申 請 須 知 您 在 申 請 時 我 們 需 要 瞭 解 的 資 料 社 會 安 全 號 碼 ( 若 申 請 人 為 美 國 公 民 ) 或 文 件 資 料 ( 若 申 請 人 為 符 合 移 民 要 求 且 需 要 保 險 的 移 民 ) 僅 須 提 供 申 請 人 的 公 民 身 份 證 明

申 請 私 人 健 康 保 險 立 即 透 過 COVERED CALIFORNIA 申 請 您 負 擔 得 起 的 健 康 保 險 的 站 點 詳 見 內 文 申 請 須 知 1 申 請 表 2 13 附 錄 A C 14 18 常 見 問 題 19 22 Covered California 是 一 個 能 讓 個 人 和 家 庭 獲 得 負 擔 得 起 的 健 康 保 險 的 場 所 加 州 政 府 創 建 Covered California, 以 幫 助 您 和 您 的 家 人 獲 得 健 康 保 險 擁 有 健 康 保 險 讓 您 無 後 顧 之 憂, 使 您 身 體 保 持 健 康 有 了 保 險, 您 和 您 的 家 人 可 以 在 需 要 時 獲 得 健 康 護 理 透 過 這 份 私 人 健 康 保 險 申 請 表 瞭 解 您 是 否 有 資 格 透 過 Covered California 獲 得 以 下 保 險 選 項 : 即 使 您 的 家 庭 成 員 目 前 已 有 保 險, 您 仍 可 以 透 過 此 申 請 表 來 為 他 們 申 請 負 擔 得 起 的 健 康 保 險 如 果 您 認 為 自 己 有 資 格 (1) 獲 得 免 費 或 低 保 費 保 險 ( 如,Medi-Cal),(2) 透 過 母 嬰 健 保 計 劃 (AIM) 獲 得 孕 婦 低 保 費 保 險 或 者 (3) 獲 得 保 費 補 助, 您 必 須 使 用 另 外 一 種 申 請 表, 此 表 稱 為 健 康 保 險 申 請 表 您 可 使 用 紙 質 申 請 表 或 透 過 CoveredCA.com 網 上 申 請 您 可 取 得 其 他 語 言 申 請 表 Español 1-800-300-0213 1-800-300-1533 Tiếng Việt 1-800-652-9528 1-800-738-9116 Tagalog 1-800-983-8816 Русский 1-800-778-7695 1-800-996-1009 1-800-921-8879 1-800-906-8528 Hmoob 1-800-771-2156 1-800-826-6317 若 要 獲 取 其 他 格 式 的 申 請 表 ( 如 大 字 版 ), 請 致 電 1-800-300-1533 電 話 :1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) 這 是 免 費 電 話 您 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 8 點 晚 上 6 點, 週 六 上 午 8 點 - 下 午 5 點 打 電 話 或 者 訪 問 CoveredCA.com TM STATE OF CALIFORNIA Private Health Insurance Application (11/13) CCFRM 605

申 請 須 知 您 在 申 請 時 我 們 需 要 瞭 解 的 資 料 社 會 安 全 號 碼 ( 若 申 請 人 為 美 國 公 民 ) 或 文 件 資 料 ( 若 申 請 人 為 符 合 移 民 要 求 且 需 要 保 險 的 移 民 ) 僅 須 提 供 申 請 人 的 公 民 身 份 證 明 或 移 民 身 份 證 明 我 們 將 按 照 法 律 要 求 為 您 的 資 料 保 密 我 們 僅 使 用 您 的 資 料 以 幫 助 您 獲 得 健 康 保 險 有 移 民 的 家 庭 亦 可 申 請 即 使 您 不 符 合 承 保 福 利 的 投 保 資 格, 您 亦 可 為 您 的 孩 子 申 請 為 您 符 合 投 保 資 格 的 孩 子 申 請 不 會 影 響 您 的 移 民 身 份 或 者 使 您 成 爲 永 久 居 民 或 公 民 的 機 會 如 果 您 是 享 受 印 第 安 人 健 康 服 務 部 部 落 健 康 計 劃 或 城 鎮 印 第 安 人 健 康 計 劃 所 提 供 服 務 的 聯 邦 政 府 認 可 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 您 可 能 有 資 格 獲 得 透 過 Covered California 提 供 的 免 費 或 低 保 費 保 險 網 上 申 請 更 快 捷 透 過 CoveredCA.com 網 上 申 請, 安 全 快 捷 您 可 以 更 快 得 到 結 果! 完 成 申 請 後 將 您 已 經 填 寫 完 畢 並 簽 名 的 申 請 表 郵 寄 到 : Covered California P.O. Box 989725 West Sacramento, CA 95798-9725 如 果 您 無 法 提 供 我 們 要 求 的 所 有 資 料, 也 請 在 您 的 申 請 表 上 簽 字 並 郵 寄 給 我 們 我 們 可 以 給 您 打 電 話, 幫 助 您 填 寫 申 請 表 切 勿 隨 同 申 請 表 支 付 您 的 健 康 保 險 計 劃 投 保 費 有 關 您 應 付 的 款 項, 您 的 計 劃 機 構 會 向 您 開 具 發 票 申 請 幫 助 我 們 隨 時 准 備 為 您 提 供 幫 助! 您 可 以 免 費 獲 得 幫 助 網 路 :CoveredCA.com 電 話 : 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 中 心 :1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 這 是 免 費 電 話 您 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 8 點 - 晚 上 6 點, 週 六 上 午 8 點 - 下 午 5 點 打 電 話 親 自 申 請 : 我 們 有 經 過 培 訓 的 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 和 經 認 證 的 保 險 代 理 人, 他 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 若 要 索 取 您 住 所 或 工 作 場 所 附 近 的 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 和 經 認 證 的 保 險 代 理 人 清 單 或 者 附 近 的 縣 社 會 服 務 辦 公 室 列 表, 請 訪 問 CoveredCA.com 或 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 此 服 務 免 費! 如 果 您 有 殘 障 或 其 他 需 求, 我 們 可 提 供 免 費 服 務 幫 您 填 寫 此 申 請 表 您 可 以 親 自 前 往 當 地 的 縣 社 會 服 務 辦 公 室 或 者 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 中 心 : 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 1 致 電 Covered California:1-800-300-1533 (TTY:1-888-889-4500) 這 是 免 費 電 話 您 可 以 在 星 期 一 至 星 期 五 上 午 8 點 晚 上 6 點, 星 期 六 上 午 8 點 - 下 午 5 點 致 電 或 者 登 錄 CoveredCA.com

從 這 裡 開 始 申 請 ( 僅 使 用 藍 筆 或 黑 筆 ) 第 1 步 : 提 供 此 申 請 表 的 主 要 聯 絡 人 ( 成 人 ) 的 資 料 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 家 庭 住 址 公 寓 號 碼 城 市 ( 家 庭 住 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 若 您 沒 有 家 庭 住 址 家 庭 住 址, 請 在 此 勾 選 您 必 須 在 下 面 提 供 一 個 郵 寄 地 址 若 您 的 郵 寄 地 址 與 家 庭 住 址 相 同, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 您 的 郵 寄 地 址 : 郵 寄 地 址 或 郵 箱 ( 若 與 家 庭 住 址 不 同 ) 公 寓 號 碼 # 城 市 ( 郵 寄 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 最 方 便 聯 絡 您 的 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 其 他 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 您 希 望 我 們 用 哪 種 語 言 給 您 寫 信? 您 希 望 我 們 用 哪 種 語 言 與 您 溝 通? 您 希 望 以 哪 種 方 式 獲 得 有 關 此 申 請 表 的 資 料? 電 話 信 件 電 子 郵 件 電 子 郵 件 地 址 : 您 是 否 要 申 請 保 費 補 助, 以 便 為 自 己 或 家 庭 成 員 的 健 康 保 險 獲 得 付 款 幫 助? 是 如 果 是, 您 需 要 另 外 一 份 申 請 表 請 訪 問 CoveredCA.com 查 看 您 有 資 格 獲 得 的 健 康 保 險 否 如 果 不 是, 請 繼 續 填 寫 此 申 請 表 第 2 步 : 請 向 我 們 提 供 有 關 您 需 要 健 康 保 險 的 家 庭 成 員 的 資 料 請 為 您 家 中 需 要 健 康 保 險 的 每 位 成 員 完 成 第 2 步 從 您 自 己 開 始! 若 您 為 四 名 以 上 成 員 申 請, 請 分 別 為 每 位 成 員 影 印 本 申 請 表 的 第 4 頁 和 第 5 頁 我 們 將 按 照 法 律 要 求 為 您 的 資 料 保 密 我 們 僅 將 使 用 您 的 個 人 資 料 確 定 您 是 否 具 備 獲 得 健 康 保 險 的 資 格 對 於 您 不 申 請 健 康 保 險 的 家 屬, 您 不 需 要 提 供 他 們 的 社 會 安 全 號 碼 公 民 或 移 民 身 份 證 明 即 使 您 的 家 人 已 經 擁 有 健 康 保 險, 您 也 可 能 透 過 Covered California 找 到 更 好 及 保 費 更 低 的 保 險 與 您 住 在 一 起 的 任 何 人 士, 例 如 男 朋 友 女 朋 友 或 室 友 如 果 他 們 需 要 健 康 保 險, 必 須 自 行 提 交 申 請 表 第 2 步 接 下 頁 2

第 2 步 : 第 一 位 請 提 供 您 自 己 的 資 料 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 與 您 的 關 係 自 己 性 別 : 男 性 女 性 出 生 日 期 ( 月 / 日 / 年 ) 申 請 健 康 保 險 即 使 您 目 前 已 有 保 險, 您 也 可 能 找 到 更 好 或 保 費 更 低 的 承 保 福 利 您 是 否 正 為 自 己 申 請 健 康 保 險? 是 如 果 是, 請 回 答 下 列 問 題 否 如 果 不 是, 請 轉 到 下 頁 社 會 安 全 號 碼 (SSN) 如 果 您 沒 有 SSN, 請 說 明 原 因 領 養 兒 童 納 稅 識 別 號 碼 (ATIN) 個 人 納 稅 識 別 號 碼 (ITIN) 宗 教 豁 免 我 沒 有 獲 得 社 會 安 全 號 碼 的 資 格 我 們 用 社 會 安 全 號 碼 (SSN) 以 核 對 公 民 身 份 及 其 他 資 料 如 果 您 ( 或 您 的 家 人 ) 想 要 申 請 健 康 保 險, 則 必 須 提 供 SSN 如 果 申 請 的 人 員 沒 有 SSN 但 希 望 獲 得 一 個, 請 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 或 登 錄 CoveredCA.com 您 是 否 為 美 國 公 民 或 有 美 國 國 籍? 是 否 如 果 您 不 是 美 國 公 民 或 沒 有 美 國 國 籍, 請 回 答 以 下 問 題 : 您 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份? 是 若 要 查 看 您 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份, 請 參 閱 第 15 頁 附 錄 B 的 列 表 然 後 在 此 處 填 寫 證 件 資 料 在 大 多 數 情 況 下, 您 的 證 件 ID 號 是 您 的 外 僑 登 記 號 碼 證 件 類 型 : ID 號 : 簽 發 國 家 : 到 期 日 : 證 件 上 的 姓 名 : 您 是 否 自 1996 年 以 來 一 直 在 美 國 居 住? 是 否 您 您 的 配 偶 或 靠 您 撫 養 的 未 婚 子 女 是 否 為 美 國 軍 隊 光 榮 退 伍 的 退 伍 軍 人 或 現 役 成 員? 是 否 若 您 想 要 立 即 選 擇 健 康 保 險 計 劃, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 16 17 和 18 頁 的 附 錄 C 請 提 供 您 的 種 族 資 料 請 提 供 您 的 個 人 資 料 該 資 料 將 予 以 保 密 並 將 僅 用 於 確 保 所 有 人 都 能 平 等 地 獲 得 醫 療 保 健 該 資 料 不 會 用 於 確 定 您 有 資 格 獲 得 什 麼 類 型 的 健 康 保 險 您 屬 於 哪 個 種 族?( 可 以 不 選 ; 請 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) 您 是 否 為 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統? 白 種 人 黑 種 人 或 非 裔 美 籍 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 印 度 人 柬 埔 寨 人 華 人 菲 律 賓 人 苗 族 人 日 本 人 韓 國 人 寮 國 人 越 南 人 夏 威 夷 土 著 關 島 人 或 查 莫 羅 人 薩 摩 亞 人 其 他 若 您 為 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 14 頁 的 附 錄 A ( 可 以 不 選 ) 是 否 若 是, 請 勾 選 相 應 選 項 : 墨 西 哥 人 墨 西 哥 裔 美 國 人 齊 卡 諾 人 薩 爾 瓦 多 人 危 地 馬 拉 人 古 巴 人 波 多 黎 各 人 其 他 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統 : 3

第 2 步 : 第 二 位 請 向 我 們 提 供 有 關 下 一 位 需 要 健 康 保 險 成 員 的 資 料 即 使 這 位 成 員 目 前 已 有 保 險, 您 也 可 能 找 到 更 好 或 保 費 更 低 的 承 保 福 利 若 您 為 四 名 以 上 家 庭 成 員 申 請, 請 分 別 為 每 位 成 員 影 印 本 申 請 表 的 第 4 頁 和 第 5 頁 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 與 您 的 關 係 性 別 : 男 性 女 性 出 生 日 期 ( 月 / 日 / 年 ) 若 此 人 的 家 庭 住 址 與 主 要 聯 絡 人 的 家 庭 住 址 一 致, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 這 位 成 員 的 家 庭 住 址 : 家 庭 住 址 公 寓 號 碼 城 市 ( 住 家 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 若 這 位 成 員 沒 有 家 庭 住 址, 請 在 此 勾 選 您 必 須 在 下 面 提 供 一 個 郵 寄 地 址 若 這 位 成 員 的 郵 寄 地 址 與 主 要 聯 絡 人 的 郵 寄 地 址 一 致, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 這 位 成 員 的 郵 寄 地 址 : 郵 寄 地 址 或 郵 箱 ( 若 與 家 庭 住 址 不 同 ) 公 寓 號 碼 城 市 ( 郵 寄 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 最 方 便 聯 絡 這 位 成 員 的 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 其 他 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 電 子 郵 件 地 址 : 我 們 應 該 用 哪 種 語 言 給 這 位 成 員 寫 信? 這 位 成 員 希 望 我 們 用 哪 種 語 言 與 他 / 她 交 談? 申 請 健 康 保 險 即 使 這 位 成 員 目 前 已 有 保 險, 您 也 可 能 找 到 更 好 或 保 費 更 低 的 承 保 福 利 這 位 成 員 是 否 正 申 請 健 康 保 險? 是 如 果 是, 請 回 答 下 列 問 題 否 如 果 不 是, 請 轉 到 第 6 頁 社 會 安 全 號 碼 (SSN) 若 這 位 成 員 沒 有 SSN, 請 說 明 原 因 領 養 兒 童 納 稅 識 別 號 碼 (ATIN) 個 人 納 稅 識 別 號 碼 (ITIN) 宗 教 豁 免 這 位 成 員 不 符 合 SSN 資 格 條 件 第 二 位 接 下 頁 4

第 2 步 : 第 二 位 ( 接 上 頁 ) 這 位 成 員 是 否 為 美 國 公 民 或 擁 有 美 國 國 籍? 是 否 如 果 這 位 成 員 不 是 美 國 公 民 或 沒 有 美 國 國 籍, 請 回 答 以 下 問 題 : 這 位 成 員 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份? 是 若 要 查 看 這 位 成 員 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份, 請 參 閱 第 15 頁 附 錄 B 的 相 關 列 表 然 後 在 此 處 填 寫 證 件 資 料 在 大 多 數 情 況 下, 證 件 ID 號 就 是 外 僑 登 記 號 碼 證 件 類 型 : ID 號 : 簽 發 國 家 : 到 期 日 : 證 件 上 顯 示 的 姓 名 : 這 位 成 員 自 1996 年 以 來 是 否 一 直 在 美 國 居 住? 是 否 這 位 成 員 他 / 她 的 配 偶 或 靠 他 / 她 撫 養 的 未 婚 子 女 是 否 為 美 國 軍 隊 光 榮 退 伍 的 老 兵 或 現 役 成 員? 是 否 若 這 位 成 員 想 要 立 即 選 擇 健 康 保 險 計 劃, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 16 18 頁 的 附 錄 C 請 提 供 這 位 成 員 的 種 族 資 料 該 資 料 將 予 以 保 密 並 將 僅 用 於 確 保 所 有 人 都 能 獲 得 健 康 保 健 該 資 料 不 會 用 於 確 定 這 位 成 員 有 資 格 獲 得 什 麼 健 康 保 險 這 位 成 員 的 種 族?( 可 以 不 選 ; 請 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) 您 是 否 為 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統? 白 種 人 黑 種 人 或 非 裔 美 籍 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 印 度 人 柬 埔 寨 人 華 人 菲 律 賓 人 苗 族 人 日 本 人 韓 國 人 寮 國 人 越 南 人 夏 威 夷 土 著 關 島 人 或 查 莫 羅 人 薩 摩 亞 人 其 他 若 您 為 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 14 頁 的 附 錄 A ( 可 以 不 選 ) 是 否 若 是, 請 勾 選 相 應 選 項 : 墨 西 哥 人 墨 西 哥 裔 美 國 人 齊 卡 諾 人 薩 爾 瓦 多 人 危 地 馬 拉 人 古 巴 人 波 多 黎 各 人 其 他 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統 : 5

第 2 步 : 第 三 位 請 向 我 們 提 供 有 關 下 一 位 需 要 健 康 保 險 的 成 員 的 資 料 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 與 您 的 關 係 性 別 : 男 性 女 性 出 生 日 期 ( 月 / 日 / 年 ) 若 此 人 的 家 庭 住 址 與 主 要 聯 絡 人 的 家 庭 住 址 一 致, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 這 位 成 員 的 家 庭 住 址 : 家 庭 住 址 公 寓 號 碼 城 市 ( 住 家 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 若 這 位 成 員 沒 有 家 庭 住 址, 請 在 此 勾 選 您 必 須 在 下 面 提 供 一 個 郵 寄 地 址 若 這 位 成 員 的 郵 寄 地 址 與 主 要 聯 絡 人 的 郵 寄 地 址 一 致, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 這 位 成 員 的 郵 寄 地 址 : 郵 寄 地 址 或 郵 箱 ( 若 與 家 庭 住 址 不 同 ) 公 寓 號 碼 城 市 ( 郵 寄 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 最 方 便 聯 絡 這 位 成 員 的 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 其 他 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 電 子 郵 件 地 址 : 我 們 應 該 用 哪 種 語 言 給 這 位 成 員 寫 信? 這 位 成 員 希 望 我 們 用 哪 種 語 言 與 他 / 她 交 談? 申 請 健 康 保 險 即 使 這 位 成 員 目 前 已 有 保 險, 您 也 可 能 找 到 更 好 或 保 費 更 低 的 承 保 福 利 這 位 成 員 是 否 正 申 請 健 康 保 險? 是 如 果 是, 請 回 答 下 列 問 題 否 如 果 不 是, 請 轉 到 第 8 頁 社 會 安 全 號 碼 (SSN) 若 這 位 成 員 沒 有 SSN, 請 說 明 原 因 領 養 兒 童 納 稅 識 別 號 碼 (ATIN) 個 人 納 稅 識 別 號 碼 (ITIN) 宗 教 豁 免 這 位 成 員 不 符 合 SSN 資 格 條 件 第 三 位 接 下 頁 6

第 2 步 : 第 三 位 ( 接 上 頁 ) 這 位 成 員 是 否 為 美 國 公 民 或 擁 有 美 國 國 籍? 是 否 如 果 這 位 成 員 不 是 美 國 公 民 或 沒 有 美 國 國 籍, 請 回 答 以 下 問 題 : 這 位 成 員 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份? 是 若 要 查 看 這 位 成 員 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份, 請 參 閱 第 15 頁 附 錄 B 的 相 關 列 表 然 後 在 此 處 填 寫 證 件 資 料 在 大 多 數 情 況 下, 證 件 ID 號 就 是 外 僑 登 記 號 碼 證 件 類 型 : ID 號 : 簽 發 國 家 : 到 期 日 : 證 件 上 顯 示 的 姓 名 : 這 位 成 員 自 1996 年 以 來 是 否 一 直 在 美 國 居 住? 是 否 這 位 成 員 他 / 她 的 配 偶 或 靠 他 / 她 撫 養 的 未 婚 子 女 是 否 為 美 國 軍 隊 光 榮 退 伍 的 老 兵 或 現 役 成 員? 是 否 若 這 位 成 員 想 要 立 即 選 擇 健 康 保 險 計 劃, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 16 18 頁 的 附 錄 C 請 提 供 這 位 成 員 的 種 族 資 料 該 資 料 將 予 以 保 密 並 將 僅 用 於 確 保 所 有 人 都 能 獲 得 健 康 保 健 該 資 料 不 會 用 於 確 定 這 位 成 員 有 資 格 獲 得 什 麼 健 康 保 險 這 位 成 員 的 種 族?( 可 以 不 選 ; 請 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) 您 是 否 為 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統? 白 種 人 黑 種 人 或 非 裔 美 籍 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 印 度 人 柬 埔 寨 人 華 人 菲 律 賓 人 苗 族 人 日 本 人 韓 國 人 寮 國 人 越 南 人 夏 威 夷 土 著 關 島 人 或 查 莫 羅 人 薩 摩 亞 人 其 他 若 您 為 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 14 頁 的 附 錄 A ( 可 以 不 選 ) 是 否 若 是, 請 勾 選 相 應 選 項 : 墨 西 哥 人 墨 西 哥 裔 美 國 人 齊 卡 諾 人 薩 爾 瓦 多 人 危 地 馬 拉 人 古 巴 人 波 多 黎 各 人 其 他 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統 : 7

第 2 步 : 第 四 位 請 向 我 們 提 供 有 關 您 需 要 健 康 保 險 的 家 庭 成 員 資 料 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 與 您 的 關 係 性 別 : 男 性 女 性 出 生 日 期 ( 月 / 日 / 年 ) 若 此 人 的 家 庭 住 址 與 主 要 聯 絡 人 的 家 庭 住 址 一 致, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 這 位 成 員 的 家 庭 住 址 : 家 庭 住 址 公 寓 號 碼 城 市 ( 住 家 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 若 這 位 成 員 沒 有 家 庭 住 址, 請 在 此 勾 選 您 必 須 在 下 面 提 供 一 個 郵 寄 地 址 若 這 位 成 員 的 郵 寄 地 址 與 主 要 聯 絡 人 的 郵 寄 地 址 一 致, 請 在 此 勾 選 若 不 同, 則 您 必 須 在 下 面 提 供 這 位 成 員 的 郵 寄 地 址 : 郵 寄 地 址 或 郵 箱 ( 若 與 家 庭 住 址 不 同 ) 公 寓 號 碼 城 市 ( 郵 寄 地 址 ) 州 郵 政 編 碼 縣 最 方 便 聯 絡 這 位 成 員 的 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 其 他 電 話 號 碼 家 庭 手 機 辦 公 電 話 號 碼 : ( ) 電 子 郵 件 地 址 : 我 們 應 該 用 哪 種 語 言 給 這 位 成 員 寫 信? 這 位 成 員 希 望 我 們 用 哪 種 語 言 與 他 / 她 交 談? 申 請 健 康 保 險 即 使 這 位 成 員 目 前 已 有 保 險, 您 也 可 能 找 到 更 好 或 保 費 更 低 的 承 保 福 利 這 位 成 員 是 否 正 申 請 健 康 保 險? 是 如 果 是, 請 回 答 下 列 問 題 否 如 果 不 是, 請 轉 到 第 10 頁 社 會 安 全 號 碼 (SSN) 若 這 位 成 員 沒 有 SSN, 請 說 明 原 因 領 養 兒 童 納 稅 識 別 號 碼 (ATIN) 個 人 納 稅 識 別 號 碼 (ITIN) 宗 教 豁 免 這 位 成 員 不 符 合 SSN 資 格 條 件 第 四 位 接 下 頁 8

第 2 步 : 第 四 位 ( 接 上 頁 ) 這 位 成 員 是 否 為 美 國 公 民 或 擁 有 美 國 國 籍? 是 否 如 果 這 位 成 員 不 是 美 國 公 民 或 沒 有 美 國 國 籍, 請 回 答 以 下 問 題 : 這 位 成 員 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份? 是 若 要 查 看 這 位 成 員 是 否 有 恰 當 的 移 民 身 份, 請 參 閱 第 15 頁 附 錄 B 的 相 關 列 表 然 後 在 此 處 填 寫 證 件 資 料 在 大 多 數 情 況 下, 證 件 ID 號 就 是 外 僑 登 記 號 碼 證 件 類 型 : ID 號 : 簽 發 國 家 : 到 期 日 : 證 件 上 顯 示 的 姓 名 : 這 位 成 員 自 1996 年 以 來 是 否 一 直 在 美 國 居 住? 是 否 這 位 成 員 他 / 她 的 配 偶 或 靠 他 / 她 撫 養 的 未 婚 子 女 是 否 為 美 國 軍 隊 光 榮 退 伍 的 老 兵 或 現 役 成 員? 是 否 若 這 位 成 員 想 要 立 即 選 擇 健 康 保 險 計 劃, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 16 18 頁 的 附 錄 C 請 提 供 這 位 成 員 的 種 族 資 料 該 資 料 將 予 以 保 密 並 將 僅 用 於 確 保 所 有 人 都 能 獲 得 健 康 保 健 該 資 料 不 會 用 於 確 定 這 位 成 員 有 資 格 獲 得 什 麼 健 康 保 險 這 位 成 員 的 種 族?( 可 以 不 選 ; 請 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) 您 是 否 為 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統? 白 種 人 黑 種 人 或 非 裔 美 籍 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 印 度 人 柬 埔 寨 人 華 人 菲 律 賓 人 苗 族 人 日 本 人 韓 國 人 寮 國 人 越 南 人 夏 威 夷 土 著 關 島 人 或 查 莫 羅 人 薩 摩 亞 人 其 他 若 您 為 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 請 在 此 勾 選 並 填 寫 第 14 頁 的 附 錄 A ( 可 以 不 選 ) 是 否 若 是, 請 勾 選 相 應 選 項 : 墨 西 哥 人 墨 西 哥 裔 美 國 人 齊 卡 諾 人 薩 爾 瓦 多 人 危 地 馬 拉 人 古 巴 人 波 多 黎 各 人 其 他 西 語 裔 拉 美 或 西 班 牙 血 統 : 9

第 3 步 : 請 閱 讀 並 在 本 申 請 上 簽 字 您 可 選 擇 一 位 授 權 代 表 您 可 以 選 擇 值 得 信 任 的 朋 友 或 組 織 作 為 您 的 授 權 代 表 授 權 代 表 是 您 允 許 他 / 她 查 看 您 的 申 請 表 及 在 當 前 及 將 來 為 此 申 請 與 我 們 洽 談 的 成 員 授 權 代 表 姓 名 住 所 公 寓 號 碼 城 市 州 郵 政 編 碼 縣 一 旦 簽 字, 即 代 表 您 允 許 這 位 成 員 簽 署 您 的 申 請 表, 為 此 申 請 表 獲 得 正 式 資 料, 並 代 表 您 處 理 与 本 代 理 在 未 來 所 相 關 的 事 宜 您 的 簽 字 日 期 隱 私 聲 明 此 申 請 表 透 過 Covered California 獲 得 健 康 保 險 您 提 供 的 個 人 及 醫 療 資 料 屬 於 私 人 及 機 密 資 料 Covered California 需 要 該 資 料 以 識 別 您 和 申 請 表 上 的 其 他 人 士 並 管 理 我 們 的 計 劃 我 們 僅 在 需 要 將 您 加 入 計 劃 或 管 理 計 劃 或 項 目 的 情 況 下 與 其 他 州 聯 邦 及 當 地 機 構 承 包 商 健 康 計 劃 及 其 他 計 劃 共 享 您 的 資 料, 且 僅 按 法 律 規 定 與 其 他 州 和 聯 邦 機 構 共 享 您 必 須 回 答 本 申 請 表 的 所 有 問 題, 除 非 其 標 記 為 可 以 不 選 如 果 您 的 申 請 表 缺 少 我 們 需 要 的 資 料, 我 們 會 聯 絡 您 獲 取 相 關 資 料 如 果 您 不 提 供, 我 們 將 無 法 對 您 的 申 請 作 出 決 定 您 可 能 必 須 提 交 新 申 請 表, 否 則 您 將 無 法 透 過 Covered California 獲 得 健 康 保 險 在 大 多 數 情 況 下, 您 有 權 在 聯 邦 和 州 記 錄 中 查 看 您 的 個 人 資 料 如 果 您 需 要 其 他 格 式 ( 如 大 字 版 ), 您 可 以 要 求 其 他 格 式 若 要 瞭 解 更 多 資 料 或 查 看 Covered California 記 錄, 請 聯 絡 隱 私 人 員 : Covered California 收 件 人 :Privacy Officer P.O. Box 989725 West Sacramento, CA 95798-9725 電 話 : 1-800-300-1533 TTY: 1-888-889-4500 這 些 州 和 聯 邦 法 律 賦 予 我 們 收 集 及 保 管 有 關 申 請 資 料 的 權 利 : 42 U.S.C. 18031; 加 州 政 府 法 規 100502(k) 和 100503(a) 我 們 必 須 根 據 加 州 民 事 法 典 1798.17 向 您 提 供 該 隱 私 聲 明 您 可 以 在 CoveredCA.com 查 看 Covered California 的 隱 私 政 策 第 3 步 接 下 頁 10

第 3 步 : 請 閱 讀 並 在 本 申 請 表 上 簽 字 ( 接 上 頁 ) 您 的 權 利 與 義 務 本 人 在 本 申 請 表 中 提 供 的 資 料 據 本 人 所 知 均 屬 實 本 人 知 道 若 資 料 不 實, 本 人 可 能 會 受 到 做 偽 證 的 處 罰 本 人 明 白, 本 人 提 供 的 資 料 將 僅 用 於 確 定 本 人 的 家 庭 成 員 是 否 有 資 格 獲 得 健 康 保 險 本 人 明 白,Covered California 將 依 照 法 律 要 求 為 本 人 的 資 料 保 密 若 要 瞭 解 更 多 資 料 或 查 閱 由 Covered California 保 管 的 記 錄 中 的 個 人 資 料, 本 人 可 聯 絡 隱 私 人 員, 電 話 :1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 本 人 明 白, 若 本 申 請 中 填 寫 的 任 何 資 料 有 所 變 換, 本 人 必 須 告 知 Covered California 若 要 報 告 變 換 情 況, 本 人 可 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 或 訪 問 CoveredCA.com 本 人 明 白,Covered California 不 得 基 於 種 族 膚 色 原 國 籍 宗 教 年 齡 性 別 性 取 向 婚 姻 狀 況 老 兵 身 份 或 殘 疾 而 對 本 人 或 任 何 人 士 存 有 歧 視 若 本 人 認 為 Covered California 已 歧 視 本 人, 包 括 未 能 根 據 州 和 聯 邦 法 律 提 供 合 理 的 解 決 方 法, 本 人 可 訪 問 www.hhs.gov/ocr/office/file 或 http://oag.ca.gov/contact/general-comment-question-orcomplaint-form 投 訴 本 人 明 白, 本 人 的 資 料 或 本 人 家 庭 任 何 成 員 的 資 料 變 換 可 能 影 響 其 他 家 庭 成 員 的 資 格 本 人 確 認, 在 本 申 請 表 中 申 請 健 康 保 險 的 所 有 人 概 無 在 判 決 執 行 後 羈 押 於 監 獄 拘 留 所 或 類 似 的 懲 戒 機 構 或 教 養 所 本 人 明 白, 本 人 須 在 資 料 發 生 變 化 後 30 天 內 將 相 關 變 化 報 告 Covered California, 因 為 這 可 能 影 響 本 人 透 過 Covered California 健 康 計 劃 獲 得 健 康 保 險 的 資 格 本 人 允 許 Covered California 檢 查 其 他 代 理 機 構 的 電 腦 記 錄 以 核 實 公 民 身 份 適 當 移 民 身 份 以 及 其 他 僅 與 資 格 條 件 相 關 的 資 料, 從 而 確 認 本 人 和 本 申 請 表 中 的 其 他 成 員 是 否 有 資 格 獲 得 健 康 保 險 您 的 申 訴 權 利 : 若 本 人 認 為 Covered California 出 現 錯 誤, 本 人 可 對 其 決 定 提 出 申 訴 申 訴 指 向 Covered California 的 人 員 說 明, 本 人 認 為 他 們 的 決 定 有 誤, 並 要 求 對 其 進 行 公 平 的 複 審 本 人 明 白, 本 人 可 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 瞭 解 如 何 進 行 申 訴 ( 包 括 快 捷 申 訴 ) 以 及 如 何 獲 得 法 律 援 助 轉 介 或 免 費 法 律 援 助 本 人 明 白, 本 人 必 須 在 接 到 通 知 後 90 天 內 提 出 申 訴 本 人 明 白, 本 人 可 自 行 或 由 他 人 代 替 本 人 進 行 申 訴, 比 如 授 權 代 表 朋 友 親 屬 或 律 師 本 人 明 白 聽 證 會 可 透 過 電 話 視 頻 會 議 或 當 面 舉 行 本 人 明 白, 若 本 人 需 要 幫 助, 將 有 Covered California 的 人 員 就 本 人 的 案 例 為 本 人 提 供 解 釋 本 人 明 白, 將 有 Covered California 人 員 向 本 人 解 釋, 在 什 麼 情 況 下 本 人 的 資 格 將 予 以 維 持 或 恢 復, 以 待 作 出 申 訴 決 定 本 人 明 白, 針 對 本 人 或 本 人 家 庭 的 其 他 成 員 的 申 訴 決 定 可 能 會 導 致 本 人 或 本 人 家 庭 的 其 他 成 員 的 申 請 資 格 發 生 變 化 申 請 資 格 的 變 化 可 能 會 導 致 對 所 有 家 庭 成 員 的 資 格 進 行 重 新 審 核 續 保 : 為 了 以 後 能 夠 更 輕 鬆 地 繼 續 獲 得 健 康 保 險, 本 人 允 許 Covered California 使 用 電 腦 資 源 ( 如, 社 會 安 全 局 ) 若 相 關 來 源 顯 示 本 人 仍 符 合 投 保 資 格, 本 人 的 保 險 承 保 福 利 可 續 保 12 個 月, 本 人 無 須 填 寫 續 保 表 格 或 發 送 其 他 文 件 第 3 步 接 下 頁 11

第 3 步 : 請 閱 讀 並 在 本 申 請 表 上 簽 字 ( 接 上 頁 ) 聲 明 及 簽 字 此 項 必 填 本 人 聲 明, 本 人 以 下 所 述 均 真 實 無 誤, 任 何 偽 證 行 為 將 會 受 到 處 罰 本 人 明 白 本 申 請 中 的 所 有 問 題, 就 本 人 所 知 作 出 了 真 實 無 誤 的 回 答 對 於 本 人 不 知 道 答 案 的 問 題, 本 人 已 盡 最 大 努 力 與 知 道 答 案 的 人 員 予 以 確 認 本 人 明 白, 若 本 人 未 如 實 填 寫 本 申 請 表, 將 可 能 面 臨 作 偽 證 的 民 事 或 刑 事 處 罰, 包 括 最 高 四 年 的 監 禁 ( 見 加 州 刑 法 典 第 126 款 ) 本 人 明 白, 本 申 請 表 中 的 資 料 將 用 於 決 定 進 行 申 請 的 成 員 是 否 有 資 格 獲 得 健 康 保 險 Covered California 將 根 據 聯 邦 及 加 州 法 律 的 要 求 為 這 些 資 料 保 密 本 人 同 意, 若 本 健 康 保 險 申 請 表 中 任 何 申 請 人 的 資 料 發 生 任 何 變 換, 本 人 將 致 電 1-800-300-1533 (TTY:1-888-889-4500) 或 訪 問 CoveredCA.com 通 知 Covered California 若 本 人 透 過 填 寫 及 提 交 附 錄 C 選 擇 健 康 計 劃, 且 Covered California 確 定 本 人 符 合 參 加 在 附 錄 C 所 選 計 劃 的 資 格 :»» 本 人 明 白, 在 此 處 簽 字 即 表 示 本 人 與 計 劃 發 行 者 訂 立 合 同»» 本 人 已 年 滿 18 歲 / 本 人 是 脫 離 父 母 獨 立 生 活 的 未 成 年 人, 本 人 有 健 全 的 心 智, 能 夠 簽 署 合 同 申 請 人 或 授 權 代 表 簽 字 : 日 期 經 Covered California 認 證 的 個 人 如 果 您 是 經 Covered California 認 證 幫 助 填 寫 本 申 請 的 人 士, 請 完 成 本 部 分 本 人 證 明, 作 為 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 保 險 代 理 人 或 經 認 證 的 計 劃 投 保 員, 本 人 幫 助 申 請 人 完 成 此 申 請, 該 項 服 務 免 費 本 人 亦 證 明, 本 人 已 將 本 人 所 知 作 出 了 真 實 無 誤 的 回 答 本 人 已 經 以 易 於 理 解 的 語 言 向 申 請 人 解 釋 了 提 供 虛 假 資 料 的 風 險, 申 請 人 已 明 白 該 解 釋 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 姓 名 : 經 認 證 的 投 保 機 構 名 稱 : 經 認 證 的 保 險 代 理 人 姓 名 : 經 認 證 的 計 劃 投 保 員 姓 名 : 經 認 證 人 員 的 簽 字 計 劃 : CEC 號 碼 CEE 號 碼 牌 照 號 碼 認 證 號 碼 日 期 除 非 在 申 請 提 交 時, 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 已 完 全 及 正 確 地 填 寫 本 部 分, 否 則 本 州 不 會 給 Covered California 認 證 的 投 保 機 構 提 供 報 酬 12

第 4 步 : 郵 寄 資 料 和 檢 查 清 單 請 將 您 已 簽 署 的 申 請 表 郵 寄 至 : Covered California P.O. Box 989725 West Sacramento, CA 95798-9725 您 是 否 記 得 : 向 我 們 介 紹 您 家 中 需 要 健 康 保 險 的 每 一 位 成 員? 在 第 12 頁 簽 署 本 申 請 表? 若 您 選 擇 了 授 權 代 表, 請 在 第 10 頁 簽 字 補 充 問 題 ( 可 以 不 選 ) 1. 您 的 生 活 最 近 是 否 有 變 化, 使 您 覺 得 想 要 申 請 健 康 保 險? 如 果 是, 請 勾 選 所 有 適 用 選 項 搬 到 加 州 獲 得 公 民 身 份 或 合 法 身 份 獲 得 被 撫 養 人 ( 透 過 生 育 結 婚 或 收 養 ) 失 去 Medi-Cal 承 保 福 利 其 他 已 出 獄 失 去 健 康 保 險 聯 邦 政 府 認 可 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 失 去 透 過 Covered California 提 供 的 健 康 保 險 保 費 補 助 上 述 因 素 在 何 時 發 生?( 月 / 日 / 年 ) 2. 您 是 如 何 得 知 Covered California 的? 勾 選 所 有 適 用 選 項 拓 展 及 教 育 計 劃 電 視 廣 告 新 聞 計 劃 或 故 事 手 冊 雜 誌 或 報 紙 廣 告 電 臺 廣 告 在 零 售 商 店 登 記 僱 主 手 機 電 話 應 用 程 式 網 上 廣 告 社 區 組 織 或 活 動 教 堂 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 電 子 郵 件 政 府 辦 公 室 藥 店 服 務 供 應 商 或 醫 院 郵 寄 廣 告 朋 友 或 家 人 口 頭 宣 傳 CoveredCA.com 網 址 經 認 證 的 保 險 代 理 人 網 路 搜 索 佈 告 板 社 交 媒 體 ( 如,Facebook Twitter 等 ) 其 他 13

附 錄 A: 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 如 果 您 或 您 的 家 庭 成 員 是 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 請 完 成 本 附 錄 第 一 位 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 獲 得 印 第 安 人 健 康 服 務 部 部 落 健 康 計 劃 或 城 鎮 印 第 安 人 健 康 計 劃 所 提 供 的 服 務 聯 邦 政 府 認 可 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 能 無 須 支 付 現 付 成 本 ( 如, 共 付 費 用 ) 並 可 能 具 有 特 別 投 保 期 間 請 務 必 完 成 本 表 格 並 將 連 同 您 的 申 請 以 及 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 血 統 證 明 一 併 提 交 您 可 以 提 交 來 自 聯 邦 認 可 印 第 安 部 落 的 證 件, 證 明 您 是 部 落 成 員 或 與 部 落 有 關 係 相 關 證 件 可 包 括 部 落 投 保 卡 或 印 第 安 人 事 務 局 簽 發 的 印 第 安 血 統 純 度 鑒 定 證 書 (CDIB) 若 您 需 要 向 我 們 提 供 超 過 四 位 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 的 資 料, 請 影 印 本 頁, 並 務 必 連 同 您 的 申 請 一 併 提 交 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 這 位 成 員 是 否 屬 於 聯 邦 政 府 認 可 的 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 部 落? 是 否 如 果 是, 請 提 供 部 落 名 稱 : 以 及 部 落 所 在 的 州 : 第 二 位 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 這 位 成 員 是 否 屬 於 聯 邦 政 府 認 可 的 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 部 落? 是 否 如 果 是, 請 提 供 部 落 名 稱 : 以 及 部 落 所 在 的 州 : 第 三 位 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 這 位 成 員 是 否 屬 於 聯 邦 政 府 認 可 的 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 部 落? 是 否 如 果 是, 請 提 供 部 落 名 稱 : 以 及 部 落 所 在 的 州 : 第 四 位 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Sr. Jr. III IV) 這 位 成 員 是 否 屬 於 聯 邦 政 府 認 可 的 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 部 落? 是 否 如 果 是, 請 提 供 部 落 名 稱 : 以 及 部 落 所 在 的 州 : 14

附 錄 B: 第 2 步 參 考 使 用 這 些 列 表 回 答 第 2 步 的 問 題 移 民 身 份 如 果 您 屬 於 以 下 組 別, 您 可 能 符 合 健 康 保 險 的 資 格 條 件 即 使 您 的 移 民 身 份 並 非 下 列 身 份, 您 仍 可 能 符 合 健 康 保 險 的 資 格 條 件, 因 此 應 該 進 行 申 請 合 法 永 久 居 民 (LPR/ 綠 卡 持 有 人 ) 合 法 臨 時 居 民 (LTR) 政 治 庇 護 人 員 難 民 古 巴 / 海 地 入 境 者 被 假 釋 到 美 國 的 人 員 1980 年 之 前 批 准 的 符 合 條 件 的 入 境 者 被 虐 待 的 配 偶 孩 子 或 父 母 拐 賣 的 受 害 人 及 其 配 偶 子 女 兄 弟 姐 妹 或 父 母 根 據 移 民 法 或 聯 合 國 禁 止 酷 刑 公 約 (CAT) 取 消 遞 解 / 驅 逐 令 非 移 民 身 份 的 個 人 ( 包 括 工 作 簽 證, 學 生 簽 證, 以 及 密 克 羅 尼 西 亞 馬 紹 爾 群 島 以 及 帕 勞 公 民 ) 臨 時 保 護 身 份 (TPS) 和 臨 時 保 護 身 份 (TPS) 申 請 人 暫 緩 強 制 離 境 (DED) 暫 緩 遣 返 通 告 : 如 果 您 是 根 據 國 土 安 全 部 的 年 輕 非 法 移 民 暫 緩 遣 返 (DACA) 命 令 暫 緩 遣 返 的 人 士, 您 不 會 被 視 為 具 有 合 法 身 份 特 殊 青 少 年 移 民 申 請 人 簽 證 申 請 經 核 准 的 LPR 身 份 調 整 申 請 人 政 治 庇 護 申 請 人 具 有 就 業 授 權 許 可 文 件 (EAD) 的 註 冊 申 請 人 根 據 移 民 法 或 聯 合 國 禁 止 酷 刑 公 約 (CAT) 取 消 遞 解 / 驅 逐 令 的 申 請 人 具 有 就 業 授 權 許 可 文 件 (EAD) 的 註 冊 申 請 人 取 消 遞 解 / 暫 緩 驅 逐 令 的 申 請 人 ( 持 有 EAD) 15

附 錄 C: 選 擇 您 的 Covered California 健 康 保 險 計 劃 如 果 您 需 要 告 訴 我 們 有 關 四 人 以 上 的 資 料, 請 影 印 本 頁 和 下 一 頁 並 使 用 這 兩 頁 給 我 們 提 供 資 料 請 確 保 將 您 的 申 請 表 和 這 些 頁 一 起 郵 寄 給 我 們 如 果 要 選 擇 您 的 私 人 健 康 計 劃, 請 在 以 下 寫 上 您 想 要 的 計 劃 名 稱 或 者 計 劃 金 屬 級 別 一 旦 您 選 擇 了 計 劃, 您 將 需 要 支 付 第 一 次 保 費, 以 使 您 的 健 康 護 理 承 保 福 利 生 效 您 必 須 直 接 支 付 給 您 選 擇 的 保 險 公 司 您 可 以 直 接 聯 絡 他 們 或 者 等 他 們 給 您 郵 寄 帳 單 請 不 要 將 您 的 付 款 郵 寄 給 Covered California 有 關 如 何 支 付 您 的 第 一 次 保 費 的 詳 情, 請 參 閱 第 20 頁 中 的 常 見 問 題 第 8 條 要 瞭 解 可 以 使 用 的 健 康 計 劃 或 者 保 費 支 付 詳 情, 請 訪 問 :CoveredCA.com 或 者 致 電 :1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500) 姓 名 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Jr. Sr. III IV) 健 康 計 劃 名 稱 級 別 級 別 編 號 計 劃 類 型 第 一 位 : 第 二 位 : 第 三 位 : 第 四 位 : 計 劃 類 型 EPO 獨 家 服 務 供 應 商 組 織 HMO 健 康 維 護 組 織 HSA 健 康 儲 蓄 帳 戶 ( 該 計 劃 類 型 允 許 成 員 開 設 健 康 儲 蓄 帳 戶 並 進 行 供 款 ) PPO 優 選 服 務 供 應 商 組 織 Platinum Gold Silver Bronze 最 低 承 保 福 利 計 劃 Platinum Gold Silver Bronze 最 低 承 保 福 利 計 劃 Platinum Gold Silver Bronze 最 低 承 保 福 利 計 劃 Platinum Gold Silver Bronze 最 低 承 保 福 利 計 劃 EPO HMO HSA PPO EPO HMO HSA PPO EPO HMO HSA PPO EPO HMO HSA PPO 若 要 完 成 計 劃 選 擇, 所 有 選 擇 健 康 計 劃 的 年 滿 18 人 士 都 必 須 同 意 並 簽 署 下 頁 的 仲 裁 協 議 附 錄 C 接 下 頁 16

附 錄 C: 選 擇 您 的 Covered California 健 康 保 險 計 劃 ( 接 上 頁 ) 約 束 性 仲 裁 協 議 對 於 選 擇 Covered California 健 康 計 劃 的 每 位 人 士 : 本 人 瞭 解, 每 項 參 與 的 健 康 計 劃 有 自 己 解 決 爭 議 或 索 賠 的 規 定 這 包 括 但 不 限 於 由 本 人 本 人 投 保 的 撫 養 眷 屬 繼 承 人 或 授 權 代 理 人 所 提 出 的 任 何 索 賠 這 些 索 賠 是 針 對 一 項 健 康 計 劃 任 何 一 個 合 約 健 康 護 理 提 供 商 管 理 人 員 或 者 其 他 相 關 單 位 所 提 出 的 索 賠 範 圍 包 括 健 康 計 劃 的 會 員 資 格 就 服 務 或 者 物 品 醫 療 服 務 不 當 或 者 醫 院 服 務 不 當 所 涵 蓋 的 承 保 福 利 服 務 或 物 品 的 提 供 或 者 場 地 責 任 其 中 醫 療 服 務 不 當 或 者 醫 院 服 務 不 當 是 指 沒 有 必 要 或 者 沒 有 授 權 的 醫 療 服 務 或 者 所 提 供 的 醫 療 服 務 不 合 適 不 細 致 或 者 不 稱 職 本 人 明 白, 若 本 人 選 擇 規 定 採 取 約 束 性 仲 裁 解 決 爭 議 的 健 康 計 劃, 本 人 將 接 受 同 意 及 使 用 約 束 性 仲 裁 解 決 爭 議 或 申 訴 ( 根 據 適 用 法 律 規 定 不 受 約 束 性 仲 裁 規 限 的 小 額 索 賠 法 院 案 件 或 申 訴 除 外 ), 並 放 棄 將 案 件 交 由 陪 審 團 審 理 的 權 利, 因 此 不 能 將 爭 議 提 交 法 院 審 理, 除 非 適 用 法 律 規 定 須 對 仲 裁 程 序 進 行 司 法 覆 核 本 人 明 白, 每 項 健 康 計 劃 的 所 有 仲 裁 規 定 ( 若 有 ) 均 載 于 該 健 康 計 劃 的 保 險 文 件 內, 相 關 文 件 可 透 過 CoveredCA.com 網 上 查 閱, 本 人 亦 可 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 向 Covered California 瞭 解 更 多 資 料 所 有 計 劃 投 保 人 的 簽 字 至 少 年 滿 18 歲 第 一 位 或 第 一 位 的 負 責 人 或 授 權 代 表 的 簽 字 至 少 年 滿 18 歲 第 二 位 或 第 二 位 的 負 責 人 或 授 權 代 表 的 簽 字 至 少 年 滿 18 歲 第 三 位 或 第 三 位 的 負 責 人 或 授 權 代 表 的 簽 字 至 少 年 滿 18 歲 第 四 位 或 第 四 位 的 負 責 人 或 授 權 代 表 的 簽 字 日 期 日 期 日 期 日 期 附 錄 C 接 下 頁 17

附 錄 C: 選 擇 您 的 Covered California 兒 童 牙 科 計 劃 僅 適 用 於 18 歲 或 18 歲 以 下 兒 童 若 如 果 您 想 要 為 超 過 四 位 兒 童 申 請 兒 科 牙 醫 服 務, 請 影 印 本 頁 請 使 用 本 頁 給 我 們 提 供 資 料, 並 將 本 頁 和 您 的 申 請 表 郵 寄 給 我 們 如 果 您 認 為 您 有 資 格 為 您 的 孩 子 申 請 兒 童 牙 科 服 務, 並 希 望 選 擇 兒 童 牙 科 計 劃, 請 在 下 方 提 供 相 關 計 劃 的 名 稱 若 想 瞭 解 關 於 Covered California 提 供 的 兒 童 牙 科 計 劃 的 詳 情, 請 訪 問 CoveredCA.com 或 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 姓 名 名 字 中 間 名 姓 氏 後 綴 ( 示 例 :Jr. Sr. III IV) 兒 童 牙 科 計 劃 名 稱 保 險 級 別 計 劃 類 型 第 一 位 兒 童 : 第 二 位 兒 童 :: 第 三 位 兒 童 : 第 四 位 兒 童 : 計 劃 類 型 DEPO 牙 科 獨 家 服 務 供 應 商 組 織 DHMO 牙 科 健 康 維 護 組 織 DPPO 牙 科 優 選 服 務 供 應 商 組 織 高 低 高 低 高 低 高 低 DEPO DHMO DPPO DEPO DHMO DPPO DEPO DHMO DPPO DEPO DHMO DPPO 18

常 見 問 題 透 過 Covered California 獲 得 幫 助 1. 什 麽 是 Covered California? Covered California 是 一 個 能 讓 個 人 及 家 庭 獲 得 負 擔 得 起 的 健 康 保 險 的 新 型 市 場, 可 幫 助 您 獲 得 優 質 的 健 康 保 險 我 們 的 目 標 是 使 加 州 居 民 能 夠 輕 鬆 獲 得 負 擔 得 起 的 健 康 保 險 Covered California 是 加 州 健 康 福 利 交 換 計 劃 和 加 州 健 康 護 理 服 務 部 的 合 作 夥 伴 2. Covered California 能 夠 怎 樣 幫 助 我? Covered California 可 幫 助 您 選 擇 符 合 您 健 康 需 求 及 預 算 的 私 人 保 險 計 劃 我 們 可 清 晰 說 明 健 康 保 險 計 劃 的 成 本 和 福 利, 讓 您 能 夠 比 較 不 同 的 選 項 您 可 以 在 選 擇 計 劃 之 前 清 楚 知 道 自 己 將 會 獲 得 什 麼 以 及 需 要 支 付 多 少 費 用 3. 透 過 Covered California 可 提 供 什 麼 健 康 保 險? 您 可 透 過 Covered California 選 擇 多 種 健 康 計 劃 健 康 保 險 公 司 不 能 因 為 您 在 之 前 曾 患 病 或 者 無 法 獲 得 承 保 福 利 而 拒 絕 為 您 承 保 Covered California 可 提 供 四 組 健 康 保 險 計 劃 : 白 金 級 黃 金 級 白 銀 級 青 銅 級, 外 加 最 小 承 保 福 利 計 劃 每 一 組 都 提 供 不 同 級 別 的 承 保 範 圍 ( 從 高 到 低 ) 健 康 計 劃 所 覆 蓋 的 醫 療 費 用 越 多, 其 保 費 通 常 也 越 高, 但 您 在 接 受 醫 療 護 理 時 支 付 的 費 用 則 越 低 白 金 級 計 劃 具 有 最 高 的 保 費, 但 可 為 您 支 付 約 90% 的 健 康 護 理 費 用 黃 金 級 計 劃 和 白 銀 級 計 劃 可 分 別 為 您 支 付 約 80% 和 70% 的 健 康 護 理 費 用 青 銅 級 計 劃 保 費 最 低, 但 僅 支 付 約 60% 的 承 保 健 康 費 用 若 要 瞭 解 關 於 所 有 福 利 計 劃 的 更 多 資 料, 請 訪 問 CoveredCA.com 查 看 計 劃 文 件, 如 計 劃 的 涵 蓋 福 利 證 明 (EOC) 或 計 劃 的 保 單 或 致 電 我 們 :1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 4. 我 能 否 透 過 Covered California 獲 得 健 康 保 險? 任 何 加 州 人 只 要 身 為 加 州 居 民 並 滿 足 其 他 要 求, 即 可 透 過 Covered California 獲 得 健 康 保 險 申 請 人 可 能 有 資 格 獲 得 免 費 或 低 保 費 健 康 計 劃 或 者 能 夠 降 低 保 費 或 共 付 費 用 成 本 的 經 濟 補 助 經 濟 補 助 的 數 額 基 於 家 庭 成 員 人 數 及 家 庭 收 入 確 定 若 要 申 請 經 濟 補 助, 您 需 要 另 外 填 寫 一 份 不 同 的 申 請 表 請 訪 問 CoveredCA.com 或 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 5. 即 使 我 的 收 入 很 高, 我 是 否 仍 可 獲 得 健 康 保 險? 可 以 任 何 符 合 條 件 的 加 州 人 都 可 購 買 健 康 保 險, 不 論 其 收 入 如 何 6. 我 如 何 申 請? 您 可 以 借 助 以 下 方 式 申 請 透 過 Covered California 提 供 的 健 康 保 險 : 網 路 : 訪 問 CoveredCA.com 我 們 將 提 供 有 關 每 個 健 康 保 險 計 劃 的 資 料, 並 以 清 晰 簡 潔 的 語 言 加 以 解 釋 電 話 : 致 電 Covered California:1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 您 可 在 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 6 點 以 及 週 六 上 午 8 點 至 下 午 5 點 之 間 致 電 這 是 免 費 電 話 傳 真 : 將 您 的 申 請 傳 真 到 1-888-329-3700 郵 寄 : 將 Covered California 申 請 郵 寄 到 : Covered California P.O. Box 989725 West Sacramento, CA 95798-9725 親 自 申 請 : 我 們 有 經 過 培 訓 的 投 保 諮 詢 師 或 者 經 認 證 的 保 險 代 理 人, 他 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 或 者, 您 可 以 前 往 縣 社 會 服 務 辦 公 室 該 服 務 免 費 提 供! 若 要 索 取 您 住 所 或 工 作 場 所 附 近 的 相 關 機 構 清 單, 請 訪 問 CoveredCA.com 或 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 7. 費 用 是 多 少? 費 用 取 決 於 您 選 擇 的 健 康 保 險 計 劃 您 可 以 使 用 CoveredCA.com 的 費 用 計 算 器 計 算 相 關 費 用 常 見 問 題 集 接 下 頁 19

常 見 問 題 ( 接 上 頁 ) 透 過 Covered California 獲 得 幫 助 ( 接 上 頁 ) 8. 我 是 否 應 該 將 我 的 第 一 次 保 費 付 款 和 本 申 請 表 一 起 郵 寄 嗎? 否, 請 不 要 將 您 的 第 一 次 保 費 付 款 郵 寄 給 Covered California 您 必 須 直 接 支 付 給 保 險 公 司 您 可 以 透 過 郵 寄 方 式 支 付 您 的 第 一 次 保 費 或 者 您 的 保 險 公 司 可 以 透 過 電 話 或 者 網 路 接 受 付 款 請 給 保 險 公 司 打 電 話 瞭 解 如 果 付 款 的 詳 情 如 果 您 從 您 的 保 險 公 司 收 到 帳 單, 請 根 據 發 票 上 的 說 明 支 付 費 用 兒 科 牙 醫 計 劃 單 獨 郵 寄 帳 單, 並 要 求 單 獨 付 款 如 果 您 尚 未 收 到 帳 單, 請 致 電 您 的 保 險 公 司 您 申 請 後 可 能 保 險 公 司 需 要 長 達 36 小 時 方 可 獲 得 您 的 資 料 有 關 支 付 您 的 第 一 次 保 費 的 詳 情, 請 訪 問 :CoveredCA.com 並 點 擊 How to pay 如 何 支 付 按 鈕 或 者 致 電 : 1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500) 9. 如 果 我 已 經 有 健 康 保 險 了, 將 會 怎 麼 樣? 如 果 您 已 經 擁 有 僱 主 提 供 的 負 擔 得 起 的 健 康 保 險, 您 不 需 要 做 任 何 事 但 您 仍 可 進 行 申 請, 以 查 看 您 或 您 的 家 庭 成 員 是 否 有 資 格 透 過 Covered California 獲 得 更 實 惠 的 健 康 保 險 10. 我 沒 有 申 請 上 問 題 的 所 有 資 料 怎 麼 辦? 即 使 您 沒 有 所 需 的 所 有 資 料, 您 仍 可 簽 名 並 提 交 申 請 我 們 會 在 收 到 您 的 申 請 後 10 到 15 天 內 向 您 致 電, 告 訴 您 下 一 步 怎 麼 辦 如 果 您 沒 有 收 到 我 們 的 來 電, 請 致 電 1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500) 聯 絡 我 們 11. 我 在 申 請 或 選 擇 計 劃 時 能 否 獲 得 幫 助? 12. 我 應 如 何 選 擇 健 康 保 險 計 劃? 您 可 以 訪 問 CoveredCA.com, 透 過 網 上 購 買 及 比 較 工 具, 輕 鬆 購 買 和 比 較 健 康 保 險 計 劃 您 可 以 選 擇 最 符 合 您 的 健 康 需 求 和 預 算 的 保 險 級 別 您 可 以 選 擇 支 付 較 高 月 費 ( 稱 為 保 費 ), 從 而 在 需 要 醫 療 護 理 時 支 付 較 低 費 用 您 也 可 以 選 擇 支 付 較 低 月 費 用, 但 在 需 要 醫 療 護 理 時 支 付 較 高 費 用 13. 醫 療 改 革 已 經 開 始, 我 是 否 必 須 擁 有 健 康 保 險? 從 2014 年 1 月 開 始, 大 部 分 人 ( 包 括 兒 童 ) 都 必 須 有 健 康 保 險, 否 則 將 面 臨 稅 務 罰 款 若 家 長 或 納 稅 申 報 人 在 其 聯 邦 所 得 稅 納 稅 申 報 上 將 起 孩 子 申 報 為 依 靠 家 長 撫 養 的 課 稅 人, 但 孩 子 並 無 健 康 保 險, 相 關 家 長 或 納 稅 申 報 人 須 面 臨 稅 務 罰 款, 惟 18 歲 以 下 未 受 保 兒 童 的 稅 務 罰 款 應 為 未 受 保 成 人 稅 務 罰 款 的 一 半 相 關 保 險 可 包 括 透 過 您 的 工 作 獲 得 保 險 您 自 行 購 買 的 保 險 Medicare 或 全 保 Medi-Cal 有 些 人 士 可 豁 免 遵 守 參 加 健 康 保 健 的 規 定 這 些 人 士 包 括 但 不 限 於 其 宗 教 信 仰 反 對 接 受 健 康 保 險 計 劃 福 利 的 人 士 被 判 決 監 禁 的 人 員 聯 邦 認 可 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 部 落 成 員 以 及 必 須 將 其 超 過 8% 的 收 入 用 於 支 付 健 康 保 險 ( 計 及 雇 主 供 款 後 ) 的 人 士 2014 年, 處 罰 金 額 將 為 您 的 年 收 入 的 1% 或 95 美 元 ( 以 這 兩 項 金 額 中 較 高 者 爲 准 ) 罰 金 將 逐 年 增 加 到 2016 年, 處 罰 金 額 將 為 您 的 年 收 入 的 2.5% 或 695 美 元 ( 以 這 兩 項 金 額 中 較 高 者 爲 准 ) 2016 年 後, 稅 收 罰 金 將 根 據 生 活 費 用 調 整 逐 年 增 加 有 關 罰 金 的 更 多 資 料, 請 訪 問 CoveredCA.com 可 以 幫 助 為 免 費 我 們 在 加 州 各 個 社 區 派 駐 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 及 經 認 證 的 保 險 代 理 人, 為 您 提 供 優 選 新 健 康 保 險 選 擇 的 資 料, 並 幫 助 您 申 請 您 可 獲 得 多 種 不 同 語 言 的 幫 助 獲 得 有 關 申 請 或 選 擇 計 劃 的 幫 助 : 網 路 : 訪 問 CoveredCA.com 我 們 將 提 供 有 關 每 個 健 康 保 險 計 劃 的 資 料, 並 以 清 晰 簡 潔 的 語 言 加 以 解 釋 電 話 : 致 電 Covered California:1-800-300-1533(TTY: 1-888-889-4500) 您 可 在 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 6 點 以 及 週 六 上 午 8 點 至 下 午 5 點 之 間 致 電 這 是 免 費 電 話 親 自 求 助 : 我 們 已 經 培 訓 了 經 認 證 的 登 記 諮 詢 員 和 經 認 證 的 保 險 代 理 人, 他 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 或 者, 您 可 以 前 往 縣 社 會 服 務 辦 公 室 該 幫 助 為 免 費! 若 要 索 取 您 居 住 或 工 作 地 址 附 近 的 相 關 機 構 列 表, 請 登 錄 CoveredCA.com 或 致 電 1-800-300-1533(TTY: 1-888-889-4500) 常 見 問 題 集 接 下 頁 20

常 見 問 題 ( 接 上 頁 ) 透 過 Covered California 獲 得 幫 助 ( 接 上 頁 ) 14. 如 果 我 的 收 入 在 申 請 後 發 生 變 化, 會 怎 麼 樣? 如 果 您 的 收 入 發 生 變 化, 可 能 會 影 響 您 有 資 格 獲 得 的 健 康 保 險 類 型 如 果 您 透 過 Covered California 參 加 私 人 健 康 保 險, 請 致 電 我 們, 以 查 看 您 是 否 有 資 格 透 過 Covered California 獲 得 經 濟 補 助 這 可 以 減 少 您 的 保 費 和 共 付 費 用 成 本 15. 我 能 否 立 即 使 用 我 的 新 Covered California 健 康 保 險? 如 果 您 在 2013 年 10 月 至 12 月 間 申 請, 健 康 計 劃 將 最 早 在 2014 年 1 月 開 始 提 供 服 務 如 果 您 在 2014 年 1 月 或 之 後 申 請, 您 的 健 康 計 劃 將 最 快 在 申 請 日 期 后 的 下 個 月 開 始 提 供 服 務 16. 提 交 申 請 表 之 後 會 發 生 什 麽? 如 果 您 透 過 網 路 或 電 話 申 請, 您 將 會 收 到 有 關 您 和 您 的 家 人 是 否 符 合 Covered California 資 格 條 件 的 資 料 如 果 您 提 交 紙 質 申 請 表 或 將 申 請 表 傳 真 給 我 們, 我 們 會 在 收 到 後 10 天 內 向 您 發 函 如 果 您 沒 有 收 到 我 們 的 信 件, 請 致 電 1-800-300-1533 (TTY:1-888-889-4500) 聯 絡 我 們 其 他 問 題 17. 申 請 中 所 有 成 員 是 否 都 必 須 為 美 國 公 民 或 擁 有 美 國 國 籍? 否 如 果 您 只 是 代 表 其 他 人 申 請, 您 不 需 要 提 供 您 的 公 民 身 份 或 移 民 身 份 證 明 但 是, 透 過 Covered California 購 買 保 險 的 人 士 必 須 為 合 法 居 民 且 必 須 具 有 公 民 身 份 或 移 民 身 份 證 明 19. 我 在 投 保 前 已 經 患 有 疾 病 或 殘 疾 我 能 否 透 過 Covered California 獲 得 健 康 保 險? 能, 無 論 您 目 前 及 過 去 的 健 康 狀 況 如 何, 都 可 以 購 買 健 康 保 險 從 2014 年 開 始, 大 部 分 健 康 保 險 計 劃 都 不 能 以 您 具 有 既 存 健 康 狀 況 或 殘 疾 為 理 由 拒 絕 為 您 承 保 或 向 您 收 取 更 多 費 用 20. 如 果 我 擁 有 Medicare, 會 怎 麼 樣? 根 據 法 律 規 定,Medicare 成 員 不 得 透 過 交 換 計 劃 購 買 雙 重 承 保 福 利 因 此, 如 果 您 擁 有 Medicare, 您 將 不 適 合 獲 得 透 過 Covered California 提 供 的 健 康 保 險 如 果 您 要 為 自 己 的 Medicare 尋 找 補 充 保 險 或 者 沒 有 退 休 保 險, 請 登 錄 www.medicare.gov, 瞭 解 有 關 參 加 Medicare Advantage 計 劃 或 購 買 Medi-gap 保 單 的 更 多 資 料 21. 我 剛 剛 發 現 自 己 懷 孕 了 我 能 否 申 請 可 在 我 懷 孕 期 間 為 我 承 保 的 健 康 保 險? 可 以 您 可 以 申 請 能 夠 涵 蓋 產 前 護 理 臨 產 和 分 娩 以 及 產 後 護 理 的 健 康 保 險 健 康 保 險 計 劃 不 能 因 為 您 懷 孕 而 拒 絕 為 您 提 供 健 康 保 險 22. 如 果 我 並 非 美 國 公 民, 也 沒 有 適 當 的 移 民 身 份, 我 是 否 有 資 格 獲 得 健 康 保 險? 任 何 居 住 在 加 州 的 人 士 都 可 使 用 本 申 請 表 申 請 健 康 保 險 申 請 人 必 須 提 供 社 會 安 全 號 碼 或 有 關 移 民 身 份 的 資 料 但 不 論 您 的 移 民 身 份 如 何, 甚 或 您 並 沒 有 社 會 安 全 號 碼, 您 仍 可 能 有 資 格 參 加 特 定 健 康 保 險 計 劃 我 們 將 對 您 的 資 料 保 密, 並 僅 為 確 定 您 有 資 格 參 加 的 計 劃 而 與 其 他 政 府 機 構 分 享 18. 本 申 請 表 要 求 提 供 許 多 個 人 資 料 Covered California 會 將 我 的 個 人 資 料 和 財 務 資 料 與 其 他 人 共 享 嗎? 不 會 根 據 聯 邦 和 州 法 律 規 定, 您 提 供 的 資 料 屬 於 私 人 及 機 密 資 料 我 們 僅 將 使 用 您 的 資 料 確 定 您 是 否 具 備 獲 得 健 康 保 險 的 資 格 常 見 問 題 集 接 下 頁 21

常 見 問 題 集 ( 接 上 頁 ) 其 他 問 題 ( 接 上 頁 ) 23. 我 在 哪 裡 可 以 獲 得 有 關 選 民 登 記 的 資 料? 如 果 您 在 居 住 所 在 未 進 行 選 民 登 記 並 希 望 申 請 選 民 登 記, 請 訪 問 registertovote.ca.gov 或 致 電 1-800-345-VOTE (8683) 24. 我 是 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 Covered California 能 夠 怎 樣 幫 助 我? 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 可 獲 得 印 第 安 人 健 康 服 務 部 部 落 健 康 計 劃 或 城 鎮 印 第 安 人 健 康 計 劃 所 提 供 的 服 務 如 果 您 是 聯 邦 認 可 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民, 您 還 可 能 有 資 格 獲 得 以 下 優 惠 : 無 須 支 付 現 付 成 本 ( 如, 自 付 額 共 付 費 用 及 共 同 保 險 ( 不 包 括 保 費 )) 每 月 特 別 投 保 期 間 請 務 必 完 成 附 錄 A 並 連 同 您 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 血 統 證 明 一 併 提 交 您 可 以 用 作 您 的 美 國 印 第 安 人 或 阿 拉 斯 加 原 住 民 血 統 證 明 的 文 件 包 括 但 不 限 於 : 1. 部 落 投 保 卡 2. 或 印 第 安 人 事 務 局 簽 發 的 印 第 安 血 統 純 度 鑒 定 證 書 (CDIB) 如 果 您 希 望 獲 得 以 下 任 何 福 利, 請 訪 問 CoveredCA.com 並 使 用 健 康 保 險 申 請 表 進 行 申 請 並 查 看 您 是 否 有 資 格 獲 得 : 免 費 或 低 保 費 保 險, 如 Medi-Cal 透 過 母 嬰 健 保 計 劃 (AIM) 提 供 的 孕 婦 低 保 費 保 險 針 對 透 過 Covered California 獲 得 的 私 人 健 康 保 險 的 付 款 補 助 25. 如 果 我 不 同 意 Covered California 的 決 定 怎 麼 辦? 您 可 以 提 出 申 訴 若 要 對 您 不 同 意 的 決 定 提 出 申 訴, 請 透 過 以 下 方 式 聯 絡 Covered California: 網 路 : 訪 問 CoveredCA.com 電 話 : 致 電 Covered California:1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 您 可 在 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 6 點 以 及 週 六 上 午 8 點 至 下 午 5 點 之 間 致 電 這 是 免 費 電 話 傳 真 : 將 申 訴 傳 真 到 1-888-329-3700 郵 寄 : 將 申 訴 郵 寄 到 : Covered California Appeals P.O. Box 989725 West Sacramento, CA 95798-9725 親 自 申 請 : 我 們 有 經 過 培 訓 的 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 和 經 認 證 的 保 險 代 理 人, 他 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 該 服 務 免 費 提 供! 若 要 索 取 您 住 所 或 工 作 場 所 附 近 的 經 認 證 的 投 保 諮 詢 師 和 經 認 證 的 保 險 代 理 人 清 單, 請 訪 問 CoveredCA.com 或 致 電 1-800-300-1533 (TTY: 1-888-889-4500) 22

獲 取 其 他 語 言 的 幫 助 您 可 就 此 申 請 獲 得 其 他 語 言 的 幫 助 請 致 電 1-800-300-1533 Podemos ayudarle en español a llenar esta solicitud. Llame al 1-800-300-0213. SPANISH 1-800-778-7695. Quý vị có thể được trợ giúp về đơn đăng ký này bằng tiếng Việt. Hãy gọi 1-800-652-9528. 1-800-996-1009. VIETNAMESE 1-800-738-9116. Maaari kang kumuha ng tulong para sa aplikasyong ito sa Tagalog. Tumawag sa 1-800-983-8816. TAGALOG Koj txais tau kev pab nrog kev tso npe no ua lus Hmoob. Hu 1-800-771-2156. HMONG 在 Facebook 上 關 注 Covered California! 登 錄 :Facebook.com/CoveredCA 關 注 我 們 : @CoveredCA