個案報告 以平均紅血球血紅素濃度作鑑別診斷依據之重要性 - 案例報告 : 冷凝集素綜合症 欒台生 * 解光輝 光田綜合醫院檢驗科 摘要 全套血球計數是檢驗科最常為醫師選用之檢查, 包含了血色素 紅血球 白血球 血球容積比 血小板及白血球分類, 可提供各種血液學訊息, 協助臨床醫師診斷如自體免疫溶血性貧血 感染 白血病 血小板減少 等之重要疾病 除了以上血球計數之數據外, 另提供了平均紅血球體積 平均血紅素含量及平均紅血球血紅素濃度等之分析數據, 其中以平均紅血球血紅素濃度最為重要, 因其除了可作為全套血球計數檢查之品質控管外, 更可協助鑑定冷凝集素綜合症 (cold agglutinin disease, CAD ), 以確保病患之輸血安全 本文舉一 CAD 病例, 藉此探討平均紅血球血紅素濃度協助鑑定冷凝集素綜合症之應用與重要 關鍵字 : 全套血球計數, 平均紅血球血紅素濃度, 冷凝集素綜合症, 自體免疫溶血性貧血 前言冷凝集素綜合症 (cold agglutinin disease, C A D ) 為自體免疫溶血性貧血 ( a u t o i m m u n e hemolytic anemia, AIHA) 之冷型 (cold type), 病患血液中產生屬於 I g M 的冷凝集素, 此種自體抗體會活化補體, 使得 C 3 C 4 最後成為 C 3 d 之複合物, 進而與紅血球產生自體凝集 因此在輸血前進行血型檢查之血球型 (forward typing) 與血清型 (reverse typing) 分型時常產生矛盾結果 (1), 而無法順利鑑定出血型, 而在 O 型篩選細胞 (screening cell)ι Ⅱ Ⅲ 結果皆呈陽性, 直接抗球蛋白試驗 (direct antiglobulin test, DAT)(2) 呈陽性 ; 而在室溫作自體對照 (auto-control) 交叉試驗 (cross-matching test) 亦呈現陽性反應 ; 此時輸血前檢查便遭遇無法判斷的困境 平均紅血球血紅素濃度 (m e a n corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) 是全套血球計數檢查中各項數據中作為品質管控最好的指標, 依據各種文獻指出 MCHC 常介於 3 1-3 7 % 之間, 不受臨床各種疾病之影響 * 通訊作者收件日期 :2007 年 1 月 10 日 ; 接受日期 :2007 年 2 月 15 日 51
欒台生等 在 CAD,MCHC 常大於 37%(3), 同時 MCV 及 MCH 皆高於正常值 此時將檢體置於 37 10 分鐘, 再重新上機計數, 若 M C H C 降低回復至 3 1-3 7 % 之間, 且平均紅血球體積 ( m e a n corpuscular volume,mcv) 平均紅血球血紅素濃度 (MCHC) 紅血球平均血紅素(mean corpuscular hemoglobin,mch) 皆下降, 即可強烈推測其為 CAD(4), 再配合輸血前檢查即可在最短時間內完成血型鑑定及輸血前檢查, 提供最安全可靠之輸血服務 案例報告病患為 87 歲男性因高血壓 心律不整於 95 年 1 2 月 1 9 日住院, 血液檢查報告為 : 血色素 (hemoglobin, Hb)7.8g/dl 紅血球(red blood cell, RBC)187 萬 /cmm 白血球( white blood cell,wbc)7110/cmm Hct 19.8% MCV 105.9fl MCH 41.7pg MCHC 39.4% 血小板 (Platelet)244,000/cmm, 醫師申請血型鑑定與輸注 2 單位紅血球濃厚液 (packed RBC) 經輸血前檢查發現血球型血型為 AB 型 (Anti-A:4+, Anti-B:4+,Anti-D:4+) 而血清型卻呈現 O 型 (A cell:3+,b cell:3+), 顯然血球型與血清型結果矛盾不相吻合, 同時 screening cellι Ⅱ Ⅲ 皆呈陽性,auto-control 及 DAT(4) 皆為陽性反應 由此上輸血前檢查結果懷疑病患為 AIHA, 血中可能存在有自體抗體, 並從報告中發現 MCV MCH MCHC 三者皆大於正常值, 而 MCHC>37% 高達 39.4%, 因此懷疑為 AIHA 中之 CAD, 因此將血液檢體和血型試劑及其它相關試劑先在 37 恆溫水槽中靜置 10 分鐘後, 重新進行血液檢驗和輸血前檢查, 血液檢驗報告為 : MCV 100.8fl MCH 32.4pg MCHC 32.2%, 三者皆明顯下降且 MCHC<37%; 血球型血型為 : B 型 (Anti-A:(-),Anti-B:4+,Anti-D:4+) 而 血清型呈現 (A cell:3+,b cell:(-),anti-d: 4+), 血球型與血清型相吻合, 因此血型鑑定為 B 型, 而其它試驗在 37 操作下皆呈現陰性 ( 表一 ), 因此在發血之報告單上註明 DAT:(+), 冷凝集 :(+), 並請緩慢輸注之警語, 完成輸血前作業 血液加溫沒有証據表明在輸注速度不快的情況下, 血液加溫 ( 5 ) 會給患者帶來好處 病例研究表明, 當輸注速度大於 100ml/min 時, 血液溫度低可成為導致心臟驟停的一個因素 然而, 給患者保溫可能比給血液加溫更加重要 以下是最常需要進行血液加溫的情況 : 大量快速輸血 成人 : 大於 50ml/(kg/h) 兒童 : 大於 15ml/(kg/h) 嬰兒換血 患者體內存在具有臨床意義的冷凝集素血液加溫應該僅在專用血液加溫器中進行 血液加溫器應該有一個可以觀察溫度的溫度計和一個可發出聲音的警報器, 並得到良好的維護 老式血液加熱器可能會使輸注速度降低 不得在裝有熱水的容器中對血液進行加溫, 因為這可以導致紅血球溶血, 並釋放出可致患者死亡的鉀離子 文獻回顧 - 冷凝集素綜合症冷凝集素綜合症 (6) 係由寒冷刺激所引起的手足發紺 周圍血管收縮等現象, 偶有血紅蛋白尿 CAD 於 1953 年由 Schudotes 首先命名, 並闡明該症與其他疾病的不同特點 本症在 AIHA 中較少見, 僅占 10% 20% 52
以平均紅血球血紅素濃度作鑑別診斷依據之重要性 - 案例報告 : 冷凝集素綜合症 ( 表一 : 室溫與 37 靜置 10 分鐘後輸血前檢查結果之比較 ) f t r t 一 分類和病因 CAD 臨床分為急性和慢性 急性 CAD 主要繼發於黴漿菌肺炎或傳染性單核細胞增多症, 大多為年輕患者 慢性 CAD 多為老年人, 主要在淋巴系統增生性疾病基礎上發生的 所謂 特發性 CAD 幾乎都發生在 50 歲以上患者, 該類患者也有以後持續發生淋巴系統增生性疾病, 所以實質上很難區分特發抑或繼發的 引起 C A D 的自身抗體稱為冷凝集素, 主要為 19S IgM, 少數報導有 IgG 或 IgA, 後兩者有時與 IgM 共存 該項免疫球蛋白可能為多株 (polyclonal), 也可為單株 (monoclonal) 多株冷凝集素常見於黴漿菌肺炎及傳染性單核球增多症, 此外也發生在巨細胞病毒感染 亞急性細菌性心內膜炎 梅毒 瘧疾 錐蟲病 熱帶性嗜酸白血球增多症及結締組織疾病等 單株冷凝集素則見於原因不明的巨球蛋白血症 淋巴系統增生性疾病 Kaposi 肉瘤 多發性骨髓瘤等, 偶見於黴漿菌肺炎 二 實驗室檢查靜脈抽血時發現有紅血球自凝現象, 常促使考慮 CAD 的可能性 患者多有慢性相對穩定的輕至中等度貧血 貧血的發生與冷接觸密切相關 紅血球無明顯畸形及大小不一 溶血發作期白血球輕度增多, 血小板多正常 血清膽紅素輕度增高, 有血紅蛋白尿史者可有含鐵血黃素尿 冷凝集素試驗陽性, 效價可高至 1:1000, 甚至 1:16000( 正常人 <1:64) Petz 認為在 4 時效價較高, 並不一定提示有 C A D; 如果在 30 白蛋白或生理鹽水介質內凝集素效價仍然較高, 即具有 CAD 的診斷價值 三 診斷冷凝集素效價顯著增高, 直接抗球蛋白試驗 C3 及 C4 陽性, 結合臨床表現, 可診斷本症 本症必須與 C3 陽性的其他免疫性溶血相鑑別 手足發紺應與 Raynaud 症及冷球蛋白血症相區別 53
欒台生等 四 治療治療以保暖為主 腎上腺皮質激素及脾切除效果不佳 大劑量腎上腺皮質激素對嚴重病危者可能有效, 也可用血漿置換以減少補體, 對控制溶血有利 輸血時以提供多次鹽水清洗之洗滌紅血球 (washed RBC) 為妥, 以防混入補體, 導致溶血 五 預後 CAD 預後較溫抗體 AIHA 為好 大多數患者能耐受輕度貧血, 病程相對良性, 均能長期存活, 對勞動力影響較少 極少數死於感染或嚴重貧血 討論 1. 自體凝集除了發生在 CAD 外, 其它尚有如 AIHA 之溫型 (warm type) 其病患血中帶有屬於 IgG 之自體抗體, 此種病患之 MCHC 不會大於 37% 2. 亦有少數比例之 AIHA, 是同時溫型與冷型混合, 此時輸血前檢查更加具挑戰性 3. 除了 A I H A 造成自體凝集外, 當有其它如多重凝集 (polyagglutination)(7) 異體抗體 (alloantibody) 緡錢狀聚集(rouleaux formation) 等影響輸血前檢查之凝集因素, 須一一排除 4. 血型檢查之血球型與血清型分型時產生矛盾結果, 除了 CAD 和緡錢狀聚集外, 尚有如亞型血型之凝集因素 (1), 須一一排除 5. 利用 MCHC 常介於 31-37% 之間, 可控管報告品質 ( 1 ) 當 M C H C<3 1% 時, 如果 M C V 亦小於 80fL, 則可能為缺鐵性貧血 (iron-deficiency anemia, IDA) 或地中海型貧血 (thalassemia), 此時則以紅血球分佈寬度 ( r e d b l o o d c e l l distribution width, RDW) 區分, 若 RDW> 1 4 % 則可能為 I D A, R D W < 1 4 % 則可能為 thalassemia (2)MCHC>37% 時, 除考慮 CAD 外, 尚有如檢體嚴重溶血 乳糜或凝固 結論以 MCHC 最常介於 31-37% 之間, 作為控管報告品質是一個簡易實用之工具, 當任何潛在之變異來源, 如檢體凝固 量不足甚而血球凝集皆能在當下立即發現, 尤其用於自體凝集如 CAD 等病患之輸血前檢查, 更可提昇檢驗品質與正確性, 以提供安全之輸血服務 致謝感謝檢驗科全體同仁協助, 尤其是林玉琳小姐在文書處理的協助, 謹此致謝! 參考文獻 1. 雍建輝 : 近世輸血醫學. 台北 : 藝軒圖書出版社 2000:341 2. Miki O, Hiroyuki M, Keiko M, Masao D, Masao K.Low-Titer Cold Agglutinin Disease with Systemic Sclerosis. Intern Med 2004; 2:139-142. 3. Hiroto I, Terrence LG, Olga EL, Winfred CW. A case of hemoglobin SC disease with cold agglutinin-induced hemolysis. Am J hematol 2005;78:37 40. 4. Finola J, MT(ASCP). Cold Agglutinin Syndrome. Lab Med 2002;33:1 4. 5. 高峰主譯 : 臨床用血. 北京 : 人民衛生出版社,世界衛生組織 2003:86 54
以平均紅血球血紅素濃度作鑑別診斷依據之重要性 - 案例報告 : 冷凝集素綜合症 6. 張之南, 李蓉生 : 紅細胞疾病基礎與臨床. 北 京 : 科學出版社 2000:222-224 7. 林媽利 : 輸血醫學第三版. 台北 : 健康文化 事業股份有限公司 2005:131-136 55
Case Report Case Study of Cold Agglutinin Disease:the Importance of Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration in the Differential Diagnosis Tai-Sheng Luan * and Kuang-Hui Hsieh Department of Clinical Laboratory, Kuang-Tien General Hospital, Taichung, Taiwan. Abstract Complete blood count (CBC) is the most commonly selected inspection tools for the medical doctors. The whole parameters offer many hematology information including the number of hemoglobin, red blood cell, white blood cell, blood cell volume ratio (Hct), blood platelet (Platelet) and the differential count of white blood cell, which are helpful in diagnosing certain diseases, like anemia, infection, leukemia, and thrombocytopeniaetc. In addition, CBC also provides the data of mean corpuscular volume, mean corpuscula hemoglobin and mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), which not only could be a standard of quality control of CBC but also increase the security of blood transfusion from the diagnosis of cold agglutinin disease (CAD). Through a CAD case study, we therefore would like to discuss the application and the importance of the diagnosis of CAD from the assistance of MCHC. Key words: Complete blood count, Mean corpuscular haemoglobin concentration,cold agglutinin disease, Autoimmune hemolytic anemia. *Corresponding author Received:10 Jan 2007;Accepted:15 Feb 2007 56