安全接种 Immunization Safety 许锐恒 广东省疾病预防控制中心 xuruiheng@cdcp.org.cn 2013.08 1
提 纲 1. 疫苗 2. 安全注射 / 接种 3. 健康传播 / 沟通 4. 结语 2
1. 疫苗 3
疫 苗 是指为了预防 控制传染病的发生 流行, 用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品 疫苗流通和预防接种管理条例 2005 4
疫 苗 免疫原刺激免疫系统产生特异性的抗体获得免疫力, 抵御特定的病原体预防相应的疾病, 大多数是传染病 包括灭活或减毒微生物的混悬液微生物制品或衍生物 ( 通常是细菌, 病毒或毒素 ) 疫苗的最常见的使用方法是注射但也有口服或鼻雾剂 http://www.who.int/topics/vaccines/en/ 2013 5
6 疫苗可预防的感染因子或疾病 WHO Global Vaccine Action Plan, 2011-2020 炭疽麻疹风疹霍乱脑膜炎球菌乙脑伤寒肺炎球菌乙肝结核百日咳甲肝腮腺炎白喉流感破伤风黄热病氺痘带状疱疹狂犬病 Hib 蜱传脑炎脊灰戊肝 HPV 轮状病毒肠炎
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2013 世界免疫周 保护你的世界 - 接种疫苗 8
今年的世界免疫周于 4 月 20 日开始目的是为了促进世界上最强有力的卫生工具之一使用疫苗保护所有年龄的人群免患疾病, 即 免疫 保护你的世界 - 接种疫苗 是全球口号 WHO 鼓励国际 地区 国家和社区层面的公立 私立和民间机构的个人和组织在世界免疫周期间协调和参与各项活动 2013 年全国儿童预防接种日宣传主题 9
疫苗 Vaccines 除安全饮用水外 没有其他的药物和疗法 甚至抗生素 对降低死亡率有过如此重大作用... With the exception of safe water, no other modality, not even antibiotics, has had such a major effect on mortality reduction State of the world's vaccines and immunization. Third edition WHO 2009 10
WHO 疫苗预认证程序 ( 疫苗资格预审规划,vaccine prequalification programme ) 确保全球 2 / 3 儿童受种的疫苗 质高, 安全 可负担 每年全球 >25 亿剂疫苗用于免疫 <10 岁儿童 预防接种是使儿童免于许多致命的疾病关键包括小儿麻痹症 麻疹 白喉和破伤风 疫苗质量和安全得到确认, 疫苗才起作用 疫苗的价格可负担, 接种才能实施 安全实施, 接种才能出效果 http://www.who.int/features/2013/vaccine_prequalification/en/index.html 11
20 世纪显著的公共卫生的成就 Notable public health achievements in the 20th century 预防接种 控制传染病 安全和健康食品 饮水加氟 Vaccination Control of infectious diseases Safe and healthier foods Fluoridation of drinking water 冠心病与中风死亡下降 Decline in deaths from coronary heart disease and stroke 认识吸烟危害健康 Recognition of tobacco as a health hazard 交通安全 Motor vehicle safety 母婴更健康 Healthier mothers and babies 家庭计划 Family planning 安全工作场所 Safer workplaces Ten Great Public Health Achievements -- United States, 1900-1999 by USCDC 12
中国脊灰报告发病数与消灭脊灰活动,1953~2000 引自 中国 CDC 13
美国脊髓灰质炎,1950 ~2007 Poliomyelitis United States, 1950-2007 Cases 25000 20000 15000 10000 5000 Inactivated vaccine 1955 IPV Sequential IPV- OPV schedule recommended in 1996 Enhanced-potency IPV in 1987 Live oral vaccine 1961 OPV Last indigenous case 1979 最后本土病例 Exclusive use of IPV recommended in 2000 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Pink book Updated 11th Edition, (May 2009) USCDC 14
英国脊灰报告病例,1912~2006 Polio notifications in England and Wales (1912 2006) IPV OPV IPV routine immunisation 2004 Poliomyelitis Immunisation against infectious disease - 'The Green Book' 2009.07.23 15
中国麻疹发病率,1950~2008 1965 液体苗 1986 冻干苗 2006 消除麻疹 1978 EPI 1998 加速麻疹控制 1986 2 针 8M, 7Y 2005 2 针 8M, 18M 中国 CDC 2010.07 16
消除麻疹行动 The Measles Initiative 常规接种 Routine vaccination (keep-up vaccinations) 补充免疫活动,SIAs Supplemental vaccination - 初始强化免疫 Catch-up campaign 首次,>9 月 ~14 岁 - 后续强化免疫 Follow-up campaign 每隔 3~4 年, > 9 ~59 月 - 扫荡免疫 / 查漏补种 Mop-up campaign 17
疫苗与药品的比较 (1) Comparison between Vaccines and Pharmaceutical Agents 疫苗 药品 性 质 生物 化学 使用目的 预防 治疗 使用对象 健康人群 / 高危人群 病人个体 对象年龄 学龄前儿童为主 各年龄组 替代选择 少有 有 使用方法 推荐或强制 自愿 使用规划 有 (EPI) 无 管理 ( 购入 / 发放 ) 政府卫生机构 药店 / 医院 18
疫苗与药品的比较 (2) Comparison between Vaccines and Pharmaceutical Agents 疫苗药品 冷链 必需 一般不需 安全性期望 更高 高 副反应的公众耐受 低 高 副反应的社会影响 大 较小 副反应系统监测 必要 不一定 副反应的因果判断 较难 较易 保偿制度 有些国家有 一般无 宣传教育 必要 不一定 19
2. 安全注射 / 接种 20
注射 医疗保健实践中用针头和注射器 将药物 疫苗 避孕药或其它治疗剂注入身体 世界各地最常使用的医疗保健措施 因此, 注射的安全实施是至关重要的 http://www.who.int/topics/injections/en/ 2013 21
安全注射 Injection Safety 估计发展中和转型国家每年有 250 亿次注射注射是医疗最常见的手段 不安全实施注射可导致血传病原体的传播的严重后果如伤残和死亡 不安全操作和滥用注射, 估计可引起乙型肝炎病毒 32 % 丙型肝炎病毒 40 % HIV 新感染 5% 22
安全注射的 3 要素 Three Element in Safety of Injections 对被注射者无害 对实施注射者无危险 注射后的物品 ( 废物 ) 不会给公众带来危害 http://www.who.int/topics/injections/en/ 23
安全注射操作 Safe Injection Practices 注射药物是医疗保健机构常用的手段 用于疾病的预防 诊断和治疗 不安全注射会使病人和医疗卫生工作人员 处于感染和非传染性的 不利事件的风险 这种伤害是可避免的 http://www.oneandonlycampaign.org/safe_injection_practices 24
不安全注射可能导致丙肝传播 Unsafe Injection Practices that Likely Led to HCV Transmission 清洁针具 回抽时 换针头, 不换针管 污染小瓶继续使用 抽取制剂 丙肝病毒污染针具 丙肝病毒污染小瓶 下一位有感染风险 1. Clean needle and syringes are used to draw medication 2. When used on an HCVinfected patient, backflow from the injection or removal of the contaminates syringe 3. When again used to draw medication, contaminated syringe contaminates the medication vial 4. Contaminated vial that is reused exposes subsequent patients to risk of HCV infection 25
WHO 安全注射项目 3 核心技术策略 1. 病人和医疗卫生工者的行为改变减少过度使用注射, 以实现安全注射 2. 优质注射器和必需品的可及性 3. 注射后锋利废物的安全恰当管理 26
WHO 全球安全 适当使用注射策略的 4 个目的 The WHO strategy for the safe and appropriate use of injections worldwide has four objectives 制定国家的安全 适当使用注射的政策和方案 确保注射器材质量和安全 促进安全注射操作和器材的公平可及 实现注射使用的恰当 合理和有成本效益 WHO best practices for injections and related procedures toolkit, 2010.03 27
安全预防接种 Immunization Safety 免疫接种是广泛应用的最有效 最安全 最经济的公共卫生干预措施之一 但没有一种疫苗是 100% 有效和安全的 疫苗的大规模使用大大降低相应疾病发病率 社会负担和经济负担 大众所关注的是接种疫苗所致的健康风险而不再是否得病了 一次严重的不良事件伤害受种者和实施者, 引发纠纷可迅速损害大众接种疫苗的信心及降低覆盖率严重影响一个地区的免疫接种工作的进程 28
疫苗的常见危害 The general risks of vaccines 没有完美的疫苗没有疫苗能提供完全的保护而又完全没有风险经验表明大多数 不良事件 实际上不是由疫苗引起的多数是偶合的 ( 同时发生但无关联 ) 有的和可预防的错误有关 ( 疫苗的存储 操作或管理 ) 疫苗也会引起反应, 一般是轻的注射部位疼痛 轻度红或肿或低热较为严重的后果极罕见, 如过敏性反应 29
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Look what I ve found children playing with discarded syringes 31
药物容器推荐 Recommendations on medication containers 容器推荐原因 单剂小瓶首选污染机会小 多剂小瓶 只在别无选择时使用 如无菌技术差污染机会大 ( 西林瓶穿刺致橡胶微粒污染 ) 安瓶 首选曲颈安瓿 开启安瓿时可产生玻璃 ( 砂轮 ) 微粒落入药液中造成污染也会导致医务人员受伤 WHO best practices for injections and related procedures toolkit, 2010.03 32
一次性注射器 disposable syringes 自毁型注射器 Auto-disable syringes 预填充注射器 Prefillable Syringes 33
胰岛素笔使用, 绝不能超过一人 Insulin Pens Must Never Be Used for More than One Person 34
注意, 不要共用! 35
药物递送的金标准 预填充注射器 Prefillable Syringes Glass Prefillable Syringes The gold standard in drug delivery systems 接种更安全 剂量准确 减少差错 减少针头刺伤 一次性 减少微生物污染 工作效率更高 注射程序简化 节省时间 急救快速使用 减轻工作人员记录负担 减少每剂疫苗和药品的附加量增产节约产品更出色 适合家庭自用 提高病人依从 http://www.bd.com/pharmaceuticals/products/glass-prefillable.asp 36
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1 针头 1 针管 + 1 次 0 感染 38
安全注射是每个医疗卫生人员的责任 39
提高接种覆盖率的方法 干预建议 增加社区接种需求 对象提醒系统 极力推荐 综合干预, 包括教育 极力推荐 验证进入托 校 大学 推荐 社区教育单项 证据不足 诊所教育 证据不足 病人 / 家庭激励 证据不足 对象病历 证据不足 提高接种服务可及性 减少付现 极力推荐 家访 外展 推荐 提供者 提醒系统 极力推荐 评估和反馈 极力推荐 规范的程序 / 告知 极力推荐 只提供教育 证据不足 General Recommendations on Immunization Recommendations of the ACIP,2011.01.28 40
提高覆盖率的策略 Strategies to Improve Immunization Rates 接种文字说明 ( 按照疫苗的说明书 ) Standing orders 计算机预约备忘 Computerized record reminders 给受种者接种通知单或程序表 Chart reminders 总结评估改进 家庭访视 邮件 / 电话提醒 外展服务 健康教育 个人健康记录 Performance feedback Home visits Mailed/Telephoned reminders Expanding access in health care settings Patient education Personal health records 联合疫苗 Combination vaccine CDC. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/rate-strategies/adultstrat.htm. Accessed January 2010. 41
联合疫苗 Combination Vaccines 多联疫苗 DP,DPT 1948 DTwP 1981 MR MV 1971 MMR 1971 MMRV 2005 DTaP 1981 DTaP/Hib 1993 DTaP-IPV 1996 DTaP-HB 1995 DTaP-IPV/Hib 1997 DTaP-HepB-IPV 1998 DTaP-IPV-Hib-HepB 2002 HepA-HepB 1996,1999 Hib-HepB 1996 多价疫苗 Influ Vaccine-3 1945 IPV 1955, OPV 1963 PPV-23 1983 PCV-7 2000 PCV-13 2010 MPSV2 1974 MPSV4 1978 MCV2, MCV4 2005 RRV-TV-4 1998 RV5 2006 HPV-2 HPV-4 2006 42
预防接种管理的 7 个正确 Rights of immunizations Administration 正确的人 Right person 姓名 出生日期 接种史, 家长或监护人书面同意 正确的疫苗 Right vaccine 疫苗品种多, 至少检查标签 3 次, 品名 接种部位 适用年龄 剂量 间隔 加强用 稀释剂等, 切记不能自行混合疫苗!!! 正确的时间 Right time 年龄 接种间隔 失效期前使用 正确的剂量 Right dosage 剂量不足视为无效接种 正确的方法 / 途径 Right manner/route 接种部位, 肌肉 皮下 ; 坐着接种 接种后至少观察 30 分钟 正确的记录 Right documentation 填写接种部位 途径 日期, 疫苗制造商 产品批号 效期接种者 手写有效! 正确的机构和人员 Right agency and staff 要有执照和培训 43
皮下 姿势 肌肉 General Recommendations on Immunization Recommendations of the ACIP, 2011.01.28, rr6002 44
安徽省泗县大庄镇甲肝疫苗事件 学生集体接种甲肝疫苗 300 余人出现不良反应 1 人死亡疫苗流通预防接种管理应对 心肌酶谱偏高 2005.06 群体性心因反应 45
惠来乙肝疫苗事件 2010.04.22 惠来县岐石镇坑仔学校 46 名小学生接种乙肝疫苗后 出现自诉 头晕 恶心 乏力 为主的不适症状 群体性心因反应 46
接种前 接种后 安全有效疫苗接种疫苗接种后监测 EPI 47
3. 健康传播 / 沟通 48
如果你不接种你需要的疫苗 那你可能会得到你不想要的东西如严重的感染或长期的健康问题 要确定你需要的! 49
Creating Vaccines,Protecting Life 研发疫苗 保护生命 50
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告知 / 说明 知情 选择 同意 52
告知 / 说明 职责义务保护 推荐 健康促进 知情 选择 权利 公平 可及 53
学会使用免费或低价的方式保健康 Learn free or low-cost ways to be healthy 戒烟联系合适的保健机构孕妇健教 接种推荐疫苗避免不必要服药营养和体育活动 http://www.cdc.gov/features/budgetforhealth/ 54
4. 结语 55
质量和安全 价格可负担, 公平可及 免疫程序 储存和运输 健康促进 风险沟通 接种规范 安全接种 问 查 对 讲 种记 约 等 答 处 安全实施, 接种才能出效果 56
相关文件 疫苗流通和预防接种管理条例 国务院, 2005 预防接种工作规范 卫生部, 2005 疫苗储存和运输管理规范 卫生部和国家食品药品监督管理局, 2006 扩大国家免疫规划实施方案 卫生部,2007 预防接种异常反应鉴定办法 卫生部, 2008 全国疑似预防接种异常反应监测方案 卫生部办公厅, 2010 57
疫苗特性疾病特征个体因素 灭活 减毒疫苗 人群 年龄性别 联合疫苗 疫苗成份剂型 液体 冻干 / 液稀释 吸附剂 季节 地区 疾病负担 接种安排 妊娠 健康情况慢性疾病过敏史 存放运输管理 时间剂量针次间隔 途径 / 部位 实施 / 操作观察 儿童 成人疫苗 基础补种应急 加强强化学校 免疫功能低下早产儿和低体重儿 疫苗利弊沟通 禁忌症和慎用征 AEFI Ⅰ 类 Ⅱ 类疫苗 不同品牌互换 同时接种 预防处置 早发现报告 General Recommendations on Immunization Recommendations of the ACIP, 2011.01.28, rr6002 58
职业 Profession 个人在社会中所从事的作为主要生活来源的工作 职业是人们为了生存的需要实现个人价值和为社会做贡献的表现形式 59
维持恰当的平衡 Maintaining the Right Balance 贡献 病人的利益大众的健康 使命 价值专业的发展 生存 生活的品质 60
职业的定义 The definition of profession 社会学家把 职业 定义为 一种用知识和技能 ( 专业技能 ) 为他人的利益和社会福利服务的职业 医学是这一职业定义的典型 医学职业的 3 大支柱 专业技能道德规范服务艺术 Professionalism Evolution of the concept, European Journal of Internal Medicine, Vol 20, 4, July 2009, Pages e81-e84 61
新世纪医师专业精神 医师宣言 Medical Professionalism in the New Millennium: A Physicians' Charter 3 项基本原则 Fundamental principles 将患者利益放在首位的原则 Principle of primacy of patients' welfare 患者自主的原则 Principle of patients' autonomy 社会公平的原则 Principle of social justice Ann Intern Med 2002 The Lancet 2002 Ann Intern Med 2003 136:243-246 359:520-522 138:839-841 62
7 字基本价值 Seven Words Primary Value 病人的需要第一 Seven words the needs of the patient come first 简单直接梅奥诊所为每一病人每一天作出的根本承诺 63
榜 样,2004.07, 阳江 64
对伤员的人文关怀 市胸科医院护士许庆敏 引自广医一院赖永洪教授课件 65
针眼上的是天大的事 件件都马虎不得 山西静乐县双路乡卫生防疫员 39 年间, 他为全乡 15 个村的孩子接种疫苗 20 万人次实现了规范接种 安全接种,100% 完成国家强制免疫 http://news.cntv.cn/special/zghr2011/zghrwyl/index.shtml 66
免疫规划的实施和管理 安全始终是第一位的! 安全是实施免疫接种规划的重中之重, 许锐恒, 郑慧贞, 中国计划免疫 2001.08.26, 7(4) 241-243 67
谢谢 Thanks 68