過敏性鼻炎 鼻竇炎 主講者 : 廖桂聲中西醫師廖桂聲中醫診所 www.lkscmc.com.tw 台北市立仁愛醫院兼任主治醫師
鼻 ( 上呼吸道病變 ) 1. 鼻為肺竅, 是呼吸出入之門戶, 司嗅覺, 助發音, 為五官之最, 為肉身之始, 故俗稱 鼻祖 ", 眼不能視, 耳不能聞, 無關性命, 倘呼吸停止, 三寸氣一斷, 必死無疑 鼻居面中, 為陽中之陽, 是清陽交會之處, 有明堂之稱 清陽之氣從鼻竅出入, 故又屬 清竅 " 與五官相連繫, 鼻病亦會影響五官之功能, 並發頭重 頭暈 頭痛 健忘 注意力不能集中, 或情緒困擾
鼻病分急性與慢性二種 --- A. 急性鼻炎 --- 都因外感併發而得, 一般感冒治癒後, 鼻病亦隨之而痊癒, 來得快, 去得也快 B. 慢性鼻炎 --- 可由感冒並發, 遷延時日未能治癒而得 亦有因體質素虛, 抵抗力差 外因是風 熱 寒 濕等邪侵襲和外傷 內因是肺 脾 膽 腎等臟腑失調而造成
慢性鼻炎分述如下 --- (1) 過敏性鼻炎 --- 古稱鼽嚏或鼻鼽, 是一種突發性鼻塞, 清涕多, 鼻癢, 噴嚏頻作 (2) 單純性鼻炎 --- 常會交替性鼻塞, 粘性鼻涕增多 (3) 肥厚性鼻炎 --- 又稱鼻窒, 鼻甲腫大, 塞住呼吸道, 常鼻塞 (4) 萎縮性鼻炎 --- 鼻甲萎摍, 嚴重結痂, 造成鼻塞 俗稱臭鼻症 (5) 鼻竇炎 --- 鼻竇發炎, 有正鼻竇發炎, 副鼻竇發炎, 蝶竇發炎等 (6) 鼻蓄膿 --- 又稱鼻淵, 黃膿性鼻涕特多, 不聞者臭 (7) 鼻乾燥 --- 又稱鼻槁, 因腎水不足, 上焦火熾所致 (8) 鼻瘜肉 --- 俗稱鼻龍, 鼻腔內贅生物, 其狀如葡萄, 光滑柔軟, 帶蒂可活動, 嚴重鼻塞, 呼吸困難
簡介 過敏性鼻炎分成季節性 (seasonal) 和長年性 (perennial) 季節性的又稱乾草熱 (hay fever) 或花粉熱 目前 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 將過敏性鼻炎依症狀持續度及嚴重度, 將之重新分類 : 度 症狀持續 輕度嚴重度 * (mild) 中度 (moderate) 重度 (severe) 間歇性 (intermittent ) 症狀 <4 天 / 週或 <4 週 / 年 輕度間歇性 中度間歇性 重度間歇性 持續性 (persistent) 症狀 4 天 / 週且 4 週 / 年 輕度持續性 中度持續性 重度持續性 * 嚴重度以 1. 睡眠中斷 2. 日常生活功能受損 3. 影響課業表現 4. 令人十分困擾的症狀來區分
(9) 鼻疔 --- 發生在鼻尖 鼻翼 鼻前庭部位, 長疔瘡癤腫 (10) 鼻疳 --- 鼻前庭糜爛浸淫或紅腫灼癢之症 (11) 鼻腔異物 --- 鼻孔中不慎塞入異物 (12) 鼻損傷 --- 鼻子遭外力挫傷 (13) 鼻中膈彎曲 --- 遺傳或孩童時撞歪而不自知, 失治而形成 (14) 鼻涕倒流:鼻涕倒流至咽喉, 常感覺喉部有痰, 咽癢欲咳, 似有異物卡住不快, 以上有多種鼻病均可造成 (15) 鼻衄俗稱流鼻血 因鼻粘膜較脆弱或肺有燥熱, 或風熱上雍清竅, 灼傷肺絡, 迫血離經, 上溢於鼻竅 亦有因鼻咽癌或婦女逆經, 均可導致此症
病史 主訴 : 長期鼻塞不通 打噴嚏 流鼻水 ( 清色 ) 鼻涕到流已有 2-3 年之久 現病史 :32 歲女性, 從小即有過敏及呼吸道感染病史, 早晨起床易流清涕, 成年後仍常有鼻竇炎發作, 來門診前 6 個月時, 鼻塞情況嚴重, 腸胃不適 時常拉肚子 黏稠狀灼熱感, 晚上常常無法入眠, 白天精神無法集中, 而引響工作狀況, 病人覺得十分痛苦, 經轉介至本院中 西聯合門診治療 過去病史 : 過敏性鼻炎, 無氣喘病史, 家族史有明顯的過敏病史 理學檢查 : 外觀 : 正常眼睛 : 紅赤眼結膜 : 紅色充血咽喉 : 紅腫鼻黏膜 : 紅腫 有黃色分泌物頸部 : 淋巴腺多處腫大心跳 : 正常無雜音呼吸聲 : 正常腹部 : 柔軟四肢 : 無水腫
病源學 - 過敏原 過敏原 : 會誘發過敏反應的小分子, 這些過敏原都是含蛋白質 (protein) 成分, 在空氣中飄散 常見的有 : 1. 家中塵蹣 (dust mites) 2. 動物性過敏原例如 : 狗毛屑 貓毛屑 唾液 3. 家中昆蟲例如 : 蟑螂 4. 黴菌 (molds) 5. 花粉 (pollens)
實驗室檢查 生化檢查 : 日期 :1998/04/03 Total lge IU ml :279 D.F specific lge : ++++ 2.X 光片 結果 :Clouding of L't maxillary sinus, suggesting sinusitis. 舌診 : 舌深紅 苔白黃滑潤 脈象 : 浮弦數緊 診斷 : 西醫 :(1) 過敏性鼻炎 (2) 慢性鼻竇炎 (3) 腸胃炎 中醫 : 鼻淵 - 肝火上炎 兼夾風熱 治療舉方 : 葛根湯 5g 苓桂术甘湯 5g 荊防 1g 防風 1g 黃連 0.3g 蟬退 1g 蒼耳子 1g 辛夷 0.7g (3x7 pc) 煩請擬方 :
症狀 典型症狀 : 1. 流鼻水 2. 連續打噴嚏 3. 鼻塞 4. 鼻子 上顎 喉嚨 耳朵癢 鼻液倒流 (post-nasal drip): 會使喉嚨不適, 導致常發出清喉嚨聲及咳嗽 外表表徵 :1. 鼻黏膜蒼白腫脹 2. 黑眼圈 ( 眼瞼下靜脈血鬱滯 ) 3. 長期揉或皺鼻子使得人中及鼻樑皮膚有橫皺紋 典型症狀經常發作於晚上, 清晨時加劇 合併其他症狀 : 眼睛 喉嚨跟耳朵
診斷 臨床症狀診斷 鼻鏡檢查 : 前鼻鏡 / 後鼻鏡 鼻黏膜腫脹成蒼白或是灰白色, 鼻甲成草莓狀肥厚, 且有水性分泌物 實驗室檢查 : 檢查項目 優點 缺點 注意事項 1. 鼻分泌物抹片檢查 快速, 不需做侵入性取樣 特異性低 主要測 eosinophils 數量 2. 血清 total-ige 及 eosinophils 數量 用於初步篩檢 敏感度及特異性低 數值正常不代表沒有過敏 3. 過敏原皮膚測試 快速, 敏感度高, 陽性預測值高 可能造成全身性過敏 兩歲以下兒童不宜 4. 血清 allergenspecific IgE Ab 用於無法做皮膚測試者 敏感度較皮膚測試低
併發症 嗅覺喪失食慾變差 鼻竇炎 (sinusitis) 或息肉 (polyps) 中耳炎 結膜炎 氣喘
病理機轉
病 程 潛伏期 急性期 慢性期 復原期 時間
發炎反應病原體入侵或細胞受傷血管活化素刺激神經末稍 刺激癢覺受器 血管擴張, 血流增加 微血管通透性增加, 血漿滲出 吸引吞噬細胞聚集 發炎介質 壓迫神經 痛 癢 紅 熱 腫 痛 發炎反應加劇發燒等症狀
看臺灣的教學醫院的中醫部, 對治療過敏性鼻炎的認知與處理方式, 就可窺的到全面性的理論與制度問題. 我們看到了用 < 辛夷散 >'< 香砂六君子湯 >'< 小青龍湯 > 的三個混合複方來治療過敏性鼻炎的急性發炎期, 甚感驚訝與不可思議. 驚訝的是 < 辛夷散 > 方中就有九味藥,< 香砂六君子湯 > 方中有八味藥,< 小青龍湯 > 方中, 也有八味藥, 總共就有二十五味藥, 再扣掉方中相同的藥物 < 甘草 ' 半夏 ' 細辛 >, 也還有二十二味藥, 來治療過敏性鼻炎的急性發炎期
依照症狀選擇藥物 藥物症狀緩解效果比較 症狀藥物 流鼻水 (= 鼻液溢 ) rhinorrhea 打噴嚏 sneezin g 鼻塞 (= 鼻充血 ) nasal congestion 癢 itchin g 眼睛症狀 發炎 鼻內類固醇 ++ ++ ++ ++ + + 口服抗組織胺 ++ ++ +/- ++ ++? 鼻內抗組織胺 + + +/- + -? 口服去充血劑 - - + - - - 鼻內去充血劑 - - ++ - - - 肥大細胞穩定劑 ± ± ± ± ± ± ++ 非常有效 + 中等有效 - 無效 ± 效果低? 不確定
過敏性鼻炎發炎期間 ( 或染上感冒初期時 ): 一般出現咽喉腫痛 發燒 鼻涕白或痰液黃濃稠狀等炎症反應時, 不宜使用補藥如人參 當歸 黃耆 枸杞 紅棗及麻油等, 以免火上加油, 讓病情加重 冬令進補的當歸鴨 麻油雞 薑母鴨或薑湯等辛熱食品, 會加速血液循環, 發炎反應期間不要輕易嘗試, 以免生熱助邪
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切忌補上火 補過頭的症狀 : 1. 口乾舌燥, 吞嚥疼痛 2. 口破, 舌破 3. 鼻血, 鼻黏膜乾燥 4. 皮膚發紅疹, 癢 5. 腹脹痛, 便祕, 大便硬 6. 腹瀉 營養師王維君
資料來源 - 鄭啟清 營養與免疫
資料來源 - 鄭啟清 營養與免疫
資料來源 - 鄭啟清營養與免疫
醫學證實 90% 疾病歸因免疫系統失調 免疫過高 : 紅斑性狼瘡 類風濕性關節炎 僵直性脊椎炎 乾癬 乾燥症 硬皮症 皮肌炎 克隆氏病 白塞氏症 免疫力過低 : 流行性感冒 SARS 禽流感 肺結核 腸病毒 輪狀病毒 30
衛生署長楊志良指出, 在群聚感染發生後, 只要有一人確認感染新流感, 其餘發病者不待檢驗, 一律可投以克流感 ; 類流感病患即使篩檢為陰性或未能進行快速篩檢, 但有肺炎傾向或併發症, 即可以克流感治療 李秉穎表示, 若投藥時, 病患免疫系統較弱或已遭病毒嚴重破壞, 甚至病人體內病毒因突變而產生抗藥性, 都會影響療效, 提高死亡率
防抗藥性基因蔓延勿濫用抗生素 台灣首次發現病例帶有 NDM- 一基因細菌, 引起媒體關注 林口長庚醫院兒童感染科主任黃玉成解釋, 帶有 NDM-1 基因的細菌會對碳青黴烯類抗生素 (Carbapenem) 產生抗藥性, 碳青黴烯類抗生素俗稱 抗生素的藍波, 這種抗生素作用很強, 目前已經有許多細菌基因對碳青黴烯類抗生素產生抗藥性,NDM- 一只是其中之一, 就好像大宇宙中的一顆小星球, 政府 媒體只關注於 NDM- 一基因, 只將帶 NDM- 一基因的細菌列入管制, 意義不大
英國劍橋醫學研究委員會研究顯示, 人體免疫系統會產生抗體, 並附著在病毒上一起進入細胞, 並在細胞內碰上名為 TRIM21 的蛋白質後, 啟動抗病毒機制 TRIM21 通常能夠在 2 小時內消滅病毒, 這也就是保護細胞的最後一道防線
疑似 H1N1 病例 : 3-4 天前因接觸疑似 H1N1 病患, 而病發流鼻水 ( 清 ), 咽喉痛,, 聲音啞. 咽癢而咳, 鼻塞 鼻過敏過去病史 舌診 : 舌紅, 苔白滑, 脈浮弦 處方 : 葛根湯 8g 芩桂朮甘湯 8g 荊芥 2g. 防風 2g. 黃連 1g. 黃芩 2g 4 3 天 辨證 : 風寒束肺. 治則 : 疏風散寒, 宣肺解表 34
疑似 H1N1 病例 : 上述病情,, 病情惡化, 鼻塞, 鼻涕膿, 鼻涕黃, 鼻音重 左目眶酸痛 腫, 易疲倦, 嚴重影響睡眠 發高燒 39.5,, 遇冷氣畏寒 伴隨寒顫, 並出現全身性肌肉酸痛 因接觸疑似 H1N1 病患, 證實 H1N1 病毒感染 WBC:13610 舌診舌紅絳 ( 深紅 ), 苔黃白. 辨證 : 邪熱乘肺治則 : 清肺泄熱 處方 : 知母 4g 黃芩 4g 龍膽草 0.8g. 甘草 4g 大黃 0.4g 黃連 0.8 本黃柏 4g 苦參丸 5 粒 /1 次 4 5 天 35
因接觸疑似 H1N1 病患陳 茹( 98.07.20 門診 - 病歷 6285 ), 證實 H1N1 病毒感染
疑似 H1N1 病例 : 鼻塞, 鼻涕膿, 鼻涕黃, 鼻音重 左目眶酸痛 腫, 病情未改善 發高燒 37.5, 求教學弟老師, 此方治療沒錯, 治療次數改為 q1-2h 服用 並服知母飲(知母 大黃 甘草 黃連, 水 酒各半, 隔水加熱, 淬取 ) 舌診 : 舌深紅苔白黃滑潤脈象 : 浮弦數 辨證 : 邪熱乘肺治則 : 清肺泄熱 知母 4g 黃芩 4g 龍膽草 0.8g. 甘草 4g 大黃 0.4g 黃連 0.8 本黃柏 4g 苦參丸 5 粒 /1 次 4 5 天 /q1-2h 苦參丸 37