癌因性疲憊症臨床治療指引 教育研討會台中場 2018 年 5 月 26 日臺中榮民總醫院
癌症本身手術化學治療 標靶治療 癌症病人 免疫治療 放射線治療 癌因性疲憊症 (cancer-related fatigue, CRF) 疲憊量表分數 >3.5 分 台灣大型流行病學調查 * 92% 罹癌期間有疲憊問題 1 多符合 ICD-10 的癌因性疲憊症標準 1 83.5% 曾使用改善疲憊的相關措施 1 56.2% 其中有四分之一屬於中重度疲憊病人 的病人主動向醫護人員提及疲憊 1 54.8% 的醫護人員提供改善疲憊措施 1 * 調查期間為 2015 年 2 月至 5 月共 23 家醫院進行研究共 1,207 病患參與調查 1. Hsieh RK et al. J Clin Oncol 2015; 33(29_suppl):77. 2
癌因性疲憊症 (cancer-related fatigue, CRF) 高達 59-100% 的癌症病人表示疲憊感使其 2 : 身體活動能量降低 對事物的興趣低下 執行力下降生活品質變差 心理壓力增加 出現睡眠困擾 更換或調整原有工作項目 2. De Waele S & Van Belle S. Acta Clin Belg 2010; 65:378-85. 3
癌因性疲憊症 (Cancer-related fatigue, CRF) 定義 : 與癌症或癌症治療相關而且和近期活動量不成比例的疲累感, 具有持續 令人感到不適 而主觀的特性, 且足以影響正常生活 診斷時機 初診斷門診 : 每次回診 住院 : 每天評估 患者自我評估 4
癌因性疲憊症的評估 :NRS 及 VAS 量表 前言 數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS) 及視覺類比量表 (Visual Analogue Scale, VAS) 4 分 臨床驗證顯示 4 分以上的疲憊感即會影響正常生活 1 1. NCCN. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue, Version 2.2017; 2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf 5
癌因性疲憊症的評估與處置流程 癌症病人 一般照護 衛教 能量保存法 定期追蹤 0 分 : 無疲憊 VAS/NRS 量表評估疲態 疲憊量表評估 + 同步評估其他導因 有疲憊 <4 分 4 分 非藥物處置 運動 心理社會措施 睡眠衛生 營養處置 輔助療法 非藥物處置並可考慮加上藥物治療 精神刺激藥物 類固醇藥物 黃耆多醣注射劑 中草藥藥物 繼續治療定期追蹤 繼續治療定期追蹤 6
癌因性疲憊症的照護 : 能量保存法 前言 能量保存法 1 (Energy conservation and activity management, ECAM) A. 設定活動優先順序 B. 分配工作 C. 計畫活動方式 D. 善用能量最高峰的時間 E. 調整步調 F. 休息 1. NCCN. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue, Version 2.2017; 2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf 7
癌因性疲憊症的非藥物治療措施 1 前言 運動 輔助療法 心理社會措施 營養處置 睡眠衛生 1. Mock V. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; 32:112-8. 8
指引建議 : 運動治療 維持規律運動有助於改善癌因性疲憊 運動強度為漸進式增強增幅以不超過前次心跳之 60-75% 為準運動前五分鐘的暖身運動運動後五分鐘的緩和運動 運動期間仍應注意病人的限制 9
運動治療 : 熱身 10
運動治療 : 上肢 11
運動治療 : 下肢 12
運動治療 : 收操 13
非藥物治療 : 心理社會措施及認知行為治療 14
非藥物治療 : 心理社會措施及認知行為治療 不合理 的自動化想法 全有全無思考 以偏概全 選擇性注意 武斷推論 誇大或淡化 情緒性推理 應該 模式或完美主義 個人化 15
非藥物治療 : 睡眠衛生 前言 現有臨床實證建議睡眠衛生措施應搭配其他非藥物處置措施, 較能有效的 改善癌因性疲憊症 16
非藥物治療 : 營養處置 前言 高 纖 低 脂 蔬菜水果 富 ω-3 脂肪酸食物 全 穀 物 高纖 1-3 低脂 1-3 豐富深色蔬菜與水果 1,4,5 富含 ω-3 脂肪酸食物 5,6 及 全穀物 1,5 可改善癌因性疲憊症與睡眠品質 1. Zick SM et al. Oncol Nurs Forum 2013; 40:E41-9. 2. Guest DD et al. Eur J Cancer Care (Engl) 2013; 22:51-9. 3. George SM et al. J Cancer Surviv 2014; 8:680-7. 4. Alfano CM et al. Psychooncology 2009; 18:128-33. 5. Zick SM et al. Breast Cancer Res Treat 2017; 161:299-310. 6. Alfano CM et al. J Clin Oncol 2012; 30:1280-7. 17
癌因性疲憊症有三種疲憊層面 前言 肌肉疲乏無力的週邊疲憊 腦部變化所引起之中樞疲憊症狀 中樞衰竭症候群 全面性的疲累和無力感休息或睡覺後也不一定能獲得緩解疲累程度往往隨放療 化療等抗癌治療後加劇 1. Hsieh RK et al. J Clin Oncol 2015; 33(29_suppl):77. 2. Christensen Holz SA & Smith SR. Arch Phys Med Rehabil 2017; 98:1717-8. 18
癌因性疲憊症之可能機轉 ~ 發炎假說 癌症 / 癌症治療 前言 擾亂血清素之調控 促進發炎因子 IL-1β IL-6 TNF-α 發 炎 破壞生理時鐘之平衡 干擾下視丘 - 腦垂體 - 腎上腺軸 影響中樞神經系統 影響造血細胞 皮質醇分泌量下降 肌肉痠痛 貧血 疲憊 寒顫 睡眠異常 頭痛 發燒 無力 1. Bower JE. Nat Rev Clin Oncol 2014; 11:597-609. 2. Saligan LN et al. Support Care Cancer 2015; 23:2461-78. 3. Wang XS & Woodruff JF. Gynecol Oncol 2015; 136:446-52. 19
藥物治療 :Methylphenidate 前言 Methylphenidate 臨床研究顯示使用於疲憊程度或病情較嚴重的病人較具效果 ; 但在用藥前應審慎考量劑量 用藥時間 濫用風險 及病人個人疾病等臨床情形, 充分評估相關風險與效益 (Level IA, Grade A) 20
藥物治療 : 類固醇藥物 前言 Methylprednisolone dexamethasone 等類固醇藥物有臨床 證據顯示 : 1) 可以改善癌症病人的疲憊情形和生活品質, 2) 但長期使用會有安全性風險, 3) 故建議只用於 癌症末期 合併疲憊 厭食症 或有腦部或骨骼轉移而疼痛的癌症病人 21
藥物治療 : 黃耆多醣注射劑 人類週邊血液單核細胞 黃耆多醣注射劑 促進 Th-1 巨噬細胞 釋放顆粒性白血球與造血幹細胞相關生長因子 人類臍帶間質幹細胞增殖 降低 TNF-α IL-6 MCP-1 IFN-γ IL-1β 等發炎因子 提高 PTPN11 和 NFKB2 基因表現 影響血球和免疫細胞的增生 生成 IL-1β 和 IL-6 調節發炎反應 1. Chen HW et al. Clin Invest Med 2012; 35:E1-11. 2. Chao YH et al. J Ethnopharmacol 2017; 207:184-91. 3. Kuo YL et al. Evid Based Complement Alternat Med 2015; 2015:917345. 22
藥物治療 : 黃耆多醣注射劑 前言 黃耆多醣注射劑有初步臨床試驗顯示 可改善中重度癌因性疲憊症 (Level IA, Grade A) 23
藥物治療 : 中藥藥物 前言 蔘類在臨床試驗顯示可以改善癌因性疲憊, 但因中藥在使用上會因原料製備等影響, 建議使用前應諮詢醫療團隊 (Level IB, Grade B) 24
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