認識國人常見的癌症

認識國人常見的癌症 台大醫院環境暨職業醫學部葉詩帆醫師 June 30, 2017

( 民國 105 年 ) 27.7% 2

105 年兩性十大死因死亡率 第一名 : 惡性腫瘤 3 衛生福利部 http://www.mohw.gov.tw/cp-16-33598-1.html

十大癌症死因死亡率 --105 年 Vs.95 年 第一名 : 氣管 支氣管和肺癌 ( 每十萬人口 39.9 人 ) 第二名 : 肝和肝內膽管癌 (35.5 人 ) 第三名 : 結腸 直腸和肛門癌 (24.3 人 ) 4 衛生福利部 http://www.mohw.gov.tw/cp-16-33598-1.html

105 年兩性十大癌症死因死亡率 第一名 : 氣管 支氣管和肺癌 ( 每十萬人口 39.9 人 ) 第二名 : 肝和肝內膽管癌 (35.5 人 ) 第三名 : 結腸 直腸和肛門癌 (24.3 人 ) 5 衛生福利部 http://www.mohw.gov.tw/cp-16-33598-1.html

105 年各年齡層前三大死因 第一名 第二名 第三名 嬰兒 1-14 歲 15-24 歲 25-44 歲 45-65 歲 65 歲以上 先天性畸形 變形及染色體異常 (29.5%) 源於周產期的呼吸性病患 (14.4%) 與妊娠長短及胎兒生長有關的疾患 (6.9%) 事故傷害 (23.3%) 惡性腫瘤 (17.4%) 先天性畸形 變形及染色體異常 (7.2%) 事故傷害 (45.7%) 蓄意自我傷害 ( 自殺 ) (17.0%) 惡性腫瘤 (10.0%) 惡性腫瘤 (24.9%) 事故傷害 (14.9%) 蓄意自我傷害 ( 自殺 )(14.3%) 惡性腫瘤 (41.5%) 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) (10.5%) 慢性肝病及肝硬化 (5.5%) 惡性腫瘤 (23.9%) 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) (13.0%) 肺炎 (9.0%) 6 衛生福利部 http://www.mohw.gov.tw/cp-16-33598-1.html

發生率 : 第一名 : 大腸癌第二名 : 肺癌第三名 : 乳癌 7 http://www.havemary.com/article.php?id=4429

Outline 國人常見的癌症 大腸癌 肺癌 癌症常見的迷思 8

Outline 國人常見的癌症 大腸癌 肺癌 癌症常見的迷思 9

橫結腸 升結腸 降結腸 直腸 乙狀結腸 10 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html

11 衛福部癌症登記 https://cris.hpa.gov.tw/pagepub/home.aspx

平均年齡 66.02 12 衛福部癌症登記 https://cris.hpa.gov.tw/pagepub/home.aspx

Colorectal cancer: Who is at Risk Major factors: Age: 90% of all CRCs are diagnosed after the age of 50 Race: African Americans Family history: 1st-deg relative (especially if <55 y/o) A personal history of CRC, high-risk adenomas Other risk factors: Inflammatory bowel disease Genetic predisposition Excessive alcohol use Cigarette smoking Obesity 13 National Cancer Institute: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-prevention-pdq

Colorectal cancer: clinical presentation Asymptomatic individuals discovered by routine screening Suspicious symptoms and/or signs Rectal bleeding (37%) Abdominal pain (34%) Otherwise unexplained iron deficiency anemia (1.9%) and/or a change in bowel habits (1.3%) Metastatic disease involved (regional lymph nodes, liver, lungs, and peritoneum) Emergency admission with intestinal obstruction, peritonitis, or rarely, an acute gastrointestinal bleed 14 National Cancer Institute: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-prevention-pdq

15

Colorectal cancer: diagnosis Colonoscopy Barium enema CT colonography 16 UpToDate: www.uptodate.com

17 Colorectcal cancer: staging

18 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html

Colorectal cancer: Prevention 飲食 運動 定期篩檢 19 National Cancer Institute: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-prevention-pdq

Colorectal cancer: screening 糞便潛血檢查 : 糞便潛血檢查是檢查糞便表面是否有肉眼看不出來的血液, 由於大腸癌的腫瘤或息肉會受到糞便摩擦而流血, 血液因而附著在糞便表面排出, 所以透過糞便潛血檢查能早期發現大腸癌或息肉個案 政府補助 : 50 至未滿 75 歲民眾, 每 2 年 1 次 可持健保卡到健保特約醫療院所檢查, 檢查服務資訊請洽當地衛生局 ( 所 ) 健康服務中心或至下述網址查詢最新特約院所名單 (http://www.nhi.gov.tw/query/query3.aspx?menu=18&men u_id=683&wd_id=895) 20

做糞便潛血檢查需要注意什麼 化學法檢查 會受到飲食影響 過氧化酶 動物血和維他命 C 針對大腸病灶有較低的靈敏度與特異度 免疫法檢查 不會受到飲食影響 針對大腸病灶有較高的靈敏度與特異度 適用於針測下消化道出血檢測 由於糞便中的血液在室溫下會被破壞, 請採檢完後盡速送回 ; 如無法於當日立即送檢, 務必先存放於冰箱冷藏保存 21

做糞便潛血檢查需要注意什麼? * 糞便檢體請避免碰到馬桶的水以降低汙染率! 22 https://hmc.ntuh.gov.tw/hmc6-specifi.aspx

免疫化學法糞便潛血檢測篩檢國人胃 腸道疾病 : 準確嗎? 情境一 : 張先生今年 54 歲, 有大腸癌而不自知 假設一 : 若他接受 i-fobt 檢查, 有高達 96.4% 的機率, 他的 i-fobt 會呈現異常 ( 陽性 ) 情境二 : 王先生今年 60 歲,i-FOBT 呈陽性, 但是懼怕大腸鏡檢查, 因而對於衛生所的反覆通知都不理會 假設二 : 若他接受大腸鏡檢查, 將有 41.3% 的機率在大腸鏡檢查時會發現有大腸直腸息肉 癌 腸炎 潰瘍等病灶存在 23 CMAJ. 2011 Sep 20;183(13):1474-81

糞便潛血檢查結果為陽性該怎麼辦? (+) 建議至大腸直腸外科 腸胃肝膽無法做大腸鏡時, 可用鋇科 消化腸胃系內科或一般外科, 劑攝影 + 乙狀結腸鏡進一步接受大腸鏡檢查 24

一般大腸鏡篩檢 25 http://www.hopkinscoloncancercenter.org/cms/cms_page.aspx?currentudv=59&cms_page_id=55d5787d-fb44-4f1e-88f2-5a56132f912d

接受大腸鏡檢查需要注意什麼 飲食調整 服用瀉藥 26 衛福部 : 清腸程度圖例 https://www.dest.org.tw/news/content.asp?id=227; www.flaticon.com

大腸鏡檢查結果及後續處理建議 正常 不需作其他處理, 建議每 2 年定期做糞便潛血檢查 發現 息肉 切除息肉, 並依專科醫師指示做大腸鏡檢查追蹤 發現 大腸癌 請依專科醫師指示接受後續治療及處置 27

Classification of colorectal polyps 管腔型 腺瘤性息肉 管腔絨毛混合型 絨毛型 28 (Colucci, 2003)

29 https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey=pc%2f55319&topickey=g AST%2F2594&source=outline_link&search=colon%20polyp&selectedTitle=1~131

30 http://www.hopkinscoloncancercenter.org/cms/cms_page.aspx?currentu DV=59&CMS_Page_ID=0B34E9BE-5DE6-4CB4-B387-4158CC924084

我該接受大腸鏡檢查嗎? 須考慮的因素 症狀 年齡 家族疾病史 本身疾病史 31

症狀 年齡 本身疾病史 家族疾病史 https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey=gast%2f59784&topickey=gast%2f13927&source=see_link

我該接受大腸鏡檢查嗎? ( 家族史 ) 家族史中有家族性大腸息肉症 (familial adenomatous polyposis, FAP) 者 建議之篩檢方法 : 民眾有此家族史者而風險提高者, 應該每年作軟式乙狀結腸鏡或大腸鏡檢查, 直到醫師與患者達成共識進行大腸切除術, 且大腸切除術後應該根據息肉數量每 6~12 個月進行內視鏡檢查 考慮做基因諮詢與 APC 與 MYH 突變檢查, 並做適當轉診至腸胃內科 33 台灣家庭醫學會大腸癌篩檢方式及後續追蹤的建議 基層醫療

我該接受大腸鏡檢查嗎? ( 家族史 ) 家族史中有遺傳性非息肉症大腸直腸癌 (hereditary non-polyposis coloncancer, HNPCC) 者 民眾有此家族史者應考慮做基因檢測 從 20~25 歲開始每兩年作大腸鏡直到 40 歲, 然後改每年作大腸鏡檢查 34 台灣家庭醫學會 : 大腸癌篩檢方式及後續追蹤的建議 基層醫療 2011; 26(6):236-239

我該接受大腸鏡檢查嗎? ( 家族史 ) 有一位一等親在 60 歲之前就得到大腸癌或進階性腺瘤 或 有兩位一等親不管年齡得到大腸癌或進階性腺瘤 建議之篩檢方法 : 因風險明顯增加, 建議從 40 歲開始每 5 年作大腸鏡檢查, 或從最年輕家屬之發病年齡減 10 歲來作為第一次大腸鏡的年齡 35 台灣家庭醫學會大腸癌篩檢方式及後續追蹤的建議 基層醫療

我該接受大腸鏡檢查嗎? ( 家族史 ) 有一位一等親在 60 歲之後得到大腸癌或進階性腺瘤或有兩位二等親不管年齡得到大腸癌 建議之篩檢方法 : 因風險增加, 建議從 40 歲開始篩檢, 但民眾可以自己選擇上述被推薦之篩檢方式 ( 此為美國癌症醫學會 美國多功能工作小組 美國放射科醫學會聯合發表之建議準則 ) 然而, 美國胃腸科醫學會發表之建議準則, 與上述準則略有出入 : 對於有一位一等親在 60 歲之後得到大腸癌或進階性腺瘤之民眾, 建議之篩檢方法是視為一般風險性族群, 建議從 50 歲開始每 10 年作大腸鏡檢查 36 台灣家庭醫學會 : 大腸癌篩檢方式及後續追蹤的建議 基層醫療 2011; 26(6):236-239

我該接受大腸鏡檢查嗎? ( 家族史 ) 有家屬曾得到腺瘤息肉, 但無明確證據為進階性腺瘤者 建議之篩檢方法 : 視為一般風險性族群篩檢, 亦即從 50 歲開始篩檢 在臨床上, 民眾常常也不清楚其一等親所得到的息肉是一般管狀腺瘤還是進階性腺瘤 所以, 對這樣之民眾, 若也建議從 40 歲開始作大腸鏡檢查, 將會使得大部份的民眾都在 40 歲便開始篩檢, 如此效益令人疑慮 對於有家族史為息肉, 但無明確證據為進階性腺瘤者, 視為一般風險性族群篩檢即可 37 台灣家庭醫學會 : 大腸癌篩檢方式及後續追蹤的建議 基層醫療 2011; 26(6):236-239

有個人史的我多久該接受大腸鏡檢查? 38 台灣家庭醫學會大腸癌篩檢方式及後續追蹤的建議 基層醫療

哪些人可能不適合接受大腸鏡檢查? 急性重症大腸炎 腹部手術後腸管嚴重粘連 高齡者 大腸準備不充分之病例 腸管運動亢進 憩室炎 腹水 腹膜炎 懷孕等 心肺機能不良 39 National Cancer Institute: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-prevention-pdq

虛擬大腸鏡電腦斷層檢查 40 http://www.hopkinscoloncancercenter.org/cms/cms_page.aspx?currentudv=59&c MS_Page_ID=84CE121F-C15F-4B6C-9B2B-F6F080565671

Colorectal cancer: tumor markers CEA (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 Non-cancer-related causes of an elevated CEA gastritis, peptic ulcer disease, diverticulitis, liver disease, chronic obstructive pulmonary disease, diabetes, and any acute or chronic inflammatory state CEA levels are significantly higher in cigarette smokers than in nonsmokers Reference values: Nonsmokers: 3.0 ng/ml Some smokers may have elevated CEA, usually <5.0 ng/ml Serum markers are not specific for malignancy, and values may vary by method 41 PLoS One. 2014;9(8):e103910 http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/clinical+and+interpretive/8521

American Society of Clinical Oncology 總結 : 1. CEA, CA 19-9, etc.: not recommended as a screening test for colorectal cancer 2. But CEA can be used for prognositc utility for colorectal cancer 42 ASCO SOJ Clin Oncol. 2006;24(33):5313

如何決定使用哪種篩檢方式 需考量的因素 The person s age, medical history, family history, and general health The potential harms of the test The preparation required for the test Whether sedation may be needed for the test The follow-up care needed after the test The convenience of the test The cost of the test 43 https://www.cancer.gov/types/colorectal/screening-fact-sheet#q3

糞便潛血檢查一般大腸鏡檢查斷層掃描虛擬大腸鏡 優點 不需要清腸 免疫法 : 事前不需要飲食限制 可在家裡採集檢體 與其他大腸癌篩檢方式相比成本較低 沒有大腸損傷的風險 不需要麻醉 缺點 化學法 : 事前需要飲食限制 該測試無法檢測某些息肉和癌症 有可能偽陽性 ( 即本身沒病但測試結果顯示異常 ) 若檢測結果為陽性, 仍須接受額外檢查確認 目前最敏感的測試之一 允許醫師檢視直腸和整個結腸 如果需要, 可以在測試期間進行切片或息肉切除 在測試前需要飲食調整及徹底清腸 ; 可能需要調整藥物 仍可能無法檢測到所有的病灶 侵入性檢查 : 可能有出血 腸穿孔等的風險 若選擇無痛手術需承擔麻醉風險, 且手術過程中患者必須有家人陪同, 術後不建議自行開車, 可能無法在當天術後工作 較無侵入性, 不易發生腸子受傷 不需要麻醉 適用於腸道狹窄 沾粘 過度彎曲或腫瘤阻塞等情形 價格昂貴 在測試前需要徹底清腸 放射線的暴露 偽陰性的結果 : 對於只有顏色變化而無外觀改變的微細病變不易診斷 若檢測結果為陽性, 仍須接受額外檢查處理 44 https://www.cancer.gov/types/colorectal/screening-fact-sheet#q3

Outline 國人常見的癌症 大腸癌 肺癌 癌症常見的迷思 45

肺癌分類 肺腺癌 (Adenocarcinoma) 扁平細胞 (Squamous cell) 大細胞 (Large cell) 小細胞 (Small cell) 46 https://www.cancer.gov/types/lung/patient/lung-prevention-pdq#section/_4

105 年癌症發生率百分比 其他 73% 大腸癌 15% 肺癌 12% 47 衛福部癌症登記 https://cris.hpa.gov.tw/pagepub/home.aspx

Lung cancer: Who is at Risk Age Sex Cigarette smoking history Secondhand smoke Occupational exposure to lung carcinogens Asbestos Ionizing radiation Heavy metals Air pollution Family history 48 National Cancer Institute: https://www.cancer.gov/types/lung/hp l

國際癌症組織 (International agency of research on cancer, IARC) 肺癌致癌物種類表 2016 年 49

Lung cancer: clinical presentation * The most frequent sites of distant metastasis are the liver, adrenal glands, bones, and brain 50 Modified from: Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65:299-306 and Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:2107-2111

Lung cancer: diagnosis 胸部 X 光 痰液 支氣管鏡 正子攝影 低劑量胸部電腦斷層 51

52 Lung cancer: staging

53 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html

Lung cancer: Prevention Not smoke Quit smoking Lower exposure to workplace risk factors 54

Lung cancer: screening: 胸部 X 光與斷層掃瞄 55

肺部結節的追蹤 癌症風險與大小 Nodules <5 mm: <1percent Nodules 5 to 9 mm: 2 to 6percent Nodules 8 to 20 mm: 18 percent Nodules >20 mm: >50 percent 52 家庭醫學與基層醫療第二十六卷第八期

胸部 X 光 優點 費用較低 方便快速 輻射劑量低 低劑量電腦斷層 可降低高危險群 ( 主要是重度吸菸者 ) 的肺癌死亡率及整體死亡率 此篩檢通常可以在還沒有症狀時就找到早期肺癌, 等到有症狀通常已不是早期 透過此篩檢找到的肺癌, 通常手術範圍較小 切除的肺部組織也較少 缺點 偽陰性相對高 價格昂貴 偽陽性高, 找出的多數為良性結節, 而不是腫瘤 ( 病人可能需承受心理壓力及不必要的手術 ) 過度診斷, 可能造成過度治療 ( 生長緩慢 可能不影響壽命的原位癌或微侵犯性癌也被摘掉, 手術及併發症風險恐被忽略 ) 缺乏完整的追蹤及評估計劃 不斷篩檢及追蹤, 輻射風險難以估量 57

低劑量胸部電腦斷層 (1.3~3.4mSv) 58 Ono et al 2013 Springerplus

建議可將低劑量電腦斷層肺癌篩檢, 使用於高風險族群 ( 高齡 + 高抽菸量 )

台灣低劑量電腦斷層肺癌篩檢共識宣言 (104 年 5 月 2 日公告 ) 台灣肺癌學會 台灣胸腔暨重症加護醫學會 1. 年齡介於 55~74 歲, 抽菸史超過 30 年, 且目前仍在抽菸或戒菸時間未超過 15 中華民國放射醫學會年的民眾可以接受低劑量電腦斷層篩檢肺癌 2. 具有肺癌家族史的民眾, 可以接受低劑量電腦斷層篩檢, 但其效力尚未被證實 3. 有肺癌病史 氡曝露及特定職業曝露的民眾, 可以諮詢醫師考慮篩檢 4. 沒有危險因子的民眾, 目前沒有證據支持應該接受篩檢 5. 患者有嚴重癌症或無法接受根治性癌症治療民眾, 不建議進行篩檢 6. 篩檢宜在具有低劑量電腦斷層肺癌篩檢經驗, 且有多專科肺癌診治經驗之醫療機構進行 7. 強烈建議抽菸者儘早戒菸 8. 強烈建議政府應支持學界進行評估篩檢在不抽菸者的有效性 60 http://www.tlcs.org.tw/secretariatn_notice_article.php?the_no=czoyoii0mii7

Outline 國人常見的癌症 大腸癌 肺癌 癌症常見的迷思 61

常見癌症迷思 (I) 1. 我生活已經很注意了, 為何還會罹癌? 大部分癌症與多項因子有關 以目前醫療技術, 仍有多數癌症是無法找出明確原因的 2. 能不開刀儘量不開? 許多早期癌症 ( 如肺癌 乳癌 ), 開刀是唯一有機會治癒的方式 3. 早期癌症經過治療就一定會痊癒? 沒有一種治療有百分之百的治癒率, 癌症在治療後的頭三年復發機會最高, 通常至少要追蹤五年 但仍有少數案例在五年後復發 62 https://www.fhl.net/main/ccmm/ccmm42.html

常見癌症迷思 (II) 1. 有人罹癌後完全不治療也活得好好的? 良性腫瘤不治療多半無礙, 少數的惡性腫瘤可能進展緩慢 ( 如攝護腺癌 ), 但多數癌症不治療會在數年或數月內迅速惡化 2. 一定要找名醫? 選擇一位願意討論及溝通的醫師比盲目地求診於名醫要實際的多 再高明的醫師, 在面對癌症治療時, 也會遇到令人失望的治療結果 63 https://www.fhl.net/main/ccmm/ccmm42.html

常見癌症迷思 (III) 1. 平均餘命一年指得是 至少能活一年, 還是 最多能活一年? 兩者皆非! 平均餘命是過去所有罹癌案例的平均值 有人可能數月, 有人可能存活數年 單一個案的餘命通常無法預測 2. 癌症病患不應吃肉? 在癌症治療的過程中, 約有八成病患會面臨體重下降的問題, 這時營養的補充十分重要 一旦營養不足, 反而無力面對後續治療 64 https://www.fhl.net/main/ccmm/ccmm42.html

常見癌症迷思 (IV) 1. 化療 = 病情不樂觀 現代的癌症治療常需要合併多種治療方式以預防復發 如乳癌 肺癌 大腸直腸癌等, 即便是早期癌經手術切除也需要使用化學治療 2. 自費的藥治療效果較好? 標準治療使用時間久, 各方面的資料包括療效 副作用等都很清楚 新藥通常是在標準的治療無效之後的選擇, 或是合併標準治療來增強療效 但這不表示有了新藥, 標準治療就不再需要 65 https://www.fhl.net/main/ccmm/ccmm42.html

另類 ( 替代 ) 療法的可靠性? 常見特點 : 號稱免開刀或免打針, 安全無副作用 總是 聽說 有人使用後奇蹟般痊癒, 讓所有專家醫師跌破眼鏡 從天然的藥材提煉粹取, 不用人工方式合成 治療原理常和 排毒 有關 通常是親朋好友或是不太熟的病友所介紹 目前為止並沒有任何足夠效力的科學證據來支持另類療法可以取代標準治療! 66

67 Thank you for your attention!