 在 大 多 數 法 語 系 非 洲 國 家 中, 狂 犬 病 並 不 列 為 須 通 報 的 疾 病, 且 能 協 助 確 診 的 實 驗 室 甚 少, 導 致 真 正 的 發 生 率 難 以 評 估
11 1928-2000年南非狂犬病監控 Rabies Guide for the medical, veterinary and allied professions
12 1993-2005 年 南 非 動 物 疫 情
13 世 界 衛 生 組 織 標 示 全 球 狂 犬 病 高 危 險 地 區
14 宿 主 及 分 布 所 有 溫 血 脊 椎 動 物 都 會 感 染, 包 括 犬 貓 人 牛 羊 馬 蝙 蝠 及 其 他 野 生 動 物 等 目 前 農 委 會 公 告 之 狂 犬 病 非 疫 區 為 日 本 新 加 坡 英 國 瑞 典 冰 島 挪 威 (Svalbard 群 島 除 外 ) 澳 大 利 亞 紐 西 蘭 美 國 夏 威 夷 州 及 關 島, 總 計 10 個 地 區
15 宿 主 : 溫 血 脊 椎 動 物 人 類 家 畜 犬 貓 牛 羊 馬 等 野 生 動 物 浣 熊 臭 鼬 蝙 蝠 狐 狸 等 鼬 獾 ( 中 國 大 陸 印 尼 及 臺 灣 )
16 其 他 野 生 動 物 感 染 狂 犬 病 之 情 況 (1) 所 有 哺 乳 動 物 都 可 能 感 染 狂 犬 病, 而 被 感 染 的 哺 乳 動 物 都 可 能 傳 染 給 人 類 在 南 非, 小 鼠 (mice), 大 鼠 (rats), 鼩 鼱 (shrews) 和 猴 子 (monkeys) 至 2003 年 調 查 尚 未 被 認 為 是 狂 犬 病 的 傳 播 媒 介 (vectors) 鳥 類 感 染 的 病 例 尚 未 被 證 實 在 南 非, 蝙 蝠 尚 未 被 發 現 可 傳 播 典 型 狂 犬 病, 但 他 們 可 能 是 其 他 型 麗 莎 病 毒 的 帶 原 者 (Rabies guide for the medical, veterinary and allied professions, 2003)
17 其 他 野 生 動 物 感 染 狂 犬 病 之 情 況 (2) 下 列 的 動 物 幾 乎 很 少 被 發 現 感 染 狂 犬 病, 也 很 少 發 現 會 傳 染 給 人 類 小 型 齧 齒 動 物 : 松 鼠 (squirrels) 倉 鼠 (hamsters) 天 竺 鼠 (guinea pigs) 沙 鼠 (gerbils) 花 栗 鼠 (chipmunks) 大 鼠 (rats) 和 小 鼠 (mice) 兔 型 目 : 家 兔 (rabbit) 和 野 兔 (hare) 在 早 期, 世 界 各 國 曾 有 大 鼠 和 其 他 嚙 齒 類 感 染 的 報 告, 但 感 染 人 類 的 可 能 性 十 分 低 此 外, 當 時 的 診 斷 技 術 也 值 得 懷 疑 在 狂 犬 病 盛 行 地 區, 檢 測 數 萬 隻 野 生 與 住 宅 區 齧 齒 動 物, 發 現 僅 有 極 少 數 陽 性 病 例, 這 些 感 染 動 物 並 非 狂 犬 病 的 主 要 宿 主, 在 流 行 病 學 與 疾 病 傳 播 上 也 不 扮 演 重 要 角 色 (USA CDC; Zoonoses and communicable diseases common to man and animals, Pan American Health Organization, 2003 ; WHO expert consultation on rabies 2013)
18 大陸鼬獾狂犬病文獻 鼬獾為中國唯一證實存在狂犬病獨立傳播的野生動物物種 豬 牛 貉等家畜動物及鼠 黃鼬等野生動物狂犬病報導在中 國均為個案 多為犬狂犬病溢出所致 在流行病學及狂犬病整 體防控中意義不大 張守峰等人 中國動物傳染病學報20: 19-23 2012
19 引 起 狂 犬 病 及 類 狂 犬 病 之 麗 莎 病 毒 病 毒 為 彈 狀 病 毒 科 (Rhabdovirida) 之 麗 莎 病 毒 屬 (Lyssaviruses) 單 股 RNA 具 套 膜 病 毒, 分 子 量 為 3.5 ~ 4.6 10 6 Da 在 五 種 病 毒 結 構 蛋 白 中, 醣 蛋 白 (glycoprotein) 是 保 護 性 抗 原, 能 刺 激 產 生 中 和 抗 體, 此 抗 體 可 抵 抗 病 毒 感 染, 對 病 毒 與 宿 主 細 胞 的 親 和 吸 附 及 感 染 有 關 病 毒 分 類 : 麗 莎 病 毒 屬 中 至 少 有 11 種 基 因 型 第 1 型 : 傳 統 狂 犬 病 病 毒 (classical rabies virus) 基 因 型 第 2-7 型 及 其 他, 包 括 rabies-related viruses:
20 流 行 病 循 環 (Epidemiological cycles) 分 布 特 徵 都 市 循 環 (Urban cycle) 非 洲 亞 洲 中 南 美 洲 : 具 有 高 比 例 的 未 施 打 疫 苗 犬 或 流 浪 犬 1. 犬 為 最 主 要 的 保 毒 宿 主 2. 都 市 型 循 環 之 病 毒 並 無 法 在 犬 隻 間 永 久 存 在 野 生 動 物 循 環 (Wildlife or sylvatic cycle) 北 美 洲 和 歐 洲, 部 分 區 域 同 時 有 都 市 型 循 環 1. 影 響 因 子 複 雜, 包 含 病 毒 株 宿 主 行 為 與 生 態 環 境 因 子 等 2. 無 論 在 哪 一 種 生 態 環 境, 大 多 僅 有 單 一 種 ( 偶 爾 高 達 3 種 ) 野 生 動 物 能 永 久 保 有 特 定 病 毒 株 3. 野 生 動 物 間 的 疾 病 模 式 十 分 穩 定, 即 使 傳 播 也 大 多 十 分 緩 慢
21 消 毒 狂 犬 病 病 毒 可 被 以 下 消 毒 劑 不 活 化 脂 溶 劑 ( 如 肥 皂 水 乙 醚 氯 仿 丙 酮 ) 1% 次 氯 酸 鈉 ( 俗 稱 漂 白 水 ) 45-75% 乙 醇 ( 俗 稱 酒 精 ) 碘 製 劑 四 級 氨 甲 醛 苯 酚 ( 又 稱 石 炭 酸 ) 胰 蛋 白 酶 及 β- 丙 內 酯 (βpropiolactone) 在 ph < 3 或 >11 環 境 紫 外 線 及 陽 光 可 以 使 病 毒 不 活 化, 故 在 一 般 環 境 無 法 長 久 存 活 加 熱 100 (2 分 鐘 ) 60 (30 分 鐘 ) 50 (1 小 時 ) 或 40 (2 小 時 ), 可 使 病 毒 失 去 活 性
22 臺 灣 狂 犬 病 歷 史 民 國 36 年 : 由 上 海 帶 來 的 狂 犬 散 播 民 國 37 年 : 由 台 大 醫 院 林 宗 義 醫 師 發 現 第 一 個 狂 犬 病 病 例 民 國 40 年 : 發 生 238 例 達 到 最 高 峰 民 國 45 年 起 : 由 農 復 會 與 台 灣 省 衛 生 處 展 開 畜 犬 全 面 注 射 美 國 進 口 之 疫 苗, 並 撲 殺 野 犬 等 控 制 動 物 傳 染 窩 的 措 施 民 國 47 年 : 最 後 一 個 人 的 死 亡 病 例 民 國 48 年 : 最 後 一 個 犬 死 亡 病 例 民 國 50 年 : 宣 告 撲 滅 狂 犬 病 民 國 91 年 101 年 及 102 年 : 有 三 例 境 外 移 入 人 病 例 民 國 102 年 : 鼬 獾 及 錢 鼠 感 染 狂 犬 病 病 毒 民 國 37 年 至 47 年 全 台 死 亡 782 人 ( 行 政 院 衛 生 署 1985 年 9 月 出 版 之 衛 生 統 計 ( 一 ) 公 務 統 計 )
23 狂 犬 病 在 臺 灣 發 生 之 比 較 民 國 30-50 年 傳 入 方 式 民 國 37 年 由 上 海 傳 入 不 明 確 診 感 染 的 人 犬 及 猿 ( 牛 山 羊 豬 發 病 時 有 所 聞, 惜 無 報 告 ) 屬 城 動 物 市 型 循 環 預 防 發 生 民 國 45 年 依 照 WHO 之 建 議, 決 定 採 用 Flury Vaccine 即 雞 胚 胎 狂 犬 病 活 毒 疫 苗 之 全 面 預 防 注 射 1. 民 國 36 年 : 由 上 海 帶 來 的 狂 犬 散 播 2. 民 國 47 年 : 最 後 一 個 人 死 亡 病 例 3. 民 國 48 年 : 最 後 一 個 犬 死 亡 病 例 4. 民 國 50 年 : 宣 告 撲 滅 狂 犬 病 民 國 91-102 年 鼬 獾 及 錢 鼠, 屬 野 生 動 物 型 循 環 1. 人 暴 露 前 預 防 (PrEP) 及 使 用 疫 苗 及 免 疫 球 蛋 白 於 暴 露 後 預 防 (PEP) 2. 犬 貓 及 野 生 動 物 使 用 疫 苗 1. 民 國 91 年 101 年 及 102 年 : 有 三 例 境 外 移 入 人 狂 犬 病 病 例 2. 民 國 102 年 : 鼬 獾 及 錢 鼠 驗 出 狂 犬 病 病 毒 及 臺 東 一 名 遭 罹 患 狂 犬 病 鼬 獾 咬 傷 個 案 處 理 1. 民 國 45 年 農 復 會 及 臺 灣 省 衛 生 處 由 美 國 進 口 犬 疫 苗 2. 撲 殺 流 浪 犬 1. 加 強 宣 導 及 犬 貓 疫 苗 注 射 2. 儲 備 防 疫 物 資 3. 高 危 險 群 人 員 優 先 接 種 疫 苗 病 毒 株 不 明 基 因 型 第 一 型 人 被 咬 傷 後 處 理 1. 當 時 未 有 感 染 科, 多 由 外 科 醫 師 處 理 2. 咬 人 犬 貓 觀 察 3. 沒 有 PEP, 只 用 鎮 靜 劑 及 支 持 療 法 1. 依 疾 管 署 防 治 指 引 2. 水 柱 和 肥 皂 清 洗 並 給 予 優 碘 消 毒, 正 確 清 理 傷 口 3. PEP: 人 類 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 及 狂 犬 病 疫 苗 注 射 死 亡 率 100% 鼬 獾 及 錢 鼠 死 亡, 未 有 人 的 病 例 為 預 防 狂 犬 病 之 發 生, 本 省 自 民 國 十 九 年 ( 日 據 時 代 ) 由 淡 水 獸 疫 血 清 製 造 所 製 造 不 活 化 疫 苗 供 為 犬 之 預 防 注 射, 備 註 人 用 之 疫 苗 則 在 熱 帶 醫 學 研 究 所 製 造 以 供 治 療 及 預 防 注 射 用 當 時 犬 籍 登 記 毒 殺 野 犬, 狂 犬 病 得 以 控 制 其 發 生 ( 前 台 灣 省 政 府 農 林 廳 七 十 七 年 編 印 之 台 灣 歷 年 家 畜 防 疫 記 述 )
24 臺 大 附 設 動 物 醫 院 與 狂 犬 病 防 疫 臺 大 農 學 院 附 設 家 畜 醫 院 於 1955 年 6 月 15 日 開 辦 後 就 積 極 參 與 免 費 施 打 上 述 雞 胚 胎 馴 化 活 毒 狂 犬 病 疫 苗 畜 牧 獸 醫 學 系 系 主 任 劉 榮 標 教 授 倡 議 臺 大 家 畜 醫 院 應 提 供 可 疑 動 物 的 狂 犬 病 檢 查 以 便 早 日 撲 滅 狂 犬 病 狂 犬 病 診 斷 方 法, 由 劉 榮 標 教 授 指 導 劉 錫 光 檢 驗 室 主 任 操 作 劉 錫 光 主 任 于 1959 年 7 月 赴 U.C. Davis 進 修, 由 沈 永 紹 教 授 繼 任 主 任 及 該 工 作 臺 大 家 畜 醫 院 於 1955 年 7 月 18 日 接 到 第 一 個 委 託 狂 犬 病 檢 查 之 病 例 此 時 開 始 臺 大 家 畜 醫 院 擔 負 撲 滅 狂 犬 病 計 畫 之 ㄧ 部 分 重 要 工 作 1955 12 月 21 日 由 嘉 義 縣 衛 生 院 送 來 的 犬 為 第 一 個 狂 犬 病 陽 性 病 例 1958 年 12 月 28 日 後, 不 再 有 人 的 狂 犬 病 病 例 出 現 於 1959 年 1 月 至 1961 年 1 月 13 日 之 最 後 一 個 動 物 狂 犬 病 病 例 間, 臺 大 家 畜 醫 院 尚 檢 驗 出 10 個 犬 及 1 個 猿 的 狂 犬 病 病 例 ( 註 : 臺 灣 省 政 府 農 林 廳 刊 印 於 1986 月 出 版 的 臺 灣 歷 年 家 畜 防 疫 記 述 第 54-55 頁 中 有 指 出 1960 年 桃 園 縣 大 溪 有 狂 犬 病 一 例 發 生 ) ( 臺 灣 撲 滅 重 要 動 物 傳 染 病 光 榮 史 - 狂 犬 病 篇 沈 永 紹 教 授 )
25 88年至102年動物腦組織狂犬病監測統計
26
27 傳 染 途 徑 感 染 的 唾 液 咬 傷 ( 最 主 要 ) 及 抓 傷 傷 口 接 觸 黏 膜 呼 吸 道 蝙 蝠 洞 實 驗 室 工 作 角 膜 移 植 及 器 官 移 植 血 液 尿 液 與 糞 便 並 不 被 認 為 具 有 傳 染 力
28 潛 伏 期 及 發 病 死 亡 時 間 人 犬 貓 牛 野 生 動 物 潛 伏 期 * 一 般 為 2-8 週 (20-90 天 ), 可 短 至 10 天, 長 至 8 個 月 甚 至 數 年 10 天 -2 個 月, 甚 至 更 長 類 似 犬 25-150 天 一 般 10 天 -6 個 月 發 病 後 死 亡 時 間 2-3 週 1-11 天 3-4 天 2-5 天 狐 狸 約 2-4 天, 臭 鼬 約 4-9 天 影 響 潛 伏 期 因 子 :1. 咬 傷 時 注 入 病 毒 量 2. 傷 口 大 小 及 嚴 重 度 3. 離 中 樞 神 經 距 離 4. 病 毒 株 5. 免 疫 力 被 患 犬 咬 傷 且 未 接 受 治 療 的 病 人 死 亡 率 約 38-57%
29 人 之 臨 床 症 狀 (1) 1. 潛 伏 期 2. 前 驅 期 : 發 燒 噁 心 嘔 吐 全 身 倦 怠 頭 痛 抑 鬱 體 溫 微 升 神 經 質 及 焦 慮, 有 時 有 昏 睡 下 痢 及 咬 傷 部 位 有 麻 木 感 3. 急 性 神 經 症 狀 期 ( 狂 躁 期 或 麻 痺 期 ) 狂 躁 期 病 人 有 肌 肉 震 顫 抽 搐 恐 水 症 腦 膜 及 小 腦 受 侵 害 之 症 狀 亦 有 病 人 死 於 狂 躁 期 約 有 20% 病 人 有 麻 痺 期, 出 現 肢 體 半 癱 或 上 行 性 麻 痺 4. 昏 迷 5. 死 亡
30 人 之 臨 床 症 狀 (2) 由 於 興 奮 過 度, 半 數 以 上 病 人 喝 水 時, 咽 喉 部 肌 肉 有 疼 痛 性 痙 攣, 導 致 恐 水 症, 唾 液 外 流 病 人 有 抽 搐 及 劇 烈 咬 合 的 動 作 不 論 上 述 那 一 型 病 人, 最 後 皆 死 於 心 肌 炎 或 心 肺 衰 竭 非 典 型 狂 犬 病 需 與 腸 病 毒 71 型 感 染 日 本 腦 炎 登 革 熱 及 立 百 病 毒 感 染 鑑 別
31 犬 臨 床 症 狀 前 驅 期 : 症 狀 出 現 的 前 2-3 天 行 為 改 變 停 止 吃 喝 喜 歡 獨 處 頻 尿 公 犬 性 慾 增 加 不 安 體 溫 稍 高 瞳 孔 擴 張 畏 光 及 角 膜 反 射 不 佳 等 興 奮 期 : 此 即 所 謂 的 瘋 犬 症 候 群 神 經 質 具 攻 擊 性, 臉 部 表 現 警 戒 性 與 焦 慮 散 瞳 無 目 的 吠 叫 及 咬 東 西 增 加 不 安 感 及 狂 暴 為 本 病 最 危 險 階 段, 可 能 攻 擊 人 或 動 物 麻 痺 期 : 有 些 患 犬 興 奮 期 短 或 不 存 在, 即 進 入 麻 痺 期 而 不 會 狂 亂 咬 人 或 動 物 喉 頭 肌 肉 麻 痺, 流 涎 且 無 法 吞 嚥 下 顎 常 下 垂 麻 痺 很 快 波 及 全 身, 最 後 昏 迷 死 亡 死 亡 前, 患 犬 有 全 身 痙 攣 與 共 濟 失 調 等 症 狀 出 現
32 致 病 機 轉 : 皮 膚 肌 肉 解 剖 構 造
33 致 病 機 轉 (1) 病 毒 侵 入 後, 首 先 病 毒 先 於 傷 口 附 近 的 骨 骼 肌 細 胞 中 複 製, 在 酸 性 環 境 下 (ph < 6.0) 可 促 使 病 毒 的 G- protein spikes 與 骨 骼 肌 細 胞 膜 nicotinic acetylcholine receptors(nachrs) 結 合, 與 細 胞 膜 融 合 形 成 內 噬 小 泡 進 入 細 胞 質 內, 隨 後 進 行 脫 殼 轉 錄 大 量 複 製 後, 病 毒 經 由 出 芽 方 式 釋 出 病 毒 藉 由 神 經 肌 肉 交 接 處 運 動 終 板 (motor end plates), 進 入 軸 突 後 快 速 地 以 每 天 5-100 mm 的 速 度 經 逆 神 經 元 軸 突 傳 遞 (retrograde axonal transport) 上 行 侵 入 中 樞 神 經 系 統 ( 脊 髓 及 腦 )
34 狂 犬 病 病 毒 在 肌 肉 神 經 交 界 處 繁 殖 nach Motor receptor end plate 高 力 價 病 毒 接 種 ( 包 含 直 接 咬 到 神 經 ) 深 層 咬 傷 低 力 價 病 毒 接 種 病 毒 在 肌 肉 細 胞 內 繁 殖
35 狂 犬 病 病 毒 入 侵 中 樞 神 經 系 統 Brain Dorsal root ganglion Spinal cord Retrograde axonal transport A bite on the body (Figure modified from Warrell MJ, Warrell DA. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet. 363:959-969, 2004.)
36 致 病 機 轉 (2) 病 毒 入 侵 腦 部, 大 量 病 毒 可 存 在 大 小 腦 海 馬 角 延 髓 腦 幹 及 丘 腦 等 處, 再 經 由 副 交 感 神 經 傳 播 到 唾 液 腺 胰 臟 腎 上 腺 視 網 膜 角 膜 皮 膚 神 經 味 蕾 及 心 肌 等 臟 器 迷 走 神 經 核 舌 咽 神 經 核 和 舌 下 神 經 核 受 損, 發 生 呼 吸 肌 吞 咽 肌 痙 攣 臨 床 上 出 現 恐 水 呼 吸 困 難 及 吞 咽 困 難 等 症 狀 交 感 神 經 受 刺 激, 使 唾 液 分 泌 和 出 汗 增 多 迷 走 神 經 節 交 感 神 經 節 和 心 臟 神 經 節 受 損 時, 可 發 生 心 血 管 系 統 功 能 紊 亂 或 猝 死 當 病 毒 侵 入 脊 髓 和 腦 幹, 導 致 麻 痺, 患 畜 會 呈 現 沈 鬱 昏 迷 及 呼 吸 異 常, 最 後 死 亡 在 唾 液 腺 內 病 毒 以 出 芽 方 式 通 過 黏 膜 細 胞, 大 量 釋 放 到 唾 液 排 毒, 可 能 在 症 狀 出 現 前 幾 天 唾 液 中 即 有 病 毒 分 泌
37 狂 犬 病 病 毒 在 腦 部 的 侵 犯 位 置 Entry into brain Hippocampus Cerebellum Retrograde axonal transport A bite on the body Medulla oblongata
38 狂 犬 病 病 毒 入 侵 腦 的 症 狀 Virus entry into brain Forerunner signs Furious rabies: exciting Dumb rabies: paralysis
39 狂 犬 病 病 毒 離 心 散 播 (centrifugal spread) Hair root Cornea Tongue Salivary gland Spread to other organs
40 狂 犬 病 導 致 之 死 亡 機 轉 Heart/respiratory failure
41 診 斷 臨 床 診 斷 基 於 咬 傷 或 與 帶 病 毒 蝙 蝠 接 觸 等 病 史, 配 合 臨 床 症 狀 實 驗 室 診 斷 組 織 病 理 檢 查 腦 組 織 切 片 檢 查 神 經 元 細 胞 質 中 是 否 有 小 型 奈 格 利 小 體 (Negri body) 奈 格 利 小 體 主 要 存 在 小 腦 浦 金 氏 細 胞 質 內 及 海 馬 角 錐 形 細 胞 質 內, 亦 可 在 唾 液 腺 舌 頭 延 髓 等 臟 器 的 神 經 元 細 胞 質 內 出 現, 但 是 檢 出 率 約 在 70%~80% 之 間
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人 類 狂 犬 病 之 臨 床 及 病 理 表 現 : 一 名 境 外 移 入 狂 犬 病 病 例 李 進 成 1 劉 振 軒 2 許 永 祥 3 1 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 病 理 檢 驗 科 2 國 立 臺 灣 大 學 獸 醫 學 系 暨 獸 醫 學 研 究 所 3 慈 濟 大 學 醫 學 院 病 理 學 科
44 病 歷 摘 要 (I) 個 案 係 一 名 現 年 45 歲 大 陸 女 性 2002 年 4 月 下 旬 在 湖 南 被 小 狗 咬 傷 左 手 右 腿 之 後, 雖 被 提 醒 要 注 射 疫 苗, 但 未 予 接 受 同 年 5 月 22 日, 與 80 歲 母 親 來 花 蓮 探 視 嫁 至 玉 里 鎮 的 親 妹 妹 在 台 期 間, 曾 因 身 體 不 適, 經 診 所 診 斷 為 中 暑, 經 治 療 後 未 見 好 轉,6 月 20 日, 病 人 左 臂 傷 口 麻 痛,6 月 27 日 出 現 懼 風 恐 水 症 狀, 病 人 於 6 月 29 日 晚 上 被 送 至 慈 濟 醫 學 中 心 急 診
45 病 歷 摘 要 (II) 病 患 進 入 急 診 部, 即 對 醫 師 表 示, 曾 被 狗 咬, 可 能 罹 患 狂 犬 病 醫 師 試 著 拿 水 給 該 病 患 喝, 但 極 為 害 怕 地 閃 避, 經 檢 查, 發 現 病 患 口 乾, 很 渴 很 想 喝 水, 但 吞 嚥 反 射 神 經 被 破 壞, 肌 肉 收 縮, 無 法 吞 嚥, 加 諸 分 析 其 他 症 狀, 應 為 典 型 的 狂 犬 病 當 晚 11:45, 以 第 一 類 法 定 傳 染 病 通 報 疾 病 管 制 局 6 月 30 日 凌 晨 零 點 五 分, 住 進 加 護 病 房 隔 離 病 房
46 病 歷 摘 要 (III) 收 治 後, 給 予 患 者 疫 苗 免 疫 球 蛋 白 注 射 及 支 持 療 法, 但 情 況 繼 續 惡 化, 出 現 意 識 昏 迷, 呼 吸 困 難 及 血 壓 下 降 等 症 狀 病 人 唾 液 透 過 分 子 診 斷, 於 7 月 8 日 初 步 認 定 是 狂 犬 病 該 病 患 雖 經 積 極 搶 救 治 療, 仍 於 7 月 10 日 凌 晨 病 逝 疾 病 管 制 局 會 同 慈 濟 與 新 光 醫 院 於 解 剖 後, 分 別 於 患 者 之 唾 液 腦 髓 液 檢 驗 與 腦 部 病 理 切 片 證 實 感 染 狂 犬 病 毒
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48 ( 慈 濟 大 學 病 理 學 科 許 永 祥 醫 師 提 供 )
49 狂 犬 病 腦 炎 的 組 織 病 理 變 化 Mononuclear infiltration Perivascular cuffing of lymphocytes or PMN cells Lymphocytic foci Babes nodules consisting of glial cells Negri bodies:2-8μm, most readily in the hippocampus (dogs) and Purkinje cells of the cerebellum (cattle)
50 診 斷 (2) 直 接 螢 光 抗 體 標 示 法 (DFA) 本 法 是 目 前 最 快 速 和 可 靠 的 診 斷 試 驗, 檢 出 率 幾 達 100% 此 方 法 為 OIE 及 WHO 規 定 之 標 準 診 斷 方 法 免 疫 組 織 化 學 染 色 法 (IHC) 主 要 是 以 單 株 抗 體 辨 識 腦 組 織 中 的 狂 犬 病 病 毒 其 敏 感 性 高 於 組 織 病 理 學 染 色 本 法 亦 可 用 於 區 分 野 外 株 及 疫 苗 株
51 診 斷 (3) 反 轉 錄 聚 合 酶 連 鎖 反 應 試 驗 (RT-PCR) 患 畜 唾 液 及 頭 頸 部 皮 膚 病 材 進 行 RT-PCR, 增 幅 病 毒 核 酸, 並 依 其 核 酸 序 列 區 分 野 外 株 及 疫 苗 株, 另 外 RT-PCR 亦 可 確 定 DFA 的 結 果 電 子 顯 微 鏡 檢 查 (EM) 腦 組 織 經 負 染 色 法 染 色 後 使 用 電 子 顯 微 鏡 觀 察 神 經 元 細 胞 質 有 無 子 彈 型 的 病 毒 顆 粒 病 毒 分 離 細 胞 培 養 如 Mouse neuroblastoma cells (MNA) 增 加 病 毒 數 量, 再 進 行 免 疫 螢 光 抗 體 法 標 示 或 病 毒 中 和 試 驗 分 析 鑑 定 小 白 鼠 腦 內 接 種
52 反 轉 錄 聚 合 酶 連 鎖 反 應 試 驗 (RT-PCR) 電 子 顯 微 鏡 及 原 位 雜 交 試 驗 (ISH)
53 預 防 犬 貓 在 三 至 六 月 齡 應 注 射 疫 苗, 以 後 每 年 定 期 補 強 注 射 避 免 接 觸 野 生 動 物 : 如 蝙 蝠 及 可 能 帶 病 毒 的 野 生 動 物, 如 臭 鼬 狐 狸 浣 熊 及 鼬 獾 等 高 危 險 群 工 作 的 獸 醫 師 與 野 生 動 物 工 作 人 員 等, 應 接 受 狂 犬 病 疫 苗 預 防 注 射 (0, 7 及 28 天 各 一 次 )
54 動 物 咬 傷 處 理 (1) : 1 記 2 沖 3 送 4 觀 1. 記 : 保 持 冷 靜, 牢 記 動 物 特 徵 2. 沖 : 用 大 量 肥 皂 清 水 沖 洗 15 分 鐘, 並 以 優 碘 消 毒 傷 口 3. 送 : 儘 速 送 醫 評 估 是 否 要 接 種 疫 苗 4. 觀 : 儘 可 能 將 咬 人 動 物 繫 留 觀 察 10 天 若 動 物 兇 性 大 發, 不 要 冒 險 捕 捉
55 動 物 咬 傷 處 理 (2) 遭 感 染 動 物 咬 傷 後 (Postexposure prophylaxis; PEP 暴 露 後 預 防 ) 被 動 免 疫 : 儘 快 施 打 免 疫 球 蛋 白, 以 中 和 傷 口 病 毒 主 動 免 疫 : 注 射 五 劑 狂 犬 病 疫 苗, 第 一 劑 在 咬 傷 後 隨 即 注 射, 其 餘 則 再 第 3 7 14 和 28 天 時 各 施 打 一 劑
56 暴 露 後 預 防 (PEP) 實 施 與 否 與 狂 犬 病 病 毒 致 病 關 係 ( 美 國 CDC Recommendation and Reports, Mar 19, 2010/59RR02);1-9)
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58 動 物 咬 傷 處 理 (3) 咬 人 犬, 必 需 繫 留 觀 察 10 天 如 患 狂 犬 病 者, 通 常 在 5 至 8 天 內 會 有 病 徵 變 化 出 國 至 疫 區 避 免 被 溫 血 動 物 咬 傷 或 舐 舔 傷 口 疫 區 犬 貓 輸 入 後 必 須 至 指 定 隔 離 場 隔 離 觀 察 21 天 無 疫 病 之 虞 始 得 放 行, 須 追 蹤 檢 疫 6 個 月, 以 確 定 其 健 康 情 形
59 遭 動 物 咬 傷 處 理
60 防 檢 局 狂 犬 病 通 報 專 線 0800-761-590( 請 留 意, 我 救 您 ) 動 物 如 有 行 為 異 常, 突 然 狂 躁 有 咬 人 動 作 呈 現, 應 儘 速 通 知 當 地 動 物 防 疫 機 關 ( 家 畜 疾 病 防 治 所 動 物 防 疫 所 等 ) 處 理, 並 且 勿 靠 近 動 物 及 密 切 注 意 動 物 行 蹤, 以 利 動 物 防 疫 人 員 處 理
61 狂 犬 病 防 治 對 策 加 強 犬 貓 疫 苗 注 射 高 危 險 群 相 關 人 員 施 打 疫 苗 全 國 通 報 系 統 國 際 文 流 合 作 流 浪 動 物 處 理 預 防 研 究 基 礎 及 應 用 : 病 毒 特 性 注 射 及 口 服 疫 苗 感 染 動 物 種 類 對 犬 貓 及 人 類 之 致 病 性 監 控 ( 蝙 蝠 ) 流 行 病 學 生 態 影 響 評 估 經 濟 : 防 治 經 費 醫 護 人 員 : 症 狀 診 斷 傷 口 分 類 處 理 及 暴 露 後 預 防 與 治 療 (PEP, PrEP) 疫 苗 及 免 疫 球 蛋 白 供 應 點 醫 療 宣 導 安 定 民 心 二 不 一 要 全 民 防 疫 : 普 及 及 重 點 防 疫 區 資 訊 公 開 及 方 便 取 得 : 定 期 公 告
62 流 行 病 學 加 強 狂 犬 病 在 全 球 的 監 控, 這 項 工 作 首 先 必 需 獲 得 各 國 政 府 重 視, 並 參 考 WHO 及 OIE 在 技 術 上 的 建 議 有 效 的 監 控 系 統 必 需 涵 蓋 外 表 健 康 疑 似 及 確 診 的 動 物 病 例 以 捕 獵 動 物 為 主 的 監 控 方 式, 已 不 足 以 反 應 疾 病 是 否 存 在 建 立 實 驗 室 確 診 技 術 及 有 效 迅 速 的 人 類 及 動 物 通 報 系 統, 將 收 集 的 資 訊 整 理 分 析 並 分 享 相 關 單 位 另 外 需 建 立 安 全 快 速 的 病 材 到 實 驗 室 的 運 輸 網 每 個 國 家 都 需 要 成 立 一 個 狂 犬 病 資 訊 收 集 中 心 狂 犬 病 的 流 行 病 學 研 究 需 要 投 入 更 多 的 計 劃, 包 括 對 犬 猫 狐 浣 熊 及 蝙 蝠 等 野 生 動 物 並 支 持 釐 清 儲 主 與 病 毒 彼 此 適 應 性 的 研 究 避 免 難 以 控 制 又 具 感 受 性 動 物 的 遷 移 鄰 近 國 家 間 應 彼 此 充 分 協 調 與 合 作 狂 犬 病 國 家 的 認 定 應 由 WHO 及 OIE 為 之 例 行 舉 辦 研 討 會, 經 驗 交 流 與 互 換 資 訊
63 人 類 狂 犬 病 預 防 依 WHO 建 議 預 防 人 類 感 染 狂 犬 病 對 於 狂 犬 病 非 疫 區, 應 強 化 醫 療 機 構 對 本 病 的 認 知, 包 括 器 官 移 植 導 致 發 生 狂 犬 病 的 案 例 增 加 人 類 感 染 狂 犬 病 致 病 機 序 研 究 衛 生 與 獸 醫 部 門 應 充 分 合 作 及 交 換 資 訊 生 產 被 動 免 疫 所 需 要 的 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 在 高 危 險 群 的 人 接 種 疫 苗, 應 有 清 楚 的 規 定 與 指 引 雖 然 處 置 得 當, 感 染 後 的 預 防 被 認 為 有 充 足 的 保 護 效 果, 但 是 傳 統 的 疫 苗 是 否 對 所 有 的 狂 犬 病 毒 属 均 有 交 义 保 護 或 中 和 作 用, 應 加 以 評 估 訓 練 並 培 養 有 經 驗 的 狂 犬 病 診 斷 人 員
64 動 物 狂 犬 病 控 制 依 據 WHO 及 OIE 建 立 國 家 動 物 狂 犬 病 的 流 行 病 學 調 查 長 期 且 穩 定 的 狂 犬 病 控 制 策 略, 定 期 更 新 且 將 資 訊 透 明 化 透 過 國 際 合 作 及 尋 求 充 足 財 源 支 持 犬 狂 犬 病 的 撲 滅, 需 借 助 大 規 模 的 預 防 注 射 口 服 疫 苗 除 了 應 用 於 野 生 動 物 及 帶 源 動 物 的 控 制 外, 亦 可 考 慮 用 於 阻 斷 流 浪 犬 感 染 狂 犬 病 而 且 選 擇 的 疫 苗 必 需 考 慮 其 有 效 性 及 安 全 性 食 餌 疫 苗 應 有 生 物 標 記 以 監 控 被 攝 食 的 情 況 此 外, 亦 應 監 控 儲 主 及 考 慮 使 用 避 孕 藥 以 控 制 儲 主 數 量 建 立 口 服 疫 苗 銀 行, 以 備 緊 急 防 疫 需 要 開 發 陸 生 動 物 口 服 疫 苗 / 食 餌 / 運 輸 系 統 成 功 的 狂 犬 病 監 控 及 清 除, 必 需 有 完 整 追 踪 計 劃 配 合 在 狂 犬 病 非 疫 區 國 家, 衛 生 與 獸 醫 部 門 應 提 高 警 覺
65 蝙 蝠 狂 犬 病 建 立 完 整 的 蝙 蝠 狂 犬 病 監 控 計 劃 監 控 需 涵 蓋 被 動 的 監 控 ( 有 病 或 死 亡 的 蝙 蝠 收 集 ) 及 主 動 的 監 控 ( 包 括 野 生 動 物 醫 院 及 捕 捉 的 蝙 蝠, 收 集 其 血 液 和 唾 液 ) 而 捕 捉 蝙 蝠 應 針 對 高 危 險 群 來 進 行 建 立 蝙 蝠 狂 犬 病 毒 的 基 因 序 列 及 比 對 流 行 病 學 數 據 指 出, 摧 毁 整 個 陽 性 蝙 蝠 族 群, 對 控 制 狂 犬 病 是 無 效 的, 而 且 也 應 避 免 這 種 破 壞 生 態 平 衡 的 措 施 蝙 蝠 的 採 樣 程 序 應 统 一 且 標 準 化, 所 有 工 作 人 員 應 事 先 施 打 狂 犬 病 疫 苗 所 有 死 亡 蝙 蝠 ( 不 管 品 種 ) 都 應 該 送 國 家 狂 犬 病 實 驗 室 診 斷 腦 採 樣 可 利 用 細 針 自 眼 眶 抽 取, 以 避 免 破 壞 頭 顱 而 影 響 品 種 的 認 定 所 有 陰 性 結 果 亦 應 公 佈 研 究 蝙 蝠 的 動 態 分 佈 病 毒 感 染 的 流 行 病 學 及 致 病 機 序 了 解 蝙 蝠 狂 犬 病 傳 染 給 其 他 的 家 畜 或 野 生 動 物 的 情 況
66 結 語 - 有 備 無 患 對 狂 犬 病 只 要 有 充 分 認 知, 其 實 並 不 可 怕 因 為 可 以 事 先 預 防, 事 後 又 可 以 施 以 有 效 的 暴 露 後 預 防 治 療 全 民 健 康 靠 全 民 防 疫 動 起 來
67 致 謝 花 蓮 佛 教 慈 濟 大 學 醫 學 院 病 理 學 科 : 許 永 祥 醫 師 臺 灣 大 學 獸 醫 專 業 學 院 分 子 暨 比 較 病 理 生 物 學 研 究 所 : 簡 耀 君 獸 醫 師 日 本 府 立 大 阪 大 學 : 李 宜 君 博 士 候 選 人 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 病 理 檢 驗 科 : 李 進 成 醫 師 世 界 動 物 衛 生 組 織 (OIE) 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 美 國 疾 病 管 制 中 心 (CDC) 農 委 會 動 植 物 防 疫 檢 疫 局 農 委 會 家 畜 衛 生 試 驗 所 衞 生 福 利 部 疾 病 管 制 署
68 謝 謝! 祝 福 大 家 平 安 健 康!