平成年月分居宅介護サービス提供実績記録票 ( 様式 1) サービス内容 居宅介護計画サービス提供時間算定時間数計画時間数開始時間終了時間開始時間終了時間時間乗降時間乗降 派遣人数 サービス提供者印 計画時間数計 内訳 ( 適用単価別 ) 100% 90% 70% 重訪 算定時間数計 居宅における身体介護 合計 通院介護 ( 身体介護を伴う ) 家事援助 通院介護 ( 身体介護を伴わない ) 通院等乗降介助
平成年月分行動援護サービス提供実績記録票 ( 様式 2) 開始時間 行動援護計画 終了時間 計画時間数 サービス提供時間 開始時間 終了時間 算定時間 派遣人数 サービス提供者印 合計 計画時間数計 内訳 ( 適用単価別 ) 100% 70% 算定時間数計
平成年月分重度訪問介護サービス提供実績記録票 ( 様式 3-1) 重度訪問介護計画計画時間数開始時間終了時間時間移動 サービス提供時間 算定時間数 派遣 開始時間終了時間時間移動人数 サービス提供者印 移動介護分 合計
( 様式 3-2) 平成年月分重度訪問介護サービス提供実績記録票 サービス提供時間 第 1 時間帯 ( 第 4 時間帯 ) 第 2 時間帯 ( 第 5 時間帯 ) 1 時間 (13 時間 ) 2 時間 3 時間 4 時間 (14 時間 ) (15 時間 ) (16 時間 ) 5 時間 6 時間 7 時間 8 時間 (17 時間 ) (18 時間 ) (19 時間 ) (20 時間 ) 第 3 時間帯 ( 第 6 時間帯 ) 9 時間 10 時間 (21 時間 ) (22 時間 ) 11 時間 12 時間 (23 時間 ) (24 時間 ) 小計 移動 集計欄 第 1~ 第 3 第 4~ 第 6 日中早朝日中早朝 夜間深夜夜間深夜 日中 夜間 日中 夜間 早朝 深夜 早朝 深夜 日中 夜間 日中 夜間 早朝 深夜 早朝 深夜
( 様式 5) 平成年月分児童デイサービス提供実績記録票 開始時間 児童デイサービス計画 終了時間 送迎加算 家庭連携加算訪問支援加算 往復時間数時間数 開始時間 サービス提供実績 終了時間 送迎加算家庭連携加算訪問支援加算 往 復時間数時間数 合計
( 様式 6) 平成年月分短期入所サービス提供実績記録票 開始日 終了日 算定日数 食事提供加算 合計日
( 様式 7) 平成年月分生活介護サービス提供実績記録票 開始時間 サービス提供実績 終了時間 訪問支援加算 時間数 食事提供加算 合計 初期加算利用開始日年月日 30 日目 年月日当月算定日数 日
( 様式 8) 平成年月分共同生活介護サービス実績記録票夜間支援体制加算支援実績サービス提供の状況 3 5 1 2 4 合計 31 9 10 11 6 7 8 13 17 18 16 15 19 12 14 21 20 24 23 27 26 25 29 28 入院時支援特別加算帰宅時支援加算自立生活支援加算日中介護等支援加算 30 22
平成年月分施設入所支援提供実績記録票 ( 様式 9) 補足給付適用の有無補足給付額 ( 日額 ) 円 / 日 サービス提供の状況 支援実績 入院 外泊時加算 入院時支援特別加算 食費の単価朝食 朝食昼食夕食一日昼食 実費算定額 円 / 日円 / 日円 / 日円 / 日 夕食 光熱水費の単価 一日一月光熱水費 円 / 日円 / 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計 各小計 円 円 実費合計額 円 地域移行加算入所中算定日年月日退所日年月日退所後算定日年月日
平成年月分旧法施設支援 ( 入所 ) 提供実績記録票 補足給付適用の有無補足給付額 ( 日額 ) 円 / 日 ( 様式 10) 支援実績 入院 サービス提供入院時支援自活訓練外泊時の状況特別加算加算加算 食費の単価朝食 朝食昼食夕食 実費算定額 円 / 日円 / 日円 / 日 光熱水費の単価 一日 一月光熱水費 円 / 日 一日円 / 日円 / 日 昼食夕食 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計 各小計 円 円 実費合計額 円 入所時特別支援加算 利用開始日 年 月 日 30 日目 年 月 日 当月算定日数 日 退所時特別支援加算 入所中算定日 年 月 日 退所日 年 月 日 退所後算定日 年 月 日
平成年月分旧法施設支援 ( 通勤寮 ) 提供実績記録票 ( 様式 11) サービス提供の状況 支援実績 入院 外泊時加算 入院時支援特別加算 食事提供加算 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計 入所時特別支援加算利用開始日年月日 30 日目 年月日当月算定日数日 退所時特別支援加算入所中算定日年月日退所日年月日退所後算定日年月日
( 様式 12) 平成年月分旧法施設支援 ( 通所 ) 実績記録票 サービス提供実績開始時間終了時間時間数 訪問支援加算 食事提供加算 施設外支援 合計 施設外支援 当月 累計 日 日 /180 日 入所時特別支援加算 利用開始日 年 月 日 30 日目 年 月 日 当月算定日数 日 退所時特別支援加算 入所中算定日 年 月 日 退所日 年 月 日 退所後算定日 年 月 日
( 様式 13) 平成年月分自立訓練 ( 機能訓練 ) サービス提供実績記録票 提供形態 サービス提供実績 開始時間 終了時間 食事提供加算 合計通所型訪問型 1 時間未満 1 時間以上 初期加算利用開始日年月日 30 日目 年月日当月算定日数日
( 様式 14) 平成年月分自立訓練 ( 生活訓練 ) サービス提供実績記録票 提供形態 サービス提供実績 開始時間 終了時間 短期滞在加算 食事提供加算 合計通所型訪問型 1 時間未満 1 時間以上 初期加算利用開始日年月日 30 日目 年月日 当月算定日数日
平成年月分宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票 ( 様式 15) 支援実績 サービス提供の状況 食事提供加算 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計 初期加算利用開始日年月日 30 日目年月日当月算定日数日
( 様式 16) 平成年月分就労移行支援実績記録票 サービス提供実績曜訪問支援加算日食事提供開始時間終了時間加算時間数 施設外支援 合計 施設外 当月 日 支援 累計 日 /180 日 初期加算利用開始日年月日 30 日目年月日 当月算定日数日
( 様式 17) 平成年月分就労継続支援実績記録票 サービス提供実績開始時間終了時間時間数 訪問支援加算食事提供加算 施設外支援 合計 施設外支援 当月 累計 日 日 /180 日 初期加算利用開始日年月日 30 日目年月日当月算定日数日
平成年月分共同生活援助サービス実績記録票 ( 様式 18) サービス提供の状況 支援実績 入院時支援特別加算 帰宅時支援加算 自立生活支援加算 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合計