UTI 的 实 验 室 诊 断 及 流 行 病 学 杨 启 文 北 京 协 和 医 院 检 验 科 临 床 微 生 物 室 Page 2 发 病 率 美 国 接 诊 量 :8,000,000 病 例 / 年, 其 中 住 院 1,000,000 病 例 / 年 7,000,000 膀 胱 炎 / 年,250,000 肾 盂 肾 炎 / 年 UTI 临 床 表 现 有 症 状 尿 路 感 染 (Symptomatic Urinary Tract Infection ): 主 要 为 膀 胱 炎 和 肾 盂 肾 炎 无 症 状 菌 尿 (Asymptomatic Bacteriuria) : 仅 在 孕 妇 尿 路 侵 袭 性 操 作 和 儿 童 膀 胱 输 尿 管 反 流 者 中 有 临 床 意 义 其 它 尿 路 感 染 (Other Urinary Tract Infection) Page 3 复 杂 性 VS 非 复 杂 性 急 性 非 复 杂 性 女 性 尿 路 感 染 ( 膀 胱 炎 尿 道 炎 ) 治 疗 推 荐 Page 5 非 复 杂 性 尿 路 感 染 (uncomplicated UTI) 复 杂 性 尿 路 感 染 (complicated UTI): 患 者 有 尿 路 结 构 或 功 能 异 常 ( 如 有 导 尿 管 ), 或 患 者 有 较 高 的 导 致 治 疗 失 败 的 危 险 因 素 ( 如 免 疫 功 能 异 常, 有 共 患 病 ) 复 杂 性 尿 路 感 染 的 诊 断 更 加 困 难, 病 原 菌 耐 药 性 更 强 ( 致 病 菌 中 耐 药 大 肠 杆 菌 绿 脓 杆 菌 肠 球 菌 和 变 形 杆 菌 的 比 例 较 高 ), 对 抗 菌 药 物 的 反 应 性 较 差 常 见 病 原 肠 杆 菌 科 ( 大 肠 杆 菌 ), 腐 生 葡 萄 球 菌, 肠 球 菌 首 选 抗 菌 药 物 推 荐 若 当 地 大 肠 杆 菌 对 TMP- SMX 耐 药 率 <20%, 且 不 过 敏, 用 TMP-SMX; 若 对 磺 胺 过 敏, 则 用 呋 喃 妥 因 或 磷 霉 素, 均 联 用 非 那 吡 啶 备 选 若 当 地 大 肠 杆 菌 对 TMP-SMX 耐 药 率 20%, 或 患 者 对 磺 胺 过 敏, 则 用 : 环 丙 沙 星 250mg bid* 3d, 环 丙 沙 星 缓 释 片 500mg qd, 左 氧 氟 沙 星 250mg qd 或 莫 西 沙 星 400mg qd 或 呋 喃 妥 因 100mg bid, 或 磷 霉 素 3g po 单 次 热 病 1
急 性 非 复 杂 性 肾 盂 肾 炎 治 疗 推 荐 尿 路 感 染 实 验 室 诊 断 常 见 病 原 门 诊 患 者 ( 病 情 中 度 ) 肠 杆 菌 科 ( 大 肠 杆 菌 ), 肠 球 菌 住 院 患 者 大 肠 杆 菌 最 常 见, 其 次 为 肠 球 菌 抗 菌 药 物 推 荐 首 选 氟 喹 诺 酮 口 服 5-7d: 环 丙 沙 星 0.5g bid 或 环 丙 沙 星 缓 释 片 1g qd, 左 氧 氟 沙 星 0.75g qd, 氧 氟 沙 星 0.4g bid, 莫 西 沙 星 0.4g qd 氟 喹 诺 酮 IV 或 ( 氨 苄 西 林 + 庆 大 霉 素 ) 或 头 孢 曲 松 或 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 有 持 续 膀 胱 炎 或 尿 道 炎 症 状 的 患 者 应 询 问 病 史 进 行 体 检 和 尿 常 规 大 部 分 门 诊 非 复 杂 性 下 尿 路 感 染 可 以 通 过 临 床 表 现 诊 断, 不 必 进 行 尿 培 养 但 尿 培 养 对 于 复 发 UTI 和 治 疗 失 败 UTI 很 重 要 热 病 Page 8 尿 标 本 采 集 和 运 输 尿 培 养 标 本 收 集 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 吸 引 (SPA, 新 生 儿 ) 和 直 接 导 管 取 尿 (Straight Catheterization, 成 人 ), 污 染 机 会 小 清 洁 中 段 尿 Clean-Catch Midstream Specimens( 例 外 : 沙 眼 衣 原 体 和 淋 球 菌 检 测 需 要 前 段 尿 标 本 ) 留 置 导 尿 管 Indwelling(Foley) Catheters 回 肠 膀 胱 术 取 尿 Ileal Conduits 尿 标 本 应 在 采 集 后 2h 内 接 种, 如 果 延 迟, 需 将 标 本 至 于 冰 箱 冷 藏 若 延 迟 超 过 24h, 需 将 尿 标 本 转 入 含 有 防 腐 剂 ( 硼 酸 ) 的 运 输 管 中 (24-48h) 因 为 收 集 细 菌 培 养 的 尿 标 本 时, 极 其 容 易 被 会 阴 周 围 的 皮 肤 及 粘 膜 表 面 的 定 植 菌 所 污 染, 所 以 一 定 注 意 减 少 污 染 留 取 标 本 前 应 进 行 皮 肤 清 洗 收 集 后 使 用 真 空 试 管 运 送 or 立 刻 放 入 冰 箱 中 可 以 减 少 污 染, 并 提 高 检 出 率 Page 9 Page 10 Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID 尿 培 养 标 本 收 集 尿 常 规 尿 管 中 留 取 的 标 本 经 常 有 定 植 在 导 管 表 面 的 细 菌 污 染 长 期 留 置 尿 管 的 患 者 应 该 更 换 新 的 尿 管 后 留 取 标 本 Foley 尿 管 顶 端 的 培 养 完 全 没 有 临 床 意 义 尿 白 细 胞 计 数 ( 尿 道 炎 膀 胱 炎 肾 盂 肾 炎 ): 5WBC/HPF, 敏 感 性 85%( 10WBC/HPF, 特 异 性 增 强 ) 尿 红 细 胞 ( 膀 胱 炎 肾 盂 肾 炎 ) : 敏 感 性 44%, 特 异 性 88% 尿 亚 硝 酸 盐 : 敏 感 性 39%, 特 异 性 93% Page 11 Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID 2
尿 定 量 培 养 尿 培 养 10 3 10 4 10 5 10 6 旧 的 阈 值 : 10 5 CFU/ml 近 期 研 究 建 议 :10 2-10 4 CFU/ml 女 性 膀 胱 炎 : 建 议 阈 值 10 2 CFU/ml, sensitivity95%,specificity85% 男 性 膀 胱 炎 : 建 议 阈 值 10 3 CFU/ml 男 性 女 性 肾 盂 肾 炎 : 建 议 阈 值 10 4 CFU/ml Page 13 Manual 有 症 状 菌 尿 患 者 建 议 阈 值 : 10 3 CFU/ml 尿 培 养 的 实 验 室 流 程 (1) 尿 培 养 的 实 验 室 流 程 (2) Page 15 Page 16 复 杂 性 尿 路 感 染 尿 培 养 带 有 尿 路 装 置 的 复 杂 性 尿 路 感 染 患 者 的 尿 培 养 通 常 会 有 多 种 细 菌, 故 需 要 临 床 医 生 与 微 生 物 实 验 室 的 沟 通, 并 由 实 验 室 确 定 诊 断 标 准 及 药 敏 结 果 UTI 流 行 病 学 Page 17 Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID Page 18 3
UTI 病 原 谱 (PUMCH,2012,942 株 ) UTI 病 原 谱 (PUMCH,2012) 白 念 珠 菌 4.1% 光 滑 念 珠 菌 2.5% 热 带 念 珠 菌 1.9% 其 他 1.8% 10.4 G- G+ fungus 排 名 门 诊 和 急 诊 非 住 院 病 人 住 院 病 人 1 大 肠 埃 希 菌,50% 大 肠 埃 希 菌,31% 2 粪 肠 球 菌,7% 粪 肠 球 菌,13% 3 奇 异 变 形 杆 菌,5% 屎 肠 球 菌,7% 4 肺 炎 克 雷 伯 菌,4% 肺 炎 克 雷 伯 菌,6% 粪 肠 球 菌 10.9% 屎 肠 球 菌 5.6% B 群 链 球 菌 2.1% 溶 血 葡 萄 球 菌 2.0% 表 皮 葡 萄 球 菌 1.7% 金 黄 色 葡 萄 球 菌 1.7% 其 他 4.8% 28.9 60.7 大 肠 埃 希 菌 37.4% 肺 炎 克 雷 伯 菌 5.6% 奇 异 变 形 杆 菌 4.2% 铜 绿 假 单 胞 菌 3.5% 阴 沟 肠 杆 菌 2.1% 鲍 曼 不 动 杆 菌 2.1% 其 他 5.7% 5 铜 绿 假 单 胞 菌,3% 白 念 珠 菌,5% 6 屎 肠 球 菌,3% 奇 异 变 形 杆 菌,4% 7 B 群 链 球 菌,3% 铜 绿 假 单 胞 菌,4% 8 白 念 珠 菌,2% 鲍 曼 不 动 杆 菌,3% 9 溶 血 葡 萄 球 菌,2% 光 滑 念 珠 菌,3% 10 光 滑 念 珠 菌,2% 热 带 念 珠 菌,3% Page 19 Page 20 UTI 革 兰 阴 性 菌 病 原 谱 (14 sites, 7 countries, Asia, 2009) UTI 大 肠 埃 希 菌 ESBL 发 生 率 (14 sites, 7 countries, Asia, 2009) Page 21 Po-Ren Hsueh, et al. J Infect. 2011, 63, 114-123. Page 22 Po-Ren Hsueh, et al. J Infect. 2011, 63, 114-123. SMART 尿 路 感 染 监 测 2010-2012 UTI 革 兰 阴 性 病 原 菌 分 布 (1051 isolates, 2012, 21 sites) 哈 尔 滨 长 春 北 京 沈 阳 天 津 济 南 重 庆 郑 州 杭 州 武 汉 上 海 南 京 长 沙 南 昌 广 州 Page 23 Page 24 4
UTI 大 肠 埃 希 菌 的 药 物 敏 感 性 (2010-2012) UTI 肺 炎 克 雷 伯 菌 的 药 物 敏 感 性 (2010-2012) ESBL: 68.4% (2010) 63.4% (2011) 67.0% (2012) ESBL: 65.4% (2010) 58.3% (2011) 54.4% (2012) EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CTX: cefotaxime; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin; SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.; LVX: levofloxacin Page 25 Data not published EPM: Ertapenem; IPM: Imipenem; CTX: cefotaxime; CRO: ceftriaxone; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; FOX: Cefoxitin; SAM: Ampicillin-sulbactam; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin.; LVX: levofloxacin Page 26 Data not published UTI 铜 绿 假 单 胞 菌 (2010-2012) 的 药 物 敏 感 性 尿 路 感 染 大 肠 埃 希 菌 的 体 外 药 物 敏 感 性 (PUMCH:2012) 100 90 80 所 有 菌 株 ESBL+ 菌 株 70 60 50 40 30 20 10 IPM: Imipenem; CAZ: ceftazidime; FEP: Cefepime; TZP: Piperacillin-tazobactam; AMK: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin; LVX: levofloxacin. Page 27 Data not published Page 28 0 MEM: 美 罗 培 南 ;IPM: 亚 胺 培 南 ;ETP: 厄 他 培 南 ;FOS: 磷 霉 素 ;AMK: 阿 米 卡 星 ;TZP: 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 ;CSL: 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 ;FEP: 头 孢 吡 肟 ; CAZ: 头 孢 他 啶 ; AMC: 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 ;ATM: 氨 曲 南 ;CRO: 头 孢 曲 松 ;CXM: 头 孢 呋 辛 ;SXT: 复 方 磺 胺 ;LVX: 左 氧 氟 沙 星 ;CIP: 环 丙 沙 星 CLSI 折 点 基 于 BSI, 能 否 预 测 UTI 治 疗 效 果 尚 有 争 议 环 丙 沙 星 在 泌 尿 系 统 中 的 组 织 聚 集 性 BSI 折 点 BSI 折 点 Page 29 Page 30 5
氟 喹 诺 酮 类 药 物 在 尿 中 的 PK/PD UTI 中 环 丙 沙 星 对 大 肠 杆 菌 的 PK/PD 折 点 杀 菌 活 性 为 浓 度 依 赖 性, 尿 中 药 物 的 峰 浓 度 为 UTI 疗 效 的 主 要 指 标 AUC/MIC>100 或 Cmax/MIC>10 预 示 好 的 临 床 疗 效 环 丙 沙 星 主 要 经 肾 脏 排 泄 (50-70%), 因 此 尿 中 药 物 浓 度 高 抗 生 素 后 效 应 (PAE) 长, 故 杀 菌 时 间 长 250mg bid 用 药 时, 尿 中 的 环 丙 沙 星 Cmax 达 到 160-255mg/L [1] 对 于 环 丙 沙 星 MIC 16mg/L 的 尿 路 感 染 大 肠 埃 希 菌,Cmax/MIC>10. Page 31 Y.-H. Chen &W.-C. Ko & P.-R. Hsueh. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011.11.(publish on line) Page 32 1. Y.-H. Chen &W.-C. Ko & P.-R. Hsueh. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011.11.(publish on line) 环 丙 沙 星 对 耐 药 大 肠 杆 菌 UTI 的 治 疗 总 结 年 轻 女 性, 环 丙 沙 星 耐 药 (MIC>4mg/L) 大 肠 杆 菌 感 染 的 非 复 杂 性 膀 胱 炎, 口 服 环 丙 沙 星 (500mg,bid ) 治 疗 7 天, 症 状 缓 解 两 例 急 性 肾 盂 肾 炎 ( 环 丙 沙 星 MIC 分 别 为 8 和 >32mg/L), 环 丙 沙 星 (500mg,bid) 治 疗 10 天, 细 菌 清 除 大 肠 埃 希 菌 是 UTI 的 主 要 病 原 菌 对 于 非 侵 袭 性 操 作 留 取 的 尿 标 本, 建 议 诊 断 UTI 的 阈 值 为 10 4 CFU/ml; 对 于 侵 袭 性 操 作 留 取 的 尿 标 本, 建 议 诊 断 UTI 的 阈 值 为 10 3 CFU/ml 目 前 我 国 尿 路 感 染 大 肠 杆 菌 中 的 高 ESBL 发 生 率 导 致 头 孢 菌 素 类 使 用 受 限 对 尿 路 感 染 现 行 喹 诺 酮 类 折 点 不 适 用 于 尿 路 感 染 对 于 UTI 病 原 菌, 体 外 活 性 较 好 的 药 物 包 括 碳 青 霉 烯 类 磷 霉 素 阿 米 卡 星 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 等 Page 33 2. Miller LG, Mehrotra R, Tang AW (2007) Int J Antimicrob Agents 29:605 607 3. Klausner HA, Brown P, Peterson J, et al (2007). Curr Med Res Opin 23:2637 2645 6