22 论 著 机 械 通 气 诱 导 青 光 眼 发 作 病 例 报 道 及 文 献 复 习 王 卓 夏 国 光 何 权 瀛 戴 丽 张 平 骥 李 天 水 罗 凌 摘 要 目 的 提 高 对 机 械 通 气 诱 发 青 光 眼 的 认 识, 提 高 其 预 防 及 诊 治 水 平 方 法 回 顾 分 析 北 京 积 水 潭 医 院 呼 吸 科 2 例 于 正 压 机 械 通 气 治 疗 时 发 生 的 青 光 眼 病 例, 并 进 行 相 关 文 献 复 习 结 果 2 例 患 者 中 1 例 为 女 性,77 岁, 近 期 股 骨 颈 骨 折 ( 右 ), 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 20 余 年, 高 血 压 病 史 18 年, 糖 尿 病 史 8 个 月 1 例 为 男 性,75 岁, 肺 间 质 纤 维 化 2 年, 胃 溃 疡 病 史 20 余 年 2 例 患 者 均 否 认 青 光 眼 病 史 及 家 族 史 主 要 症 状 和 体 征 为 2 例 患 者 于 应 用 正 压 机 械 通 气 治 疗 时 出 现 眼 部 发 胀 流 泪 视 力 模 糊 甚 至 丧 失 患 侧 眼 结 膜 充 血 睫 状 体 充 血 角 膜 水 肿 瞳 孔 散 大 直 接 对 光 反 射 迟 钝 甚 至 消 失 眼 压 升 高 1 例 患 者 在 应 用 面 罩 接 无 创 呼 吸 机 第 8 天 发 生 青 光 眼, 通 气 模 式 BiPAP,IPAP 10cm H2O,EPAP 4cm H2O 另 1 例 患 者 在 应 用 气 管 插 管 接 有 创 呼 吸 机 第 7 天 发 生 青 光 眼, 通 气 模 式 A/C,FiO260%, PEEP5cm H2O,Ps20cm H2O,f15bpm 2 例 均 诊 断 为 急 性 闭 角 型 青 光 眼 给 予 降 眼 压 治 疗 后, 眼 压 降 至 正 常 范 围,1 例 视 力 恢 复,1 例 失 明 结 论 机 械 通 气 可 诱 发 青 光 眼, 一 旦 发 生, 后 果 严 重 对 于 应 用 机 械 通 气 的 患 者, 医 务 人 员 需 仔 细 观 察 患 者 的 眼 睛, 一 旦 发 现 异 常 及 时 请 眼 科 医 师 会 诊, 并 且 尽 量 避 免 应 用 抗 胆 碱 药 物 硝 酸 酯 类 药 物 抗 癫 痫 药 镇 静 催 眠 药 抗 惊 厥 药 抗 震 颤 麻 痹 药 抗 精 神 病 药 抗 焦 虑 抗 躁 狂 及 抗 抑 郁 症 药 等 诱 发 青 光 眼 发 作 的 药 物 必 要 时 可 预 防 性 应 用 降 低 眼 内 压 的 药 物 关 键 词 青 光 眼 ; 机 械 通 气 Efectsofpositivepresureventilationonglaucoma:reportsof2casesandliterature WANGZhuo *,XIA Guo-guang,HE Quan-ying,DAI Li,ZHANG Pinḡji,LI Tian-shui,LUO Ling. * Departmentof Respiratory Medicine,BeijingJishuitan Hospital,Beijing100035,China Abstract Objective Toimproveunderstandingoftheglaucomainducedbypositivepressure mechanicalventilation.methods Aretrospectiveanalysisoftwocasesofglaucomainducedbypositive pressuremechanicalventilationandliteraturereview wasconducted.results Onepatientwasa77ȳeaṟ oldobesewomanwithahistoryofchronicobstructivepulmonarydisease,hypertensionanddiabetes.the otherwasa75ȳeaṟoldthin man withinterstitialpneumonitis,pepticulcer.bothpatientsdeniedthe historyofglaucomaandotheroculardiseases.thefemalepatientwasundergoingno-invasivepositive pressuremechanicalventilation.the mode wasbipap,ipap10cm H2O,EPAP4cm H2O.She reportedblindintherighteye8daysafter mechanicalventilation.the malepatientwasundergoing endotrachealintubationandpositivepressure mechanicalventilation.the mode was A/C,FiO2 60% PEEP5cm H2O,Ps20cm H2O,f15bpm.Hereportedtearsandpaininbotheyes7daysafter mechanicalventilation.thetwopatientswerediagnosedasacuteglaucoma.aftertreatmentonepatient s eyesightrecovered,buttheotherlosthersight.conclusions Theglaucomacouldbeinducedbypositive pressure mechanicalventilation.the medicalstufneed pay moreatentiontothecomplication of mechanicalventilation. Keywords Glaucoma;Mechanicalventilation 自 从 机 械 通 气 应 用 于 临 床 以 来, 挽 救 了 不 计 其 DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2013.001.006 基 金 项 目 : 北 京 积 水 潭 医 院 千 层 次 人 才 培 养 项 目 作 者 单 位 :100035 北 京 积 水 潭 医 院 呼 吸 科 ( 王 卓 夏 国 光 戴 丽 张 平 骥 李 天 水 罗 凌 );100044 北 京 大 学 人 民 医 院 呼 吸 科 ( 何 权 瀛 ) 数 的 生 命, 其 临 床 价 值 不 言 而 喻 但 是 机 械 通 气 治 疗 也 会 产 生 某 些 并 发 症, 造 成 不 良 后 果 因 此, 在 临 床 工 作 中 深 刻 认 识 事 先 预 防 并 及 时 有 效 的 处 理 机 械 通 气 相 关 并 发 症 具 有 重 要 意 义 机 械 通 气 的 常 见 并 发 症, 如 气 压 伤 通 气 不 足 通 气 过 度 低 血 压 休 克 水 钠 潴 留 胃 肠 道 胀 气 氧 中 毒 呼 吸 机 相 关 性 肺
23 炎 等 已 为 广 大 医 务 人 员 所 了 解 但 是 机 械 通 气 可 以 诱 发 青 光 眼 并 未 被 广 大 医 务 人 员 所 认 识 即 使 是 呼 吸 科 和 眼 科 的 专 业 医 师 也 未 重 视 这 一 问 题 国 内 关 于 机 械 通 气 的 许 多 专 著 均 未 提 及 青 光 眼 这 一 并 发 症 一 旦 发 生 青 光 眼, 后 果 严 重, 故 本 文 对 北 京 积 水 潭 医 院 在 2009 年 至 2011 年 收 治 的 2 例 机 械 通 气 治 疗 诱 发 青 光 眼 病 例 进 行 回 顾 性 分 析, 旨 在 加 深 对 机 械 通 气 诱 发 青 光 眼 的 认 识, 提 高 预 防 及 诊 疗 水 平 1 临 床 资 料 例 1, 患 者, 女,77 岁, 主 因 摔 伤 后 致 右 髋 部 疼 痛 活 动 受 限 3h 于 2009 年 10 月 20 日 入 北 京 积 水 潭 医 院 骨 科 既 往 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 病 史 20 余 年, 高 血 压 病 史 18 年, 糖 尿 病 史 8 个 月, 否 认 青 光 眼 病 史 及 家 族 史 发 病 以 来 食 欲 睡 眠 较 好, 大 小 便 正 常 入 院 体 格 检 查 :T37.4,P80bpm, R18bpm,BP160/100mm Hg, 神 清, 精 神 可, 口 唇 无 紫 绀, 眼 睑 无 水 肿, 结 膜 无 充 血, 角 膜 透 明, 巩 膜 无 黄 染, 双 侧 瞳 孔 等 大 正 圆, 直 接 间 接 对 光 反 射 灵 敏, 调 节 及 辐 辏 反 射 存 在, 眼 球 无 突 出, 各 向 活 动 无 障 碍, 未 见 眼 震 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 较 多 干 啰 音, 心 音 有 力, 心 律 齐, 未 闻 及 病 理 性 杂 音 和 额 外 心 音, 腹 平 软, 无 压 痛, 肝 脾 肋 下 未 及 右 下 肢 肿 胀 入 院 诊 断 : 股 骨 颈 骨 折 ( 右 ), 高 血 压 2 级, 高 危 组, COPD 术 前 发 现 低 氧 血 症 ( 吸 空 气 状 态,PaO2 54mm Hg), 转 入 呼 吸 科 经 相 关 检 查 诊 断 为 COPD, 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 (OSAHS), 股 骨 颈 骨 折 ( 右 ), 右 下 肢 深 静 脉 血 栓 给 予 吸 氧 抗 凝 等 治 疗 后 症 状 好 转 于 2009 年 11 月 16 日 行 右 侧 人 工 股 骨 头 置 换 术 术 后 因 COPD 加 重 转 入 呼 吸 科 重 症 监 护 室, 因 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 ( 鼻 导 管 吸 氧 5 L/min,pH 7.34,PCO2 72 mm Hg,PO2 60mm Hg,HCO333.8mmol/L), 伴 神 志 障 碍 于 当 日 行 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 通 气 治 疗 先 后 应 用 抗 感 染 化 痰 平 喘 等 药 物 治 疗, 于 2009 年 11 月 20 日 静 脉 应 用 甲 基 强 的 松 龙 40 mg 一 次 因 症 状 好 转, 于 2009 年 11 月 25 日 拔 除 气 管 插 管, 间 断 应 用 面 罩 接 无 创 呼 吸 机 辅 助 通 气 治 疗, 呼 吸 模 式 BiPAP, IPAP10cm H2O,EPAP4cm H2O 于 2009 年 12 月 3 日 患 者 诉 右 眼 视 力 消 失, 无 头 痛 头 晕 恶 心 呕 吐 查 体 :BP140/60mm Hg, 右 眼 结 膜 充 血, 右 角 膜 雾 状 水 肿, 双 侧 前 房 浅, 右 瞳 孔 散 大, 直 径 6 mm, 直 接 对 光 反 射 消 失 ; 左 瞳 孔 直 径 2 mm, 直 接 对 光 反 射 正 常 粗 测 右 眼 压 Tn+2( 升 高 ), 左 眼 压 Tn( 正 常 ) 视 力 : 右 眼 无 光 感, 左 眼 1 m 外 可 看 清 手 指 数 眼 科 诊 断 为 右 眼 急 性 闭 角 型 青 光 眼 急 予 1 2% 毛 果 芸 香 碱 眼 药 水 点 眼, 右 眼 每 5~10 min 滴 1 滴,6 次 后 每 3 小 时 滴 1 滴,3h 后 复 查 右 眼 压 降 至 正 常, 视 力 无 变 化, 遂 改 为 每 6 小 时 滴 1 滴 ; 同 时 左 眼 每 6 小 时 滴 1 滴 22% 盐 酸 卡 替 洛 尔 眼 药 水 滴 右 眼,1 滴 / 次,2 次 /d 320% 甘 露 醇 250 ml, 静 脉 滴 注,1 次 4 前 列 地 尔 注 射 液 10μg, 静 脉 滴 注,1 次 /d 5 甲 钴 胺 注 射 液 0.5 mg, 静 脉 注 射,1 次 /d 经 过 以 上 治 疗 患 者 右 眼 视 力 未 恢 复 因 患 者 仍 存 在 呼 吸 困 难, 仍 间 断 应 用 无 创 呼 吸 机 及 鼻 导 管 吸 氧 直 至 出 院 例 2, 患 者, 男,75 岁 主 因 间 断 咳 嗽 咳 痰 2 年, 加 重 伴 发 热 胸 闷 4d 于 2011 年 1 月 8 日 入 北 京 积 水 潭 医 院 呼 吸 科 既 往 有 胃 溃 疡 病 史, 否 认 青 光 眼 病 史 及 家 族 史 查 体 :T37.8,R30bpm, BP131/101mm Hg,P109bpm 轻 度 紫 绀, 眼 睑 无 水 肿, 结 膜 无 充 血, 角 膜 透 明, 巩 膜 无 黄 染, 双 瞳 孔 等 大 等 圆, 直 接 间 接 对 光 反 射 灵 敏, 调 节 及 辐 辏 反 射 存 在, 眼 球 无 突 出, 各 向 活 动 无 障 碍, 未 见 眼 震 双 肺 呼 吸 音 粗, 满 布 干 湿 啰 音, 心 律 齐,109bpm, 未 闻 及 病 理 性 杂 音 和 额 外 心 音, 腹 平 软, 无 压 痛, 肝 脾 肋 下 未 及 双 下 肢 无 水 肿 X 线 胸 片 : 双 肺 纹 理 粗, 可 见 网 格 样 改 变 血 气 分 析 : 鼻 导 管 吸 氧 4L/min, ph7.45,pco233mm Hg,PO247mm Hg,HCO3 22.6mmol/L, 结 合 患 者 既 往 胸 部 CT, 入 院 诊 断 : 肺 间 质 纤 维 化 合 并 感 染,Ⅰ 型 呼 吸 衰 竭 给 予 抗 感 染 化 痰 等 治 疗 后, 患 者 病 情 加 重, 出 现 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 ( 鼻 导 管 吸 氧 8L/min,pH7.14,PCO286mm Hg, PO263 mm Hg,HCO328.1 mmol/l), 肺 性 脑 病 ( 出 现 神 志 障 碍 ), 于 2011 年 1 月 9 日 行 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 通 气 治 疗, 呼 吸 模 式 A/C,FiO260%,f 15bpm,PEEP5cm H2O,Ps20cm H2O 并 根 据 病 情 调 节 呼 吸 机 参 数 因 考 虑 肺 间 质 病 急 性 加 重, 故 于 2011 年 1 月 12 日 开 始 应 用 甲 基 强 的 松 龙 160mg, 静 脉 滴 注,1 次 /d 2d, 其 后 改 为 80 mg, 静 脉 滴 注,1 次 /d 3d, 之 后 改 为 40mg, 静 脉 滴 注, 1 次 /d 3d, 再 改 为 36mg, 口 服,1 次 /d 2d, 之 后 又 改 为 32 mg, 口 服,1 次 /d 2d, 最 后 28 mg, 口 服,1 次 /d 并 维 持 治 疗 患 者 呼 吸 道 症 状 渐 趋 平 稳, 患 者 于 2011 年 1 月 16 日 诉 双 眼 视 物 模 糊, 双 眼 发 胀 流 泪 ( 当 天 甲 基 强 的 松 龙 应 用 剂 量 为 80 mg, 静 脉 滴 注,1 次 /d) 速 请 眼 科 会 诊, 查 体 : 右 眼 结 膜 及 睫 状 体 充 血, 角 膜 尚 清 ; 前 房 浅 ; 右 侧 瞳 孔 直 径 4 mm, 直 接 对 光 反 射 迟 钝 左 眼 结 膜 充 血, 角 膜 尚 清 ; 前 房 浅 ; 左 侧 瞳 孔 直 径 2mm, 直 接 对 光 反 射 正 常 粗 测 双 侧 眼 压 增 高 眼 科 诊 断 为 右 眼 急 性 闭 角 型 青 光
24 眼, 左 眼 闭 角 型 青 光 眼 前 期 当 时 呼 吸 机 模 式 为 PSV, 参 数 PEEP8cm H2O,Ps16cm H2O,FiO2 45%, 监 护 仪 显 示 SPO2100%,BP105/60mm Hg, R24bpm,HR80bpm, 中 心 静 脉 压 (CVP)13cm H2O 急 予 1 将 呼 吸 机 参 数 进 行 如 下 调 整 :PEEP 5cm H2O,Ps10cm H2O,FiO240%, 监 护 仪 显 示 SPO2 95%,BP 95/48 mm Hg,R 22 bpm,hr 62bpm,CVP7cm H2O 22% 毛 果 芸 香 碱 眼 药 水 点 眼, 右 眼 每 5~10 min 滴 1 滴,6 次 后 每 3h 滴 1 滴,3h 后 复 查 右 眼 压 降 至 正 常, 视 力 无 变 化, 遂 改 为 每 6 小 时 滴 1 滴 ; 同 时 左 眼 每 6 小 时 滴 1 滴 3 0.2% 酒 石 酸 溴 莫 尼 定 滴 眼 液 滴 右 眼,1 滴 / 次,3 次 /d 次 日, 考 虑 患 者 呼 吸 系 统 症 状 好 转, 血 气 指 标 好 转, 于 2011 年 1 月 17 日 拔 除 气 管 插 管, 改 为 面 罩 接 呼 吸 机, 呼 吸 机 模 式 为 PSV 模 式,PEEP5cm H2O, Ps12cm H2O,FiO240%, 监 护 仪 显 示 SPO297%, BP106/54 mm Hg,R23bpm,HR66bpm,CVP 11cm H2O 患 者 经 过 以 上 治 疗, 患 者 病 情 得 到 控 制, 视 力 恢 复 到 入 院 时 状 态 2 讨 论 青 光 眼 是 世 界 上 第 二 大 致 盲 性 眼 病, 发 病 率 约 为 0.21%~1.64%,40 岁 以 上 人 群 则 高 达 3.5%, 其 发 病 率 仅 次 于 白 内 障 [1] 青 光 眼 是 指 眼 内 压 力 或 间 断 或 持 续 升 高, 以 视 神 经 萎 缩 和 视 野 缺 损 为 共 同 特 征 的 疾 病, 病 理 性 眼 压 升 高 是 其 主 要 危 险 因 素 持 续 的 高 眼 压 可 给 眼 球 各 部 分 组 织 和 视 功 能 带 来 损 害, 造 成 视 力 下 降 和 视 野 缩 小 如 不 及 时 治 疗, 视 野 可 全 部 丧 失 甚 至 失 明 青 光 眼 通 常 双 眼 发 病, 但 是 常 先 在 一 侧 眼 睛 表 现 出 来 青 光 眼 的 发 病 因 素 有 情 绪 激 动 精 神 创 伤 暗 室 停 留 时 间 过 长 局 部 或 全 身 应 用 抗 胆 碱 等 药 物 气 候 突 变 暴 饮 暴 食 长 时 间 阅 读 疲 劳 和 疼 痛 等 目 前 青 光 眼 的 机 制 不 是 很 清 楚, 比 较 权 威 的 看 法 有 以 下 几 个 危 险 因 素 1 眼 压 因 素 : 无 论 闭 角 型 青 光 眼, 还 是 开 角 型 青 光 眼 的 眼 压 都 是 升 高 的 眼 压 升 高 引 起 筛 板 各 层 普 遍 压 缩 后 弯, 以 及 筛 板 各 层 变 形 后 受 牵 拉 移 位 产 生 剪 切 力, 使 视 神 经 细 胞 轴 浆 流 阻 滞 于 筛 板 区, 线 粒 体 产 生 的 ATP 不 能 为 轴 突 膜 所 利 用, 轴 突 蛋 白 的 生 成 和 转 运 减 少, 导 致 细 胞 代 谢 受 损 [2] 正 常 人 和 青 光 眼 患 者 的 眼 压 分 布 有 一 定 重 叠, 眼 压 升 高 不 是 青 光 眼 发 病 的 惟 一 危 险 因 素 但 眼 压 越 高, 高 眼 压 持 续 时 间 越 长, 导 致 视 神 经 损 害 的 危 险 性 越 大 2 血 管 因 素 : 血 管 因 素 学 说 认 为 由 于 血 压 眼 压 血 管 阻 力 及 血 管 自 身 调 节 机 制 以 及 血 液 黏 度 或 凝 固 性 的 异 常 等 因 素 的 影 响 而 导 致 视 盘 血 管 的 血 流 [3] 减 少 强 调 视 神 经 血 管 自 动 调 节 紊 乱, 视 神 经 供 血 不 足, 造 成 视 神 经 病 理 性 损 害 血 液 流 变 学 和 血 流 动 力 学 的 变 化, 无 论 是 全 身 性 的, 还 是 局 部 性 的, 都 可 引 起 缺 血 性 损 害 另 外, 血 管 因 素 的 变 化 可 引 起 血 压 改 变, 对 青 光 眼 的 损 害, 低 血 压 比 高 血 压 更 具 有 危 险 性 3 基 因 因 素 : 目 前 已 知 的 青 光 眼 相 关 基 因 有 很 多 种, 已 经 明 确 的 3 种 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 致 病 基 因 有 myoeilin(myoc),optineurin(optn) 和 WDrepeatdomain36(WDR36) 目 前 已 发 现 7 [4] 条 染 色 体 与 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 相 关 4 视 神 经 因 素 : 正 常 眼 压 青 光 眼 是 由 于 视 神 经 本 身 存 在 着 某 种 异 常, 如 视 盘 上 方 或 下 方 盘 轻 度 变 窄, 与 视 盘 盘 沿 [5] 变 窄 相 对 应 的 局 限 性 神 经 纤 维 层 缺 损, 视 盘 出 血 ; 视 神 经 对 眼 压 的 耐 受 性 降 低, 即 使 在 正 常 眼 压 下, 视 神 经 也 受 到 损 害 视 神 经 的 异 常 与 循 环 系 统 的 疾 病 是 密 不 可 分 的 5 类 固 醇 激 素 : 类 固 醇 药 物 在 临 床 上 应 用 广 泛, 可 以 引 起 高 眼 压, 若 被 忽 视 而 造 成 永 久 性 的 视 乳 头 和 视 野 损 害, 则 称 为 类 固 醇 性 青 光 眼 6 其 他 : 眼 球 顿 挫 伤 ; 白 内 障 ; 继 发 于 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 等 广 泛 性 视 网 膜 缺 血 ; 虹 膜 睫 状 体 炎 ; 睫 状 环 阻 塞 ; 视 网 膜 脱 离 手 术 ; 角 膜 内 皮 病 变 ; 另 外, 年 龄 种 族 近 视 眼 及 其 家 族 史, 这 些 都 与 青 光 眼 发 病 因 素 [6] 有 关 以 上 两 个 病 例 患 者 既 往 均 无 青 光 眼 病 史 及 相 关 家 族 史, 在 发 生 青 光 眼 前 无 眼 部 外 伤 均 未 使 用 抗 胆 碱 类 药 物, 也 未 使 用 硝 酸 酯 类 药 物 抗 癫 痫 药 镇 静 催 眠 药 抗 惊 厥 药 抗 震 颤 麻 痹 药 抗 精 神 病 药 抗 焦 虑 抗 躁 狂 及 抗 抑 郁 症 等 诱 发 青 光 眼 发 作 的 药 物 1 例 有 糖 尿 病 病 史,1 例 无 糖 尿 病 病 史 1 例 仅 于 发 生 青 光 眼 前 1 个 月 使 用 甲 基 强 的 松 龙 40 mg 一 次, 考 虑 对 青 光 眼 的 发 作 没 有 影 响 1 例 于 青 光 眼 发 作 前 4d 开 始 应 用 甲 基 强 的 松 龙, 初 始 剂 量 为 160mg, 并 逐 渐 降 低 剂 量 至 28mg 并 维 持 治 疗, 青 光 眼 发 作 当 天, 甲 基 强 的 松 龙 应 用 剂 量 为 80 mg,1 次 /d 但 该 患 者 此 次 入 院 前 因 间 质 性 肺 炎 病 情 反 复 加 重 而 多 次 应 用 糖 皮 质 激 素, 应 用 方 法 及 剂 量 与 上 述 类 似, 并 未 出 现 青 光 眼 发 作 而 两 例 患 者 的 共 同 点 是 青 光 眼 发 病 时 正 在 使 用 呼 吸 机 进 行 正 压 通 气 治 疗 那 么, 青 光 眼 的 发 生 是 否 与 机 械 通 气 有 关? 为 此 我 们 进 行 了 文 献 检 索 大 多 数 关 于 机 械 通 气 及 青 光 眼 的 专 著 中 未 提 及 [7-13] 机 械 通 气 可 以 诱 发 青 光 眼 只 有 少 数 研 究 者 报 道 相 关 内 容 1992 年 AlvareẕSala 等 报 道 了 一 位 62 岁 男 性 OSAHS 患 者, 在 应 用 无 创 机 械 通 气 治 疗 前 右 眼 被
25 确 诊 为 青 光 眼 患 者 经 鼻 罩 连 接 无 创 呼 吸 机, 通 气 模 式 为 持 续 气 道 正 压 通 气 (CPAP), 压 力 为 15cm H2O, 经 过 15min 的 治 疗 后, 患 者 诉 右 眼 疼 痛 其 右 眼 内 压 较 机 械 通 气 前 升 高 7cm H2O, 而 左 眼 内 压 无 明 显 变 化 [14] 为 了 明 确 机 械 通 气 与 青 光 眼 之 间 的 关 系,Prados 等 AlvareẕSala 等 对 18 例 青 光 眼 患 者 和 22 例 对 照 组 受 试 者 在 进 行 了 15min 无 创 机 械 通 气 治 疗, 通 气 模 式 为 CPAP, 压 力 为 15cm H2O, 均 应 用 鼻 面 罩 青 光 眼 患 者 应 用 无 创 机 械 通 气 治 疗 后, 眼 内 压 较 应 用 机 械 通 气 前 明 显 升 高 [(20.3± 6.3)mm Hgvs(22.3±5.7)mm Hg;P <0.01]; 而 对 照 组 受 试 者 无 明 显 变 化 [(15.0±2.2)mm Hgvs (15.0±2.7)mm Hg] [15] Kiekens 等 对 21 例 OSAHS 患 者 进 行 观 察, CPAP 治 疗 时 的 眼 内 压 明 显 高 于 CPAP 治 疗 前 和 停 止 后 30min 时 的 眼 内 压, 说 明 CPAP 治 疗 会 增 加 眼 内 压 夜 间 眼 内 压 较 高, 时 间 多 在 0 00-4 00AM 夜 间 眼 内 压 的 增 高 与 眼 灌 注 压 的 降 低 呈 正 相 关 因 此,CPAP 治 疗 的 患 者 青 光 眼 的 发 病 率 较 高 建 议 常 规 检 查 CPAP 治 疗 患 者 的 眼 内 压 视 野 视 盘 以 及 时 发 现 青 光 眼 [16] 孙 立 等 对 全 麻 患 者 实 施 间 歇 正 压 通 气 (IPPV), 应 用 DragerSA-2 型 麻 醉 机, 行 IPPV 和 不 同 压 力 的 PEEP(5 10cm H2O) 通 气 潮 气 量 均 为 10ml/kg, 呼 吸 频 率 12 次 /min, 氧 浓 度 100% 分 别 于 上 机 20min 及 撤 机 20 min 重 复 记 录 CVP 和 眼 内 压 (IOP) 发 现 机 械 通 气 之 后,CVP 和 IOP 均 较 基 础 值 明 显 升 高, 且 在 高 PEEP(10cm H2O) 时 CVP 和 [17] [18] IOP 上 升 更 明 显 此 结 果 与 Spapen 等 的 实 验 变 化 趋 势 一 致 IOP 与 CVP 的 变 化 呈 正 相 关 应 用 小 于 10cm H2OPEEP 时 IOP 虽 上 升, 但 仍 在 正 常 范 围 ( 正 常 人 平 卧 位 IOP 约 为 14~20mm Hg) 接 近 或 大 于 10cm H2O PEEP 时,IOP 则 超 过 正 常 范 围, 这 对 原 有 高 IOP 或 眼 外 伤 及 存 在 青 光 眼 高 危 因 素 的 患 者 是 危 险 的 孙 立 等 提 示 若 需 机 械 通 气, 最 好 选 用 IPPV 必 需 选 用 PEEP 时, 呼 气 末 正 压 勿 大 于 10cm H2O, 最 好 监 测 IOP, 避 免 严 重 并 发 症 的 发 生 结 合 文 献 资 料 分 析, 推 测 正 压 机 械 通 气 诱 发 青 光 眼 的 机 制 有 :㈠ 正 压 机 械 通 气 可 以 引 起 低 血 压, 如 果 是 患 者 的 血 容 量 不 足 心 脏 功 能 差 和 应 用 PEEP 时, 机 械 通 气 的 血 流 动 力 学 影 响 尤 为 明 显 发 生 机 制 有 :⑴ 正 压 机 械 通 气 增 加 了 肺 容 积, 肺 泡 压 力 和 胸 腔 内 压 力, 导 致 静 脉 回 心 血 量 的 下 降 ⑵ 肺 容 积 的 增 加, 使 邻 近 肺 毛 细 血 管 受 压, 导 致 肺 血 管 阻 力 增 加, 右 心 室 后 负 荷 因 而 增 加, 进 而 影 响 左 室 排 出 量 ⑶ 右 心 室 后 负 荷 增 加, 导 致 右 心 室 收 缩 末 期 容 量 增 加, 引 起 室 间 隔 移 位, 影 响 左 室 容 量 顺 应 性 和 心 排 出 量 低 血 压 会 导 致 视 盘 血 管 血 流 减 少, 视 神 经 血 管 自 主 调 节 紊 乱, 视 神 经 供 血 不 足, 所 以 说 对 于 青 光 眼 患 者 或 存 在 青 光 眼 潜 在 危 险 性 的 患 者, 低 血 压 比 高 血 压 更 可 怕 ㈡ 正 压 机 械 通 气 可 以 引 起 胸 腔 内 压 力 升 高 正 压 机 械 通 气 使 肺 容 积 增 加, 肺 泡 压 力 和 胸 腔 内 压 力 升 高 机 械 通 气 治 疗 时 当 胸 腔 内 压 力 大 于 上 腔 静 脉 压 时, 上 腔 静 脉 塌 陷, 头 面 部 静 脉 回 流 受 阻, 眼 内 压 升 高 停 止 机 械 通 气 后, 眼 内 压 即 降 至 基 [17] 线 水 平 故 长 期 机 械 通 气 的 患 者 会 增 加 眼 内 压, 并 且 眼 内 压 增 加 的 幅 度 与 机 械 通 气 所 输 出 的 支 持 压 力 呈 正 相 关 对 于 既 往 无 青 光 眼 病 史 的 患 者, 在 应 用 正 压 机 械 通 气 时, 眼 内 压 的 增 加 超 过 了 其 原 有 的 调 节 范 围, 导 致 眼 内 房 水 循 坏 障 碍, 于 是 青 光 眼 发 生 病 例 1 在 应 用 面 罩 接 无 创 呼 吸 机 时 发 生 青 光 眼, 而 病 例 2 在 应 用 有 创 呼 吸 机 时 发 生 青 光 眼 这 提 示 无 论 无 创 还 是 有 创 机 械 通 气 均 会 诱 发 青 光 眼 的 发 生 但 是 两 种 情 况 存 在 差 异 :1 面 罩 或 鼻 罩 直 接 压 迫 面 部 及 眼 内 眦, 可 能 导 致 眼 部 损 伤 和 感 染, 并 影 响 房 水 回 流 但 是 患 者 可 以 说 话, 及 时 向 医 务 人 员 诉 说 不 适, 易 于 发 现 青 光 眼 2 有 创 呼 吸 机 是 通 过 气 管 插 管 或 气 管 切 开 导 管 与 患 者 连 接, 避 免 了 面 罩 或 鼻 罩 对 面 部 及 眼 内 眦 的 直 接 压 迫 但 是 患 者 不 能 说 话, 较 难 向 医 务 人 员 诉 说 不 适, 不 易 及 时 发 现 青 光 眼 的 发 生 笔 者 查 阅 了 多 部 关 于 机 械 通 气 的 专 著, 在 机 械 通 气 并 发 症 章 节, 均 未 提 及 青 光 眼 的 发 生 也 许 青 光 眼 在 应 用 机 械 通 气 的 患 者 中 患 病 率 并 不 高, 但 是 一 旦 发 生, 后 果 严 重 本 文 中 的 第 一 例 患 者 就 留 下 了 终 生 残 疾, 严 重 影 响 了 患 者 的 生 活 质 量 而 在 第 二 例 患 者 出 现 眼 部 症 状 后, 由 于 我 们 吸 取 了 上 一 次 的 经 验 教 训, 在 病 情 允 许 的 前 提 下 及 时 降 低 了 呼 吸 机 的 支 持 压 力, 并 应 用 药 物 降 低 眼 内 压, 使 得 第 二 例 患 者 的 视 力 得 到 恢 复 这 次 治 疗 的 成 功 取 决 于 医 务 人 员 对 于 机 械 通 气 诱 发 青 光 眼 的 认 识 但 是 因 为 应 用 机 械 通 气 的 患 者 大 多 数 是 危 重 症 患 者 应 用 呼 吸 机 前 往 往 没 有 时 间, 也 没 有 条 件 让 患 者 到 眼 科 进 行 眼 压 测 量 目 前 测 量 眼 压 的 仪 器 有 两 种 一 种 是 台 式 眼 压 测 量 仪, 患 者 需 要 采 取 坐 位, 按 要 求 将 头 部 置 于 测 量 仪 上, 方 可 测 量 这 种 测 量 仪 体 积 大, 不 易 搬 动, 很 难 进 行 床 旁 眼 压 监 测 ; 另 一 种 是 便 携 式 眼 压 测 量 仪, 虽 可 进 行 床 旁 监 测, 但 操 作
26 需 要 直 接 接 触 角 膜, 患 者 需 要 在 角 膜 上 应 用 麻 醉 药 物 后 方 可 忍 受 此 项 检 查, 且 此 检 查 易 致 眼 部 感 染 及 角 膜 损 伤, 患 者 不 易 接 受 因 此 对 于 这 些 危 重 症 患 者, 上 呼 吸 机 之 前 常 规 测 量 眼 压 不 易 实 施 此 外, 绝 大 多 数 医 务 人 员 也 没 有 认 识 到 机 械 通 气 与 青 光 眼 的 关 系 这 也 是 我 们 报 道 的 这 2 例 患 者 上 呼 吸 机 之 前 未 测 量 眼 压 的 原 因 即 使 发 现 青 光 眼 发 生 后, 也 因 为 上 述 困 难, 未 能 精 确 测 量 眼 压, 而 是 请 眼 科 医 师 根 据 临 床 经 验, 应 用 视 触 等 临 床 基 本 技 能 进 行 测 量 和 诊 断 鉴 于 患 者 上 呼 吸 机 前 无 眼 病 史 及 不 适 主 诉, 出 现 上 述 眼 部 症 状 后, 停 用 呼 吸 机 或 降 低 呼 吸 机 压 力 后, 一 位 患 者 视 力 有 所 恢 复, 说 明 机 械 通 气 确 实 可 以 诱 导 青 光 眼 的 发 生 为 此, 笔 者 呼 吁, 对 于 OSAHS 患 者 在 应 用 无 创 呼 吸 机 治 疗 前, 常 规 进 行 眼 压 测 量, 如 存 在 高 眼 压, 应 用 无 创 呼 吸 机 时 要 避 免 高 PEEP, 如 有 眼 部 不 适, 要 及 时 到 眼 科 就 诊 对 于 危 重 症 患 者, 应 用 机 械 通 气 时, 医 务 人 员 需 仔 细 观 察 患 者 的 眼 睛, 一 旦 发 现 异 常 及 时 请 眼 科 医 师 会 诊 除 了 尽 量 降 低 呼 吸 机 支 持 压 力 外, 避 免 应 用 抗 胆 碱 能 类 药 物 硝 酸 酯 类 药 物 抗 癫 痫 药 镇 静 催 眠 药 抗 惊 厥 药 抗 震 颤 麻 痹 药 抗 精 神 病 药 抗 焦 虑 抗 躁 狂 及 抗 抑 郁 症 等 药, 及 时 应 用 降 低 眼 内 压 药 物, 必 要 时 可 预 防 性 应 用 降 低 眼 内 压 的 药 物 也 希 望 能 将 这 一 并 发 症 写 入 机 械 通 气 并 发 症 的 章 节 中, 以 使 广 大 医 务 人 员 提 高 认 识 参 考 文 献 [1] Quigley HA,Broman AT.The number of people with glaucoma worldwidein2010 and2020.brj Ophthalmol, 2006,90:262-267. [2] 张 承 芬. 眼 底 病 学.2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1998:506. [3] Wong TY, MitchelP.Theeyein hypertension.lancet, 2007,369:425-435. [4] FanBJ,WangDY,LamDS,etal.Genemappingforprimary openangleglaucoma.clinbiochem,2006,39:249-258. [5] 徐 亮. 青 光 眼 视 神 经 损 害 的 三 要 素 及 其 盘 沿 丢 失 的 识 别. 中 华 眼 科 杂 志,2006,42:196-198. [6] 汤 勇, 王 晓 芹. 青 光 眼 的 分 类 与 发 病 因 素. 临 床 军 医 杂 志, 2009,37:329-331. [7] Bordow RA,Ries AL,Morris TA.Manual of Clinical Problemsin Pulmonary Medicine(Fifth Edition).USA: LppincotWiliamsand Wilkins.2001:297-302. [8] 俞 森 洋 主 编. 现 代 机 械 通 气 的 监 护 和 临 床 应 用. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2000:1-11,385. [9] 俞 森 洋 主 编. 现 代 机 械 通 气 的 理 论 和 实 践. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2000:435-504. [10] 张 波, 高 和 主 编. 实 用 机 械 通 气 治 疗 手 册.2 版. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,2006:8. [11] 蔡 柏 蔷, 李 龙 芸 主 编. 协 和 呼 吸 病 学.2 版. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2010:2134-2148. [12] 邓 伟 吾. 实 用 临 床 呼 吸 病 学. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社, 2004:235-241. [13] 朱 蕾, 钮 善 福 主 编. 机 械 通 气. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社, 2001:5. [14] AlvareẕSala R, Díaz S, Prados C,et al.increase of intraocularpressureduringnasalcpap.chest,1992,101: 1477. [15] PradosC,GarciaRioF,VilamorJ,etal.Otherlocalefects ofnasaḻcontinuouspositiveairway pressure.chest,1995, 108:1478. [16] Kiekens S, Veva De Groot, Coeckelbergh T,et al. Continuouspositiveairway pressuretherapyisassociated withanincreaseinintraocularpressureinobstructivesleep apnea.investophthalmolvissci,2008,49:934-940. [17] 孙 立, 米 卫 东. 间 歇 正 压 及 呼 气 末 正 压 通 气 对 人 体 眼 内 压 的 影 响. 西 北 国 防 医 学 杂 志,2008,29:87-89. [18] SpapenHD,D HaeseJ,Diltoer M,etal.Bedsideevaluation ofintraocularpressureincriticalyilpatients,ventilatedat diferentlevels of positive enḏexpiratory pressure.acta AnaesthesiolBelg,1993,44:39-43. ( 收 稿 日 期 :2012-07-06)