Individual Health Insurance Policy 全 球 医 疗 个 人 保 险 条 款 2012-2013 The documents issued by the Insurer consist of a Chinese language and an English language version. In the event of any discrepancy, the Chinese language version shall prevail. 保 险 人 签 发 的 保 险 合 同 包 含 中 英 文 版 本 若 两 版 本 有 不 同 解 释, 以 中 文 版 本 为 准 1
中 国 大 地 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 大 地 个 人 全 球 医 疗 保 险 条 款 总 则 第 一 条 本 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 由 保 险 条 款 投 保 单 或 者 其 他 投 保 文 件 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 保 险 卡 网 络 医 院 名 册 附 贴 批 单 和 其 他 有 关 约 定 书 构 成 凡 涉 及 本 合 同 的 约 定, 均 应 当 采 用 书 面 形 式 人 第 二 条 被 保 险 人 本 人 或 者 对 被 保 险 人 具 有 保 险 利 益 的 其 他 自 然 人 和 组 织, 可 作 为 投 保 第 三 条 凡 投 保 时 年 龄 不 超 过 七 十 周 岁 ( 连 续 参 加 本 保 险 的, 续 保 时 最 高 年 龄 可 至 七 十 五 周 岁 ), 能 正 常 地 工 作 劳 动 或 者 生 活 的 人 员, 经 保 险 人 同 意, 可 作 为 主 被 保 险 人 凡 投 保 时 年 龄 不 超 过 七 十 周 岁 ( 连 续 参 加 本 保 险 的, 续 保 时 最 高 年 龄 可 至 七 十 五 周 岁 ), 能 正 常 地 工 作 劳 动 或 者 生 活 的 主 被 保 险 人 的 配 偶, 经 保 险 人 同 意, 可 作 为 附 属 被 保 险 人 凡 投 保 时 年 龄 不 超 过 二 十 一 周 岁 ( 为 全 日 制 在 校 学 生, 或 者 存 在 身 体 缺 陷 或 者 智 力 障 碍 的, 年 龄 不 超 过 二 十 四 周 岁 ), 经 济 上 完 全 依 赖 主 被 保 险 人 的 主 被 保 险 人 的 未 婚 子 女, 经 保 险 人 同 意, 也 可 作 为 附 属 被 保 险 人 第 四 条 除 特 别 指 明 外, 以 下 各 条 中 与 被 保 险 人 相 关 的 表 述 完 全 适 用 于 主 被 保 险 人 和 附 属 被 保 险 人 第 五 条 根 据 随 主 被 保 险 人 投 保 本 保 险 的 附 属 被 保 险 人 的 有 无 及 其 与 主 被 保 险 人 的 身 份 关 系, 本 保 险 中 被 保 险 人 的 参 保 方 式 分 设 有 单 人 型 夫 妇 型 亲 子 型 家 庭 型, 投 保 人 在 投 保 时 应 当 为 被 保 险 人 具 体 选 择, 并 载 明 于 本 合 同 中 ( 一 ) 单 人 型, 无 附 属 被 保 险 人 ; ( 二 ) 夫 妇 型, 对 应 的 附 属 被 保 险 人 为 主 被 保 险 人 配 偶 ; ( 三 ) 亲 子 型, 对 应 的 附 属 被 保 险 人 为 主 被 保 险 人 的 子 女 ; ( 四 ) 家 庭 型, 对 应 的 附 属 被 保 险 人 为 主 被 保 险 人 的 配 偶 和 子 女 第 六 条 投 保 人 应 当 为 被 保 险 人 选 择 适 用 的 保 障 类 型 可 选 责 任 免 赔 额 一 般 自 付 比 例 ( 总 览 见 下 表, 具 体 见 有 关 条 目 ) 予 以 投 保, 确 定 具 体 的 保 险 保 障 主 被 保 险 人 附 属 被 保 险 人 的 保 险 保 障 应 当 一 致, 本 合 同 另 有 约 定 的 不 受 此 限 选 择 项 目 保 障 类 型 可 选 责 任 免 赔 额 可 选 项 全 球 保 障 国 际 保 障 国 际 增 强 保 障 大 陆 及 港 澳 台 保 障 大 陆 及 港 澳 台 增 强 保 障 优 选 福 利 套 餐 大 陆 及 港 澳 台 保 障 / 大 陆 及 港 澳 台 增 强 保 障 : 次 免 赔 额 ( 人 民 币 0 10 20 50 元 ) 或 者 年 免 赔 额 ( 人 民 币 0 800 1,600 2,000 4,000 8,000 16,000 40,000 元 ); 全 球 保 障 / 国 际 保 障 / 国 际 增 强 保 障 : 次 免 赔 额 ( 人 民 币 0 80 200 400 600 800 1,000 1,200 元 ) 或 者 年 免 赔 额 ( 人 民 币 0 800 1,600 2,000 4,000 8,000 16,000 40,000 元 ) 2
一 般 自 付 比 例 0% 10% 20% 30% 第 七 条 除 法 律 另 有 规 定 或 者 合 同 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 第 八 条 保 险 人 将 为 每 一 被 保 险 人 发 放 保 险 卡, 该 保 险 卡 将 载 明 被 保 险 人 姓 名 保 险 单 号 码 保 险 期 间 保 障 类 型 一 般 自 付 比 例 次 免 赔 额 或 者 年 免 赔 额 可 选 责 任 医 疗 服 务 中 心 医 疗 服 务 网 络 理 赔 申 请 等 有 关 信 息 保 险 卡, 是 被 保 险 人 在 网 络 医 疗 机 构 享 受 直 接 付 费 服 务 的 凭 证 第 九 条 本 保 险 条 款 涉 及 的 责 任 限 额 以 人 民 币 表 示, 经 投 保 人 保 险 人 双 方 约 定, 也 可 为 其 他 币 别 保 障 类 型 第 十 条 本 保 险 的 保 障 类 型 具 体 分 设 有 全 球 保 障 国 际 保 障 国 际 增 强 保 障 大 陆 及 港 澳 台 保 障 大 陆 及 港 澳 台 增 强 保 障, 投 保 人 在 投 保 时 应 当 为 被 保 险 人 具 体 选 择, 并 载 明 于 本 合 同 中 第 十 一 条 对 与 每 一 保 障 类 型 对 应 的 保 障 地 域 具 体 约 定 如 下, 保 险 人 仅 对 被 保 险 人 保 险 期 间 内 在 相 应 保 障 地 域 内 发 生 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用, 按 照 本 合 同 的 约 定 给 付 保 险 金 : ( 一 ) 全 球 保 障 保 障 地 域 为 全 球 任 何 国 家 和 地 区 ( 二 ) 国 际 保 障 保 障 地 域 为 除 美 国 加 拿 大 外 的 全 球 任 何 国 家 和 地 区 ( 三 ) 国 际 增 强 保 障 保 障 地 域 同 国 际 保 障, 且 保 险 人 对 对 应 的 被 保 险 人 在 美 国 和 加 拿 大 地 区 发 生 的 与 紧 急 医 疗 对 应 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 也 提 供 保 险 保 障 对 应 的 被 保 险 人 在 美 国 和 加 拿 大 地 区 接 受 紧 急 医 疗 前, 须 获 得 保 险 人 医 疗 服 务 中 心 ( 以 下 简 称 中 心 ) 的 许 可, 该 中 心 将 引 导 该 被 保 险 人 至 最 近 且 合 适 的 网 络 医 疗 机 构 就 医 ; 保 险 人 对 被 保 险 人 未 经 中 心 批 准 在 美 国 和 加 拿 大 地 区 接 受 治 疗 发 生 的 任 何 费 用 不 承 担 保 险 责 任, 被 保 险 人 在 接 受 紧 急 医 疗 前 根 本 无 法 联 系 中 心 的 情 形 不 在 此 限, 但 该 被 保 险 人 也 须 在 该 紧 急 情 况 发 生 后 四 十 八 小 时 内 联 系 中 心 这 里 的 紧 急 医 疗 指 : 针 对 突 然 发 生 的 为 避 免 严 重 终 身 伤 害 或 者 死 亡 须 立 即 接 受 药 物 或 者 手 术 治 疗 的 症 状, 被 保 险 人 立 即 或 者 因 不 可 抗 力 因 素 在 症 状 发 作 后 二 十 四 小 时 内 开 始 接 受 的 相 应 医 疗 紧 急 医 疗 不 包 括 : 1. 以 接 受 治 疗 为 目 的 或 者 违 背 医 嘱 前 往 美 国 或 者 加 拿 大 期 间 发 生 的 任 何 医 疗 ; 2. 常 规 医 疗 ; 3. 可 以 推 迟 至 被 保 险 人 从 美 国 和 加 拿 大 地 区 返 回 后 接 受 的 医 疗 ; 4. 被 保 险 人 事 先 计 划 好 的 医 疗 ; 5. 因 被 保 险 人 已 知 或 者 应 该 知 道 的 情 形 而 发 生 的 医 疗 ; 3
6. 妊 娠 分 娩 及 相 关 病 症 医 疗 ( 四 ) 大 陆 及 港 澳 台 保 障 保 障 地 域 为 中 国 大 陆, 香 港 澳 门 特 别 行 政 区, 以 及 台 湾 地 区 ( 以 下 简 称 大 陆 及 港 澳 台 ) ( 五 ) 大 陆 及 港 澳 台 增 强 保 障 保 障 地 域 同 大 陆 及 港 澳 台 保 障, 且 保 险 人 对 对 应 的 被 保 险 人 在 大 陆 及 港 澳 台 以 外 地 区 发 生 的 与 紧 急 医 疗 对 应 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 也 提 供 保 险 保 障 对 应 的 被 保 险 人 在 大 陆 及 港 澳 台 以 外 地 区 接 受 紧 急 医 疗 前, 须 获 得 中 心 的 许 可, 该 中 心 将 引 导 该 被 保 险 人 至 最 近 且 合 适 的 网 络 医 疗 机 构 就 医 ; 保 险 人 对 被 保 险 人 未 经 中 心 批 准 在 大 陆 及 港 澳 台 以 外 地 区 接 受 治 疗 发 生 的 任 何 费 用 不 承 担 保 险 责 任, 被 保 险 人 在 接 受 紧 急 医 疗 前 根 本 无 法 联 系 中 心 的 情 形 不 在 此 限, 但 该 被 保 险 人 也 须 在 该 紧 急 情 况 发 生 后 四 十 八 小 时 内 联 系 中 心 这 里 的 紧 急 医 疗 指 : 针 对 突 然 发 生 的 为 避 免 严 重 终 身 伤 害 或 者 死 亡 须 立 即 接 受 药 物 或 者 手 术 治 疗 的 症 状, 被 保 险 人 立 即 或 者 因 不 可 抗 力 因 素 在 症 状 发 作 后 二 十 四 小 时 内 开 始 接 受 的 相 应 医 疗 紧 急 医 疗 不 包 括 : 1. 以 接 受 治 疗 为 目 的 或 者 违 背 医 嘱 前 往 大 陆 及 港 澳 台 以 外 地 区 期 间 发 生 的 任 何 医 疗 ; 2. 常 规 医 疗 ; 3. 可 以 推 迟 至 被 保 险 人 返 回 大 陆 及 港 澳 台 地 区 后 接 受 的 医 疗 ; 4. 被 保 险 人 事 先 计 划 好 的 治 疗 ; 5. 因 被 保 险 人 已 知 或 者 应 该 知 道 的 情 形 而 发 生 的 治 疗 ; 6. 妊 娠 分 娩 及 相 关 病 症 保 险 责 任 第 十 二 条 保 险 责 任 包 括 门 诊 医 疗 保 险 责 任 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 住 院 医 疗 保 险 责 任 特 殊 疾 病 和 特 殊 项 目 医 疗 保 险 责 任 分 娩 和 新 生 婴 儿 医 疗 保 险 责 任 医 疗 及 身 故 援 助 保 险 责 任 优 选 福 利 套 餐 其 中, 优 选 福 利 套 餐 经 投 保 人 在 投 保 时 为 被 保 险 人 具 体 选 择 并 载 明 于 本 合 同 中 方 可 适 用 于 该 被 保 险 人 第 十 三 条 门 诊 医 疗 保 险 责 任 分 为 门 诊 处 方 药 保 险 责 任 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 门 诊 非 处 方 药 医 疗 保 险 责 任, 具 体 如 下 : ( 一 ) 门 诊 处 方 药 保 险 责 任 1. 保 险 责 任 范 围 内 的 门 诊 处 方 药 费 用 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 在 与 其 保 障 类 型 相 对 应 的 保 障 地 域 内 因 遭 受 意 外 伤 害 或 者 患 疾 病 接 受 医 师 推 荐 的 医 学 必 需 的 每 次 门 诊 治 疗, 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 和 下 列 约 定 的 门 诊 处 方 药 费 用, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 : (1) 被 保 险 人 在 美 国 发 生 门 诊 处 方 药 费 用 的, 每 次 门 诊 可 纳 入 保 险 责 任 范 围 内 的 门 诊 处 方 药 用 量 以 180 日 用 量 为 上 限 ; 被 保 险 人 在 美 国 以 外 地 区 发 生 门 诊 处 方 药 费 用 的, 以 90 日 4
用 量 为 上 限 保 险 人 对 超 过 限 量 部 分 不 承 担 保 险 责 任 (2) 如 果 被 保 险 人 选 择 购 买 品 牌 药 而 非 同 类 普 通 药, 被 保 险 人 应 当 首 先 自 付 二 者 价 格 的 差 额, 即 超 过 通 常 惯 例 水 平 部 分 的 门 诊 处 方 药 费 用 被 保 险 人 医 师 书 面 要 求 必 须 使 用 品 牌 药 的 情 形 不 在 此 限 2. 门 诊 处 方 药 保 险 金 给 付 细 则 (1) 门 诊 处 方 药 - 非 中 草 药 类 被 保 险 人 在 美 国 以 外 地 区 发 生 保 险 责 任 范 围 内 的 门 诊 处 方 药 费 用 的, 保 险 人 按 照 100% 比 例 给 付 医 疗 保 险 金 被 保 险 人 在 美 国 发 生 保 险 责 任 范 围 内 的 门 诊 处 方 药 费 用 的, 不 同 剂 量 下 首 选 药 (Most Preferred Drugs) 优 选 药 (Preferred Drugs) 和 限 制 药 (Non-Preferred Drugs) 三 种 类 型 药 品 ( 首 选 药 优 选 药 和 限 制 药 的 分 类 参 见 用 药 指 南 ( Formulary Drug Guide ), 也 可 登 陆 保 险 人 指 定 网 站 或 者 致 电 查 询 相 关 信 息 ) 每 次 自 付 额 如 下 表 所 示, 被 保 险 人 每 次 在 保 险 人 指 定 的 美 国 药 品 网 络 内 购 买 处 方 药 的, 保 险 责 任 范 围 内 的 门 诊 处 方 药 费 用 扣 除 相 应 自 付 额 后, 保 险 人 按 100% 比 例 给 付 医 疗 保 险 金 ; 被 保 险 人 不 在 保 险 人 指 定 的 美 国 药 品 网 络 内 购 买 处 方 药 的, 保 险 人 按 ( 每 次 保 险 责 任 范 围 内 的 门 诊 处 方 药 费 用 80%- 自 付 额 ) 给 付 医 疗 保 险 金 每 次 剂 量 60 日 以 下 61-90 日 91-120 日 121-150 日 151-180 日 首 选 药 $10 $10 $10 $10 $10 优 选 药 $20 $25 $30 $35 $40 限 制 药 $40 $50 $60 $70 $80 (2) 门 诊 处 方 药 中 草 药 类 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 在 与 其 保 障 类 型 相 对 应 的 保 障 地 域 内 因 遭 受 意 外 伤 害 或 者 患 疾 病 接 受 医 师 推 荐 的 医 学 必 需 的 每 次 门 诊 治 疗, 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 门 诊 处 方 中 草 药 费 用, 保 险 人 按 照 100% 比 例 给 付 医 疗 保 险 金, 但 被 保 险 人 在 中 国 大 陆 非 国 家 卫 生 部 门 评 审 确 认 的 一 / 二 / 三 级 非 营 利 性 医 疗 机 构 发 生 门 诊 处 方 中 草 药 费 用 的, 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 门 诊 处 方 中 药 的 门 诊 次 数 累 计 以 20 次 为 上 限, 且 每 次 门 诊 纳 入 保 险 责 任 范 围 内 的 处 方 中 草 药 费 用 以 人 民 币 300 元 为 上 限 ( 二 ) 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 门 诊 非 处 方 药 医 疗 保 险 责 任 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 在 与 其 保 障 类 型 相 对 应 的 保 障 地 域 内 因 遭 受 意 外 伤 害 或 者 患 疾 病 接 受 医 师 推 荐 的 医 学 必 需 的 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 门 诊 医 疗, 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 以 下 类 型 费 用, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 门 诊 非 处 方 药 费 用 : 1. 医 师 诊 疗 费 2. 检 查 费 包 括 但 不 限 于 超 声 波 检 查 超 声 波 心 动 描 记 术 计 算 机 断 层 扫 描 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 核 磁 共 振 检 查 3. 手 术 室 和 恢 复 室 费 5
4. 急 诊 室 费 非 紧 急 情 况 下 使 用 急 诊 室 的, 每 一 保 险 事 故 仅 急 诊 室 费 人 民 币 16,000 元 以 下 部 分 的 50% 超 过 人 民 币 16,000 元 以 上 部 分 的 100% 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 5. 手 术 医 师 费 和 麻 醉 师 费 6. 放 射 治 疗 化 学 治 疗 费 7. 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 师 实 施 的 针 灸 治 疗 顺 势 疗 法 费 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 本 项 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 4,000 元 为 上 限 8. 牙 科 意 外 伤 害 治 疗 费 即 对 因 遭 受 意 外 伤 害 而 受 损 的 原 未 经 过 任 何 治 疗 的 完 整 无 损 的 自 身 牙 齿, 在 自 意 外 伤 害 发 生 日 起 三 十 日 内 发 生 的 紧 急 治 疗 和 修 复 费 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 牙 科 意 外 伤 害 治 疗 费 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 40,000 元 为 上 限 9. 物 理 治 疗 美 式 脊 椎 矫 正 职 业 疗 法 语 音 治 疗 费 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 师 实 施 的 物 理 治 疗 美 式 脊 椎 矫 正 职 业 疗 法 语 音 治 疗 ( 包 括 为 治 疗 吞 咽 障 碍 由 语 言 治 疗 师 实 施 的 电 子 喉 镜 检 查 ) 费, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 这 些 治 疗 须 为 被 保 险 人 医 师 书 面 治 疗 计 划 ( 包 含 短 期 和 长 期 目 标, 并 提 交 保 险 人 评 估 ) 一 部 分, 且 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 症 状 会 明 显 好 转 ; (2) 疗 法 复 杂 或 者 被 保 险 人 病 症 使 得 只 有 注 册 物 理 治 疗 师 或 者 职 业 疗 师 才 能 安 全 有 效 实 施 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 本 项 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 40,000 元 为 上 限 对 被 保 险 人 发 生 的 本 条 第 ( 二 ) 项 列 明 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 和 第 十 四 条 至 第 十 七 条 列 明 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用, 根 据 适 用 的 免 赔 额 种 类 分 别 按 以 下 方 式 计 算 医 疗 保 险 金 : 被 保 险 人 适 用 次 免 赔 额 的, 保 险 人 按 照 ( 每 次 治 疗 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 - 次 免 赔 额 ) (1 - 一 般 自 付 比 例 ) 给 付 医 疗 保 险 金 ; 被 保 险 人 适 用 年 免 赔 额 的, 保 险 人 按 照 ( 保 险 期 间 内 发 生 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 累 计 - 年 免 赔 额 ) (1- 一 般 自 付 比 例 ) 给 付 医 疗 保 险 金 第 十 四 条 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 住 院 医 疗 保 险 责 任 如 下 : 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 在 与 其 保 障 类 型 相 对 应 的 保 障 地 域 内 因 遭 受 意 外 伤 害 或 者 患 疾 病 接 受 医 师 推 荐 的 医 学 必 需 的 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 住 院 治 疗 ( 日 间 住 院 治 疗 视 同 住 院 治 疗, 下 同 ), 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 以 下 类 型 费 用, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 一 般 疾 病 ( 伤 害 ) 和 一 般 项 目 住 院 费 用 : ( 一 ) 双 人 病 房 ( 在 中 国 大 陆 接 受 住 院 治 疗 的, 可 为 标 准 单 人 病 房 ) 床 位 费, 急 诊 室 费, 重 症 监 护 病 房 费, 医 院 提 供 的 膳 食 和 营 养 配 餐 费 ( 二 ) 未 满 十 八 周 岁 附 属 被 保 险 人 住 院 期 间 其 一 父 亲 或 者 母 亲 陪 同 住 院 加 床 费, 女 性 被 保 险 人 住 院 期 间 其 出 生 未 满 十 六 周 的 新 生 婴 儿 住 院 加 床 费 ( 三 ) 手 术 室 和 恢 复 室 费, 手 术 敷 料 费 ( 四 ) 输 血 血 浆 血 浆 扩 容 药 物 以 及 所 有 相 关 化 验 操 作 设 备 和 服 务 费 用 6
( 五 ) 药 品 费 ( 六 ) 医 师 诊 疗 费 ( 七 ) 手 术 医 师 费 和 麻 醉 师 费 ( 八 ) 护 理 费 ( 九 ) 吸 氧 费 ( 十 ) 化 验 费 ( 十 一 ) 检 查 费 包 括 但 不 限 于 X 光 检 查 超 声 波 检 查 超 声 波 心 动 描 记 术 计 算 机 断 层 扫 描 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 核 磁 共 振 检 查 费 ( 十 二 ) 被 保 险 人 作 为 受 体 接 受 器 官 骨 髓 干 细 胞 移 植 费 ( 十 三 ) 放 射 治 疗 化 学 治 疗 费 ( 十 四 ) 由 医 师 或 者 注 册 呼 吸 治 疗 师 实 施 的 呼 吸 治 疗 费 ( 十 五 ) 由 医 师 或 者 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 师 实 施 的 物 理 治 疗 职 业 疗 法 费 这 些 治 疗 须 为 该 被 保 险 人 医 师 书 面 治 疗 计 划 一 部 分, 且 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 症 状 会 明 显 好 转 ; 2. 疗 法 复 杂 或 者 被 保 险 人 病 症 使 得 只 有 医 师 注 册 物 理 治 疗 师 或 者 职 业 疗 师 才 能 安 全 有 效 实 施 ( 十 六 ) 为 治 疗 吞 咽 障 碍 由 语 言 治 疗 师 实 施 的 电 子 喉 镜 检 查 费 ( 十 七 ) 入 住 经 保 险 人 医 疗 服 务 中 心 批 准 的 机 构 接 受 的 康 复 治 疗 和 由 专 业 护 士 实 施 的 专 业 护 理 费 用, 但 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 本 项 费 用 日 数 累 计 以 90 日 为 上 限 第 十 五 条 特 殊 疾 病 和 特 殊 项 目 医 疗 保 险 责 任 如 下 : 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 在 与 其 保 障 类 型 相 对 应 的 保 障 地 域 内 因 遭 受 意 外 伤 害 或 者 患 疾 病 接 受 医 师 推 荐 的 医 学 必 需 的 下 列 特 殊 疾 病 和 特 殊 项 目 医 疗, 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 费 用, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 特 殊 疾 病 和 特 殊 项 目 费 用 : ( 一 ) 特 殊 检 查 费 包 括 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 每 一 保 险 期 间 一 次 常 规 乳 房 X 线 照 片 或 者 子 宫 颈 抹 片 检 查 费 男 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 男 性 附 属 被 保 险 人 每 一 保 险 期 间 一 次 前 列 腺 检 查 费 医 师 向 被 保 险 人 推 荐 的 家 族 疾 病 筛 查 费 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 家 族 疾 病 筛 查 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 2,000 元 为 上 限 ( 二 ) 专 业 护 士 家 庭 护 理 费 指 曾 住 院 接 受 治 疗 的 被 保 险 人 出 院 后 随 即 在 其 家 中 接 受 医 师 要 求 的 医 学 必 需 的 专 业 护 士 护 理 费 用 ( 不 包 括 保 险 期 间 届 满 后 发 生 的 家 庭 护 理 费 用 ) 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 家 庭 护 理 费 的 护 理 日 数 累 计 以 100 日 为 上 限 专 业 护 士 家 庭 护 理 属 医 学 必 需, 须 满 足 以 下 全 部 条 件 : 7
1. 被 保 险 人 对 专 业 护 士 护 理 确 有 需 要, 非 出 于 方 便 家 庭 成 员 目 的 ; 2. 每 日 专 业 护 士 护 理 时 间 不 超 过 十 二 小 时, 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : 住 院 治 疗 的 被 保 险 人 被 运 送 回 家 当 日 ; 被 保 险 人 病 情 急 重, 须 接 受 十 二 小 时 以 上 专 业 护 士 护 理 以 免 入 院 接 受 治 疗 ; 根 据 医 疗 实 践 和 标 准 被 保 险 人 需 要 在 专 业 护 理 机 构 接 受 护 理, 但 专 业 护 理 机 构 没 有 空 余 床 位 接 受 鼻 饲 或 者 胃 造 口 管 喂 养 的 被 保 险 人 无 其 他 对 专 业 护 士 护 理 需 要 而 在 家 接 受 的 专 业 护 士 护 理, 不 属 医 学 必 需, 保 险 人 对 此 不 承 担 保 险 责 任 ( 三 ) 专 业 护 理 费 指 为 在 一 定 程 度 上 治 疗 或 者 减 缓 病 症, 医 师 处 方 要 求 的 仅 专 业 护 士 才 能 提 供 的 每 日 至 少 持 续 四 个 小 时 的 住 院 或 者 门 诊 护 理 费 ( 四 ) 耐 用 医 疗 设 备 购 买 或 者 租 赁 费 指 医 师 处 方 要 求 的 满 足 基 本 医 疗 需 要 的 康 复 设 备 矫 形 支 具 以 及 其 他 耐 用 医 疗 设 备 购 买 或 者 租 赁 费 ( 以 相 应 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 购 买 价 格 为 上 限 ), 以 及 随 后 修 理 更 换 费, 但 仅 修 理 更 换 费 的 50% 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 对 于 患 癌 症 接 受 属 保 险 责 任 范 围 的 乳 房 切 除 术 的 被 保 险 人, 两 义 乳 及 可 放 入 义 乳 的 胸 衣 费 用 也 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 康 复 设 备 和 矫 形 支 具 包 括 但 不 限 于 腿 臂 背 和 颈 支 具, 人 造 腿 臂 眼 耐 用 医 疗 设 备 不 包 括 自 动 轮 椅 或 者 自 动 床 舒 适 设 备 ( 如 电 话 托 臂 和 床 上 多 用 桌 ) 空 气 质 量 或 者 温 度 调 控 设 备 ( 如 空 调 湿 度 调 节 器 除 湿 器 和 空 气 净 化 器 ) 健 身 脚 踏 车 太 阳 能 或 者 加 热 灯 加 热 垫 坐 浴 盆 盥 洗 凳 浴 缸 凳 桑 拿 浴 升 降 机 涡 流 按 摩 浴 健 身 器 材 及 其 他 类 似 设 备 ( 五 ) 临 终 关 怀 费 指 曾 发 生 大 地 个 人 全 球 医 疗 保 险 合 同 保 险 事 故 的 被 保 险 人 因 与 该 事 故 相 应 的 病 症 或 者 相 关 的 病 症 而 现 被 诊 断 患 终 末 期 疾 病 且 存 活 期 二 百 四 十 日 以 下 ( 含 ), 经 中 心 批 准, 该 被 保 险 人 接 受 具 有 相 应 资 质 的 临 终 关 怀 机 构 提 供 的 由 专 业 人 员 和 志 愿 者 组 成 的 跨 学 科 队 伍 在 医 学 指 导 下 实 施 的 姑 息 性 支 持 性 医 护 设 施 而 发 生 的 费 用 ( 不 包 括 保 险 期 间 届 满 后 发 生 的 临 终 关 怀 费 用 ) 被 保 险 人 入 住 临 终 关 怀 机 构 接 受 临 终 关 怀 的, 须 基 于 病 情 和 家 庭 必 要 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 临 终 关 怀 费 的 入 住 临 终 关 怀 机 构 日 数 累 计 以 45 日 为 上 限, 对 其 给 付 的 与 除 入 住 临 终 关 怀 机 构 以 外 其 他 情 形 相 应 的 临 终 关 怀 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 40,000 元 为 上 限 ( 六 ) 精 神 和 心 理 障 碍 治 疗 费 指 经 医 师 诊 断 和 要 求 被 保 险 人 在 医 学 认 可 的 精 神 心 理 专 科 医 疗 机 构 或 者 设 有 精 神 心 理 科 室 的 医 疗 机 构, 为 治 疗 精 神 和 心 理 障 碍 接 受 由 具 有 相 应 专 业 资 格 的 医 师 或 者 心 理 学 家 实 施 的 住 院 或 者 门 诊 医 疗 和 咨 询 费 用 精 神 和 心 理 障 碍 包 括 但 不 限 于 神 经 性 贪 食 症 神 经 性 厌 食 症 悲 伤 辅 导 和 悲 伤 治 疗 注 意 力 缺 陷 症 注 意 缺 陷 多 动 障 碍, 但 不 包 括 酒 精 和 药 物 滥 用 戒 断 治 疗 智 能 测 试 教 育 测 试 婚 姻 和 家 庭 心 理 咨 询 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 精 神 和 心 理 障 碍 住 院 治 疗 保 险 责 任 以 人 民 币 50,000 元 为 上 限, 对 每 一 被 保 险 人 承 担 精 神 和 心 理 障 碍 门 诊 治 疗 的 次 数 累 计 以 20 次 为 上 限 ( 七 ) 睡 眠 检 查 和 治 疗 费 8
指 中 心 许 可 的 对 疑 为 发 作 性 睡 眠 或 者 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 症 状 的 检 查 和 治 疗 费 ( 八 ) 先 天 性 疾 病 和 症 状 治 疗 费 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 先 天 性 疾 病 和 症 状 医 疗 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 60,000 元 为 上 限 对 精 神 和 心 理 障 碍 睡 眠 检 查 和 治 疗 先 天 性 疾 病 和 症 状 保 障, 根 据 投 保 人 和 被 保 险 人 具 体 情 况, 保 险 人 可 对 其 适 用 等 待 期 或 者 既 往 症 限 制 条 款, 并 载 明 于 本 合 同 中 第 十 六 条 分 娩 和 新 生 婴 儿 医 疗 保 险 责 任 如 下 : 分 娩 和 新 生 婴 儿 医 疗 保 险 责 任 等 待 期 十 二 个 月, 保 险 人 仅 对 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 在 保 险 人 对 其 保 险 责 任 开 始 十 二 个 月 后 ( 连 续 参 加 本 保 险 并 超 过 十 二 个 月 的 不 受 此 限 ) 发 生 的 下 列 费 用 承 担 保 险 责 任 ( 一 ) 分 娩 费 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 保 险 期 间 内 在 医 院 或 者 生 育 中 心 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 以 下 费 用 属 分 娩 费 : 产 前 检 查 费 妊 娠 期 内 医 师 处 方 开 具 的 维 生 素 和 钙 剂 费 超 声 波 检 查 费 早 产 费 顺 产 费 医 学 必 需 剖 腹 产 费 麻 醉 费 产 后 复 查 费 流 产 费 每 次 怀 孕 保 险 人 承 担 的 与 本 项 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 ( 无 论 是 否 在 本 合 同 项 下 ) 累 计 以 人 民 币 68,000 元 为 上 限 ( 二 ) 妊 娠 并 发 症 治 疗 费 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 保 险 期 间 内 在 医 院 或 者 生 育 中 心 因 发 生 妊 娠 并 发 症 接 受 医 师 推 荐 的 医 学 必 需 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 治 疗 而 发 生 的 治 疗 费 用 ( 三 ) 新 生 婴 儿 费 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 保 险 期 间 内 生 育 的 婴 儿 出 生 后 十 四 日 内 发 生 的 第 十 三 条 第 十 四 条 第 十 五 条 第 十 七 条 列 明 类 型 费 用, 属 相 应 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用, 但 保 险 人 对 该 婴 儿 给 付 的 与 本 项 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 40,000 元 为 上 限 该 婴 儿 投 保 本 保 险 后, 其 年 满 一 周 岁 前 在 保 险 期 间 内 发 生 的 以 下 费 用 也 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 : 六 次 常 规 医 疗 检 查 和 预 防 性 保 健 费, 包 括 医 疗 档 案, 发 育 评 估, 体 格 检 查, 年 龄 相 关 诊 断 检 查 ; 白 喉 乙 型 肝 炎 麻 疹 腮 腺 炎 百 日 咳 麻 疹 破 伤 风 水 痘 嗜 血 杆 菌 属 B 型 流 感 病 毒 肝 炎 以 及 中 心 批 准 的 其 他 免 疫 费 第 十 七 条 医 疗 及 身 故 援 助 保 险 责 任 如 下 : ( 一 ) 紧 急 医 疗 运 送 费 用 指 紧 急 情 况 下 出 于 医 疗 必 要 以 专 业 救 护 车 将 被 保 险 人 运 至 医 疗 机 构 发 生 的 费 用, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 ( 二 ) 紧 急 医 疗 转 运 费 被 保 险 人 遇 有 生 命 危 险 得 不 到 及 时 治 疗 将 导 致 身 故 或 者 严 重 伤 害 的, 如 果 在 当 地 不 能 获 得 适 当 治 疗, 被 保 险 人 或 者 相 关 人 员 可 联 系 保 险 人 医 疗 服 务 中 心, 经 中 心 许 可, 中 心 将 负 责 安 排 运 送 被 保 险 人 至 离 被 保 险 人 最 近 且 能 够 提 供 所 需 服 务 的 医 疗 机 构, 由 此 发 生 的 费 用 属 9
保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 根 据 被 保 险 人 病 情 或 者 伤 势, 保 险 人 有 权 决 定 运 送 目 的 地 和 医 疗 机 构 如 果 被 保 险 人 不 在 中 心 安 排 的 医 疗 机 构 接 受 治 疗, 自 该 医 疗 机 构 至 被 保 险 人 选 定 的 其 他 医 疗 机 构 的 运 送 费 用, 完 全 由 被 保 险 人 自 行 负 担 未 经 中 心 许 可 被 保 险 人 自 行 安 排 运 送 的, 运 送 费 用 完 全 由 被 保 险 人 承 担 被 保 险 人 治 疗 完 成 或 者 病 情 稳 定 后, 保 险 人 将 安 排 其 以 公 共 交 通 工 具 ( 飞 机 限 经 济 舱 ) 返 回 常 住 地, 相 应 交 通 费 用 也 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 同 时, 保 险 人 将 安 排 该 被 保 险 人 一 位 陪 同 人 员 陪 同 医 疗 转 运, 并 在 该 被 保 险 人 住 院 期 间 安 排 陪 同 人 员 就 近 住 宿, 由 此 发 生 的 公 共 交 通 工 具 费 用 ( 飞 机 限 经 济 舱 ) 和 累 计 12 日 以 内 ( 含 ) 住 宿 费 用 ( 每 日 住 宿 费 用 以 人 民 币 800 元 为 上 限 ) 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 ( 三 ) 遗 体 运 返 或 者 安 葬 费 用 保 险 期 间 内 被 保 险 人 在 其 国 籍 国 以 外 国 家 或 者 地 区 身 故, 在 事 发 地 法 律 法 规 许 可 的 情 况 下, 根 据 其 遗 愿 或 者 近 亲 属 意 愿, 保 险 人 将 负 责 运 送 其 遗 体 至 其 国 籍 国 或 者 安 排 当 地 安 葬, 由 此 发 生 的 合 理 且 必 需 的 费 用 属 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 本 项 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 以 人 民 币 160,000 元 为 上 限 第 十 八 条 可 选 责 任 - 优 选 福 利 套 餐 - 包 括 健 康 检 查 牙 科 保 障 保 险 责 任, 具 体 如 下 : ( 一 ) 健 康 检 查 责 任 被 保 险 人 每 年 一 次 全 身 体 检 费 以 及 相 关 检 查 化 验 费, 免 疫 费, 常 规 检 查 化 验 费, 属 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 保 险 人 对 此 按 照 100% 的 比 例 给 付 医 疗 保 险 金 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 本 项 费 用 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 1,600 元 为 上 限 ( 二 ) 牙 科 责 任 牙 科 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 包 括 : 1. 预 防 治 疗 费, 包 括 常 规 牙 科 检 查 牙 齿 健 康 指 导 涂 氟 治 疗 洁 齿 和 抛 光 ( 预 防 ) 每 一 保 险 期 间 两 次 以 下 ( 含 ) 牙 齿 清 洁 检 查 费 ; 2. 基 础 治 疗 费, 包 括 汞 合 金 或 复 合 树 脂 充 填 简 单 拔 牙 牙 周 刮 治 根 面 平 整 费 ; 3. 重 大 治 疗 费, 包 括 根 管 充 填 牙 冠 和 嵌 体 桥 式 义 齿 ( 包 括 化 验 和 麻 醉 费 用 ) 以 及 智 齿 拔 除 费 与 牙 科 责 任 对 应 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 不 包 括 以 美 容 为 目 的 牙 齿 处 理 费, 义 齿 高 嵌 体 种 植 牙 贴 面 牙 齿 矫 正 治 疗 费 及 相 关 费 用 牙 齿 矫 正 治 疗 费 包 括 模 型 研 究 ( 包 括 口 腔 X 光 片 ) 牙 齿 印 模 活 动 矫 治 器 固 定 矫 治 器 ( 包 括 调 整 ) 正 畸 拔 牙 托 槽 的 粘 接 费 对 于 被 保 险 人 发 生 的 与 本 项 责 任 对 应 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用, 保 险 人 按 50% 比 例 给 付 医 疗 保 险 金 每 一 保 险 期 间 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 给 付 的 与 牙 科 保 障 对 应 的 医 疗 保 险 金 累 计 以 人 民 币 2,000 元 为 上 限 责 任 免 除 第 十 九 条 对 于 被 保 险 人 发 生 的 以 下 费 用, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : ( 一 ) 对 本 合 同 中 特 别 约 定 除 外 疾 病 和 症 状 被 要 求 健 康 告 知 的 被 保 险 人 未 告 知 的 既 往 症 的 治 疗 费 ; 10
( 二 ) 在 本 合 同 约 定 等 待 期 内 对 约 定 的 相 应 病 症 的 治 疗 费 ; ( 三 ) 不 符 合 医 学 界 认 可 实 践 的 治 疗 方 法 手 段 设 备 药 品 等 试 验 性 医 疗 费 ; ( 四 ) 根 据 工 伤 补 偿 职 业 病 或 者 其 他 与 职 业 疾 病 相 关 的 法 律 法 规 可 从 中 获 得 补 偿 的 费 用, 已 从 政 府 慈 善 机 构 其 他 福 利 计 划 或 者 医 疗 保 险 计 划 获 得 补 偿 的 费 用 ; ( 五 ) 由 被 保 险 人 或 者 被 保 险 人 家 庭 成 员 拥 有 全 部 或 者 部 分 所 有 权 的 机 构 提 供 的 医 疗 药 品 设 备 或 者 服 务 而 发 生 的 费 用 ; ( 六 ) 无 原 始 发 票 的 费 用, 电 话 咨 询 费, 没 有 按 时 就 诊 的 预 约 费 用, 非 医 师 处 方 要 求 的 服 务 费 用, 不 在 执 业 范 围 的 医 疗 服 务 费 用, 不 符 合 专 业 认 可 标 准 或 者 为 进 行 适 当 治 疗 所 不 必 要 的 医 疗 和 牙 科 服 务 费 用, 非 医 学 必 需 的 费 用, 超 过 通 常 惯 例 水 平 的 费 用 ; ( 七 ) 对 由 被 保 险 人 从 事 违 法 犯 罪 行 为 或 者 故 意 行 为 ( 包 括 但 不 限 于 自 残 自 杀 ) 引 起 的 或 者 在 这 一 过 程 中 发 生 的 伤 害 病 症 治 疗 费 用 ; ( 八 ) 为 个 人 舒 适 或 者 方 便 而 产 生 的 费 用, 包 括 但 不 限 于 电 视 单 人 病 房 雇 佣 护 工 房 屋 打 扫 访 客 膳 食 和 住 宿 电 话 家 庭 设 备 旅 行 费 本 合 同 没 有 列 明 的 急 救 费 以 及 其 他 非 医 学 必 需 的 服 务 和 设 备, 本 合 同 另 有 约 定 的 不 在 此 限 ; ( 九 ) 保 险 期 间 届 满 后 发 生 的 费 用, 按 疗 程 将 在 保 险 期 间 届 满 之 日 起 第 90 日 后 ( 全 球 保 障 ) 或 者 第 30 日 后 ( 其 他 保 障 类 型 ) 服 用 的 处 方 药 品 费 用 ; ( 十 ) 健 康 检 查 费, 免 疫 费, 出 于 行 政 或 者 管 理 事 务 目 的 ( 比 如 与 投 保 保 险 招 聘 入 学 或 者 运 动 相 关 的 体 格 检 查 ) 发 生 的 检 查 费, 旅 行 和 宾 馆 住 宿 费 用, 本 合 同 另 有 约 定 的 不 在 此 限 ; ( 十 一 ) 非 处 方 药 品 和 设 备 戒 烟 药 物 食 欲 抑 制 剂 头 发 再 生 药 物 抗 光 老 化 药 物 美 容 用 品 大 剂 量 维 生 素 维 他 命 健 康 滋 补 类 中 草 药 膏 方 费, 中 草 药 代 加 工 成 粉 剂 药 丸 胶 囊 胶 或 者 其 他 制 剂 发 生 的 加 工 费, 本 合 同 另 有 约 定 的 不 在 此 限 ; ( 十 二 ) 未 经 被 保 险 人 医 师 推 荐 的 放 射 治 疗 化 学 治 疗 物 理 治 疗 美 式 脊 椎 矫 正 职 业 疗 法 和 语 音 治 疗 费, 但 紧 急 情 况 下 被 保 险 人 医 师 完 全 了 解 相 应 治 疗 后 同 意 如 此 治 疗 的 情 形 不 在 此 限 ; ( 十 三 ) 视 觉 治 疗 相 关 费 用, 包 括 但 不 限 于 激 光 角 膜 切 开 术, 准 分 子 激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术, 屈 光 不 正 ( 近 视 远 视 ) 校 正 手 术 及 相 关 费 用 ; ( 十 四 ) 静 养 疗 法 监 护 及 家 居 照 料 费, 在 护 理 之 家 养 老 院 接 受 护 理 费, 为 休 息 观 察 而 实 施 的 环 境 疗 法 费, 在 任 何 长 期 护 理 机 构 矿 泉 疗 养 地 水 疗 院 门 诊 康 复 机 构 疗 养 院 养 老 院 等 非 本 合 同 规 定 的 医 疗 机 构 接 受 的 服 务 或 者 治 疗 费, 医 疗 机 构 已 实 际 成 为 或 者 倾 向 作 为 被 保 险 人 住 家 或 者 常 住 处 情 形 下 发 生 的 费 用, 完 全 或 者 部 分 因 为 家 庭 原 因 的 住 院 医 疗 费 用 ; ( 十 五 ) 选 择 性 手 术 和 治 疗 费 用, 仅 为 改 善 或 者 提 高 目 前 身 体 状 况 ( 包 括 但 不 限 于 中 医 调 理 ) 而 发 生 的 非 医 学 必 需 的 费 用 ; ( 十 六 ) 无 论 是 否 出 于 心 理 目 的 而 进 行 的 美 容 整 容 ( 包 括 牙 科 治 疗 ) 费 用 ; ( 十 七 ) 对 未 表 现 出 可 疑 细 胞 行 为 ( 如 近 期 大 小 形 状 颜 色 发 生 改 变 ) 的 良 性 皮 肤 损 害 的 治 疗 或 者 祛 除 费, 白 癫 风 蜘 蛛 脉 除 瘢 痕 疙 瘩 型 外 的 其 他 瘢 痕 纹 身 去 除 皮 肤 变 11
色 治 疗 或 者 手 术 费, 非 医 学 必 需 的 对 浅 表 静 脉 曲 张 的 治 疗 或 者 手 术 费 ; ( 十 八 ) 丰 胸 或 者 缩 胸 手 术 及 其 并 发 症 治 疗 费 用 ; ( 十 九 ) 与 脱 发 相 关 的 治 疗 费 用, 包 括 但 不 限 于 男 性 型 脱 发 或 者 其 他 种 类 秃 发 的 治 疗, 以 激 光 电 解 蜡 或 者 其 他 方 法 祛 除 毛 发, 发 生 男 性 型 脱 发 女 性 与 年 龄 相 关 脱 发 疾 病 或 者 意 外 伤 害 导 致 的 脱 发 等 情 形 时 的 头 发 移 植 ; ( 二 十 ) 戒 烟 治 疗 费, 减 肥 和 任 何 为 减 肥 接 受 的 治 疗 咨 询 饮 食 费, 减 肥 代 餐 费, 与 单 纯 性 肥 胖 和 病 理 性 肥 胖 相 关 治 疗 ( 包 括 但 不 限 于 胃 旁 路 术 胃 球 置 放 术 胃 分 隔 术 空 肠 回 肠 旁 路 术 ) 及 相 应 并 发 症 治 疗 费 ; ( 二 十 一 ) 器 官 移 植 供 体 费 用 器 官 来 源 费 用 低 温 储 藏 费 用, 与 不 孕 不 育 症 或 者 生 育 治 疗 相 关 的 移 植 费 用 ; ( 二 十 二 ) 任 何 类 型 助 孕 费 ( 包 括 受 胎 药 不 孕 不 育 症 药 人 工 授 精 试 管 授 精 配 子 输 卵 管 内 移 植 受 精 卵 输 卵 管 植 入 术 代 理 怀 孕 以 及 其 他 费 用 ), 以 及 与 此 相 关 的 怀 孕 妊 娠 并 发 症 分 娩 产 后 护 理 费 等 ; ( 二 十 三 ) 优 生 优 育 咨 询 筛 查 检 查 和 治 疗 费 用 ; ( 二 十 四 ) 不 孕 不 育 症 治 疗 费 用, 但 在 同 时 满 足 下 列 两 项 条 件 下 为 查 明 不 孕 不 育 症 或 者 习 惯 性 流 产 原 因 而 发 生 的 费 用 不 在 此 限 : 1. 投 保 本 合 同 时 被 保 险 人 已 连 续 投 保 享 有 大 地 全 球 医 疗 保 险 保 障 两 年 或 者 以 上, 2. 投 保 时 对 不 孕 不 育 症 不 知 悉 且 未 采 取 过 任 何 形 式 的 辅 助 生 育 措 施 ; ( 二 十 五 ) 选 择 性 流 产 及 并 发 症 费 用 ; ( 二 十 六 ) 男 女 生 育 控 制, 输 精 管 切 除 术 和 绝 育 术, 男 性 或 者 女 性 绝 育 恢 复 手 术, 性 别 转 换 症 性 障 碍 治 疗, 包 皮 环 切 术 及 相 关 费 用, 生 育 前 培 训, 选 择 性 剖 腹 产, 伟 哥 以 及 其 他 用 于 提 高 性 功 能 的 药 物 费 ; ( 二 十 七 ) 作 为 子 女 的 附 属 被 保 险 人 怀 孕 及 相 关 症 状 治 疗 费 ; ( 二 十 八 ) 对 由 酒 精 溶 剂 或 者 毒 品 滥 用 引 起 的 伤 害 或 者 疾 病 的 治 疗 费 ; ( 二 十 九 ) 对 完 全 或 者 部 分 由 服 用 酒 精 非 法 药 物 非 医 师 处 方 要 求 药 物 或 者 非 医 师 处 方 要 求 用 量 药 物 引 起 的 伤 害 的 治 疗 费 ; ( 三 十 ) 眼 镜 隐 形 眼 镜, 被 保 险 人 享 有 眼 科 责 任 情 形 不 在 此 限 ; ( 三 十 一 ) 除 牙 科 意 外 伤 害 治 疗 外 的 其 他 牙 科 治 疗 费 ( 包 括 对 咀 嚼 食 物 或 者 咀 嚼 其 他 外 物 引 起 的 牙 齿 伤 害 的 治 疗 费 ), 本 合 同 另 有 约 定 的 不 在 此 限 ; ( 三 十 二 ) 耐 用 医 疗 设 备 使 用 和 保 养 指 导 费, 定 制 或 者 改 造 任 何 交 通 工 具 洗 浴 设 备 或 者 住 宅 设 备 费, 所 有 非 处 方 医 疗 器 械 费, 自 动 轮 椅 或 自 动 床 助 听 器 舒 适 设 备 ( 如 电 话 托 臂 和 床 上 多 用 桌 ) 空 气 质 量 或 温 度 调 控 设 备 ( 如 空 调 湿 度 调 节 器 除 湿 器 和 空 气 净 化 器 ) 健 身 脚 踏 车 太 阳 能 或 加 热 灯 加 热 垫 坐 浴 盆 盥 洗 凳 浴 缸 凳 桑 拿 浴 升 降 机 涡 流 按 摩 浴 健 身 器 材 及 其 他 类 似 设 备 费 ; ( 三 十 三 ) 非 手 术 中 必 需 的 假 体 矫 正 器 具 或 者 相 似 的 器 具 费, 医 师 认 为 治 疗 必 不 可 少 12
的 假 体 或 者 耐 用 医 疗 设 备 不 在 此 限 ; ( 三 十 四 ) 矫 正 鞋 或 者 其 他 脚 支 撑 器 材 ( 包 括 但 不 限 于 足 弓 支 撑 器 矫 正 器 或 者 任 何 其 他 预 防 性 的 服 务 或 者 器 材 ) 费, 任 何 用 于 治 疗 弱 足 矫 形 足 不 稳 足 扁 平 足 或 者 足 弓 塌 陷 的 器 材 费, 任 何 与 跗 骨 跖 骨 相 关 的 治 疗 费, 对 脚 表 面 损 害 ( 如 鸡 眼 老 茧 角 质 化 ) 治 疗 ( 但 有 关 骨 外 露 肌 腱 或 者 韧 带 的 手 术 不 在 此 限 ) 费 ; ( 三 十 五 ) 常 规 足 部 治 疗 费, 因 意 外 伤 害 或 者 疾 病 引 起 的 足 部 治 疗 情 形 不 在 此 限 ; ( 三 十 六 ) 在 政 府 当 局 指 导 下, 实 施 的 与 传 染 病 相 关 的 治 疗 药 品 设 备 服 务 和 紧 急 医 疗 运 送 费 ; ( 三 十 七 ) 生 长 激 素 治 疗 费, 经 保 险 人 医 疗 服 务 中 心 批 准 的 医 学 必 需 情 形 不 在 此 限 ; ( 三 十 八 ) 智 能 测 试 教 育 测 试 费, 婚 姻 和 家 庭 心 理 咨 询 费, 对 非 心 理 障 碍 或 者 疾 病 的 医 疗 服 务 费, 超 出 合 理 心 理 缺 陷 或 者 心 理 发 育 迟 缓 评 估 诊 断 周 期 的 医 疗 服 务 费, 对 精 神 障 碍 或 者 疾 病 无 改 善 的 医 疗 服 务 费 ; ( 三 十 九 ) 因 健 康 原 因 被 医 师 建 议 不 宜 旅 行 的 被 保 险 人 执 意 旅 行 引 起 的 伤 害 或 者 病 症 的 治 疗 费 ; ( 四 十 ) 对 由 下 列 任 何 异 常 风 险 引 起 的 伤 害 的 治 疗 费 用 : 参 加 或 者 受 训 职 业 体 育 运 动, 战 争 和 恐 怖 主 义 活 动, 放 射 材 料 辐 射 或 者 核 燃 料 燃 烧, 无 必 要 但 主 动 置 身 于 风 险 ( 抢 救 他 人 性 命 情 形 不 在 此 限 ) 免 赔 额 第 二 十 条 免 赔 额 分 设 有 年 免 赔 额 次 免 赔 额 免 赔 额 经 投 保 人 投 保 时 为 被 保 险 人 具 体 选 择, 并 载 明 于 本 合 同 中 对 于 家 庭 型, 无 论 主 被 保 险 人 附 属 被 保 险 人 总 人 数 多 少, 每 一 家 庭 年 免 赔 额 为 所 选 择 的 个 人 年 免 赔 额 的 三 倍 保 障 类 型 为 大 陆 及 港 澳 台 / 大 陆 及 港 澳 台 增 强 的, 次 免 赔 额 可 为 人 民 币 0 10 20 50 元 ; 为 全 球 保 障 / 国 际 保 障 / 国 际 增 强 保 障 的, 次 免 赔 额 可 为 人 民 币 0 80 200 400 600 800 1,000 1,200 元 对 任 一 保 障 类 型, 年 免 赔 额 可 为 人 民 币 0 800 1,600 2,000 4,000 8,000 16,000 40,000 元 一 般 自 付 比 例 第 二 十 一 条 一 般 自 付 比 例 分 设 有 0% 10% 20% 30%, 具 体 由 投 保 人 在 投 保 时 为 被 保 险 人 选 择, 并 载 明 于 本 合 同 中 在 本 条 款 其 他 约 定 之 外, 一 般 自 付 比 例 为 10% 20% 或 者 30% 的, 每 一 保 险 期 间 每 一 被 保 险 人 一 般 自 付 额 上 限 依 序 分 别 以 人 民 币 8,000 16,000 24,000 元 为 上 限, 但 投 保 人 也 可 选 择 无 上 限 情 形 保 险 金 额 和 保 险 费 第 二 十 二 条 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 每 一 被 保 险 人 的 保 险 金 额 如 下 : 保 障 类 型 为 大 陆 及 港 澳 台 保 障 / 大 陆 及 港 澳 台 增 强 保 障 的, 人 民 币 8,000,000 元 ; 为 全 球 保 障 / 国 际 保 障 / 国 际 增 强 保 障 的, 人 民 币 16,000,000 元 第 二 十 三 条 投 保 人 应 当 于 订 立 本 合 同 时 一 次 交 清 保 险 费 在 投 保 人 交 清 保 险 费 前, 保 13
险 人 不 承 担 保 险 责 任 续 保 时, 保 险 人 将 重 新 审 核 保 险 责 任 和 保 险 费 率 保 险 期 间 第 二 十 四 条 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 期 间 为 一 年, 具 体 起 讫 时 间 由 投 保 人 保 险 人 双 方 约 定, 并 载 明 于 本 合 同 中 医 疗 服 务 网 络 和 事 先 授 权 第 二 十 五 条 本 合 同 医 疗 服 务 网 络 如 下 : ( 一 ) 保 险 人 直 接 付 费 保 险 人 建 立 了 医 疗 服 务 网 络, 并 将 定 期 或 者 不 定 期 向 投 保 人 和 被 保 险 人 予 以 通 报, 被 保 险 人 也 可 登 陆 保 险 人 指 定 的 互 联 网 站 或 者 致 电 查 询 相 关 信 息 被 保 险 人 在 保 险 人 医 疗 服 务 网 络 内 的 医 疗 机 构 ( 以 下 简 称 网 络 医 疗 机 构 ) 接 受 治 疗 的, 对 于 被 保 险 人 发 生 的 保 险 人 与 投 保 人 约 定 类 型 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 中 应 当 由 保 险 人 承 担 部 分, 保 险 人 将 直 接 与 相 关 医 疗 机 构 结 算, 毋 需 被 保 险 人 先 行 给 付 被 保 险 人 在 美 国 和 加 拿 大 地 区 接 受 治 疗 的, 被 保 险 人 须 在 网 络 医 疗 机 构 内 接 受 治 疗 ( 详 见 本 条 第 ( 二 ) 项 ); 在 其 他 地 区 接 受 治 疗 的, 保 险 人 有 权 要 求 被 保 险 人 在 网 络 医 疗 机 构 内 接 受 治 疗 被 保 险 人 在 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗 的, 对 其 发 生 的 不 属 保 险 责 任 范 围 应 当 由 其 负 担 但 医 疗 机 构 未 向 其 本 人 收 取 的 医 疗 费 用, 在 接 到 保 险 人 或 者 其 授 权 机 构 通 知 后, 被 保 险 人 应 当 在 三 十 日 内 退 还 相 应 款 项 ; 未 在 三 十 日 内 退 还 相 应 款 项 的, 本 合 同 对 该 被 保 险 人 保 险 责 任 终 止 且 不 退 还 保 险 费, 且 保 险 人 有 权 向 其 继 续 追 偿 相 应 费 用 ( 二 ) 美 国 和 加 拿 大 医 疗 服 务 网 络 及 非 网 络 自 付 比 例 在 美 国 和 加 拿 大 地 区, 被 保 险 人 应 当 在 网 络 医 疗 机 构 内 接 受 治 疗 ; 未 在 网 络 医 疗 机 构 内 接 受 治 疗 的, 依 据 与 当 地 网 络 医 疗 机 构 平 均 价 格 水 平 一 致 的 价 格 水 平 确 定 通 常 惯 例 水 平 的 费 用, 且 被 保 险 人 应 当 额 外 自 付 一 定 比 例 ( 即 非 网 络 自 付 比 例 ) 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用, 即 保 险 人 按 根 据 本 保 险 条 款 保 险 责 任 部 分 计 算 的 医 疗 保 险 金 数 额 (1- 非 网 络 自 付 比 例 ) 给 付 医 疗 保 险 金 美 国 和 加 拿 大 地 区 网 络 医 疗 机 构 和 非 网 络 自 付 比 例 如 下 : 1. 网 络 医 疗 机 构 网 络 医 疗 机 构, 包 括 第 一 医 疗 网 (First Heath Providers) 以 及 保 险 人 指 定 的 美 国 和 加 拿 大 地 区 其 他 医 疗 机 构 被 保 险 人 在 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗 的, 非 网 络 自 付 比 例 为 0% 2. 非 网 络 医 疗 机 构 被 保 险 人 本 可 在 位 于 其 居 住 地 方 圆 30 英 里 /50 公 里 内 的 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗 却 自 行 在 非 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗 的, 非 网 络 自 付 比 例 为 20% 3. 无 网 络 医 疗 机 构 被 保 险 人 因 其 居 住 地 方 圆 30 英 里 /50 公 里 内 无 网 络 医 疗 机 构 而 在 非 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗 的, 非 网 络 自 付 比 例 为 0% 第 二 十 六 条 有 关 事 先 授 权 事 项 如 下 : 14
( 一 ) 事 先 授 权 接 受 下 列 治 疗 前, 被 保 险 人 须 在 预 定 开 始 治 疗 日 期 前 至 少 五 个 工 作 日 向 保 险 人 医 疗 服 务 中 心 提 交 事 先 授 权 申 请 表 : 1. 住 院 ; 2. 需 全 身 麻 醉 的 门 诊 手 术, 化 学 治 疗, 放 射 治 疗, 血 液 或 者 腹 膜 透 析 ; 3. 购 买 或 者 租 用 非 一 次 性 耐 用 医 疗 设 备, 包 括 但 不 限 于 胰 岛 素 泵 及 其 配 套 器 械 ; 4. 紧 急 医 疗 转 运 ; 5. 牙 科 意 外 伤 害 修 补 治 疗 ; 6. 每 剂 超 过 人 民 币 8,000 元 的 药 剂 或 者 疫 苗 对 于 被 保 险 人 事 先 授 权 申 请, 中 心 将 予 以 书 面 回 复 并 有 权 要 求 被 保 险 人 在 医 疗 服 务 网 络 内 接 受 治 疗 被 保 险 人 应 当 在 收 到 书 面 许 可 回 复 后 开 始 接 受 治 疗, 保 险 人 要 求 被 保 险 人 在 医 疗 服 务 网 络 接 受 治 疗 的, 被 保 险 人 应 当 予 以 配 合 未 获 得 中 心 书 面 许 可 回 复 被 保 险 人 接 受 治 疗 或 者 保 险 人 要 求 被 保 险 人 在 医 疗 服 务 网 络 接 受 治 疗 但 被 保 险 人 未 在 医 疗 服 务 网 络 内 接 受 治 疗 的, 被 保 险 人 应 当 额 外 自 付 相 应 全 部 治 疗 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 的 40%, 即 保 险 人 按 照 根 据 本 保 险 条 款 保 险 责 任 部 分 计 算 的 医 疗 保 险 金 数 额 [1- 非 网 络 自 付 比 例 ( 若 有 )] (1-40%) 给 付 医 疗 保 险 金 ; 未 获 得 中 心 书 面 许 可 回 复 被 保 险 人 接 受 紧 急 医 疗 转 运 的, 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 发 生 紧 急 情 况 的, 被 保 险 人 可 在 就 近 网 络 或 者 非 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗, 但 须 在 开 始 接 受 治 疗 后 四 十 八 小 时 内 通 知 中 心 保 险 人 将 对 该 次 治 疗 是 否 属 紧 急 情 况 予 以 审 核 ( 二 ) 其 他 1. 被 保 险 人 相 关 人 员 或 者 医 疗 机 构 可 致 电 中 心, 了 解 事 先 授 权 网 络 医 疗 机 构 相 关 情 况 2. 被 保 险 人 获 得 中 心 许 可 回 复, 不 意 味 着 其 发 生 的 全 部 或 者 部 分 医 疗 费 用 属 保 险 责 任 范 围, 保 险 人 按 照 本 合 同 约 定 承 担 保 险 责 任 保 险 人 义 务 第 二 十 七 条 保 险 人 同 意 承 保 的, 应 当 及 时 向 投 保 人 签 发 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 第 二 十 八 条 保 险 人 认 为 保 险 金 申 请 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 第 二 十 九 条 保 险 人 收 到 保 险 金 申 请 人 提 供 的 本 保 险 条 款 保 险 金 申 请 与 给 付 部 分 约 定 的 保 险 金 申 请 证 明 和 资 料 后, 应 当 及 时 作 出 是 否 属 于 保 险 责 任 的 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 应 当 在 六 十 日 内 作 出 核 定 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 保 险 金 申 请 人 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 保 险 金 申 请 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 ; 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 保 险 金 申 请 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 第 三 十 条 保 险 人 自 收 到 保 险 金 申 请 人 提 供 的 本 保 险 条 款 保 险 金 申 请 与 给 付 部 分 约 15
定 的 保 险 金 申 请 证 明 和 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 按 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 给 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 给 付 相 应 的 差 额 投 保 人 被 保 险 人 义 务 第 三 十 一 条 投 保 人 应 当 按 本 合 同 约 定 及 时 交 纳 保 险 费 第 三 十 二 条 订 立 本 合 同 时, 保 险 人 就 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 投 保 人 被 保 险 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 被 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 投 保 人 被 保 险 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 被 保 险 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 退 还 保 险 费 保 险 人 在 本 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 被 保 险 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 本 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 三 十 三 条 申 请 成 为 本 合 同 的 主 被 保 险 人, 即 意 味 着 主 被 保 险 人 及 其 代 表 的 附 属 被 保 险 人 同 意 任 何 医 疗 机 构 医 师 药 剂 师 等 向 保 险 人 提 供 保 险 人 认 为 处 理 本 合 同 相 关 事 宜 所 必 要 的 医 疗 信 息 ( 包 括 完 整 医 疗 病 历 和 诊 断 ) 保 险 人 将 对 这 些 信 息 保 密 申 请 成 为 本 合 同 的 主 被 保 险 人, 也 意 味 着 主 被 保 险 人 及 其 代 表 的 附 属 被 保 险 人 同 意 保 险 人 将 所 有 医 疗 信 息 提 供 给 相 关 机 构 以 处 理 本 合 同 相 关 事 宜 第 三 十 四 条 投 保 时, 被 要 求 填 写 健 康 问 卷 调 查 表 的 被 保 险 人 须 如 实 告 知 既 往 症 及 保 险 人 要 求 的 其 他 医 疗 症 状 等 信 息, 保 险 人 将 进 行 医 疗 核 保 根 据 投 保 人 被 保 险 人 具 体 情 况, 保 险 人 对 本 合 同 约 定 的 既 往 症 承 担 一 定 保 险 责 任 或 者 不 承 担 保 险 责 任, 并 具 体 载 明 于 本 合 同 第 三 十 五 条 在 保 险 期 间 内, 投 保 人 可 申 请 变 更 被 保 险 人, 保 险 人 按 下 列 约 定 予 以 受 理 : ( 一 ) 因 主 被 保 险 人 婚 姻 状 态 发 生 变 化 需 要 增 加 附 属 被 保 险 人 的, 投 保 人 应 当 在 三 十 日 内 书 面 通 知 保 险 人, 保 险 人 进 行 医 疗 核 保 经 保 险 人 同 意, 保 险 人 自 通 知 书 载 明 的 起 始 日 期 开 始 按 相 关 约 定 对 其 承 担 保 险 责 任, 并 根 据 加 人 前 后 不 同 参 保 方 式 保 险 费 差 额 按 日 收 取 保 险 费 ( 二 ) 因 主 被 保 险 人 婚 姻 状 态 发 生 变 化 或 者 其 他 原 因 需 要 减 少 附 属 被 保 险 人 的, 投 保 人 应 当 立 即 书 面 通 知 保 险 人, 并 向 保 险 人 退 还 保 险 卡 保 险 人 自 收 到 通 知 之 日 起 次 日 零 时 或 者 通 知 书 载 明 的 终 止 日 期 ( 以 较 晚 者 为 准 ) 起 终 止 对 相 应 附 属 被 保 险 人 的 保 险 保 障, 并 根 据 减 人 前 后 不 同 参 保 方 式 保 险 费 差 额 按 日 退 还 保 险 费 ( 三 ) 保 险 期 间 内 女 性 主 被 保 险 人 或 者 作 为 配 偶 的 女 性 附 属 被 保 险 人 生 育 婴 儿 的, 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 为 该 婴 儿 投 保 本 保 险, 并 递 交 将 本 合 同 参 保 方 式 更 改 为 家 庭 型 或 者 亲 子 型 的 申 请 在 该 婴 儿 出 生 后 三 十 日 内 通 知 保 险 人 的, 保 险 人 从 婴 儿 出 生 之 日 起 对 该 婴 儿 承 担 保 险 责 任 ; 在 该 婴 儿 出 生 三 十 日 后 通 知 保 险 人 的, 经 保 险 人 同 意, 保 险 人 自 通 知 书 载 明 的 起 始 16
日 期 起 对 该 婴 儿 承 担 保 险 责 任, 但 该 婴 儿 既 往 症 将 适 用 为 期 十 二 个 月 等 待 期, 保 险 人 对 该 婴 儿 在 此 期 间 内 发 生 的 既 往 症 医 疗 费 用 不 承 担 保 险 责 任 同 时, 保 险 人 根 据 加 保 该 婴 儿 前 后 不 同 参 保 方 式 保 险 费 差 额 按 日 收 取 相 应 保 险 费 ( 四 ) 经 政 府 相 关 机 构 批 准 被 保 险 人 保 险 期 间 内 合 法 收 养 子 女 的, 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 为 该 子 女 投 保 本 保 险, 并 递 交 本 合 同 参 保 方 式 更 改 为 家 庭 型 或 者 亲 子 型 的 申 请 在 该 子 女 被 批 准 收 养 之 日 起 三 十 日 内 通 知 保 险 人 的, 保 险 人 从 该 子 女 被 批 准 收 养 之 日 起 对 该 子 女 承 担 保 险 责 任 ; 在 该 子 女 被 批 准 收 养 之 日 起 三 十 日 后 通 知 保 险 人 的, 经 保 险 人 同 意, 保 险 人 自 通 知 书 载 明 的 起 始 日 期 起 对 该 子 女 承 担 保 险 责 任 无 论 何 种 情 形, 该 子 女 既 往 症 将 适 用 为 期 十 二 个 月 等 待 期, 保 险 人 对 该 子 女 在 此 期 间 内 发 生 的 既 往 症 医 疗 费 用 不 承 担 保 险 责 任 同 时, 保 险 人 根 据 加 保 该 子 女 前 后 不 同 参 保 方 式 保 险 费 差 额 按 日 收 取 相 应 保 险 费 第 三 十 六 条 如 果 被 保 险 人 住 址 婚 姻 状 态 以 及 投 保 本 保 险 时 提 供 的 其 他 信 息 等 发 生 重 大 变 化, 或 者 身 故, 投 保 人 或 者 被 保 险 人 应 当 及 时 通 知 保 险 人 保 险 人 有 权 调 整 承 保 条 件 或 者 终 止 对 相 关 被 保 险 人 的 保 险 责 任 第 三 十 七 条 保 险 人 仅 对 被 保 险 人 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 医 疗 费 用 承 担 保 险 责 任 对 于 除 保 障 类 型 为 全 球 保 障 外 的 被 保 险 人, 根 据 医 疗 机 构 价 格 水 平, 保 险 期 间 内 保 险 人 将 定 期 或 者 不 定 期 向 投 保 人 及 相 应 被 保 险 人 通 报 不 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 医 疗 机 构, 供 被 保 险 人 就 诊 参 考 患 疾 病 或 者 遭 受 意 外 伤 害 后, 被 保 险 人 应 当 尽 快 前 往 医 院 诊 所 医 师 等 处 接 受 治 疗, 尤 其 是 意 外 伤 害 情 形, 应 当 在 意 外 发 生 后 四 十 八 小 时 内 接 受 治 疗, 以 免 伤 情 恶 化 损 害 健 康 第 三 十 八 条 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 申 请 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后, 应 当 及 时 通 知 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 不 在 此 限 第 三 十 九 条 投 保 人 住 所 或 者 通 讯 地 址 变 更 时, 应 当 及 时 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 投 保 人 未 及 时 通 知 的, 保 险 人 按 本 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 者 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 发 送 给 投 保 人 保 险 金 申 请 与 给 付 第 四 十 条 被 保 险 人 在 网 络 医 疗 机 构 接 受 治 疗, 该 医 疗 机 构 受 保 险 人 委 托 免 向 被 保 险 人 收 取 与 保 险 人 根 据 本 合 同 本 应 向 保 险 金 申 请 人 给 付 的 保 险 金 数 额 对 应 的 医 疗 费 用 的, 或 者 保 险 人 已 承 担 相 应 费 用 的, 保 险 金 申 请 人 不 得 就 此 向 保 险 人 申 请 保 险 金 其 他 情 形, 保 险 金 申 请 人 可 根 据 本 合 同 向 保 险 人 申 请 保 险 金 向 保 险 人 申 请 保 险 金 时, 保 险 金 申 请 人 可 从 保 险 人 指 定 网 站 下 载 保 险 金 申 请 表 ; 经 保 险 金 申 请 人 要 求, 保 险 人 也 可 通 过 传 真 或 者 电 子 邮 件 向 其 发 送 申 请 表 保 险 金 申 请 人 应 完 整 地 填 写 申 请 表 的 第 一 部 分, 并 请 被 保 险 人 主 治 医 师 完 整 填 写 申 请 表 的 第 二 部 分, 且 在 当 次 治 疗 完 成 后 一 百 八 十 日 内 与 医 疗 费 用 原 始 收 据 一 并 寄 至 本 合 同 指 定 地 址 被 保 险 人 提 供 的 所 有 保 险 金 申 请 资 料 归 保 险 人 所 有 第 四 十 一 条 保 险 人 有 权 对 被 保 险 人 进 行 身 体 检 查 被 保 险 人 有 义 务 向 保 险 人 提 供 所 有 医 疗 报 告 和 记 录, 若 为 处 理 本 合 同 相 关 事 宜, 经 保 险 人 要 求, 被 保 险 人 应 当 授 权 许 可 保 险 人 取 得 其 完 整 全 面 的 医 疗 病 历 被 保 险 人 身 故 的, 保 险 人 有 权 要 求 对 该 被 保 险 人 进 行 尸 检, 法 17
律 和 宗 教 禁 止 情 形 不 在 此 限 第 四 十 二 条 收 到 保 险 金 后 六 十 个 工 作 日 内, 如 果 保 险 金 申 请 人 对 理 赔 结 果 有 争 议, 可 通 过 邮 寄 或 者 发 送 电 子 邮 件 方 式 向 保 险 人 提 交 书 面 申 诉 书 及 相 关 资 料, 并 自 行 承 担 获 取 资 料 有 关 费 用, 保 险 人 将 及 时 予 以 处 理 第 四 十 三 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 保 险 合 同 的 变 更 与 解 除 第 四 十 四 条 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 经 投 保 人 保 险 人 双 方 协 商 同 意 后, 可 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容, 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 加 以 批 注 或 者 附 贴 批 单 后 生 效, 或 者 由 投 保 人 和 保 险 人 订 立 合 同 变 更 书 面 协 议 后 生 效 第 四 十 五 条 未 发 生 保 险 事 故, 保 险 金 申 请 人 谎 称 发 生 了 保 险 事 故, 向 保 险 人 提 出 给 付 保 险 金 请 求 的, 保 险 人 有 权 终 止 对 相 应 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 ; 被 保 险 人 故 意 制 造 保 险 事 故 的, 保 险 人 有 权 终 止 对 相 应 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 ; 投 保 人 故 意 制 造 保 险 事 故, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同, 并 不 退 还 保 险 费 发 生 前 三 款 约 定 的 任 何 情 形 致 使 保 险 人 给 付 保 险 金 或 者 支 出 费 用 的, 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 申 请 人 应 当 退 回 或 者 赔 偿 第 四 十 六 条 在 本 合 同 成 立 后, 投 保 人 可 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 解 除 本 合 同, 但 保 险 人 根 据 本 合 同 约 定 已 给 付 保 险 金 的, 不 得 解 除 本 合 同 投 保 人 解 除 本 保 险 合 同 时, 应 当 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : ( 一 ) 解 除 合 同 通 知 书 ; ( 二 ) 保 险 合 同 原 件 ; ( 三 ) 投 保 人 身 份 证 明 ; ( 四 ) 保 险 费 发 票 或 者 收 据 ; ( 五 ) 保 险 人 要 求 的 其 他 有 关 证 明 和 资 料 本 合 同 的 效 力 至 保 险 人 接 到 解 除 合 同 通 知 书 之 日 二 十 四 时 或 者 通 知 书 上 载 明 的 合 同 终 止 时 间 ( 以 较 晚 者 为 准 ) 终 止 自 收 到 前 款 约 定 的 证 明 和 资 料 之 日 起 三 十 日 内, 保 险 人 退 还 相 应 未 满 期 净 保 险 费 争 议 处 理 与 法 律 适 用 第 四 十 七 条 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 本 合 同 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 本 合 同 未 载 明 仲 裁 机 构 或 者 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 中 华 人 民 共 和 国 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区, 下 同 ) 人 民 法 院 起 诉 第 四 十 八 条 与 本 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 18
释 义 国 籍 国 : 指 被 保 险 人 持 有 相 应 护 照 的 国 家 或 者 地 区 对 于 拥 有 多 个 护 照 的 美 国 公 民, 其 国 籍 国 默 认 为 美 国 ; 对 于 拥 有 多 个 护 照 的 其 他 国 家 公 民, 其 国 籍 国 以 本 合 同 载 明 的 国 家 或 者 地 区 为 准 周 岁 : 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 子 女 : 指 与 主 被 保 险 人 存 在 父 母 - 子 女 关 系 的 婚 生 或 者 非 婚 生 子 女 养 子 女 和 扶 养 关 系 的 继 子 女 每 次 治 疗 : 对 于 门 诊 治 疗, 每 次 治 疗 指 被 保 险 人 在 一 日 ( 零 时 起 至 二 十 四 时 止 ) 在 同 一 所 医 院 同 一 个 科 室 就 一 个 医 师 就 诊 的 门 诊 或 者 急 诊 ; 对 于 住 院 治 疗, 每 次 治 疗 指 一 次 入 出 院 次 免 赔 额 : 指 被 保 险 人 每 次 治 疗 发 生 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 中 须 先 由 被 保 险 人 自 行 负 担 的 金 额, 保 险 人 对 此 不 负 责 给 付 保 险 金 年 免 赔 额 : 指 每 一 保 险 期 间 被 保 险 人 发 生 的 保 险 责 任 范 围 内 的 累 计 费 用 中 须 先 由 被 保 险 人 自 行 负 担 的 金 额, 保 险 人 对 此 不 负 责 给 付 保 险 金 一 般 自 付 比 例 : 指 被 保 险 人 发 生 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 扣 除 免 赔 额 后 剩 余 部 分 中 须 由 被 保 险 人 自 行 负 担 的 比 例 一 般 自 付 额 上 限 : 指 每 一 保 险 期 间 每 一 被 保 险 人 因 相 应 的 一 般 自 付 比 例 非 0% 而 按 该 比 例 承 担 的 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 医 学 必 需 : 指 被 保 险 人 接 受 使 用 或 者 服 用 的 治 疗 服 务 器 械 或 者 药 品 符 合 以 下 条 件 : ( 一 ) 医 师 处 方 要 求 且 对 治 疗 被 保 险 人 疾 病 或 者 伤 害 合 适 且 必 需 ( 二 ) 与 接 受 治 疗 当 地 普 遍 接 受 的 医 疗 专 业 实 践 标 准 一 致 ( 三 ) 非 为 了 个 人 舒 适 或 者 为 了 被 保 险 人 父 母 家 庭 医 师 或 者 其 他 医 疗 提 供 方 的 方 便 ( 四 ) 最 恰 当 合 适 水 平 ; 住 院 接 受 治 疗 时, 无 法 以 门 诊 的 方 式 对 相 应 疾 病 和 症 状 提 供 安 全 的 医 疗, 且 当 前 病 症 处 于 急 性 或 者 亚 急 性 状 态 需 要 持 续 接 受 治 疗 专 业 护 理 或 者 康 复 治 疗 主 要 出 于 接 受 慢 性 病 治 疗 长 期 看 护 喘 息 照 护 慢 性 病 维 持 协 助 从 事 日 常 生 活 活 动 目 的 而 住 院 的, 不 属 医 学 必 需 ( 五 ) 非 病 人 学 术 教 育 或 者 职 业 培 训 的 一 部 分 或 者 与 之 相 关 ( 六 ) 非 试 验 性 或 者 研 究 性 通 常 惯 例 水 平 的 医 疗 费 用 : 指 以 下 两 者 中 较 低 者 : 提 供 相 应 医 疗 服 务 的 医 疗 机 构 对 该 医 疗 服 务 通 常 收 费 水 平, 同 一 地 区 其 他 医 疗 机 构 对 居 住 在 同 一 地 区 的 ( 以 邮 政 编 码 为 准 ) 病 情 性 质 和 严 重 程 度 类 似 的 人 员 提 供 同 样 医 疗 服 务 的 平 均 收 费 水 平 若 某 医 疗 服 务 在 当 地 区 不 常 见 或 者 仅 当 地 区 少 数 医 疗 机 构 能 够 提 供, 保 险 人 将 参 考 下 列 因 素 确 定 通 常 惯 例 水 平 的 医 疗 费 用 : 治 疗 复 杂 性, 治 疗 必 要 的 专 业 程 度, 必 要 的 医 疗 专 业 类 型, 相 应 医 疗 机 构 提 供 的 医 疗 服 务 范 围 和 种 类, 其 他 地 区 通 常 的 收 费 水 平 这 里, 地 区 指 根 据 普 遍 认 可 的 国 际 标 准 为 取 得 类 似 医 疗 机 构 或 者 类 似 医 疗 服 务 平 均 水 平 所 必 要 的 地 域 范 围, 可 为 一 个 城 市 国 家 或 者 更 广 的 地 域 意 外 伤 害 : 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 的 伤 害 19
紧 急 : 指 突 然 发 生 的 会 导 致 立 即 死 亡 或 者 长 期 健 康 问 题 的 疾 病 或 伤 害 牙 科 意 外 伤 害 治 疗 : 指 对 因 遭 受 意 外 伤 害 而 受 损 的 原 未 经 过 任 何 治 疗 的 完 整 无 损 的 自 身 牙 齿 的 紧 急 治 疗 和 修 复 被 保 险 人 必 须 在 自 意 外 伤 害 发 生 日 起 三 十 日 内 接 受 首 次 治 疗 针 灸 治 疗 : 针 法 和 灸 法 的 合 称 针 法 是 把 毫 针 按 一 定 穴 位 刺 入 患 者 体 内, 用 捻 提 等 手 法 来 实 施 治 疗 灸 法 是 把 燃 烧 着 的 艾 绒 按 一 定 穴 位 熏 灼 皮 肤, 利 用 热 的 刺 激 实 施 治 疗 针 灸 治 疗 应 当 由 具 有 相 应 资 格 的 医 师 实 施 急 性 : 指 疾 病 病 程 短 病 情 相 对 严 重 ( 特 别 是 严 重 急 性 病 或 者 外 伤 ), 需 要 短 期 治 疗 慢 性 病 : 指 满 足 下 列 条 件 之 一 的 伤 害 疾 病 或 者 症 状 : ( 一 ) 持 续 接 受 三 个 月 以 上 的 医 学 必 需 的 治 疗 ; ( 二 ) 预 期 病 程 长 久 且 无 可 合 理 预 计 的 康 复 日 期, 可 能 复 发 需 要 连 续 或 者 定 期 护 理 亚 急 性 : 指 病 情 具 有 急 性 病 一 些 特 征, 处 于 急 性 和 慢 性 之 间 等 待 期 : 指 自 本 合 同 保 险 期 间 开 始 时 间 或 者 被 保 险 人 成 为 本 合 同 的 被 保 险 人 首 日 ( 以 较 晚 者 为 准 ) 起 保 险 人 与 投 保 人 约 定 长 度 的 期 间, 保 险 人 对 被 保 险 人 在 此 时 间 段 内 发 生 的 对 约 定 病 症 的 治 疗 和 诊 断 费 用 不 承 担 保 险 责 任 日 常 生 活 活 动 : 指 与 个 人 生 活 自 理 基 本 行 为 相 关 的 活 动, 包 括 但 不 限 于 行 走 个 人 卫 生 睡 眠 如 厕 ( 控 制 大 小 便 的 能 力 ) 穿 衣 做 饭 进 食 上 下 床 监 护 : 包 括 以 下 情 形 : ( 一 ) 对 其 治 疗 医 师 认 为 已 达 到 最 大 限 度 康 复 但 仍 存 在 身 体 或 者 智 力 残 疾 人 员 提 供 的 床 位 护 理 等 服 务 ; ( 二 ) 对 预 计 医 疗 或 者 手 术 已 不 能 使 其 在 医 疗 机 构 外 生 活 人 员 提 供 的 床 位 护 理 等 服 务 ; ( 三 ) 修 养 疗 法 喘 息 照 护, 以 及 家 庭 成 员 提 供 的 家 庭 看 护 喘 息 照 护 : 指 出 于 减 轻 患 慢 性 或 者 终 末 期 疾 病 病 人 护 理 提 供 者 负 担 目 的, 病 人 住 院 接 受 的 照 料 和 护 理 先 天 性 疾 病 和 症 状 : 指 由 于 基 因 因 素 先 天 性 新 陈 代 谢 异 常 或 者 其 他 因 素 导 致 的 出 生 时 即 存 在 的 遗 传 性 疾 病 和 症 状 出 生 缺 陷 身 体 残 疾 智 障 等 发 育 不 完 全 正 常 的 疾 病 和 症 状, 这 些 疾 病 和 症 状 可 能 在 出 生 时 显 现 或 者 在 出 生 后 逐 步 显 现 顺 势 疗 法 : 一 种 通 过 小 剂 量 药 物 治 疗 以 使 病 人 症 状 渐 渐 接 近 常 人 的 治 疗 方 法, 比 如 通 过 给 予 小 剂 量 的 放 松 剂 治 疗 腹 泻 悲 伤 辅 导 和 悲 伤 治 疗 : 指 由 具 有 相 应 资 格 的 咨 询 师 精 神 科 医 师 心 理 医 师 牧 师 针 对 家 人 逝 世 或 者 终 末 期 病 人 的 治 疗 康 复 治 疗 : 指 在 既 定 的 疗 程 内 通 过 设 计 的 维 持 项 目 改 善 病 人 身 体 状 况, 以 免 恶 化 并 协 助 康 复 被 保 险 人 住 院 接 受 康 复 治 疗 的, 保 险 人 仅 对 处 于 急 性 或 者 亚 急 性 阶 段 的 病 人 住 院 承 担 保 险 责 任, 且 应 经 过 保 险 人 医 疗 服 务 中 心 批 准 药 物 滥 用 : 指 反 复 大 量 服 用 具 有 依 赖 性 特 性 或 者 依 赖 性 潜 力 的 药 品 物 质 或 者 溶 剂 严 格 遵 守 医 嘱 服 用 处 方 药 物 导 致 上 述 情 况 不 在 此 限 20
医 院 : 指 被 接 受 医 疗 服 务 所 在 地 国 家 当 地 法 律 或 者 政 府 认 可 的 可 收 治 急 症 病 人 的 医 疗 机 构 该 医 疗 机 构 应 有 常 住 执 业 医 师 管 理 或 者 提 供 医 疗 服 务, 并 在 专 业 护 士 指 导 下 每 日 二 十 四 小 时 连 续 提 供 护 理 服 务 医 院 不 包 括 护 理 机 构 疗 养 机 构 康 复 机 构 养 老 院 家 居 服 务 机 构 酒 精 或 者 药 物 滥 用 看 护 机 构 以 及 其 他 类 似 目 的 的 机 构 生 育 中 心 : 指 主 要 目 的 为 供 怀 孕 期 末 期 孕 妇 生 产 婴 儿, 并 同 时 满 足 下 列 条 件 的 合 法 机 构 : ( 一 ) 根 据 当 地 相 关 法 律 批 准 成 立 ; ( 二 ) 配 备 了 全 部 必 要 的 诊 断 和 化 验 设 备, 有 经 过 培 训 的 人 员 和 设 备 处 理 孕 妇 和 新 生 儿 可 能 发 生 的 紧 急 情 况, 二 十 四 小 时 在 医 师 或 者 注 册 护 士 监 控 下 营 运, 并 保 存 有 所 有 书 面 记 录 该 机 构 应 与 至 少 一 家 医 院 有 书 面 协 议 以 在 发 生 分 娩 并 发 症 时 立 即 转 运 病 人 入 院, 并 通 常 在 分 娩 后 四 十 八 小 时 内 为 孕 妇 办 理 转 离 手 续 临 终 关 怀 机 构 : 指 对 终 末 期 病 人 提 供 集 成 家 庭 或 者 住 院 医 护 服 务 的 机 构, 该 机 构 应 满 足 下 列 全 部 条 件 : ( 一 ) 取 得 了 政 府 相 关 部 门 的 批 准 ; ( 二 ) 二 十 四 小 时 提 供 服 务 ; ( 三 ) 有 医 师 直 接 管 理 和 监 控 ; ( 四 ) 有 注 册 护 士 指 挥 协 调 护 理 服 务 ; ( 五 ) 被 批 准 从 事 社 会 服 务 指 导 和 协 调 ; ( 六 ) 主 要 目 的 为 提 供 临 终 关 怀 服 务 ; ( 七 ) 有 全 职 管 理 人 员 ; ( 八 ) 保 存 了 所 提 供 服 务 的 全 部 书 面 记 录 住 院 : 指 完 全 出 于 接 受 医 学 必 需 的 治 疗 目 的 被 保 险 人 以 彻 夜 占 用 医 疗 机 构 病 床 的 方 式 接 受 的 医 疗 日 间 住 院 治 疗 : 指 完 全 出 于 接 受 医 学 必 需 的 治 疗 目 的 被 保 险 人 以 占 用 医 疗 机 构 病 床 但 不 过 夜 的 方 式 接 受 的 医 疗 门 诊 : 指 以 除 占 用 病 床 方 式 外 的 其 他 方 式 在 医 疗 机 构 接 受 的 治 疗 医 师 : 指 具 有 医 疗 职 业 资 格 的 任 何 人, 包 括 内 科 医 师 全 科 医 师 专 业 医 师 医 学 顾 问 以 及 其 他 任 何 在 相 应 准 许 和 训 练 范 围 内 从 事 医 疗 服 务 的 人 员, 但 不 包 括 实 习 人 员 在 训 人 员 既 往 症 : 指 在 保 险 人 对 其 保 险 责 任 生 效 前 被 保 险 人 已 就 此 接 受 诊 断 医 学 咨 询 或 者 治 疗, 或 者 服 用 药 物, 或 者 显 现 症 状 的 疾 病 或 者 损 伤 妊 娠 并 发 症 : 指 需 要 住 院 接 受 治 疗 的 由 分 娩 引 起 或 者 加 剧 的 症 状, 该 症 状 与 分 娩 不 同, 包 括 但 不 限 于 急 性 肾 炎 肾 变 病 心 代 偿 失 调 意 外 流 产 ; 异 位 妊 娠 终 止, 妊 娠 期 内 无 法 分 娩 时 主 动 终 止 妊 娠 妊 娠 并 发 症 不 包 括 人 工 不 当 操 作 偶 发 点 滴 性 出 血 妊 娠 期 内 医 师 处 方 要 求 的 修 养 孕 妇 恶 心 妊 娠 剧 吐 以 及 其 他 不 属 疾 病 分 类 学 上 妊 娠 并 发 症 类 的 难 产 相 关 症 状 处 方 药 : 指 医 师 处 方 开 具 的 药 物 21
专 业 护 士 : 指 国 家 护 士 注 册 机 构 护 士 登 记 名 册 中 登 记 在 案 的 护 士 重 大 疾 病 : ( 一 ) 心 血 管 疾 病 - 包 括 冠 心 病 先 天 性 心 脏 病 心 肌 梗 塞 主 动 脉 瘤 ( 二 ) 神 经 疾 病 - 包 括 脑 卒 中 脑 动 脉 瘤 阿 尔 茨 海 默 病 帕 金 森 病 脊 髓 空 洞 症 多 发 性 硬 化 症 ( 三 ) 血 液 疾 病 - 包 括 白 血 病 淋 巴 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 ( 四 ) 肺 部 疾 病 - 慢 性 阻 塞 性 肺 病 原 发 性 肺 动 脉 高 压 ( 五 ) 消 化 疾 病 - 肝 硬 化 重 症 肝 炎 ( 六 ) 自 身 免 疫 性 疾 病 - 包 括 系 统 性 红 斑 狼 疮 系 统 性 硬 皮 病 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS, 艾 滋 病 ) 艾 滋 相 关 综 合 征 (ARCS) 和 其 他 与 HIV 病 毒 相 关 的 性 传 染 病 或 者 症 状 ( 七 ) 其 他 - 包 括 所 有 肿 瘤 主 要 器 官 衰 竭 或 者 移 植 囊 性 纤 维 化 黑 斑 息 肉 病 Ⅲ 度 烧 伤 注 意 力 缺 陷 症 : 是 一 种 生 物 学 方 面 改 变 所 致 的 病 理 状 态, 症 状 表 现 为 : 注 意 力 涣 散 活 动 过 多 冲 动 任 性 等 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 : 一 种 常 见 的 儿 童 精 神 障 碍, 主 要 表 现 为 超 出 了 儿 童 年 龄 和 发 育 正 常 范 围 的 注 意 力 集 中 困 难 活 动 过 多 冲 动 任 性 等 症 状 艾 滋 病 : 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 的 简 称 艾 滋 病 病 毒 : 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 病 毒 的 简 称 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS): 其 定 义 以 世 界 卫 生 组 织 制 定 的 定 义 为 准 如 果 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 艾 滋 病 病 毒 或 者 其 抗 体, 则 认 定 被 保 险 人 己 被 艾 滋 病 病 毒 感 染 或 者 患 艾 滋 病 与 本 合 同 等 效 的 医 疗 保 险 : 该 医 疗 保 险 在 保 险 责 任 范 围 程 度 上 应 当 与 本 保 险 等 同, 保 险 期 间 至 少 十 二 个 月, 且 保 险 期 间 届 满 日 与 被 保 险 人 参 加 本 保 险 日 不 超 过 三 十 日 战 争 : 包 括 入 侵 内 战 敌 对 国 家 行 为 叛 乱 革 命 武 装 叛 变 武 装 夺 权 战 争 武 器 爆 炸 等 类 似 战 争 的 行 为 视 为 战 争 恐 怖 主 义 活 动 : 指 任 何 人 或 者 团 伙 出 于 政 治 宗 教 思 想 意 识 或 者 类 似 目 的, 为 对 政 府 施 加 影 响 和 ( 或 者 ) 使 全 体 或 者 部 分 公 众 处 于 恐 惧 不 安 状 态 的 行 为 恐 怖 主 义 活 动 包 括 但 不 限 于 实 际 使 用 或 者 威 胁 使 用 武 力 或 者 暴 力 恐 怖 主 义 活 动, 可 仅 为 实 施 该 活 动 者 本 身 行 为, 或 者 代 表 某 一 机 构 政 府, 或 者 与 某 一 机 构 政 府 相 关 保 险 金 申 请 人 : 指 受 益 人 被 保 险 人 的 继 承 人 或 者 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 人 不 可 抗 力 : 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 未 满 期 净 保 险 费 : 未 满 期 净 保 险 费 = 保 险 费 [1-( 对 该 被 保 险 人 保 险 责 任 已 经 过 日 数 / 该 被 保 险 人 保 险 期 间 日 数 )] (1-25%) 已 经 过 日 数 不 足 一 日 的, 按 一 日 计 算 22