1 單次性上聲門通氣術 980 2 游離牙齦移植術 ( 一般 ) 6000 3 游離牙齦移植術 ( 複雜 ) 8000 4 游離牙齦移植術 ( 合併其他手術 ) 10000 5 牙科斷層掃描 - 單顆 3000 6 牙科斷層掃描 - 單顎 0 7 牙科斷層掃描 - 雙顎 6000 8 穴位埋線治療 (4 針 ) 9 穴位埋線治療 ( 加強成效補充針數 ) 300 10 肝臟彈性度掃描 800 11 顯微鏡輔助根管治療 - 困難 0 12 顯微鏡輔助根管治療 - 中度 4000 13 顯微鏡輔助根管治療 - 輕度 3000 14 鼻竇增高術 - 撐高術 10000 15 4D 高層次超音波 ( 多胞胎 ) 4 16 靜脈全身麻醉 2 17 靜脈全身麻醉 ( 大腸鏡 ) 3000 18 靜脈全身麻醉 ( 胃鏡 + 大腸鏡 ) 4000 19 糖尿病遠距照護 20 內視鏡窄頻影像技術 (NBI) 800 21 經鼻腔局部麻醉術 550 22 中英文檢查報告彙總 200 23 二氧化碳充氣式減痛大腸鏡 24 充水式減痛大腸鏡 25 輔具物理治療評估費 報告書費 26 輔具職能治療評估費 報告書費 27 3D 內視鏡手術費 30000 28 3D 微創複雜手術技術費 00 29 InBody 減重身體組成分析 30 K 他命 ( 定性 ) 31 對比劑超音波 ( 不含藥 ) 2600 32 甲狀腺超音波電腦輔助分析系統 2380 33 HPV DNA 採檢技術費 ( 檢驗科 ) 1650 34 腋下多汗症治療技術費 70000
35 康必沛得指甲矯正器治療 6000 36 普得適指甲矯正器治療 4000 37 cfdna EGFR 11000 38 EGFR mutation (lung cancer) 自費 12000 39 RAS mutation (colorectal cancer) 自費 3 40 體外反駁治療 ( 單次 ) 4000 41 體外反駁治療 (5 次療程 ) 19000 42 體外反駁治療 (30 次療程 ) 110000 43 體外反駁治療 (35 次療程 ) 120000 44 甲狀腺腫瘤射頻消融術 ( 腫瘤小於 5 公分 ) 14820 45 甲狀腺腫瘤射頻消融術 ( 腫瘤大於 5 公分 ) 19760 46 穀醯酸脫梭 自體抗體 1000 47 硬膜外注射或選擇性神經阻斷術 ( 或介入性疼痛治療 ) 4000 48 多波光雷射攝護腺剜除術組套 100 49 綠光雷射攝護腺汽化術組套 100 50 ACP 預立醫療照護諮商 /1HR- 單人 3000 51 ACP 預立醫療照護諮商 /1HR- 第二人起優惠 1 52 ACP 預立醫療照護諮商 - 超時 1000 53 ACP 預立醫療照護諮商門診費用 - 預立醫療決定書資料檢核與上傳費 54 溫熱化療不含廣泛性沾黏分離或腹膜剝除術 48740 55 溫熱化療合併廣泛性沾黏分離或腹膜剝除術 77540 56 異常凝血 原檢測 1 57 骨骼生成速度指標 1000 58 Beta-aspartic acid (Beta-CTx) 700 59 神經阻斷一日止痛術 2 60 居家美白 - 全口 20000 61 居家美白 - 全口 - 第一期款 12000 62 居家美白 - 全口 - 第二期款 8000 63 小針刀療法 1000 64 InBody 減重營養衛教 350 65 嗜鉻粒蛋白 A 950 66 超音波影像融合技術費 1000 67 超音波導引腹腔灌注術 1000 68 端雅顏微笑美顏針套組 (70 針 )- 單次 1
69 端雅顏微笑美顏針套組 (70 針 )-5 次 ( 含清潔 冷敷 ) 7 70 中晚期子癲前症風險評估 4000 71 牙齒拋光 / 噴砂 - 4 齒以內 72 牙齒拋光 / 噴砂 - 全口 2000 73 牙齒拋光 / 噴砂 - 全口 ( 重度 ) 3000 74 類澱粉蛋白正子造影檢查 66 75 激發式椎間盤造影 6000 76 4D 鉺雅鉻陰道拉提雷射 8200 77 4D 鉺雅鉻陰道拉提雷射 ( 產後護理之家 ) 4100 78 多點螺旋腎交感神經阻斷導管技術費 14000 79 肝臟彈性及脂肪肝分析 1 80 攝護腺健康指數 (PHI) 2 81 SARS-CoV-2(COVID-19 嚴重特殊傳染性肺炎 ) 0 82 按摩沐浴 125 83 美足護理 91 84 體外心律調節 900 85 洗頭 50 86 連續處方代辦費 100 87 屍体護理 150 88 手術後疼痛治療續用 _ 超過 3 天以日計價 1300 89 病人自控注射器技術費 ( 次 ) P.C.A #550 300 90 代切組織空白片 / 片 30 91 手術後疼痛治療 (3 天 / 次 )#550 0 92 結核菌素皮膚測驗 300 93 PCEA 硬脊膜外自控式止痛 4000 94 自體血小板血漿注射 1960 95 職業病診斷證明書 2000 96 住院糖尿病衛教治療 ( 自費 ) 90 97 營養衛教 150 98 連續性血糖監測 (CGMS) 4000 99 內視鏡報告彩色列印 100 100 美白導入 101 雙眼成形術 6000 102 乳房隆乳手術 70000
103 雷射磨皮 1000 104 雷射除毛 0 105 隆鼻 10000 106 眼瞼成形術 ( 上 ) 8 107 眼瞼成形術 ( 下 ) 8 108 抽脂術 ( 大 ) 20000 109 抽脂術 ( 中 ) 13000 110 抽脂術 ( 小 ) 7000 111 ( 復位 ) 乳房 20000 112 ( 復位 ) 下頜骨 10000 113 ( 復位 ) 乳頭 7000 114 ( 復位 ) 髖觀骨 10000 115 ( 復位 ) 頰 20000 116 皺紋去除術 10000 117 疤痕去除術 ( 大 ) 10000 118 疤痕去除術 ( 中 ) 4000 119 疤痕去除術 ( 小 ) 2000 120 矽質瘤塊切除術 ( 乳房 ) 10 121 矽質瘤塊切除術 ( 頦 ) 10000 122 狐臭 90000 123 痣切除 ( 大 ) 0 124 自費一管技術費 300 125 自費二管技術費 400 126 微點飛梭 (CO2 Fractional Laser)- 局部 2 127 微點飛梭 (CO2 Fractional Laser)- 全臉 ( 不含頸部 ) 0 128 ND-YAG 雷射 - 白瓷娃娃 ( 單次 ) 2000 129 ND-YAG 雷射 - 白瓷娃娃 ( 包套 3 次 ) 0 130 ND-YAG 雷射 - 白瓷娃娃 ( 包套 10 次 + 護膚 10 次 ) 20000 131 ND-YAG 雷射 - 黑臉娃娃 ( 單次 ) 2000 132 ND-YAG 雷射 - 黑臉娃娃 ( 包套 3 次 ) 0 133 雷射治療 ( 大 ) 1000 134 雷射治療 ( 小 ) 135 果酸換膚 ( 單次 ) 1 136 美白導入 ( 包套 4+1 次 ) 8000
佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 自費醫療項目收費標準 1 本收費標準將會定期更新 在更新前 若收費標準有異動者 以實際計 計價當時之價格為準 2 以健保身分就醫之病患 依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理收 費 其中若有不符合健保適應症項目 則健保不予給付 依本院自費收 費標準自付醫療費用 更新日期 109.09.15 項次 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 名稱 腋下除毛(單次)(雙側) 腋下除毛(包套5次)(雙側) 小腿除毛(包套5次)((雙側) 飛梭嫩唇 (ECO) 單次 飛梭嫩唇 (ECO) (包套3次) 微點飛梭 (ECO) (包套5次+飛梭術後修復1次+美白導入1次)(全臉) 雷射除毛 (臉髭, 包套5次) 雷射除毛 (大腿, 包套5次) 果酸美背煥膚 (包套3+1次) 極佳白複合酸煥膚 (包套4+1次) Epi-peel 40% 70%煥膚(包套4+1次) 醣銓酸保濕導入(單次) 醣銓酸保濕導入(包套4+1次) 肉毒桿菌除皺術-魚尾紋 肉毒桿菌除皺術-眉間紋 肉毒桿菌除皺術-抬頭紋 肉毒桿菌除皺術-瘦小臉 肉毒桿菌除皺術-藥品費 Ｕ 玻尿酸注射費 海德密絲輕感皮下填補劑/平均粒徑1000m/smile/曜亞 雙美膚力原膠原蛋白植入劑(含利度卡因)/P03021/1ml/支/盒/雙美 美白導入 Epi-peel 40% 70%煥膚(單次) 子宮內避孕器取出術 避孕器裝置費 輸卵管結紮手術 ARTIFICIAL INSEMINATION SPERM SEPARATION LH test (婦產科) HPV DNA 採檢技術費(婦產科-保佳) 高層次超音波 4D立體超音波(單次) 間歇性自行導尿訓練(婦產科用) 第一孕期唐氏症篩檢採檢費 自費單價 2000 6000 20000 1200 20000 6000 20 12000 8000 8000 2000 8000 1 1 2000 6000 90 8190 5130 4 2000 2000 100 440 2 2 0 200 400 2 1000 250 1250
171 新生兒篩檢 ( 自費 : 出生至採血逾 1 個月或產婦無本國身分證號 ) 550 172 新生兒篩檢 :SCID+SMA+BD 300 173 新生兒托嬰照顧費 ( 日 ) 1 174 照護費 / 日 ( 限 RCW 病患第一階 ) 900 175 新生兒洗澡費 200 176 牙齦修形手術 ( 顆 ) 250 177 牙周瓣根向移術 ( 局部 ) 3000 178 牙周瓣根向移術 (1/3 顆 ) 4000 179 牙齦移植手術 ( 局部 ) 4000 180 牙齦移植手術 (1/3 顆 ) 6000 181 牙周病初期治療 2 182 牙周病初期治療材料 2 183 牙周組織再生膜 4 184 氟托 ( 單顎 ) 185 牙周病特別檢查 1000 186 咬合調整 ( 每次 ) 187 冷凍脫鈣骨 /0.5CC 2000 188 前庭成形術小於 1/2arch 2000 189 假牙特殊治療費 1000 190 假牙特殊治療費 ( 複雜 ) 0 191 輸精管結紮術 5 192 銩雷射手術組套 100 193 經皮內視鏡腰椎減壓手術 32000 194 二維影像比對 2 195 影像比對 ( 自費 ) 40000 196 精神鑑定費 8000 197 正子造影 ( 全身自費專用 ) 36 198 核醫影像 copy 片 200 199 Far-Infrared Therapy 150 200 門診心理諮詢費 (20 分鐘 / 次 ) 201 心理諮詢與疾病衛教 (20 分鐘 / 次 ) 550 202 個別性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 1 203 伴侶性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 1 204 家庭性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 1
205 團體性心理介入 (30 分鐘 / 次 ) 200 206 團體性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 400 207 團體性心理介入 (90 分鐘 / 次 ) 800 208 公益性服務心理諮商與心理治療費 800 209 失眠認知行為個別介入 (60 分鐘 / 次 ) 1 210 自律神經功能檢查 (60 分鐘 / 次 ) 1 211 兒童心理發展個別介入 (60 分鐘 / 次 ) 1 212 靜脈麻醉前置準備 ( 胃鏡 大腸鏡檢查 ) 240 213 硬脊膜外止痛 - 自費 4 214 蘆薈擬膠 100 215 舒活天然按摩精油 600 216 三伏天穴位貼敷 1 次 200 217 中醫望診體質屬性及酸鹼度檢測 2000 218 甲襞微循環檢測 1600 219 心率變異性檢測 (HRV) 1800 220 一滴血檢測 2 221 5D-MRA 2 222 全口塗氟 223 溝隙封閉劑 (Fissure sealants) 600 224 乳牙不銹鋼冠 1 225 牙齒漂白 ( 每次三顆內 ) 1000 226 顯微鏡輔助根管治療 ( 難症調整治療 ) / 顆 1000 227 顯微鏡輔助根管治療 - 簡單 1 228 Rebonding/Rebanding( 每顆 ) 1000 229 全口矯正頭款 20000 230 半口矯正頭款 10000 231 矯正月付款 (3) 3000 232 Hawley Type 3 233 Space Maintainer ( 空間維持器 ) 2000 234 塗氟護套 2 235 牙冠增長術 ( 顆 ) 3000 236 牙周瓣根側移術 3000 237 牙周瓣根向移術 ( 局部 ) 3000 238 1/3 牙周瓣根向移術 4000
239 1/3 牙齦移植手術 6000 240 咬合調整 241 牙菌斑控制檢查 200 242 GTPM- 大 6000 243 GTPM- 中 4 244 GTPM- 小 3000 245 GTPM 7000 246 局部純鈦牙架 / 假牙 / 雙側 ( 第一期款 ) 10 247 局部純鈦牙架 / 假牙 / 雙側 ( 第二期款 ) 10 248 局部鈦合金牙架 / 假牙 / 單側 ( 第一期款 ) 9000 249 局部鈦合金牙架 / 假牙 / 單側 ( 第二期款 ) 9000 250 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 雙側 ( 第一期款 ) 12 251 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 雙側 ( 第二期款 ) 12 252 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 單側 ( 第一期款 ) 9000 253 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 單側 ( 第二期款 ) 9000 254 線鉤 / 顆 800 255 塑鋼牙 (1~2 顆 ) 1 256 臨時假牙 / 修復 / 臨時裝置 2000 257 全口假牙 ( 鈦合金 ) / 顎 ( 第一期款 ) 20 258 全口假牙 ( 鈦合金 ) / 顎 ( 第二期款 ) 20 259 全口假牙 ( 鈷鉻合金 )/ 顎 ( 第一期款 ) 20000 260 全口假牙 ( 鈷鉻合金 )/ 顎 ( 第二期款 ) 20000 261 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第一期款 ) 17 262 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第二期款 ) 17 263 全口假牙 ( 一般樹脂床 )/ 顎 ( 第一期款 ) 12 264 全口假牙 ( 一般樹脂床 )/ 顎 ( 第二期款 ) 12 265 全口假牙換裡襯 0 266 人工植牙 - 種植牙 ( 每顆 ) 40000 267 人工牙根植牙 ( 每顆 )-Ankylos 40000 268 種植體上部構造 (A)( 第一期款 ) 10000 269 種植體上部構造 (A)( 第二期款 ) 10000 270 種植體上部構造 (B)( 第一期款 ) 7 271 種植體上部構造 (B)( 第二期款 ) 7 272 全瓷冠 (All ceramic)( 第一期款 ) 6000
273 全瓷冠 (All ceramic)( 第二期款 ) 6000 274 杷銀合金 Jelstar( 第一期款 ) 4 275 杷銀合金 Jelstar( 第二期款 ) 4 276 鈦合金瓷牙 ( 第一期款 ) 4000 277 鈦合金瓷牙 ( 第二期款 ) 4000 278 BEGO 瓷牙 ( 第一期款 ) 3 279 BEGO 瓷牙 ( 第二期款 ) 3 280 Base-metal 瓷牙 ( 第一期款 ) 3000 281 Base-metal 瓷牙 ( 第二期款 ) 3000 282 賤金屬 4000 283 純鈦 post-core 1 284 銀合金 post-core 1000 285 Fiber post 2 286 牙根尖 X 光片 copy 100 287 全顎 X 光片 copy 600 288 東利 局部鈦合金牙架 / 假牙 / 雙側 ( 第一期款 ) 23000 289 東利 局部鈷鉻牙架 / 假牙 / 雙側 30 290 東利 塑鋼牙 ( 活動假牙 ) 2000 291 東利 臨時活動假牙 2000 292 東利 固定臨時假牙 / 修復 / 臨時裝置 1000 293 東利 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第一期款 ) 20000 294 東利 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第二期款 ) 20000 295 東利 咬合板 10000 296 東利 種植體上部構造 (B)( 第一期款 ) 10 297 東利 種植體上部構造 (B)( 第二期款 ) 10 298 東利 NB Zr 全瓷冠 17000 299 東利 NB Zr 全瓷冠 ( 第一期款 ) 8 300 東利 NB Zr 全瓷冠 ( 第二期款 ) 8 301 東利 Veneer 10 302 東利 Veneer( 第一期款 ) 7 303 東利 Veneer( 第二期款 ) 7 304 東利 52% 瓷牙 Cameo( 後牙 ) 22000 305 東利 52% 瓷牙 Cameo( 後牙 )( 第一期款 ) 11000 306 東利 52% 瓷牙 Cameo( 後牙 ))( 第二期款 ) 11000
307 東利 鈀銀瓷牙 (Jastar) 19000 308 東利 鈀銀瓷牙 (Jastar)( 第一期款 ) 9 309 東利 鈀銀瓷牙 (Jastar)( 第二期款 ) 9 310 東利 鈦合金瓷牙 9000 311 東利 鈦合金瓷牙 ( 第一期款 ) 4 312 東利 鈦合金瓷牙 ( 第二期款 ) 4 313 東利 BEGO 瓷牙 7 314 東利 BEGO 瓷牙 ( 第一期款 ) 4000 315 東利 BEGO 瓷牙 ( 第二期款 ) 3 316 東利 Base-metal 瓷牙 8000 317 東利 Base-metal 瓷牙 ( 第一期款 ) 4000 318 東利 Base-metal 瓷牙 ( 第二期款 ) 4000 319 東利 銀合金 post-core 2000 320 東利 Survey Crown 技術費 1 321 東利 鈦合金金屬牙冠 8 322 東利 支台齒修整 2 323 東利 個人牙托 1000 324 東利 基底板 + 蠟堤 1 325 東利 瓷牙瓷邊 3000 326 羊膜穿刺 3000 327 皮膚細胞染色體檢查 0 328 血液細胞染色體檢查 2400 329 外來檢體手續費 100 330 看護費用 900 331 普通飲食 ( 每餐 )- 家屬 50 332 血液檢體採集 50 333 結核菌檢驗 ( 自費用 )/QuantiFERON TB 2 334 陰道滴蟲快速檢定試劑 1400 335 脊髓性肌肉萎縮症 /SMA 2000 336 第二孕期四指標母血唐氏症篩檢 2300 337 第一孕期唐氏症篩檢 1350 338 DHEA-S 1200 339 SERUM ERYTHROPOIETIN 1000 340 諾羅病毒快速檢驗 600
341 B 肝病毒量 ( 臨床病理科自費 ) 2600 342 C 肝病毒量 ( 臨床病理科自費 ) 2860 343 非活性維他命 D 800 344 AMH(Anti-Mullerian Hormone) 1000 345 乳房造影健康檢查 1245 346 X 光骨骼密度測定二部位 1000 347 單節椎間盤攝影 ( 自費 ) 2000 348 多節椎間盤攝影 ( 自費 ) 4000 349 低劑量胸腔電腦斷層攝影檢查 ( 自費 ) 6000 350 大腸電腦斷層攝影檢查 ( 自費 ) 6000 351 冠狀動脈電腦斷層攝影檢查 ( 自費 ) 10 352 影像醫學科單筆影像光碟 200 353 影像醫學科多筆 ( 包含二筆 ) 影像光碟拷貝 300 354 影像醫學科多筆影像光碟拷貝 ( 超過光碟容量 ) 100 355 KUB (Health Exam) 260 356 LS spine Lat (Health Exam) 325 357 乙種診斷書 ( 每份 ) 120 358 乙種診斷書 ( 第二份起每份 ) 20 359 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 100 360 出生證明書 ( 第四份起每份 ) 100 361 死亡證明書 ( 第四份起每份 ) 100 362 就醫證明書 50 363 殘廢証明書 200 364 農勞保殘廢診斷書 365 兵役診斷書 200 366 一般診斷書 ( 英文 ) 250 367 體格檢查證明書 30 368 預防注射證明書 40 369 病歷影印 ( 每頁 ) 5 370 影印報告 ( 每頁 ) 5 371 收據追加 (/ 張 ) 50 372 殘障鑑定費 373 流 ( 死 ) 產診斷書 100 374 驗傷診斷書 300
佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 自費醫療項目收費標準 1 本收費標準將會定期更新 在更新前 若收費標準有異動者 以實際計 計價當時之價格為準 2 以健保身分就醫之病患 依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理收 費 其中若有不符合健保適應症項目 則健保不予給付 依本院自費收 費標準自付醫療費用 更新日期 109.09.15 項次 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 名稱 病歷摘要診斷書(1-2份) 重大傷病申請書 病情說明書(每份) 外勞看護診斷書 體脂肪 殘障鑑定費(400元) 病歷影印行政費(含20張以內) 大學入考身心障礙考生診斷書 其他類診斷或證明書 跨院區病歷申請作業費 國民年金工作評估表 中文病歷摘要(/科/份) 單筆影像光碟 多筆影像光碟(第一筆) 多筆影像光碟(第二張起/張) 年度收據(份) 新制身心鑑定第二人員(身心科職能)鑑定費 新制身心鑑定第二人員(聽語中心)鑑定費 復健科-語言治療師 新制身心鑑定第二人員(復健物理)鑑定費 新制身心鑑定第二人員(復健職能)鑑定費 新制身心鑑定第二人員(其它科社工)鑑定費 新制身心鑑定行政費(一般) 自費單價 80 50 1000 1000 185 400 200 100 300 200 300 100 100 100