一 定 義 行 政 院 衛 生 署 屏 東 醫 院 急 性 骨 髓 性 白 血 病 照 護 標 準 造 血 幹 細 胞 發 生 惡 性 轉 化 形 成 不 成 熟 細 胞, 且 於 骨 髓 組 織 中 增 殖, 最 後 進 入 週 邊 血 液 並 浸 潤 其 他 組 織 與 器 官, 稱 之 為 白

行 政 院 衛 生 署 屏 東 醫 院 急 性 骨 髓 性 白 血 病 照 護 標 準 目 錄 一 定 義... 1 二 病 因... 1 三 臨 床 表 徵 / 併 發 症... 1 四 診 斷 / 檢 查... 2 五 治 療... 2 六 整 體 性 護 理 目 標... 3 七 護 理 過 程... 3 ( 一 ) 護 理 評 估... 3 ( 二 ) 護 理 照 護 原 則... 4 ( 三 ) 常 見 健 康 問 題... 6 八 參 考 文 獻... 7

一 定 義 行 政 院 衛 生 署 屏 東 醫 院 急 性 骨 髓 性 白 血 病 照 護 標 準 造 血 幹 細 胞 發 生 惡 性 轉 化 形 成 不 成 熟 細 胞, 且 於 骨 髓 組 織 中 增 殖, 最 後 進 入 週 邊 血 液 並 浸 潤 其 他 組 織 與 器 官, 稱 之 為 白 血 病 ; 依 其 細 胞 分 化 速 度 及 成 熟 度 分 為 急 性 與 慢 性 白 血 病, 再 依 其 細 胞 來 源 及 型 態 分 為 骨 髓 性 與 淋 巴 性 白 血 病 ; 其 中 多 未 分 化 且 不 成 熟 迅 速 增 生 者 屬 於 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myeloid Leukemia, 簡 稱 AML)( 陳,2005; 賴,2002) 二 病 因 急 性 骨 髓 性 白 血 病 之 發 生 率 約 十 萬 分 之 三, 年 紀 越 大, 發 生 率 越 高, 中 位 年 齡 為 六 十 歲, 男 性 發 生 率 略 高 於 女 性 ( 林 蕭 陳,2002); 其 常 見 病 因 如 下 ( 林 蕭 陳,2002; 賴,2002; 陳,2005;Medoff,2000): ( 一 ) 遺 傳 及 基 因 突 變 : 基 因 問 題, 如 : 唐 氏 症 候 群 (Down's syndrome) 先 天 染 色 體 異 常, 如 : 布 倫 氏 症 候 群 (Bloom's syndrome) 等 先 天 疾 病 可 能 會 誘 導 白 血 病 的 發 生 家 族 中 或 同 卵 雙 胞 胎 中 有 人 罹 患 白 血 病, 則 罹 病 的 機 率 也 會 比 較 高 ( 二 ) 放 射 線 : 接 觸 輻 射 線, 或 懷 孕 婦 女 接 受 腹 部 X 光 照 射, 出 生 的 小 孩 罹 患 白 血 病 的 機 率 也 較 高 ( 三 ) 化 學 物 與 藥 劑 : 暴 露 於 有 機 苯 抽 菸 或 二 手 菸 的 環 境 曾 使 用 Alkylating agents 類 藥 物 治 療 ( 四 ) 骨 髓 功 能 不 良 : 有 陣 發 性 夜 間 色 素 尿 症 或 骨 髓 發 育 不 良 症 候 群 等 三 臨 床 表 徵 / 併 發 症 急 性 骨 髓 性 白 血 病 ㄧ 般 初 期 症 狀 並 不 明 顯, 多 為 健 康 檢 查 或 感 冒 久 不 癒, 求 醫 後 發 現 造 血 功 能 異 常 ( 陳,2005; 賴,2002;Hoffbarand & Pettit,1997/1998): ( 一 ) 因 為 白 血 球 增 生 數 量 過 多, 滯 積 於 器 官 中 導 致 器 官 功 能 異 常, 如 : 滯 積 於 中 樞 神 經 系 統, 可 能 造 成 血 管 阻 塞, 導 致 中 風 ; 滯 積 於 肺 泡 微 血 管, 使 氧 氣 交 換 不 易, 肺 功 能 受 到 限 制, 可 能 導 致 致 命 性 的 成 人 呼 吸 窘 迫 徵 候 群 或 併 顆 粒 性 白 血 球 減 少 導 致 免 疫 功 能 低 下, 持 續 發 燒, 反 覆 感 染, 嚴 重 時 可 能 導 致 敗 血 症 或 敗 血 性 休 克 ( 二 ) 紅 血 球 血 色 素 及 血 比 容 下 降 導 致 全 身 倦 怠 皮 膚 蒼 白 頭 暈 心 悸 耳 鳴 等 貧 血 症 狀 ( 三 ) 血 小 板 減 少 導 致 凝 血 功 能 異 常, 有 出 血 傾 向, 如 : 牙 齦 出 血 紫 斑 或 點 狀 出 血 流 鼻 血 等, 甚 至 腦 肺 或 其 他 生 命 器 官 出 血 或 瀰 漫 性 血 管 內 凝 固 病 變 (Disseminated intravascular coagulation,dic), 急 性 前 骨 髓 性 白 血 病 (M3) 常 併 發 DIC, 急 性 骨 髓 單 核 細 胞 白 血 病 (M4) 及 急 性 單 核 細 胞 白 血 病 (M5) 也 可 能 會 發 生 ( 四 ) 因 不 成 熟 母 細 胞 異 常 增 生 侵 潤 各 器 官, 故 有 可 能 出 現 胸 骨 壓 痛 骨 痛 牙 齦 腫 脹 ( 急 性 單 核 球 性 白 血 病,M5 好 發 ) 口 腔 炎 或 大 腦 皮 層 栓 塞 所 導 致 之 中 樞 神 經 症 狀 1

除 上 述 可 能 發 生 的 臨 床 表 現 及 併 發 症 外, 急 性 骨 髓 性 白 血 病 在 經 過 化 學 治 療 後, 因 惡 性 腫 瘤 細 胞 的 大 量 壞 死, 造 血 細 胞 內 的 物 質 如 鉀 離 子 磷 酸 根 離 子 尿 酸 等, 釋 放 並 進 入 血 液 循 環 中, 因 而 引 起 致 死 性 高 血 鉀 症 及 急 性 腎 衰 竭, 稱 之 為 腫 瘤 溶 解 症 候 群 通 常 細 胞 產 生 壞 死 的 現 象, 發 生 在 抗 腫 瘤 治 療 後 的 24 至 48 小 時, 且 持 續 5 至 7 天 (Cantril&Haylock,2004) 四 診 斷 / 檢 查 ( 一 ) 急 性 骨 髓 性 白 血 病 之 常 規 檢 查 有 ( 陳,2005; 區,2005): 1 末 梢 血 液 檢 查 : 全 血 球 計 數 白 血 球 分 類 ( 人 工 鏡 檢 ) 周 邊 血 液 抹 片 2 骨 髓 檢 查 : (1) 骨 髓 抽 吸 (Bone Marrow Asperation,BMA) 檢 查 項 目 : A 細 胞 化 學 染 色 (cytochemical stain):sudan black B stain peroxidase stain non-specific esterase stain Naphthol AS-D chloroaetate Periodic acid-schiff stain B 表 面 標 記 (surface marker) C TDT 免 疫 學 標 記 檢 驗 (2) 染 色 體 檢 查 (3) 骨 髓 切 片 (Bone Marrow Biopsy,BMB) 3 肝 及 脾 超 音 波 檢 查 ( 二 ) 診 斷 依 據 :( 賴,2002;Hoffbarand & Pettit,1997/1998) 五 治 療 1 週 邊 血 液 報 告 : 不 定 數 白 血 球 含 或 不 含 芽 細 胞 貧 血 血 小 板 減 少 2 骨 髓 報 告 : 骨 髓 細 胞 數 增 多 或 減 少 (hyper-or hypo-cellularity ) 合 併 過 量 的 芽 細 胞 (>30%) 3 細 胞 化 學 及 表 面 標 記 檢 查 : 依 髓 球 芽 細 胞 的 數 量 比 例 外 觀 等 可 依 英 美 法 合 作 小 組 (French American British cooperative group ; FAB Classification) 的 分 類 標 準 分 M0~M7 共 八 種 亞 型 (Viele, 2003), 如 : M0: Minimally differentiated leukemia( 急 性 低 度 分 化 白 血 病 ) M1:Myeloblastic leukemia without maturation( 急 性 未 成 熟 骨 髓 芽 球 性 白 血 病 ) M2:Myeloblastic leukemia with maturation( 急 性 成 熟 骨 髓 芽 球 性 白 血 病 ) M3:Promyelocytic leukemia( 急 性 前 骨 髓 細 胞 性 白 血 病 ) M4:Myelomonocytic leukemia( 急 性 骨 髓 單 核 球 性 白 血 病 ) M5:Monocytic leukemia( 急 性 單 核 球 性 白 血 病 ) M6:Erythroleukemia( 急 性 紅 血 球 性 白 血 病 ) M7:Megakaryocytic leukemia( 急 性 巨 核 細 胞 性 白 血 病 ) 4 染 色 體 異 常 : 如 :t (15;17) 轉 換 常 見 於 M3 t (8;21) 轉 換 常 見 於 M2 第 十 六 對 染 色 體 異 常 常 見 於 M4 等 ( 一 ) 治 療 目 標 : 達 到 完 全 緩 解 ( 陳,2005; 陳,1999) 1 骨 髓 中 不 成 熟 母 細 胞 (Blast) 少 於 5% 2 週 邊 血 液 沒 有 母 細 胞 (Blast) 2

3 無 臨 床 症 狀 ( 二 ) 治 療 方 法 ( 陳,1999; 陳,2005;Viele, 2003) 急 性 骨 髓 性 白 血 病 预 達 完 全 緩 解, 除 M3 型 接 受 分 化 誘 導 來 治 療 外, 其 餘 七 型 皆 需 積 極 施 予 以 下 三 期 之 化 學 治 療, 常 用 化 學 藥 物 為 :Cytarabine (Ara-C) Idarubicin VP-16 Norvantron 待 治 療 緩 解 後 避 免 復 發 建 議 盡 快 接 受 週 邊 幹 細 胞 移 植 1 誘 導 緩 解 期 (induction of remission): 常 採 用 之 治 療 公 式 為 I3A7 療 法, 使 用 Cytarabine (Ara-C, 100~200mg/m2/day, 靜 脈 注 射 連 續 7 日 ), 合 併 Idarubicin( 5~10mg/m2/day, 連 續 注 射 3 日 ), 為 ㄧ 個 療 程, 通 常 經 過 1-2 個 療 程 後, 約 60% 到 80% 患 者 可 達 完 全 緩 解 2 鞏 固 緩 解 期 (Consolidation remission): 在 誘 導 緩 解 期 已 達 完 全 緩 解 後, 仍 須 接 受 I2A5 療 法 :idarubicin( 5~10mg/m2/day, 連 續 注 射 2 日 ) 合 併 Cytarabine (Ara-C, 100~200mg/m2/day, iv 連 續 注 射 5 日 ) 為 ㄧ 個 療 程, 通 常 需 作 1-2 個 療 程, 達 完 全 緩 解 後, 仍 需 接 受 高 劑 量 療 法 (high-dose Ara-C treatment), 用 高 劑 量 Ara-C 作 為 導 緩 解 治 療, 可 明 顯 延 長 完 全 緩 解 期, 並 增 加 五 年 之 無 病 復 發 率 但 對 第 十 六 對 染 色 體 異 常 t(8:21) 及 雙 套 染 色 體 (diploid) 異 常 的 病 人 有 效, 對 t(15:17) 異 常 者 則 較 不 適 用 3 維 持 期 (Maintenance): 做 完 鞏 固 緩 解 期 且 達 完 全 緩 解 後, 則 可 於 門 診 追 蹤 以 口 服 藥 或 低 劑 量 注 射 藥 劑 控 制 若 在 維 持 期 時 均 維 持 在 完 全 緩 解 期 約 3-5 年, 則 可 宣 佈 完 全 治 癒 4 分 化 誘 導 治 療 : 適 用 於 急 性 前 骨 髓 性 白 血 病 (M3), 補 充 口 服 全 反 式 維 甲 酸 (All-trans-retinoic-acid,ATRA) 使 白 血 病 細 胞 便 往 分 化 成 熟 之 方 向 走 去, 白 血 病 便 可 因 此 而 獲 得 解 除 這 療 法 的 缺 點 之 一 是 一 旦 停 止 用 藥, 馬 上 會 有 復 發 的 現 象 5 骨 髓 移 植 : 某 些 患 者 在 第 一 次 緩 解 後 經 醫 師 建 議 選 擇 骨 髓 移 植 來 治 療 六 整 體 性 護 理 目 標 針 對 不 同 的 個 體 及 家 庭 提 供 不 同 的 需 求, 治 療 期 間 有 系 統 且 持 續 的 評 估 患 者 身 體 狀 況, 密 切 監 測 病 人 對 治 療 的 反 應 及 藥 物 治 療 期 間 所 產 生 的 副 作 用, 給 予 身 心 支 持 等 為 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 的 主 要 護 理 目 標 (Breed, 2003) 七 護 理 過 程 ( 一 ) 護 理 評 估 : 1 過 去 病 史 : (1) 藥 物 使 用 : 使 用 phenylbutazone chloramphenicol chemotherapy: 暴 露 於 輻 射, 之 前 因 癌 症 疾 病 行 過 放 射 線 或 化 學 治 療 (2) 以 前 是 否 有 因 貧 血 感 染 或 出 血 而 求 醫 的 情 形 ; 是 否 曾 接 受 過 輸 血 ; 是 否 常 有 反 覆 性 的 感 染 問 題 ; 有 無 肝 炎 或 肝 硬 化 ; 是 否 接 受 過 脾 臟 切 除 腫 瘤 切 除 ; 是 否 使 用 特 殊 的 藥 物, 如 : 止 痛 劑 避 孕 藥 輕 瀉 劑 或 鎮 定 劑 (3) 個 人 家 族 史 : 是 否 有 遺 傳 性 的 血 液 疾 病 ; 是 否 有 自 我 免 疫 不 全 的 疾 病 ( 陳,2005; 區,2005) 3

2 生 理 評 估 : (1) 皮 膚 系 統 : 有 無 出 血 點 或 瘀 斑? 結 膜 指 甲 床 及 唇 色 是 否 蒼 白? 傷 口 有 無 感 染 徵 象? (2) 腸 胃 系 統 : 有 無 牙 齦 出 血? 厭 食 或 體 重 減 輕? 肝 脾 大 小 增 加? 腸 蠕 動 情 形? 有 無 腹 瀉 腹 痛? (3) 心 血 管 系 統 : 有 無 心 悸 姿 勢 性 低 血 壓 心 雜 音? (4) 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 或 呼 吸 困 難? (5) 神 經 系 統 : 有 無 疲 倦 頭 痛 發 燒 抽 蓄 意 識 改 變? (6) 肌 肉 骨 骼 系 統 : 有 無 骨 頭 疼 痛? 關 節 腫 痛? (7) 泌 尿 系 統 : 有 無 血 尿 或 頻 尿 解 尿 灼 熱 不 適 ( 陳,2005; 區,2005)? 3 心 理 社 會 評 估 : 評 估 病 患 及 家 屬 對 疾 病 的 認 知, 調 適 能 力, 過 去 應 對 壓 力 或 危 機 事 件 處 理 能 力, 及 支 持 系 統, 與 有 意 義 他 人 之 關 係 及 壓 力 情 形 ( 簡,2002) ( 二 ) 護 理 照 護 原 則 : 1 檢 查 及 治 療 照 護 原 則 : 骨 髓 抽 吸 及 切 片 檢 查 照 護 原 則 ( 陳,2005): (1) 檢 查 前 準 備 A 由 醫 師 向 病 患 及 家 屬 說 明 檢 查 的 目 的 及 步 驟 並 簽 署 同 意 書 B 選 擇 適 當 姿 勢 : (a) 胸 骨 穿 刺 : 採 平 躺 仰 臥 姿 勢 (b) 腸 骨 脊 穿 刺 : 穿 刺 時 : 採 俯 臥 姿 勢 亦 可 採 側 臥 姿 勢, 病 患 下 方 的 腳 伸 直, 另 一 腳 彎 曲 (2) 檢 查 中 注 意 事 項 A 安 撫 病 患 緊 張 情 緒 轉 移 注 意 力 B 告 知 病 患 穿 刺 時 疼 痛 不 適 可 以 表 達, 但 不 要 扭 動 身 體 (3) 檢 查 後 注 意 事 項 A 檢 查 後 需 協 助 沙 袋 加 壓 檢 查 部 位, 原 則 上 骨 髓 抽 吸 部 位 須 加 壓 2 小 時 切 片 部 位 須 加 壓 4 小 時, 隨 時 觀 察 是 否 有 滲 血 情 形, 直 至 無 滲 血 尚 可 移 除 沙 袋 B 觀 察 穿 刺 部 位 有 紅 腫 熱 痛 等 感 染 癥 狀 的 情 形 2 嗜 中 性 白 血 球 低 下 : (1) 評 估 個 案 有 無 出 現 感 染 徵 象 : 發 燒 發 冷 或 寒 顫 咳 嗽 流 鼻 水 或 喉 嚨 痛 小 便 灼 熱 感 腹 瀉 或 腹 痛 傷 口 或 皮 膚 出 現 紅 腫 熱 痛 等 情 形 (2) 限 制 訪 客, 嚴 禁 與 呼 吸 道 感 染 者 或 動 物 接 觸, 減 少 出 入 公 共 場 所, 加 強 個 人 衛 生, 如 : 勤 洗 手, 隨 時 保 持 會 陰 部 肛 門 及 生 殖 器 的 清 潔 與 乾 燥 (3) 白 血 球 小 於 3000/ul 患 者 應 自 行 戴 口 罩, 若 白 血 球 小 於 1000/ul 時, 則 所 有 人 應 戴 口 罩 4. 絕 對 嗜 中 性 白 血 球 (Absolute neutrophil count,anc) 小 於 1000/ul 時, 對 於 侵 入 性 治 療 更 需 注 意 無 菌 技 術, 接 觸 病 患 前 後 須 使 用 抗 菌 劑 消 毒 手 (4) 補 充 足 夠 的 營 養, 如 果 白 血 球 在 1000/ul 以 下 則 嚴 禁 生 食, 包 括 水 果 4

(5) 依 醫 囑 監 測 白 血 球 及 絕 對 嗜 中 性 白 血 球 值, 必 要 時 注 射 生 白 血 球 素 ( 簡, 2002;Murphy-Ende & Chernecky, 2002) 3 血 小 板 低 下 :( 唐 陳,1999; 簡,2002;Murphy-Ende & Chernecky, 2002) (1) 隨 時 評 估 有 無 出 血 徵 象, 如 : 皮 膚 出 現 紅 點 或 瘀 斑 或 血 腫 牙 齦 出 血 或 鼻 出 血 眼 白 出 血 大 小 便 顏 色 改 變 月 經 量 增 多 或 顏 色 轉 變 為 鮮 紅 色 頭 痛 嘔 吐 昏 睡 或 意 識 混 亂 則 可 能 是 腦 出 血 (2) 監 測 血 小 板 數 值, 必 要 時 依 醫 囑 輸 血 (3) 勿 使 用 延 長 凝 血 時 間 的 藥 物, 如 :warfarin(coumadin), digoxin, furosemide,heparin,phenytoin,quinidine,sulfonamides,tetracycline (4) 教 導 患 者 避 免 使 用 易 造 成 出 血 物 品, 如 : 刮 鬍 刀 衛 生 棉 條 硬 式 牙 刷 過 緊 衣 物, 改 用 電 動 刮 鬍 刀 衛 生 棉 墊 軟 毛 牙 刷 ( 血 小 板 小 於 20000/ul 則 使 用 棉 棒 或 海 綿 牙 刷 ) 寬 鬆 衣 物 (5) 減 少 劇 烈 活 動, 避 免 用 力 解 便 碰 撞 或 跌 倒 等 (6) 儘 量 避 免 侵 入 性 治 療, 如 ; 灌 腸 肌 肉 注 射, 或 選 擇 小 號 針 頭 如 :26 號 針 頭 (7) 女 性 病 患 必 要 時 依 醫 師 指 示 下 使 用 荷 爾 蒙 製 劑, 以 抑 制 月 經 來 潮 4 血 色 素 低 下 : (1) 觀 察 評 估 有 無 出 現 貧 血 症 狀, 如 : 臉 色 蒼 白 眼 瞼 指 甲 泛 白 倦 怠 感 頭 暈 心 悸 頻 脈 呼 吸 喘 等 症 狀 (2) 採 漸 進 式 活 動, 勿 瞬 間 改 變 姿 勢, 第 一 次 下 床, 先 在 床 旁 坐 幾 分 鐘 再 站 起 來 ; 如 此 可 減 少 頭 暈 的 情 形, 且 應 有 他 人 之 協 助 陪 伴 (3) 維 持 適 當 的 休 息 及 睡 眠, 減 少 不 必 要 的 體 力 耗 費 (4) 鼓 勵 攝 取 含 高 蛋 白 礦 物 質 含 鐵 質 ( 如 肝 臟 蛋 黃 綠 色 蔬 菜 葡 萄 蘋 菓 ) 之 飲 食, 以 利 紅 血 球 生 成 (5) 預 防 跌 倒 (6) 必 要 時 醫 囑 輸 血 ( 簡,2002;Murphy-Ende & Chernecky, 2002) 5 口 腔 黏 膜 改 變 / 口 腔 炎 : (1) 每 天 依 口 腔 評 估 表 (8-24 分 量 表 ) 執 行 口 腔 評 估, 並 依 分 數 衛 教 患 者 執 行 口 腔 清 潔 (2) 選 擇 軟 毛 牙 刷 海 綿 牙 刷 棉 棒 或 棉 棒 清 潔 口 腔 以 減 少 黏 膜 的 磨 損 (3) 若 無 限 制, 每 日 攝 水 2000 至 3000 cc, 以 保 持 口 腔 溼 潤 (4) 避 免 食 用 酸 的 辛 辣 鹹 的 粗 糙 乾 燥 且 太 燙 的 食 物 選 擇 軟 質 冰 涼 食 物, 固 體 食 物 可 藉 由 烹 煮 時 間 加 長, 調 味 料 及 奶 油, 肉 湯 使 食 物 較 易 吞 食 若 吞 嚥 困 難, 則 可 選 用 流 質 飲 食 (5) 使 用 不 含 糖 份 的 糖 果 或 咀 嚼 不 含 糖 份 的 口 香 糖 以 刺 激 唾 液 的 分 泌 (6) 如 果 口 腔 疼 痛 無 法 進 食, 可 在 進 食 前 局 部 使 用 2%Xylocaine 凝 膠 來 塗 抹 口 腔 止 痛 (7) 避 免 抽 煙 喝 酒, 咀 嚼 檳 榔 ( 簡,2002) 6 噁 心 嘔 吐 :( 唐 陳,1999;Bender, Murphy-Ende, Rittenberg & Schneider, 2002) 5

(1) 評 估 患 者 嘔 吐 的 量 性 質 及 頻 率 (2) 嘔 吐 完 立 即 執 行 口 腔 的 清 潔 (3) 如 果 治 療 期 間 常 會 噁 心 嘔 吐 的 話, 應 該 避 免 在 化 學 治 療 前 1 小 時 進 食 (4) 採 清 淡 飲 食 仔 細 咀 嚼 食 物 少 量 多 餐 ( 一 天 5 至 6 餐 ), 避 免 使 用 甜 食 炸 的 和 多 油 或 過 熱 的 食 物 (5) 可 藉 由 音 樂 聊 天 及 睡 覺 等 轉 移 注 意 力 (6) 嘔 吐 嚴 重 須 觀 察 有 無 脫 水 情 形, 如 : 皮 膚 乾 燥, 尿 液 減 少, 口 腔 黏 膜 乾 燥, 適 時 補 充 體 液 電 解 質 (7) 醫 囑 給 止 吐 藥, 如 :Novamine primperan Dexamethasone Ativan Valium Eurodin vena ( 唐 陳,1999;Bender, Murphy-Ende, Rittenberg & Schneider, 2002) 7 急 性 腫 瘤 溶 解 徵 候 群 護 理 原 則 : (1) 高 尿 酸 血 症 控 制 :Allopurine600~900mg/ 天,2~4 天 後 減 量 至 一 半 (2) 尿 液 鹼 化 : 靜 脈 點 滴 每 瓶 加 上 NaHCO3 50~100mEq, 以 維 持 尿 液 的 酸 鹼 度 (3) 利 尿 劑 的 使 用 : 給 予 D5W/0.45N/S 200ml/ 小 時 以 維 持 尿 量 每 小 時 >150 ~200ml/ 小 時 Lasix40~80mg 或 Manntol 12.5gm 靜 脈 給 予 除 非 病 人 意 識 變 化 或 尿 液 滯 留, 否 則 不 需 放 置 留 置 導 尿 管 唐 (4) 維 持 水 份 平 衡 : 測 量 體 重, 每 班 記 錄 輸 入 與 輸 出 量 (5) 監 測 血 清 電 解 質 :BUN,Cr,UA,Na,K,Ca, 及 P,Mg (6) 急 性 高 血 鉀 : 靜 脈 給 予 高 張 性 葡 萄 糖 及 胰 島 素 使 用 Kalimate 及 利 尿 劑 (7) 水 化 作 用 : 化 學 治 療 時 給 予 足 夠 的 靜 脈 輸 液 (Cantril & Haylock,2004) 8 憂 鬱 / 無 望 感 / 心 靈 困 擾 : (1) 協 同 家 屬 多 花 時 間 陪 伴 關 懷 患 者 (2) 鼓 勵 增 加 娛 樂 活 動, 轉 移 注 意 力 (3) 藥 物 使 用, 依 醫 囑 給 予 抗 憂 慮 劑 ; 必 要 時 照 會 精 神 科 醫 師 社 服 (4) 尊 重 並 支 持 病 人 的 信 念 和 宗 教 信 仰, 並 給 予 適 當 的 建 議 (5) 表 現 同 理 心, 察 覺 病 人 的 傷 痛 並 試 著 減 輕 病 人 的 傷 痛 (Villagomeza, 2005) 9 癌 末 症 狀 處 理 : 見 安 寧 療 護 照 護 手 冊, 採 安 寧 共 照 或 轉 安 寧 病 房 照 護 10 骨 髓 移 植 照 護 原 則 : 見 骨 髓 移 植 照 護 標 準 11 出 院 護 理 指 導 原 則 : 出 院 前 的 衛 教 仍 著 重 在 化 學 治 療 所 造 成 的 副 作 用 : 包 括 白 血 球 低 下 造 成 的 感 染 問 題, 強 調 如 何 預 防 感 染 辦 視 感 染 徵 象 ; 如 何 察 覺 血 小 板 下 降 造 成 的 出 血 徵 象 ; 飲 食 方 面 則 採 取 均 衡 飲 食, 水 果 及 烹 煮 過 的 食 物 則 需 等 到 下 次 回 門 診 時, 驗 血 後 白 血 球 有 回 升 才 可 食 用 ( 三 ) 常 見 健 康 問 題 ( 陳,2005; 區,2005;Gertrude, &Elizabeth, 1989/1998) 1 保 護 能 力 改 變 / 白 血 球 低 下 2 保 護 能 力 改 變 / 血 小 板 低 下 3 活 動 無 耐 力 / 貧 血 6

4 體 溫 過 高 5 舒 適 情 況 改 變 : 疼 痛 / 白 血 球 浸 潤 至 組 織 6 舒 適 情 況 改 變 : 噁 心 嘔 吐 / 化 學 治 療 副 作 用 7 營 養 少 於 身 體 所 需 / 化 學 治 療 副 作 用 8 口 腔 黏 膜 破 損 / 化 學 治 療 副 作 用 9 腹 瀉 / 化 學 治 療 副 作 用 10 身 體 心 像 改 變 / 禿 髮 11 憂 鬱 12 無 望 感 13 心 靈 困 擾 八 參 考 文 獻 區 載 怡 (2005) 血 液 障 礙 病 人 的 評 估 及 處 理 於 高 紀 惠 總 校 閱, 布 氏 內 外 科 護 理 學 第 二 冊 ( 初 版,1164-1176 頁 ) 台 北 : 藝 軒 唐 秀 治 陳 貞 秀 (1999) 腸 道 障 礙 於 張 佳 雯 總 編 輯, 癌 症 症 狀 徵 候 護 理 (269-298) 台 北 : 匯 華 陳 重 光 林 正 修 謝 舜 婉 羅 仕 錡 鄭 文 誠 (1998) 急 性 白 血 病, 血 液 學 精 要 (309-339 頁 ) 台 北 : 藝 軒 陳 博 明 (1999 年 4 月 20 日 ) 急 性 骨 髓 性 白 血 病 化 學 治 療 最 近 的 進 展 台 北 榮 民 總 醫 院 取 自 於 2006 年 12 月 22 日 http://www.vghtpe.gov.tw/~tcfund/information/990420.htm 陳 麗 系 (2005) 血 液 疾 病 之 護 理 於 劉 雪 娥 總 校 閱, 成 人 內 外 科 護 理 上 冊 ( 三 版,781-792) 台 北 : 匯 華 謝 麗 琴 蕭 慧 麗 (2000) 噁 心 嘔 吐 於 陳 維 昭 總 校 閱, 症 狀 護 理 (63-67 頁 ) 台 北 : 合 記 謝 麗 琴 蕭 慧 麗 (2000) 出 血 傾 向 貧 血 於 陳 維 昭 總 校 閱, 症 狀 護 理 (129-141 頁 ) 台 北 : 合 記 賴 敏 裕 (2002) 白 血 病, 臨 床 血 液 學 (233-241 頁 ) 台 北 : 合 記 簡 淑 慧 (2002) 癌 症 病 人 的 護 理 於 廖 張 京 棣 總 校 閱, 最 新 實 用 內 外 科 護 理 學 (5-1~5-115 頁 ) 台 北 : 永 大 Breed, C. D.(2003). Diagnosis, Treatment, and Nursing Care of Patients With Chronic Leukemia. Seminars in Oncology Nursing, 19(2), 109-117. Cantril, C. A.&Haylock, P. J. (2004). Tumor Lysis Syndrome. AJN, 104(4), 49-53. Gertrude, K. M., & Elizabeth, A. M.(1998. 新 臨 床 護 理 診 斷 ( 周 幸 生 歐 嘉 美 蘇 雅 玲 蔡 素 華 康 百 淑 葉 明 珍 譯 ) 台 北 : 華 杏 ( 原 著 出 版 於 1989) Hoffbarand A.V. & Pettit J.E.(1998). 血 液 學 精 要 ( 陳 重 光 林 正 修 謝 舜 婉 羅 仕 錡 鄭 文 誠 譯 ) 台 北 : 藝 軒 ( 原 著 出 版 於 1997) Medoff, E. (2000). Oncology today: Leukemia.RN, 63(9), 42-50. Murphy-Ende, K., &Chernecky, C. (2002). Assessing Aduits With Leukemia.The Nurse Practition, 27(11), 49-60. Viele, Carol S. (2003). Diagnosis treatment and nursing care of acute leukemia.seminars in 7

Oncology Nursing, 19(2), 98-108. 8