魏以斌 中國醫藥大學醫學士. 碩士. 博士台北市中醫師公會理事台灣中醫臨床醫學會理事中華中醫學會理事義守大學學士後中醫系助理教授義大醫院中醫部兼任主治醫師 1
整個中醫診治流程關鍵核心 指導後續辨證與治療流程 摘自長春月刊 診斷學 四診 獲取資料 辨證學 八綱 氣血津液 臟腑 六經辨證 分析判讀 診斷 治則學 五行 氣血 臟腑 八法治療計畫 針灸學 方劑學中藥學 針灸 用藥 診斷學 四診 評估 2
診察病人以獲取資料的技巧 分析資料以判斷 ( 或鑑別診斷 ) 病人的狀況並提供後續治療計畫的指標 追尋人體身體狀況與疾病的交互作用運用中醫藥來改善身體狀態 3
完整而有系統的描述人體的機能狀態 定位 位置 _ 五臟 深度 _ 六經與衛氣營血辨證 定性 : 疾病的特性 虛實寒熱 望診 整體 ( 望神 色 局部 ) 舌診 聞診 聽音聲 嗅氣味 問診 切診 三部九候 皮膚 4
2011/11/11 望神 得神 少神 失神 假神 神亂 疲倦 焦慮 煩躁 浮光外露 5
望神 得神 ( 有神 ) 表現 : 目光 : 兩目靈活, 明亮有神 面色 : 榮潤含蓄 表情 : 豐富自然 意識 : 神識清楚 體態 : 動作自如, 反映靈敏 言語 : 清晰 呼吸 : 平穩 肌肉 : 不削 意義 : 正氣未傷, 臟腑功能未衰, 雖病亦較輕淺, 或當前即使病情較重, 但其預後也多良好 望神 少神 ( 神氣不足 ) 表現 : 精神萎靡, 健忘困倦, 懒言聲低, 倦怠乏力, 動作遲緩 意義 : 多由氣血虛弱, 心脾兩虛, 肺腎不足 從得神 少神 失神, 提示疾病由輕到重, 臟腑精氣日見衰減 6
望神 失神 ( 無神 ) 表現 : 目光 目無光彩, 瞳仁呆滞 表情 -- 淡漠或呆板 體態 -- 身體沉重, 反應遲鈍, 動作失靈 言語 斷續 肌肉 -- 周身大肉已脱 面色 -- 晦暗暴露 意識 -- 朦朧 呼吸 -- 微弱或喘 表示 : 正氣大傷, 精氣衰竭, 病情嚴重, 預後不良 若神識昏迷, 語言錯亂或循衣摸床 撮空理線, 或卒然昏倒 目閉口開 手撒遺尿, 是失神重症, 病情更為嚴重, 表示陰陽離絕 總之, 失神是臟腑功能衰敗的表現, 預後不良 望神 假神 假神是垂危病人出現精神暫時好轉的假象, 是臨終的預兆 表現 : 久病重病之人, 本已失神, 但突然精神轉佳 ; 原目暗睛迷, 突然目光轉亮 ; 原語聲低微斷續, 突然響亮起来, 言語不休, 想見親人 ; 原面色晦暗, 突然顴赤如妝 ; 原毫無食欲, 突然食欲增强, 食不知飽 機理 : 假神的出現是由於精氣衰竭已極, 陰不斂陽, 虛陽無所依附而外越, 殘精無所固攝而外泄, 暴露出一時 好轉 " 的假象 這是陰陽即將離絕的危侯 古人比做 殘燈復明, 迴光返照 7
望神 神亂 神亂 : 即精神錯亂, 神志異常, 見於癲 狂 癇病人 癲 -- 表情淡漠, 沉默寡言, 鬱悶不樂, 神志痴呆, 喃喃自語, 哭笑無常 多由痰氣鬱結, 阻蔽神明 ; 或心脾兩虛, 神不守舍 狂 -- 狂躁不安, 呼號怒罵, 打人毁物, 登高而歌, 棄衣而走, 不避親疏 多為痰火擾心 ; 或陽明熱盛, 熱擾神明 ; 或蓄血瘀阻, 蒙蔽神明 癇 -- 突然昏倒, 口吐涎沫, 牙關緊閉, 四肢抽搐, 醒後如常 多因肝風内動, 夾痰上逆, 蒙蔽心竅所致 面色為主臟腑氣血的外在表現鮮明 榮潤 含蓄 8
望色的内容和意義 色澤意義 性質 意 義 顏色 屬血屬陰 生理 : 反映血液盛衰和運行情况反映疾病的不同性質 ; 如青黑為痛, 黄赤為熱, 白為寒病理 : 反映不同臟腑的疾病 ; 如白為肺, 赤為心, 青為肝, 黄為脾, 黑為腎 光澤 屬氣屬陽 生理 : 是臟腑精氣外榮的表現, 反映臟腑精氣的盛衰 病理 : 判斷病情的輕重和預後凡面色榮潤光澤者, 為臟腑精未衰, 屬無病或病輕 ; 凡面色晦暗枯稿者, 為臟腑精氣已衰, 屬病重 白色 _ 主虛證 寒證 ( 白光 ) 白 _ 陽虛 淡白無光澤 _ 失血 眼瞼淡白 _ 血循障礙 青紫 _ 主寒瘀 瘀血 疼痛 肝鬱 主風 9
紅色 _ 主熱證 面紅目赤 _ 實熱 兩顴泛紅 _ 陰虛 黃色 _ 主溼 虛 鞏膜 手掌 足部可觀察 色澤鮮明 _ 陽黃 色澤灰黃 _ 陰黃 黑色 _ 瘀血 長期疾病 痼疾 重病 肝硬化 腎衰竭 唇 : 淺淡 脫皮 紅赤 咽 : 紅赤 紅暗 血絲 濾泡 潰瘍紅暗 10
2011/11/11 顏面 四肢 身體衰弱的人,內臟脆弱,氣血不足. 身體強壯的人,內臟堅實,氣血旺盛. 肢體異於常人稱為畸型,如果是先天不足,可能是腎 氣虧損,若是後天失調,則與脾胃虛弱有關. 形體的強弱胖瘦與內臟的盛衰有關.人的動靜姿態 又與陰陽氣血的消長有關. 11
皮膚的潤澤與否, 反應了肺氣的寒熱虛實與氣血 盛衰. 身體臟腑功能若是正常, 皮膚會呈現紅黃隱隱, 容潤光澤. 皮膚失去光澤即為有病之表現. 毛髮代表臟腑經絡氣血的盛衰, 毛髮潤澤, 色深且粗長, 表示神與氣血旺盛. 反之若為枯焦色淺且細短, 則為神與氣血衰弱. 望態 : 是觀察病人的姿勢和動態來診察病情的方法 陽主動, 陰主静, 故喜動者為陽證, 喜静者為陰證 12
圖 : 選自 醫燈續焰 皮膚 : 溼疹 蕁麻疹 脂漏性皮膚炎 汗泡疹 疔瘡 蜂窩組織炎 其他 : 骨關節變形如退化 類風濕 痛風等等 13
2011/11/11 舌神 舌質 舌苔 望舌神 要先看舌之大小形狀及活動情形 望舌質 嫩胖淡紅多屬虛寒 反之堅歛紅絳為實熱 望舌質 嫩胖淡紅多屬虛寒 反之堅歛紅絳為實熱 望舌苔 則就有無 顏色 厚薄 及苔質來觀察 其他 紅點 草莓點 舌苔剝 地圖舌 舌中裂紋 14
聽語音聽語言聽呼吸 咳嗽音聞氣味叩診 15
包括聽聲音和聞氣味兩方面 聲音與氣味均是在臟腑的生理與病理變化中產生, 故能反映臟腑的變化. 聽聲音 : 聽病人的語聲. 呼吸. 咳嗽及呃逆等聲音來辨別病證的虛實寒熱. 語言. 呼吸. 咳嗽聲高有力多為熱證, 實證. 語言. 呼吸. 咳嗽低緩乏力多為寒證, 虛證. 聞氣味 : 嗅聞病人體內發出的各種氣味及分泌物, 排泄物與病室的氣味. 病人口氣臭穢或痰涕異臭多屬實證, 熱證. 臭氣不重的是虛, 寒證. 16
病史探問 十問歌 基本資料 _ 姓名 生出年月日 性別 年齡 籍貫年齡 ( 國籍 ) 和住址 教育程度 職業婚姻 經濟狀況 主訴 _ 診斷疾病的主要參考依據 症狀 ( 部位 性質 ) 時間 ( 發病 頻率 進行 ) 17
現病史 ˍ 主訴疾病的處置記錄與延伸 問病源 問病始 問病程 主症兼症變化 治療經過 併發或復發情形 減輕與加劇因素 過去病史 _ 非主訴疾病的處置記錄 個人所曾罹患的重大疾病 手術 住院 急診 生產 家族史 _ ( 直系親屬為主 ) 過敏對象, 特別是遺傳疾病 體質性疾病如哮喘 中風 腫瘤 18
個人史 _ 睡眠 : 入睡起床時間 睡眠狀況 二便 : 形色質量 月經之週期 : 形色質量 過敏史 _ 包含藥物與食物 其他 _ 習性資料 : 日常嗜好 ( 素葷 口味 菸酒..) 習用藥物 : 補藥 瀉藥 鎮靜藥等 十問歌 一問寒熱二問汗, 三問頭身四問便, 五問飲食六問胸, 七聾八渴俱當辨, 九問舊病十問因, 再兼服藥參其變, 婦女尤必問經期, 遲速崩閉皆可見, 再添片語告兒科, 天花麻疹全占驗 19
形式 _ 時間 _ 寒熱並見寒熱往來獨熱 壯熱獨寒潮熱低熱 午後熱 夜半熱 部位 _ 手足心熱 喜惡 _ 喜溫屬寒 喜熱屬溫 形式 _ 無汗 _ 表實 大汗 _ 大熱 絕汗 脫汗 _ 虛脫 微汗 _ 病欲解 時間 _ 自汗 _ 氣虛 盜汗 _ 陰虛 部位 _ 頭汗 _ 濕熱 胸汗 _ 心氣 ( 陰 ) 虛 20
形式 刺痛不移 _ 瘀 悶 滿 脹痛 _ 實 隱痛 空痛 _ 虛 酸痛 _ 虛 濕 重痛 _ 濕 時間 _ 新痛外感 久痛內傷 部位 _ 臟腑經絡連屬 喜惡 喜按 _ 虛 拒按 _ 實 得溫而減 _ 寒 得寒而減 _ 熱 癢 _ 乾癢脫皮 _ 血虛 風燥 搔癢水皰 _ 濕熱 酸重麻木 邪阻經絡 氣血不足 21
大便 _ 肺肝脾胃腎二腸 形式 _ 便祕或腹瀉 色 _ 質 _ 硬 軟 黏 散 量 _ 多寡 粗細 時間 _ 次數 便祕 _ 虛實 腹瀉 _ 虛實 其他 小便 _ 肺. 脾. 腎. 膀胱 色 形式 _ 短少 _ 腎虛 氣化不足 短赤頻 _ 濕熱 餘瀝 _ 氣虛 質 _ 濁清 量 _ 平均每日 1440 時間 _ 次數 22
飲水 _ 肺 脾 腎 小腸功能相關 形式 飲水量 渴喜熱飲 _ 寒 喜冷飲 _ 熱 渴不喜飲 _ 氣化 血瘀 多飲多尿 _ 消渴 特殊 平素嗜冷飲 _ 外生寒濕 內蘊濕熱 進食 _ 脾胃二腸相關 食量 _ 得穀者昌 食慾 _ 旺盛 _ 胃熱 口感 口苦 _ 肝胃熱 口酸 _ 食積 口淡 甜 膩 _ 脾 濕 口臭 _ 肝胃熱 五官科 胸 _ 痞滿 脹痛 脅 _ 氣滯 氣虛 血瘀 心悸 _ 短氣 _ 心氣血虛 胸痛 _ 血瘀 腹 心下 _ 腸胃食道 臍周 _ 小腸 少腹 _ 生殖泌尿 23
耳鳴 形式 _ 蟬鳴為虛 潮浪. 響為實 時間 _ 夜臥加重 喜惡 _ 按壓加重或減輕 耳聾 漸聾 _ 虛 渴飲 渴不飲 病史探問, 詳見前頁 80% 以上疾病憑詳盡病史可以診斷 24
問婦女史 月經 _ 初經 停經 經期 形色質量味 伴見.. 帶下 _ 時間 形色質量味 伴見 胎產 _ 懷孕 生產 流產 活產 初產年齡 末產年齡 產程經過 避孕史 _ 方法 時間 G4P3SA1 LMP.0302 ID 28/4 問兒科 基本資料 _ 胎次 產次 足月 出生重量 出生狀況 餵養狀況 生長發育 _ 頭圍囪門 (2-4M 12-18M) 25
睡眠 _ 反應陰陽氣血盛衰 失眠 嗜睡 _ 痰 濕 虛 久臥傷氣 尺膚診脈診 26
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摘自中醫脈學 摘自中醫脈學 28
三指按脈分寸 關 尺 右手 _ 肺 脾 命門 左手 _ 心 肝 腎 時間 _ 早晨 未進食 擺位 _ 與心臟平高 實際操作 定位布指 舉按循 _ 中 浮 沈 平息 五十動 29
望而知之謂之神 ; 聞而知之謂之聖 ; 問而知之謂之工 ; 切而知之謂之巧 " 難經 六十一難 四診的内容 : 望 聞 問 切 ; 中醫特色診法 : 舌診 脈診 ; 準確全面地收集病情, 四診合參, 為辨病 辨證提供判斷依據 30