多 發 性 硬 化 症 復 發 患 者 照 護 經 驗 消 失, 疾 病 進 入 緩 解 期, 隨 著 病 程 反 覆 進 展, 當 髓 鞘 完 全 被 破 壞 時, 就 會 造 成 永 久 性 的 功 能 喪 失 [1] 其 真 正 的 致 病 原 因 不 明, 但 較 常 出 現 在 高 緯 度

Chung Shan Medical Journal 2011; 22: 361-370 Case Report 照顧一位多發性硬化症復發患者之護理經驗 江秀卿 蔡淑美 * 中山醫學大學附設醫院 復健病房 多發性硬化症是一種中樞神經系統疾病 會造成視力喪失 肌肉無力等症狀 大多發生於 年輕女性 本篇敘述一位39歲已婚婦女 經歷多發性硬化症三次的發病 期間曾經服藥自殺 之後至復健科病房行復健治療的照護經驗 筆者為個案之主護護理師 於2009年2月16日至3月 23日護理期間 藉由直接照護 觀察 互動溝通 並運用Gordon十一項健康功能型態評估及個 案討論等方式收集資料 發現個案的主要護理問題有 潛在危險性感染 身體活動功能障礙 慢性疼痛 潛在危險性自我殘害等四項 筆者針對問題原因 給予個別性護理措施 滿足其身 心需求 並鼓勵表達自我 個案經由持續的照護 除護理問題獲得解決外 也能說出心裡的感 受 勇敢面對自己未來的復健之路 希望藉由此篇護理經驗分享 提供臨床護理人員日後照護 類似病患之參考 關鍵詞 多發性硬化症 疾病復發 護理經驗 前言 次發病與恢復 身心承受極大煎熬 以致曾經 選擇自殺 想就此結束生命 此次住院期間若 多發性硬化症(multiple sclerosis)是一種侵 犯中樞神經的自體免疫疾病 它會造成神經髓 沒有即時介入 個案可能會因再度想不開而自 鞘及神經的破壞 [1] 造成肌肉無力等神經功能 人母 故引發筆者探討動機 照護期間筆者配 受損的症狀 女性罹患率是男性的兩倍 好發 合學理的應用 提供個別性的護理措施 讓個 於20-40歲之間 [2] 在台灣屬罕見疾病 且易突 案敞開胸懷 放棄自殺念頭 與人能有正向互 發於青年時期 當發病後又恢復 讓病患及家 動 並藉由持續的復健 改善肢體活動程度 屬燃起一線希望 但隨著再次發病 往往嚴重 增強日常生活活動功能及減緩疼痛 另排尿問 打擊著病患及家屬 本篇個案一年內歷經了三 題引起的潛在性感染 也因完整的護理措施獲 殺結束生命 因個案與筆者年紀相近 又同為 得解決 進而提升了個案的生活品質 * 通訊作者 蔡淑美 通訊地址 403台中市中港路一段23號 聯絡電話 04-22015111分機66801 電子信箱 csha714@csh.org.tw 文獻查證 多發性硬化症的病變位於腦部或脊髓 會 造成神經髓鞘的破壞[3] 進而影到神經衝動的傳 遞 當髓鞘再生後 神經功能缺損的症狀就會 361

多 發 性 硬 化 症 復 發 患 者 照 護 經 驗 消 失, 疾 病 進 入 緩 解 期, 隨 著 病 程 反 覆 進 展, 當 髓 鞘 完 全 被 破 壞 時, 就 會 造 成 永 久 性 的 功 能 喪 失 [1] 其 真 正 的 致 病 原 因 不 明, 但 較 常 出 現 在 高 緯 度 的 國 家, 目 前 北 美 北 歐 及 澳 洲 南 部 是 盛 行 率 最 高 的 地 方, 而 台 灣 是 屬 於 盛 行 率 較 低 的 地 方 [4] 引 起 多 發 性 硬 化 症 發 病 或 惡 化 的 危 險 因 素, 有 : 感 染 創 傷 情 緒 壓 力 懷 孕 疲 倦 氣 候 冷 而 潮 濕 體 溫 上 升 等 [1] 依 侵 犯 的 區 域 不 同 而 有 不 等 程 度 的 症 狀, 常 見 的 有 肢 體 無 力 感 覺 異 常 如 麻 木 感 緊 繃 腫 脹 或 針 刺 感 等 視 力 受 損 痙 攣 膀 胱 和 腸 道 機 能 異 常, 如 少 尿 頻 尿 尿 失 禁 尿 瀦 留 排 便 失 禁 便 秘 等, 有 些 患 者 經 反 覆 性 的 發 病, 會 出 現 情 緒 不 穩 焦 慮 憂 鬱 記 憶 力 減 退 注 意 力 不 集 中 肢 體 疼 痛 等 認 知 及 心 理 問 題 [4-6] 多 發 性 硬 化 症 需 安 排 腦 部 核 磁 共 振 來 鑑 別 診 斷, 最 典 型 的 表 現 為 腦 部 或 脊 髓 中 出 現 多 發 性 的 斑 塊 治 療 方 面, 類 固 醇 常 用 於 治 療 急 性 期 的 症 狀 及 預 防 復 發, 干 擾 素 已 被 證 實 可 以 減 少 發 病 的 次 數, 及 延 遲 病 程 的 進 展, 而 血 漿 交 [4, 換 在 早 期 使 用 的 效 果 會 較 好 6-7] 多 發 性 硬 化 症 的 照 護 著 重 於 維 護 病 患 執 行 日 常 生 活 活 動 的 能 力, 協 助 安 排 物 理 治 療 和 職 能 治 療, 來 評 估 病 患 的 肢 體 活 動 程 度, 再 設 計 合 適 的 輔 具, 配 合 適 當 的 復 健 治 療, 以 保 留 並 加 強 殘 存 的 運 動 功 能 [6] 在 能 力 可 行 的 情 形 下, 應 鼓 勵 病 患 盡 力 去 完 成 日 常 生 活 活 動, 以 增 加 自 信 心, 一 些 無 法 自 行 完 成 部 份, 可 由 照 顧 者 來 協 助 [5] 有 些 病 患 會 有 肌 肉 痙 攣 的 情 形, 每 日 需 執 行 肌 肉 拉 長 動 作 和 配 合 藥 物 來 控 制 [2] 當 病 患 無 力 翻 身 時, 應 協 助 每 兩 小 時 翻 身, 並 檢 視 皮 膚 有 無 發 紅 破 皮 情 形, 以 預 防 壓 瘡 發 生 [8] 每 天 至 少 執 行 全 關 節 運 動 四 次, 以 維 持 正 常 擺 位 避 免 關 節 攣 縮 情 形 [9] 因 有 肢 體 活 動 障 礙 視 力 障 礙 感 覺 異 常 等 症 狀, 故 應 避 免 單 獨 活 動, 預 防 跌 倒 避 免 過 度 復 健, 應 有 充 足 的 休 息 及 睡 眠 因 體 溫 上 升 會 干 擾 神 經 傳 導, 使 病 情 惡 化, 故 應 保 持 涼 爽 的 環 境, 避 免 在 陽 光 下 曝 曬 [5, 太 久 10] 有 些 病 患 會 有 麻 木 感 緊 繃 感 針 刺 感 等 不 適, 或 有 肌 肉 痙 攣 引 起 的 疼 痛 感, 除 了 每 日 可 執 行 二 次 的 肌 肉 拉 長 運 動, 也 可 協 助 局 部 冷 [2, 8, 敷 及 按 摩 來 改 善 11] 當 病 患 有 主 訴 疼 痛 及 不 適 時, 護 理 人 員 應 耐 心 傾 聽 有 關 疼 痛 不 適 的 感 受, 評 估 容 易 發 生 的 時 間 持 續 多 久 性 質 等, 與 病 患 及 家 屬 討 論 減 輕 疼 痛 不 適 的 方 法, 如 採 舒 適 臥 位 深 呼 吸 聽 音 樂 按 摩 冥 想 或 運 動 治 療 等, 選 擇 執 行 後, 評 估 病 患 的 反 應 及 效 果, 適 時 調 整 及 改 變 方 法, 並 給 予 心 理 支 [9, 持 12] 解 尿 困 難 是 多 發 性 硬 化 症 病 患 常 面 臨 的 問 題, 因 尿 液 解 不 乾 淨 易 有 泌 尿 道 感 染 的 問 題 [4], 醫 護 人 員 應 評 估 病 患 的 膀 胱 功 能, 衛 教 每 日 飲 水 量 約 2500c.c, 白 天 平 均 每 小 時 約 150c.c, 晚 餐 後 減 少 液 體 的 攝 取, 以 避 免 夜 間 排 尿 而 影 響 睡 眠 品 質 白 天 應 三 至 四 小 時 規 則 排 尿, 可 用 手 壓 迫 膀 胱 協 助 排 空, 若 餘 尿 量 大 於 75c.c 或 醫 師 認 為 的 安 全 量 時, 則 應 教 導 間 歇 性 導 尿 來 訓 練 膀 胱 [9] [2,, 同 時 監 測 有 無 泌 尿 道 感 染 8] 因 活 動 量 降 低 及 神 經 受 損 因 素, 易 有 解 便 困 難 便 秘 情 形, 應 衛 教 攝 取 高 纖 飲 食, 每 日 攝 取 2500c.c 液 體, 鼓 勵 維 持 規 則 運 動, 養 成 定 時 排 便 的 習 慣, 利 用 餐 後 約 三 十 至 四 十 五 分 鐘 [2, 的 胃 結 腸 反 射, 排 便 效 果 會 較 好 8-9] 多 發 性 硬 化 症 病 患 常 經 歷 多 次 的 發 病 及 緩 解, 長 期 憂 心 疾 病 復 發, 及 面 對 每 次 復 原 程 度 的 減 退, 病 患 認 為 治 療 成 效 有 限, 心 理 方 面 有 焦 慮 憂 鬱 情 緒 不 穩 無 望 感 等 問 題, 若 [4, 沒 有 適 時 的 給 予 支 持, 就 容 易 產 生 自 殺 意 念 13-14] 自 殺 行 為 是 一 種 傳 達 痛 苦 消 息 的 方 式, 若 能 及 時 關 注, 給 予 適 度 開 導, 自 殺 是 可 以 防 範 的 護 理 人 員 應 仔 細 評 估 病 患 有 無 憂 鬱 的 過 去 病 史 及 徵 象, 可 預 先 給 予 抗 憂 鬱 藥 物 及 心 理 治 療, 亦 可 教 導 聽 音 樂 深 呼 吸 冥 想 芳 香 [4, 8, 療 法 等 減 壓 技 巧 13] 護 理 過 程 中, 當 警 覺 到 病 患 有 自 殺 意 念 時, 應 了 解 病 患 及 家 屬 的 想 法 及 需 求, 以 具 體 的 行 動 回 應 病 患 及 家 屬 [15], 並 應 盡 量 安 排 相 同 的 護 理 人 員 照 護, 以 發 展 信 任 感, 提 供 基 本 生 理 需 求, 經 常 探 視 陪 伴, 鼓 362

江秀卿 蔡淑美 勵表達心理感受及引導情緒宣洩 以同理心支 持 傾聽 勿讓病患過於激動而影響病情 15] [8-9, 與病患會談時應提供安靜及隱私的環境 個案評估 使用Gordon十一項健康功能型態評估 結 果如下 為 鼓勵家屬多予陪伴 給予心理支持 可建 (一)健康認知與健康處理型態 個案無抽菸喝酒習慣 沒有內科疾病 議家屬帶病患喜愛的東西或家人的照片 讓病 史 因為擔任教職 生活作息規律 有服 患能感受到被關懷與重視 增強繼續生存的信 用保健食品的習慣 住院期間服用魚油 念 達到防止自殺的成效 必要時可連絡社工 鈣片 經人介紹引用山竹果汁有益 每天 真誠的關心及尊重其感受 避免去評斷自殺行 提供社會資源及支持團體 [8-9, 11, 14, 16] 晚餐後會喝30c.c (二)營養代謝型態 個案身高153公分 入院體重46公 個案簡介 斤 BMI值為20於標準範圍內 採普通飲 基本資料 食 無飲食禁忌及吞嚥困難情形 午餐由 王小姐39歲 大學畢業 與丈夫同為高中 母親準備 早 晚餐由看護到外面購買 老師 育有一子二女 無過敏史 無抽菸喝酒 不會挑食 膚色正常 皮膚有彈性 無破 習慣 無過去病史及家族史 家族圖譜如下 損或水腫情形 嘴唇紅潤 口腔上排有固 定式假牙 口腔黏膜無破損 無口腔疼痛 問題 指甲床及眼瞼無蒼白情形 1月份 住院期間血色素10.7-11.2 gm/dl 此次住 院期間2月17日血色素10.8gm/dl (三)排泄型態 個案於1月17日因解尿困難而放置導 尿管 入院時導尿管仍存 2月16日尿液 常規檢驗 白血球3-8個/每視野 協助綁 住尿管 2小時後有尿意感 尿液量為150c. 圖一 家族樹 c 主動要求醫師拔除導尿管 經醫師評 估後於2月17日拔除後自解 第一次自解 尿量50c.c 餘尿量70 第二次自解尿量 求醫過程 230c.c 餘尿量115c.c 第三次自解尿量 2008年3月突然右眼視力模糊 至本院診 斷為多發性硬化症 住院5天施打類固醇 症 150c.c 餘尿量70c.c 個案會表達已解 尿 由看護協助更換尿布 據看護表示個 狀改善後出院重返職場 於5月22日左眼視力 案每次的尿量都很少 大多在50-200c.c之 再次模糊甚至看不見 情緒不穩服下約100顆 間 有時候若覺得個案太久沒有解尿 就 Prednisolone 送至本院急診部 辦理住院施打 干擾素 症狀緩解後出院重返職場 2009年1月 17日因解尿困難 全身無力 發不出聲再次入 本院急診部 放置導尿管 神經內科病房施打 會協助以手壓迫膀胱方式讓個案解尿 住 院期間服用軟便劑 每天都是看護在協助 洗澡時給予肛門刺激後可解量中黃軟便 糞便潛血反應為陰性 評估後確立護理問 干擾素 於1月23日出院返家繼續施打干擾素 題為 潛在危險性感染/與尿瀦留有關 但因肢體活動功能受限 故於2月16日至復健科 (四)活動與運動型態 個案平時無特殊嗜好 沒有做運動 住院 363

多 發 性 硬 化 症 復 發 患 者 照 護 經 驗 習 慣 2 月 16 日 入 復 健 科 病 房 時, 入 院 肢 體 功 能 活 動 評 估 : 左 上 肢 可 往 前 抬 高 至 水 平, 但 無 法 抬 至 頭 部, 大 拇 指 與 食 指 可 做 側 面 的 抓 握, 手 指 可 部 分 伸 直 ; 左 下 肢 無 法 做 出 踝 關 節 之 背 曲 ; 右 上 肢 可 自 主 做 出 肢 體 協 同 動 作, 但 無 法 抬 高 至 水 平, 手 指 可 做 出 彎 曲 動 作, 但 無 法 伸 直 ; 右 下 肢 只 有 輕 微 的 自 主 活 動 徒 手 肌 力 測 驗 (Manual muscle test, MMT): 左 上 肢 肌 肉 力 量 4 分, 左 下 肢 肌 肉 力 量 4 分 ; 右 上 肢 肌 肉 力 量 3 分, 右 下 肢 肌 肉 力 量 2 分 由 看 護 準 備 好 便 當 可 自 行 以 左 手 拿 湯 匙 進 食, 沐 浴 穿 衣 大 小 便 上 下 床 皆 完 全 依 賴, 亦 無 法 自 行 翻 身 以 輪 椅 代 步 活 動, 無 法 獨 自 坐 穩, 需 綁 上 安 全 帶 無 胸 痛 胸 悶 情 形, 早 上 下 午 各 有 安 排 復 健 治 療, 在 病 房 時 看 護 也 會 協 助 肢 體 被 動 運 動 或 按 摩 評 估 後 確 立 護 理 問 題 為 : 身 體 活 動 功 能 障 礙 / 疾 病 造 成 活 動 功 能 受 損 ( 五 ) 睡 眠 與 休 息 型 態 : 個 案 生 病 前 沒 有 睡 眠 問 題, 一 天 睡 7-8 小 時, 住 院 期 間 未 服 用 鎮 靜 安 眠 藥 物, 每 天 約 10 點 多 入 睡, 早 上 7 點 起 床, 沒 有 午 睡 習 慣, 白 天 沒 有 精 神 倦 怠 打 瞌 睡 情 形 ( 六 ) 認 知 與 感 受 型 態 : 個 案 意 識 清 楚, 說 話 清 晰, 聽 力 正 常, 有 近 視 情 形, 配 戴 眼 鏡, 溝 通 理 解 能 力 判 斷 力 正 常, 記 憶 力 完 整 使 用 1-10 分 的 疼 痛 指 數 評 估, 分 數 越 高 表 示 個 案 自 覺 疼 痛 程 度 越 大, 個 案 表 示 肢 體 麻 痛 情 形 在 清 晨 起 床 時 最 明 顯, 程 度 可 到 達 5 分, 會 請 看 護 幫 忙 按 摩 後 緩 解 住 院 期 間 時 常 向 醫 護 人 員 表 示 肢 體 會 麻 痛, 有 Rivotril (0.5mg)1/2 顆 睡 前 服 用 評 估 後 確 立 護 理 問 題 為 : 慢 性 疼 痛 / 與 疾 病 導 致 神 經 受 損 有 關 ( 七 ) 自 我 感 受 與 自 我 認 知 型 態 : 個 案 於 2008 年 5 月 22 日 左 眼 視 力 模 糊 甚 至 看 不 到, 情 緒 不 穩 服 用 約 100 顆 Prednisolone, 送 至 本 院 急 診 部 住 院 期 間 個 案 表 示 了 解 自 己 生 了 什 麼 病, 會 主 動 向 醫 護 人 員 詢 問 自 己 服 用 哪 些 藥 物 在 2 月 20 日 吃 晚 餐 時, 看 護 發 現 原 本 幫 個 案 把 魚 刺 挑 起 來 放 在 旁 邊, 但 都 被 個 案 刻 意 吃 下 去 並 表 示 我 想 看 看 把 魚 刺 吞 下 去 會 不 會 死 掉! 與 個 案 會 談 時, 個 案 表 示 病 都 不 會 好, 有 時 覺 得 活 著 很 痛 苦 不 知 何 時 才 能 解 脫 評 估 後 確 立 護 理 問 題 為 : 潛 在 危 險 性 自 我 殘 害 / 曾 有 自 我 傷 害 病 史 ( 八 ) 角 色 與 關 係 型 態 : 個 案 已 婚 育 有 一 子 二 女, 一 家 五 口 同 住, 住 院 期 間 丈 夫 下 班 後 有 空 就 會 過 來 探 視, 但 因 還 需 要 照 顧 小 孩, 故 不 會 久 待, 個 案 父 母 原 本 住 台 南, 個 案 生 病 後 就 住 於 個 案 家 中, 每 天 白 天 都 到 病 房 陪 伴 個 案, 直 到 下 午 六 點 才 離 開, 互 動 情 形 良 好, 個 案 曾 表 示 我 住 在 這 裡, 都 不 知 道 孩 子 過 的 怎 樣, 住 院 期 間, 假 日 時 個 案 丈 夫 會 帶 著 孩 子 來 探 視, 個 案 在 小 孩 來 探 視 時 會 有 較 多 的 笑 容 ( 九 ) 性 與 生 殖 型 態 : 個 案 初 經 年 齡 14 歲, 懷 孕 三 次, 自 然 生 產 三 次, 月 經 週 期 約 為 30 天,2/7 有 月 經 來, 但 至 3/17 月 經 未 來, 個 案 表 示 有 時 壓 力 大, 月 經 週 期 就 會 延 長, 無 生 殖 系 統 疾 病 ( 十 ) 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 : 個 案 平 時 情 緒 多 表 現 平 靜, 對 於 住 院 中 的 檢 查 會 問 的 比 較 仔 細, 也 會 跟 家 人 討 論 還 有 哪 些 治 療 是 對 疾 病 有 利 的, 以 及 要 求 會 診 中 醫 並 服 用 科 學 中 藥 住 院 期 間 個 案 曾 有 自 我 傷 害 舉 動, 會 談 時 向 護 理 人 員 表 示 : 病 都 不 會 好, 有 時 覺 得 活 著 很 痛 苦 不 知 何 時 才 能 解 脫 ( 十 一 ) 價 值 與 信 念 型 態 : 個 案 信 奉 佛 教, 以 前 會 到 廟 裡 拜 拜, 覺 得 自 己 不 會 迷 信, 住 院 期 間 家 屬 會 在 病 房 中 播 放 佛 經 及 擺 放 佛 書, 個 案 也 認 為 如 364

江秀卿 蔡淑美 此可以尋求心靈上的慰藉 問題確立 護理措施 結果評值 問題一 潛在危險性感染/與疾病造成尿瀦留有關(2009/2/17訂) 護 主觀 2/17 我有尿液感 可不可以把尿管拔掉 資料 2/17 我知道我有解尿 現在都尿在尿布裡面 理 評 客觀 估 資料 1.個案診斷為多發性硬化症 2.1/17因解尿困難放置導尿管 2/17要求拔除導尿管後 第一次自解尿量50c.c 餘尿量70 第二次自解尿量230c.c 餘尿量115c.c 第三次自 解尿量150c.c 餘尿量70c.c 3.個案會表達已解尿 由看護協助更換尿布 據看護表 示個案每次的尿量都很少 大多在50-200c.c之間 有時候若覺得個案太久沒有解尿 就會協助以手壓迫膀胱方式讓個案解尿 護理目標 1.個案於2/20能說預防尿道感染的方法三項 2.住院期間無尿道感染情形 1.衛教每日飲水量為2000-2500c.c 晚上七點之後少喝或不喝水 以避免半夜想解尿而 睡眠中斷 2.衛教可多吃酸性食物 如梅子 柑橘類水果或服用蔓越苺錠以酸化尿液 預防尿道感 染 護理措施 3.衛教看護於個案有尿液感時或固定每四小時及睡前 協助至廁所坐於便盆上解尿 並 關門維護其隱私 勿催促個案 可用誘尿方式如聽流水聲 手握冰塊等 排尿後可請 看護用手壓迫膀胱 協助膀胱排空 4.衛教看護觀察尿液若有渾濁 含沉澱物 血絲或臭味等異常情形須告知醫護人員 5.衛教個案及看護解尿後用衛生紙由前往後擦拭 維持尿道口清潔 個案如有解尿疼痛 或燒灼感情形 須告知醫護人員 6.監測生命徵象 血壓 白血球計數 注意有無發燒情形 依醫囑留取尿液檢驗 評估 有無尿道感染情形 1.2/20個案表示預防尿道感染的方法有 每天喝2000c.c以上的水 食用蔓越莓錠 解尿 後用衛生紙由前往後擦拭 2.2/21觀察到個案每天會喝豆漿或鮮奶 湯 果汁及開水 飲水量在2000-2500c.c 護理評值 3.2/21個案表示 有時候想解尿但會來不及坐上便盆椅 就解在尿布上 有時超過四小 時沒有解尿 看護就會幫我坐到便盆椅上 如果很久解不出來就會打開水龍頭 幫我 壓膀胱 這樣就會解出來 4.3/10看護表示尿液有一些沉澱物 依醫囑留取尿液檢驗 白血球120-140個/每視野 血液白血球計數8600/mm³ 衛教加強飲水量2500-3000c.c 並開始服用蔓越苺錠 5.3/19再次留取尿液檢驗 白血球3-4個/每視野 365

多發性硬化症復發患者照護經驗 問題二 身體活動功能障礙/疾病造成活動功能受損(2009/2/16訂) 主觀 2/16 我的右手完全沒辦法拿東西 右腳也抬不起來 連坐都坐不穩 護 資料 理 1.個案診斷為多發性硬化症 此次為第三次發作 2.MMT徒手肌力測驗 右手肌力3分 評 客觀 無法拿東西 右腳肌力2分 左手肌力4分 可拿較輕的東西 左腳肌力4分 3.以輪椅 估 資料 代步活動 看護協助沐浴 更衣 大小便處理 日常生活活動屬重度依賴 1.2/19個案能示範增加活動力的方法 護理目標 2.3/16個案四肢肌力能各增加一分 3.出院前無關節攣縮及壓瘡情形 1.鼓勵個案可坐在床上或輪椅上活動 減少躺床時間 增加使用右側肢體的機會 如吃飯 時 左手拿湯匙 右手可以扶著碗 左手拿杯子時 右手可協助托住杯底 衛教看護及 家屬不要急著幫個案做好每一件事 一些簡易的日常生活活動如刷牙洗臉等 可讓個案 多嘗試幾次 多給予鼓勵 不要催促個案 應給予充足的時間完成 讓個案找到自己做 事的方法 2.衛教個案及看護穿著寬鬆舒適的衣服 保持25-26 涼爽室溫 避免暴露在陽光下高溫 的環境太久 以免疾病復發 3.教導看護協助個案上下床活動時 需採漸進式 預防跌倒 如躺著要下床時 應扶起坐 約5-10分鐘後把床降至最低高度 輪椅使用煞車後置於床旁 再協助轉位至輪椅上 臥 護理措施 床時需拉起床欄 下床時需有人隨時陪伴 並給予預防跌倒衛教單張 4.衛教看護在個案臥床休息時 每2小時應協助翻身 並觀察皮膚有無發紅 破損情形 5.到復健室觀察個案是否有按時行復健活動 以維持及增強肢體肌力 密切與復健師保持 聯絡 並注意病情進展與恢復程度 6.衛教個案不要急於復健而過度勞累 應有充足的休息及睡眠 7.若假日時間沒有安排復健 衛教看護協助全關節運動及肢體按摩 衛教個案可自行執行 指關節 腕關節 膝關節 踝關節等屈曲 伸展運動 若右側肢體無力執行 可用左側 肢體協助完成 8.每日依醫囑按時服用Prednisolon 8顆 每星期一 三 五施打干擾素 1.2/19個案示範執行指關節 腕關節 膝關節 踝關節等屈曲 伸展運動 左側肢體能協 助右側完成 可臥床練習雙手舉棍運動 2.2/19看護表示預防跌倒有 把床降到最低 轉位時輪椅使用煞車 下床活動時須隨時陪 伴個案 3.2/25每日睡前 看護會協助個案行肢體全關節運動約15-20分鐘 個案覺得肢體麻痛不舒 服時會要求看護協助按摩 臥床姿勢維持太久 也會主動要求翻身 4.2/27可按時至復健室練站 練坐 雙手舉棍 套杯等運動 因要求看護復健時間加長 夜間有肢體疼痛 要求看護按摩情形 護理評值 5.3/11用餐時間可用左手拿湯匙 右手扶著碗 喝水時用左手拿杯子 右手協助托住杯 底 看護可協助坐上輪椅後 幫忙推進廁所 讓個案照著鏡子執行梳頭髮 刷牙 洗臉 等 而看護在門外等候 不給予壓力 6.3/16評估四肢肌力各增加一分 右手已可抬高至頭部 可拿較輕的東西 右腳已可抬 起 7.3/23出院前肢體關節無攣縮 身上無發紅 壓瘡情形 因復健需求轉往其他復健機構 8.4/2電話訪問時家屬表示個案又再次發病 現在變成左側比右側肢體更無力 繼續復健 治療中 366

江秀卿 蔡淑美 問題三 慢性疼痛/與疾病導致神經受損有關(2009/2/18訂) 護 主觀 理 資料 2/18 小姐 我的手腳都會麻痛 在清晨起床時最明顯 會請看護幫我按摩後改善 評 客觀 1.個案為多發性硬化症 四肢乏力 2.個案表示肢體麻痛程度可到達5分 住院期間時常 估 資料 向醫護人員表示肢體會麻痛 有Rivotril(0.5mg)1/2顆睡前服用 護理目標 2/21說出改善慢性疼痛的三種方法 出院前疼痛程度達3分以下 1.教導個案當覺得開始疼痛時 可行肢體活動 如雙手握拳 放鬆運動 或由看護協助 被動運動及肢體按摩 冰敷 或改變姿勢來改善 2.到復健室觀察個案復健進度及配合程度 護理措施 3.教導個案 當結束復健治療回病房時 可播放喜愛及放鬆心情的音樂 請家屬及看護 與個案聊些輕鬆的話題或看電視 以轉移注意力 4.與個案共同討論及評估疼痛控制效果 5.按時服用睡前藥物Rivotril(0.5mg)1/2顆 並評值服藥後的疼痛改善程度 1.2/21個案在主治醫師查房時表示 吃那顆睡前的藥比較不會痛 可不可以再加 量 醫師說明 疼痛的緩解還是要靠多活動肢體來改善 個案可以接受 2.2/21個案表示改善疼痛的方法有 按摩 做運動及冰敷 護理評值 3.2/25觀察到個案能按時並配合復健師行各項復健活動 個案表示 白天時有做復健比 較不會喊痛 如果會痛 自己會做運動 睡前看護也會幫我做肢體關節活動 在清晨 起床時會比較痛 看護會先幫我翻身再按摩 大約按摩十分鐘左右就會有改善 4.3/20個案表示 我都有聽醫師的話 規則在做運動 現在不像以前痛那麼久了 不過 在清晨的時候還是比較痛 評估疼痛程度為2-3分 問題四 潛在危險性自我殘害/曾有自我傷害病史(2009/2/20訂) 護 理 主觀 2/20 我想看看把魚刺吞下去會不會死掉 病都不會好 有時覺得活著很痛苦 不 資料 知何時才能解脫 評 客觀 估 資料 護理目標 1.個案診斷為多發性硬化症 此次是第三次發作 2.曾在第二次發作時情緒失控 服下約 100顆prednisolonec 由家屬送到醫院 3.2/20晚餐時看護發現 原本幫個案挑起的魚刺 全被吞下去 1.個案能向護理人員表達自我感受 2.個案能與他人有正向互動 1.勸導個案 自我傷害會讓家人更傷心 請個案站在父母角度來想 當父母面對子女自 殺時的心情 以及站在夫妻及年幼子女的角度來想 大家都不想失去妳 疾病雖反覆 發作 但仍可以經由復健治療恢復部分功能 2.鼓勵個案及家屬表達自己的感受 說出壓力來源 讓家人之間能了解彼此的想法 讓 護理措施 個案能感受到被重視 被需要以及對家人應負的責任 3.密切觀察個案情緒反應及行為 多予探視 盡量分配相同的護理人員 以取得個案的 信任 準備與個案交談前預留充裕時間 交談時須耐心傾聽 適時給予支持並表達同 理心 不要輕易給予保證 多利用與個案接觸的時間 如量血壓 給藥等 主動詢問 有無不適及需要幫忙的地方 並盡力予以協助 367

多 發 性 硬 化 症 復 發 患 者 照 護 經 驗 護 理 評 值 4. 衛 教 家 屬 看 護 與 個 案 溝 通 時, 多 給 予 關 心, 不 要 給 個 案 太 多 壓 力 及 責 備, 以 平 常 心 來 說 話 聊 天, 盡 量 多 聊 一 些 個 案 較 有 興 趣 的 事 5. 提 供 安 全 的 環 境, 窗 戶 使 用 安 全 鎖 不 擺 放 刀 子 剪 刀 等 銳 利 物 品 隨 時 須 有 人 陪 伴 6. 會 診 心 理 治 療 師 與 個 案 會 談 心 理 層 面 問 題 和 醫 師 討 論 個 案 請 假 的 可 能 性, 家 屬 可 向 醫 師 提 出 請 假 需 求, 由 醫 師 來 評 估 並 決 定 請 假 時 數, 讓 個 案 能 回 家 看 看, 提 醒 執 行 以 往 熟 悉 的 角 色 及 責 任, 或 者 由 先 生 小 孩 陪 伴 到 外 面 走 走 放 鬆 心 情 1.2/20 勸 導 後 個 案 表 示 : 我 最 放 心 不 下 小 孩, 我 知 道 剛 才 很 傻, 這 樣 做 有 可 能 只 是 讓 喉 嚨 破 一 個 洞, 多 痛 的 而 已, 不 要 告 訴 我 爸 媽, 我 以 後 不 會 這 樣 了 2.2/21 個 案 願 意 向 心 理 治 療 師 說 出 心 理 的 感 受, 雖 有 哭 泣 情 形, 但 接 受 心 理 治 療 師 的 會 談 3.2/22 由 先 生 向 醫 師 提 出 請 假 訴 求, 醫 師 答 應 若 個 案 無 特 殊 狀 況 發 生, 可 以 一 星 期 請 假 一 次, 一 次 四 小 時 當 天 下 午 四 點 由 先 生 代 請 假 回 家, 七 點 半 返 回 病 房 時, 個 案 面 帶 微 笑, 表 示 : 下 個 禮 拜 我 還 要 請 假 回 家 4.2/25 個 案 表 示 : 我 一 生 病, 很 多 事 都 沒 辦 法 照 著 計 劃 走, 也 不 知 道 以 後 會 怎 樣, 覺 得 聽 聽 佛 經, 可 以 讓 我 心 裡 有 個 寄 託, 比 較 不 會 有 罪 惡 感 5.3/10 個 案 與 父 母 及 看 護 聊 天 時 表 示 : 我 現 在 進 步 很 多, 要 認 真 的 復 健, 我 想 再 回 去 上 課 討 論 與 結 論 多 發 性 硬 化 在 台 灣 屬 於 罕 見 疾 病, 筆 者 在 護 理 臨 床 工 作 已 十 二 年, 曾 照 護 過 的 多 發 性 硬 化 症 個 案 也 僅 四 五 位, 但 是 對 此 疾 病 卻 是 印 象 深 刻, 他 們 都 是 年 輕 女 性, 因 反 覆 發 病 住 院, 狀 況 一 次 比 一 次 差 此 個 案 已 經 歷 三 次 的 發 作, 之 後 輾 轉 來 到 復 健 科 行 復 健 治 療, 個 案 因 感 到 治 療 成 效 有 限, 產 生 憂 鬱 無 望 感 而 有 自 我 殘 害 的 行 為, 整 個 疾 病 發 展 過 程 與 文 獻 是 相 符 合 的 筆 者 和 個 案 同 樣 身 為 人 母, 也 能 體 會 個 案 心 理 所 受 的 煎 熬, 個 案 住 院 期 間 經 由 筆 者 不 斷 的 接 觸 主 動 問 候 聊 天, 讓 個 案 能 夠 信 任, 進 而 敞 開 心 房, 說 出 傷 害 自 己 是 不 對 的 行 為, 以 及 說 出 想 念 孩 子 想 回 家 的 心 情, 在 經 由 醫 師 同 意 下, 安 排 個 案 一 個 禮 拜 請 假 回 家 一 次 在 請 假 返 病 房 後, 可 以 明 顯 感 受 到 個 案 心 理 得 到 滿 足 及 安 慰, 促 使 有 正 向 的 行 為, 同 時 可 配 合 護 理 措 施 改 善 肢 體 的 活 動 程 度 麻 痛 感 及 泌 尿 道 感 染 情 形 筆 者 在 照 護 期 間 感 到 限 制 與 困 難 的 是, 因 本 身 缺 乏 自 殺 照 護 相 關 的 知 識 及 溝 通 技 巧, 害 怕 在 與 個 案 會 談 中, 表 達 錯 誤 而 造 成 個 案 更 負 面 的 情 緒 反 應, 幸 而 心 理 治 療 師 建 議 筆 者 與 自 殺 病 患 溝 通 時, 可 直 接 討 論 自 殺 動 機, 若 病 患 不 願 意 談, 也 不 會 傷 害 到 個 案, 因 此 讓 筆 者 能 順 利 與 個 案 會 談, 故 建 議 應 將 自 殺 防 治 相 關 的 教 育 訓 練 課 程 納 入 臨 床 在 職 教 育, 增 加 溝 通 能 力, 並 強 化 醫 護 團 隊 共 同 照 護 之 機 制, 才 能 有 效 地 降 低 自 殺 的 發 生 率 多 發 性 硬 化 症 個 案 需 要 長 期 的 照 護, 出 院 後 的 照 護 問 題 是 必 會 面 臨 的, 臨 床 護 理 師 應 及 早 發 現 個 案 出 院 後 的 照 護 問 題, 教 導 家 屬 及 個 案 居 家 的 自 我 照 顧, 並 轉 介 居 家 護 理 或 社 區 照 護 系 統, 提 供 長 期 照 護 相 關 資 訊 以 提 昇 個 案 之 生 活 品 質 此 個 案 住 院 期 間, 筆 者 予 轉 介 出 院 準 備 服 務, 提 供 居 家 照 護 及 社 會 相 關 資 源, 包 括 復 康 巴 士 的 聯 絡 方 式 等, 並 建 議 需 進 行 門 診 復 健, 在 4/2 電 訪 時, 得 知 個 案 目 前 仍 持 續 復 368

江 秀 卿 蔡 淑 美 健, 會 談 過 程 中 個 案 情 緒 平 穩, 無 負 面 反 應, 筆 者 也 予 以 正 向 之 肯 定 與 鼓 勵, 希 望 透 過 持 續 的 關 懷 能 讓 個 案 放 棄 自 殺 念 頭, 與 人 能 有 正 向 的 互 動 參 考 文 獻 1. 馮 容 芬 李 蕙 鈴 吳 麗 彬 周 繡 玲 袁 素 娟 胡 月 娟 等 : 神 經 系 統 疾 病 之 護 理 成 人 內 外 科 護 理 ( 三 版 ) 台 北, 華 杏,2004;159-61 2.Arlene LP, Suzanne ET: 退 行 性 神 經 功 能 失 常 病 人 之 護 理 拉 克 曼 內 外 科 護 理 學 ( 賴 裕 和 林 佳 靜 廖 媛 美 鄭 素 月 林 美 良 鄭 綺 楊 莉 娌 魏 玲 玲 方 薇 芸 譯 ) 台 北, 華 杏,2002; 493-7 3.Sutton L: Multiple sclerosis. Nursing Standard 1998;12:7-13. 4. 陳 世 彬 蔡 清 標 : 多 發 性 硬 化 症 臨 床 醫 學 2006;57:281-9 5. 傅 家 芸 李 來 涼 : 一 位 多 發 性 硬 化 症 患 者 出 院 準 備 服 務 的 護 理 經 驗 領 導 護 理 2005;6: 58-66 6. 賴 怡 岑 陳 文 翔 : 淺 談 多 發 性 硬 化 症 - 近 年 來 病 理 診 斷 與 治 療 的 回 顧 當 代 醫 學 2007;34: 791-9 7. 鄭 奇 殷 李 昭 德 邱 百 誼 林 益 彬 : 多 發 性 硬 化 症 - 於 急 診 室 不 易 診 斷 之 疾 病 台 灣 醫 界 2007;50:573-5 8. 溫 沛 琪 劉 怡 秀 韓 玉 蘭 : 照 顧 一 位 多 發 性 硬 化 症 患 者 之 護 理 經 驗 慈 濟 護 理 2004;3: 77-85 9.Gertrude KM, Elizabeth AM.: 新 臨 床 護 理 診 斷 ( 周 幸 生 歐 嘉 美 蔡 素 華 康 百 淑 葉 明 珍 張 秉 宜 白 司 麥 程 仁 慧 譯 ) 台 北, 華 杏, 2003;51-639 10.Flensner G, Lindencrona C:The cooling suit case studies of its influence on fatigue among eight individuals with multiple sclerosis. Journal of Advanced Nursing 2002;37:541-50. 11.Currie R: Spasticity: A common symptom of multiple sclerosis. Nursing Standard 2001;15: 47-55. 12. 邱 千 蜜 邱 燕 甘 : 一 位 慢 性 疼 痛 個 案 對 藥 物 依 賴 之 護 理 經 驗 長 庚 護 理 2007;18:285-92 13. 陳 靜 怡 黃 惠 玲 莊 情 惠 : 一 位 口 腔 癌 接 受 重 建 手 術 後 有 自 殺 意 念 病 患 之 護 理 經 驗 長 庚 護 理 2010;21:109-117 14. 陳 麗 婷 吳 月 華 陳 佳 慧 : 一 位 長 期 呼 吸 器 依 賴 而 自 我 殘 害 之 患 者 的 護 理 經 驗 2010;3: 119-26 15. 曾 雯 琦 : 從 關 懷 倫 理 重 建 自 殺 照 護 護 理 雜 誌 2006;53:14-7 16.McCabe M:Mood and self-esteem of persons with multiple sclerosis following an exacerbation. Journal of Psychometric Research 2005; 59: 161-6. 369

多 發 性 硬 化 症 復 發 患 者 照 護 經 驗 Case Report Nursing Experience for A Patient Suffering From Recurrence of Multiple Sclerosis Hsiu-Ching Chiang 1, Shu-Mei Tsai 2* Department of Rehabilitation Ward, Chung Shan Medical University Hospital Multiple sclerosis is a disease of the central nerve system. It can result in vision loss and muscle weakness, and mostly occurs in young women. The article reports our 16th February to 23th March 2009 nursing experience caring for a 39-year-old woman who had a recurrence of disease and had attempted suicide prior to rehabilitation. Using Gordon health function to make the evaluation and case discussion, as well as observation, interview, and direct caring to collect information. She was found to have potentially dangerous infection, physical disability, chronic pain, and potential risk of selfmutilation. The writer provided with individualized nursing care to meet her physical and mental needs and encouraged the case to express herself. Through continuous care, she would accept and resolve her problems, become more resolute in facing her nursing problems. We became better at communication, express her feelings, and bravely face her path of rehabilitation in the future. Keywords: multiple sclerosis, disease recurrence, nursing experience * Corresponding Author: Shu-Mei Tsai Address: No. 23, Sec. 1, Taichung Kang Rd., Taichung 403, Taiwan. Tel: 04-22015111 ext 66801 E-mail: csha714@csh.org.tw 370