WellCare of New York: Essential Plan 2 Plus Vision and Dental 福利與給付摘要 : 本計畫之給付項目與費用 承保期 :2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日承保對象 : 個人 計畫類型 :HMO 本文件僅為摘要 若您需要關於您給付與費用的其他詳細資料, 請上 www.wellcare.com 或撥打 1-855-582-6172 查詢關於保單或計畫文件的完整內容 重要問題回答為何重要 : 整體自付額為何? 每人 $0 請參閱第 2 頁起之圖表, 了解您需為承保服務支付的金額 特定服務是否有其他自付額? 我的費用是否有自付額上限? 自付額上限不包含哪些項目? 計畫給付是否有整體年度限額? 本計畫是否採用提供者的網路? 我是否需要轉診才可向專科人員就診? 本計劃是否有不給付的服務? 否 是 每人 $200 保費 差額負擔 已接受但本計劃不給付的健康照護以及罰款 否 是 如需參與提供者清單, 請參閱 www.wellcare.com/new- York/Find-a-Provider, 或撥打 1-855-582-6172 是 您需要一份書面轉診單 是 有些特定服務無需您達到自付額, 然而, 關於本計劃所給付服務之其他費用, 請參閱第 2 頁起之圖表 自付額上限是您在給付期間 ( 一般為一年 ) 可能自行為承保服務費用分擔支付的最高金額 此限額有助於您規劃健康照護費用 即使您支付這些費用, 仍不會計入自付額上限 第 2 頁起之圖表說明關於計劃支付特定承保服務的任何限額, 例如診療室診視 若您使用網路內醫師或其他健康照護提供者, 本計劃將支付部分或全部的承保服務費用 請注意, 您的網路內醫師或醫院可能使用網路外提供者之部分服務 計劃所屬網路內的提供者使用 網路內 偏好的 或 參與 詞彙 有關本計劃如何支付不同類型的提供者, 請參閱第 2 頁起之圖表 本計劃將會支付向專科人員就診而接受承保服務的部份或全部費用, 但僅適用於您在向專科人員就診前先取得計畫允許的情況下 第 5 頁所列為本計劃不給付之部分服務 有關排除服務的其他資訊, 請參閱您的保單或計劃文件 疑問 : 撥打 1-855-582-6172 或造訪 www.wellcare.com 聯絡我們 若您無法了解本表格中的任何標示底線的詞彙, 請參閱詞彙表 您可造訪第 1 頁, 共 8 頁 www.wellcare.com/new-york/members/health-care-exchange/essential-plan-2017 參閱詞彙表, 或撥打 1-855-582-6172 索取副本 NY034745_HIX_MHB_CHI Internal Approved 09292016 76877 WellCare 2016 NY_06_16 NYHIXSBC76877C_0616
WellCare of New York: Essential Plan 2 Plus Vision and Dental 福利與給付摘要 : 本計畫之給付項目與費用 承保期 :2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日承保對象 : 個人 計畫類型 :HMO 常見醫療事件 定額手續費是您為承保健康照護支付的固定金額 ( 例如 :$15), 一般需在您接受服務時支付 共保額是您在承保服務費用中必須支付的部分, 計算方式為服務允許金額的百分比 例如, 若計畫對於住院一天的允許金額為 $1,000, 您的 20% 共保額費用將為 $200 若您未達到自付額, 則此金額可能變更 計畫為承保服務支付的金額是依據允許金額而定 若網路外提供者的費用高於允許金額, 您可能需要支付差額 例如, 若網路外醫院住院一日的費用為 $1,500, 且允許金額為 $1,000, 您可能需要支付 $500 的差額 ( 這稱為差額負擔 ) 本計畫可能會透過向您收取較低的自付額 定額手續費與共保額金額, 以鼓勵您使用參與提供者 您可能需要的服務 若您使用參與提供者時所需支付的費用 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 限制與例外 為了治療傷害或疾病所進行的初級照護診視 定額手續費 $0 不給付 ---------------- 無 ---------------- 專科人員診視 定額手續費 $0 不給付 ---------------- 無 ---------------- 若您前往健康照護 其他執業人員的診療室診視 定額手續費 $0 不給付 ---------------- 無 ---------------- 提供者的診療室或診所就診時 若您進行檢測 預防性照護 / 篩檢 / 疫苗接種全部給付不給付 診斷性檢測 (X 光 血液檢測 ) 定額手續費 $0 不給付 造影檢查 (CT/PET 掃描 MRI) 定額手續費 $0 不給付 局限於 United States 預防服務工作組之建議 ( 僅適用 A 與 B) 疫苗接種實務顧問委員會 (ACIP) 之建議與健康資源與服務管理部有關婦幼之準則 定額手續費可能會依據所提供的服務以及所接受承保服務的條件而有所不同 可能需要事先取得授權 定額手續費可能會依據所提供的服務以及所接受承保服務的條件而有所不同 第 2 頁, 共 8 頁
常見醫療事件 若您需要藥物治療疾病或改善健康狀況 有關處方藥給付的其他資訊, 請參閱 www.wellcare.com/ne w York/Members/Health- Care Exchange/Essential Plan-2017/Pharmacy- Services 若您接受門診手術 若您需要緊急醫療措施 若您住院 若您在心理健康 行為健康或物質濫用方面有需要時 您可能需要的服務 學名藥 偏好原廠藥 非偏好原廠藥 特殊藥物 若您使用參與提供者時所需支付的費用定額手續費 $1 ( 零售 ) 定額手續費 $2.50 ( 郵購 ) 定額手續費 $3 ( 零售 ) 定額手續費 $7.50 ( 郵購 ) 定額手續費 $3 ( 零售 ) 定額手續費 $7.50 ( 郵購 ) 定額手續費 $3 ( 郵購 ) 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 不給付 不給付 不給付 限制與例外 最長給付 30 日份量 ( 零售 ) 與 90 日份量 ( 郵購 ) 最長給付 30 日份量 ( 零售 ) 與 90 日份量 ( 郵購 ) 最長給付 30 日份量 ( 零售 ) 與 90 日份量 ( 郵購 ) 不給付最長給付 30 日份量 ( 郵購 ) 設施費 ( 例如 : 門診手術中心 ) 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 醫師 / 外科醫師費 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 急診室服務 定額手續費 $0 定額手續費 $0 若入院則免收 緊急醫療運輸 定額手續費 $0 不給付 ---------------- 無 ---------------- 急需之照護 定額手續費 $0 定額手續費 $0 ---------------- 無 ---------------- 設施費 ( 例如 : 醫院病房 ) 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 可能需要事先取得授權 每個計畫 醫師 / 外科醫師費 定額手續費 $0 不給付 年住院復健 ( 所有療法 ) 可就醫最 多 60 天 心理 / 行為健康門診服務 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 心理 / 行為健康住院服務 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 可能需要事先取得授權 每個計畫 物質使用疾病門診服務 定額手續費 $0 不給付 年, 家庭事務諮詢可最多使用 20 次就診 第 3 頁, 共 8 頁
常見醫療事件 若您懷孕 若您需要協助恢復或有其他特殊健康需求 若您的小孩需要牙科或眼科照護 您可能需要的服務 若您使用參與提供者時所需支付的費用 若您使用非參與提供者時所需支付的費用 限制與例外 物質使用疾病住院服務定額手續費 $0 不給付可能需要事先取得授權 產前與產後照護全部給付不給付可能需要事先取得授權 生產與所有住院服務定額手續費 $0 不給付可能需要事先取得授權 家庭醫療照護 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 每個計畫年最多 40 次就診 可能需要事先取得授權 每個計畫 年每種疾病 ( 所有療法 ) 可就診最 復健服務 定額手續費 $0 不給付 多 60 次 言語和物理療法僅在住院或手術後 給付 可能需要事先取得授權 每個計畫 復健服務 定額手續費 $0 不給付 年每種疾病 ( 所有療法 ) 可就診最 多 60 次 專業護理照護 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 每個計畫年最多 200 天 耐用醫療設備 定額手續費 $0 不給付 可能需要事先取得授權 可能需要事先取得授權 每個計畫 安寧服務 定額手續費 $0 不給付 年最多 210 天 家庭悲傷輔導五 (5) 次 眼科檢查 不給付 不給付 ---------------- 無 ---------------- 眼鏡 不給付 不給付 ---------------- 無 ---------------- 牙科檢查 不給付 不給付 ---------------- 無 ---------------- 第 4 頁, 共 8 頁
排除服務與其他承保服務 : 您的計畫不給付之服務 ( 此非完整清單 有關其他排除服務, 敬請參閱您的保單或計畫文件 ) 針灸 病態肥胖的減肥手術 美容手術, 除非用於矯正功能性障礙 牙科護理 ( 兒童 ) 長期照護 旅行於 U.S. 之外地區時接受的非緊急照護 私人值班護理 例行性眼科照護 ( 兒童 ) 例行性足部照護 減重計畫 其他給付服務 ( 此非完整清單 有關其他給付服務與您需為這些服務支付的費用, 敬請參閱您的保單或計畫文件 ) 脊骨神經照護 牙科護理 ( 成人 ) 助聽器 不孕症治療 例行性眼科照護 ( 成人 ) 您持續接受給付的權利 : 聯邦與州法律可提供保護, 允許您只要支付保費便可持續接受此項健康保險給付 然而, 也有例外情況, 例如以下情況 : 您犯下詐欺 保險業者停止於美國提供服務 您搬遷至給付區域之外 有關您持續獲得給付的其他資訊, 請聯絡保險業者, 電話 :1-855-582-6172 您也可聯絡 New York 州財務服務部, 電話 :1-800-342-3736 您的申訴與上訴權利 : 若您想提出抱怨或不滿意您在計畫中的給付申請遭到拒絕, 您可上訴或提出申訴 若您有關於本身權利 此項通知或協助上的疑問, 可聯絡 :WellCare of New York, 電話 :1-855-582-6172 此項給付是否提供最低必要給付? 可負擔健保法案 (Affordable Care Act) 要求大部分人具有符合 最低必要給付 標準的健康照護給付 本計畫或保單已提供最低必要給付 第 5 頁, 共 8 頁
本項給付是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案建立一套關於健康計畫利益的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 保險精算價值 ) 本項健康給付已達到所提供利益的最低價值標準 語言服務 : 西班牙文 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056. 塔加拉族文 (Tagalog):Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056. Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的幫助, 請撥打這個號碼 1-877-374-4056 納瓦荷文 (Dine):Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056. 有關本計畫如何給付範例醫療情況費用的範例, 請參閱下頁 第 6 頁, 共 8 頁
有關給付範例 : 這些範例顯示本計劃在特定情況下給付醫療照護的方式 運用這些範例, 可大致了解範例病患若在不同計劃中獲得給付時將可能得到的財務保護 這並非費用估計 請勿使用這些範例估計您在本計劃中的實際費用 您所接受的實際照護將不同於這些範例, 而該照護的費用也將不同 有關這些範例的重要資訊, 請參閱下頁 生產 ( 正常生產 ) 第 2 型糖尿病處置 ( 情況控制良好的例行性維持 ) 應支付提供者之金額 : $7,540 應支付提供者之金額 : $5,400 計畫給付 :$7,340 計畫給付 :$5,280 病患支付 :$200 病患支付 :$120 範例照護費用 : 範例照護費用 : 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 處方 $2,900 例行性產科照護 $2,100 醫療設備與用品 $1,300 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 診所就醫與程序 $700 麻醉 $900 教育 $300 實驗室檢測 $100 實驗室檢測 $500 疫苗 其他預防性服務 $100 處方 $200 共計 $5,400 放射線造影 $200 疫苗 其他預防性服務 $40 共計 $7,540 病患支付 : 自付額 $0 定額手續費 $0 共保額 $0 限制或例外 $200 共計 $200 病患支付 : 自付額 $0 定額手續費 $40 共保額 $0 限制或例外 $80 共計 $120 第 7 頁, 共 8 頁
有關給付範例的問題與答覆 : 給付範例是基於哪些假設? 費用不含保費 範例照護費用是依據 U.S. 健康與人群服務部所提供之全國平 均資料, 並非特別屬於某個特定地 理區域或健康計畫 病患的情況並非排除或原本已存在的 情況 在相同的給付期間展開與結束所有 服務與治療 本計劃所給付的任何成員均無需支 付其他醫療費用 自付額費用僅依據範例中的治療情 況 病患接受的所有照護均由網路內提 供者提供 若病患接受網路外提供 者的照護, 費用將會提高 給付範例有哪些內容? 有關各種治療情況, 給付範例可協助您了解自付額 定額手續費與共保額的加總方式 其也有助於您了解哪些費用可能必須由您支付, 因為該服務或治療未有給付或訂有給付限制 給付範例是否預期我本身的照護需求? 否 所顯示的治療僅為範例 您因此情況而接受的照護可能會依據醫師建議 您的年齡 您情況的嚴重程度以及其他許多因素而不同 給付範例是否可預期我的未來費用? 否 給付範例並非費用估計 您不可使用這些範例估計實際情況的費用 範例僅供比較之用 您本身的費用將依據您所接受的照護 提供者收取的價格以及您的健康計畫允許的補償而不同 能否用給付範例對與計畫進行對比? 是 在您閱讀其他計劃的福利與給付摘要時, 您將看到相同的給付範例 在您比較計畫時, 請檢查每個範例的 病患支付 方塊 數字愈小, 該計畫提供愈多給付 我在比較計畫時是否應考量其他費用? 是 其中一項重要費用為您所支付的保費 一般而言, 您的保費愈低, 自付額費用便愈高, 例如定額手續費 自付額與共保額 您也應考量存入可協助您支付自付額費用的帳戶, 例如的健康儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或健康補償帳戶 (HRA) 疑問 : 撥打 1-855-582-6172 或造訪 www.wellcare.com 聯絡我們 若您無法了解本表格中的任何標示底線的詞彙, 請參閱詞彙表 您可造訪 第 8 頁, 共 8 頁 www.wellcare.com/new-york/members/health-care-exchange/essential-plan-2017 參閱詞彙表, 或撥打 1-855-582-6172 索取副本 NY034745_HIX_MHB_CHI Internal Approved 09292016 76877 WellCare 2016 NY_06_16 NYHIXSBC76877C_0616
健康承保及醫療術語表 本術語表包含了許多常用術語, 但並不完整 這些術語及其定義的目的進行教育, 可能與您的計劃的術語及定義有所不同 在您的保單或計劃中使用時, 某些術語也可能有不完全相同的含義, 在這種情況下, 以您的保單或計劃為準 ( 要瞭解如何獲取您的保單或計劃文件的副本, 請參閱您的福利和承保範圍摘要 ) 黑體藍色文字指明本術語表中定義的術語 請參閱第 4 頁上範例, 這個範例顯示自付額 共同保險及自付限額在實際生活中如何共用 允許額為支付承保的健康照護服務所依據的最高金額, 也可能稱為 合格費用 允許支付額 或 協議費率 如果您的醫療服務提供者收費超過允許額, 您可能必須支付差額 ( 請參閱差額 ) 上訴向您的健康保險公司或計劃提出再次審查一個決定或申訴的請求 差額醫療服務提供者按提供者的收費與允許額之差額向您收費 例如, 如果醫療服務提供者的收費是 100 美元, 但允許額是 70 美元, 提供者可能會向您收取 30 美元的餘額 首選提供者可能不會就承保的服務向您收取差額 共同保險您為承保的健康照護服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分比計算 ( 如 20%) 您需要支付共同保險加 珍妮支付 她的計劃支付 上您欠的任何自付 20% 80% 額 例如, 如果健 ( 詳例請參閱第 4 頁 ) 康保險或計劃的就診允許額是 100 美元, 而您 已經達到您的自付額, 那麼您應支付的 20% 共 同保險就是 20 美元 健康保險或計劃支付允許 額的其餘部分 懷孕併發症由於懷孕 生產及分娩而需要醫療照護的症狀, 預防母親或胎兒的健康受到傷害 孕吐和非緊急剖腹產不屬於懷孕併發症 共付額您為承保的健康照護服務所支付的固定金額 ( 如 15 美元 ), 通常在您接受服務時支付 此金額因承保健康照護服務的種類而異 自付額在您的健康保險或計劃開始支付之前, 您所欠您的健康保險或計劃承保健康照護服務的金額 例如, 如珍妮支付她的計劃支付果您的自付額是 1000 100% 0% 美元, 在您達到 1000 ( 詳例請參閱第 4 頁 ) 美元自付額之前, 您的計劃將不會為承保的健康照護服務支付任何費用, 但這些服務需受自付額的限制 自付額可能不適用於所有服務 耐用醫療設備 ( DME) 由醫療服務提供者為日常或延長使用所訂購的設備及用品 耐用醫療設備的承保範圍可能包括 : 氧氣設備 輪椅 拐杖或糖尿病病患用的血液測試條 緊急病情鑒於疾病 受傷 症狀或病情如此嚴重, 以致理智的人都會馬上尋求健康照護, 以免嚴重傷害 緊急醫療運送用於緊急病情的救護車服務 急救室照護您在急救室接受的急救服務 急救服務對緊急病情做出評估及治療, 防止病情惡化 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese OMB 控制號碼.. 1545-XXXX,1210-0147, 和 0938-1146 第 1 頁, 共 4 頁
非承保的服務您的健康保險或計劃不支付或承保的健康照護服務 申訴您告訴您的健康保險公司或計劃的抱怨 復健服務協助某人保持 學習或提升日常生活的技能及功能的健康照護服務 範例包括針對達到年齡但不會走路或說話的兒童之療法 這些服務可能包括在各種住院及 / 或門診情況下為殘障人士進行的理療和職業療法 語言病理治療及其他服務 健康保險一份規定您的健康保險公司支付您的部分或全部健康照護費用以換取保費的合約 家庭醫療照護個人在家裡接受的健康照護服務 善終服務為不治之症末期的個人及其家庭提供舒適及支援的服務 住院需要作為住院病人入院且通常需要過夜的醫院內照護 過夜觀察可能屬於門診照護 醫院門診照護通常不需要過夜的醫院內照護 網絡內共同保險為承保的健康照護服務, 您支付給與您的健康保險或計劃簽約的提供者的允許額的百分率 ( 如 20%) 網絡內共同保險通常低於網絡外共同保險 網絡內共付額為承保的健康照護服務, 您支付給與您的健康保險或計劃簽約的提供者的固定金額 ( 如 15 美元 ) 網絡內共付額通常低於網絡外共付額 醫療必需的預防 診斷或治療生病 受傷 病症 疾病或其症狀且符合公認的醫學標準所需之健康照護服務或用品 網絡健康保險公司或計劃與之簽約以提供健康照護服務的機構 提供者及供應者 非首選提供者一家尚未與健康保險公司或計劃簽約以提供服務的提供者 去看非首選提供者要支付更多費用 檢查您的保單, 看看您是否可以去看所有與您的健康保險或計劃簽約的提供者, 還是您的健康保險或計劃有 分級 網絡, 而且您去看一些提供者必須支付更多費用 網絡外共同保險為承保的健康照護服務, 您支付給尚未與您的健康保險或計劃簽約的提供者的允許額的百分率 ( 如 40%) 網絡外共同保險通常高於網絡內共同保險 網絡外共付額為承保的健康照護服務, 您支付給尚未與您的健康保險或計劃簽約的提供者的固定金額 ( 如 30 美元 ) 網絡外共付額通常高於網絡內共付額 自付限額在您的健康保險或計劃開始 100% 支付允許額之前, 您在保單期限 ( 通常為一年 ) 內所支付的最高金額 此限額絕不包括保費 差額的 珍妮支付 她的計劃支付 收費或您的保險或計劃 0% 100% 不予承保的健康照護 ( 詳例請參閱第 4 頁 ) 一些健康保險或計劃不將您所有的共付額 自付 額 共同保險付費 網絡外付費或其他費用計 入此限額 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 第 2 頁, 共 4 頁
醫師服務由持照醫師 ( 醫師或骨科醫師 ) 提供或協調的健康照護服務 計劃您的雇主 工會或其他團體贊助者為您提供的福利, 用於支付您的健康照護服務費用 預先授權由您的健康保險公司或計劃做出的決定, 確定相關的健康照護服務 治療計劃 處方藥或耐用醫療設備是醫療必需的 有時稱為事先授權 事先批准或預先認證 在您獲得某些服務之前, 您的健康保險或計劃可能需要預先授權, 但緊急情況除外 預先授權並不承諾您的健康保險或計劃將承保費用 首選提供者一個與您的健康保險公司或計劃簽約並為您提供優惠服務的提供者 檢查您的保單, 看看您是否可以去看所有首選提供者, 或您的健康保險或計劃有 分級 網絡, 您去看一些提供者必須支付更多費用 您的健康保險或計劃的首選提供者可能也是 參與 提供者 參與提供者也與您的健康保險公司或計劃簽約, 但優惠可能不多, 您可能必須支付更多費用 保費您必須為您的健康保險或計劃支付的金額 您及 / 或您的雇主通常按月 按季或按年付費 處方藥承保範圍幫助支付處方藥及用藥的健康保險或計劃 處方藥依照法律需要處方的藥物及用藥 主診醫師直接為病患提供或協調各種健康照護服務的醫師 ( 醫師或骨科醫生 ) 主要照護提供者依照州法律許可, 提供 協調或協助病患獲得各種健康照護服務的醫師 ( 醫師或骨科醫師 ) 護理師 臨床護理專家或助理醫師 醫療服務提供者依照州法律規定獲得執照 認證或認可的醫師 ( 醫師或骨科醫師 ) 健康照護專業人員或健康照護機構 重建手術因先天性缺陷 事故 受傷或病症需要矯正或改善身體某個部位的手術及後續治療 康復服務某人因生病 受傷或殘疾喪失日常生活技能和功能後, 助其保持 恢復或改善的健康照護服務 這些服務可能包括在各種住院及 / 或門診機構的理療和職業療法 語言病理治療及精神病康復服務 專業護理照護由持照護士在您家裡或養老院裡提供的服務 專業照護服務由醫技員和治療師在您家裡或養老院裡提供 專家一位醫師專家, 專注於醫學的某個具體領域或某個病患群組, 診斷 管理 預防或治療某些種類的症狀及病情 非醫師專家是一位在健康照護某個具體領域受過更多訓練的提供者 UCR( 通常 慣常及合理收費 ) 基於提供者在某個地區通常為相同或類似的醫療服務收費而在該地區為醫療服務支付的金額 UCR 金額有時用來確定允許額 急需照護擔心生病 受傷或病情太嚴重, 以致理智的人會馬上尋求照護, 但尚未嚴重到需要急救室照護 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 第 3 頁, 共 4 頁
您和您的保險公司如何分擔費用 - 範例 珍妮計劃中的自付額 : 1,500 美元共同保險 : 20% 自付限額 : 5,000 美元 1 月 1 日 12 月 31 日 承保期限開始 承保期限結束 珍妮支付 她的計劃支付 100% 0% 更多費用 珍妮支付 她的計劃支付 20% 80% 更多費用 珍妮支付 她的計劃支付 0% 100% 珍妮尚未達到她的 1,500 美元自付額她的計劃不支付任何費用 診所就診費用 : 125 美元珍妮支付.. 125 美元她的計劃支付.. 0 美元 珍妮已經達到她的 1,500 美元自付額, 共同保險開始珍妮已多次看過醫師, 支付總額為 1,500 美元 她的計劃將支付她下次就診的部分費用. 診所就診費用 : 75 美元珍妮支付.. 75 美元的 20% = 15 美元她的計劃支付.. 75 美元的 80% = 60 美元 珍妮已經達到她的 5,000 美元自付限額珍妮已多次看過醫師, 支付總額為 5,000 美元 她的計劃將在年度剩餘時間內為她承保的健康照護服務支付全部費用 診所就診費用 : 200 美元珍妮支付.. 0 美元她的計劃支付.. 200 美元 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 第 4 頁, 共 4 頁