聽力損失學生的 聽力訓練 成大醫院耳鼻喉部 楊惠美 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 1
客觀性聽力檢查 不必受測者合作, 只要不亂動或令其睡覺即可 1. 聽阻聽力檢查 (Impedance Audiometry, 檢查中耳功能, 含鼓室圖及鐙骨肌反射檢查 ) 2. 耳聲傳射檢查 (Otoacoustic Emissions, 檢查內耳功能 ) 3. 聽性腦幹反應 (Auditory Brainstem Response, 檢查聽性腦幹中樞 ) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 2
主觀性聽力檢查 1. 視覺強化聽力檢查 (Visual Reinforcement Audiometry) 2. 遊戲聽力檢查 (Play Audiometry; ConditioningAudiometry) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 3
制約遊戲聽力檢查 發育年齡到 2 歲時, 可以經由教導學會遊戲聽力檢查規則 可測得各頻率的聽閾, 且可信度高 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 4
頻率 分貝 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 5
2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 6
聽力損失的類型 1. 傳導性聽力損失 : 發生部位在外耳至中耳區域, 且治療效果不錯 2. 感音性聽力損失 : 發生於內耳至中樞神經之區域, 且大部份治療效果不好 3. 混合性聽力損失 : 即是合併了傳導性及感音性聽力損失 4. 聽覺處理障礙 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 7
( 陳小娟老師講義 ) 聽損程度與語言發展的關係 聽損程度 25.1 40 分貝 輕度 40.1 55 分貝 中度 55.1 70 分貝 中重度 70.1 90 分貝 重度 聽覺 說話 及語言發展 對細微說話聲有聽取的困難語言說話發展仍在正常範圍內 對正常音量的說話聲經常聽取有困難語言發展受到輕微影響發音會受影響, 但是音色和抑揚頓挫正常說話仍可讓人聽懂 對音量很大的說話聲經常聽取困難語言說話發展遲緩早期說話別人聽不懂 只能聽懂大喊聲或被放大的聲音只能聽到母音, 不能聽到子音語言及說話不會隨著年齡發展出來音質及發音都有缺陷 >90.1 分貝 通常即使放大聲音也不能聽懂 極重度 語言及說話不會隨著年齡發展出來音質及發音都有缺陷 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 8
聽力損失者的輔具處置 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 9
助聽器的組成 1. 麥克風 : 方向性 / 全方位麥克風 2. 放大系統 (Gain=output-input): peak-clipping/ compression( 可提供使用者較佳的動態範圍 / 且在不同的頻帶作變化的輸出音量 ) 來限制 HA 的最大輸出 3. 耳模 4. 電池 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 10
Hearing Aid Styles Completely In the Canal CIC In The Ear ITE Behind The Ear BTE (4) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 11
助聽器的選配流程 配前評估 選配 測試 效果驗證 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 12
配前評估 外耳道和耳膜的檢視 純音聽力檢查 (pure tone audiometry) 不舒適響度值 (uncomfortable loudness level,ucl) 測試 語音聽力檢查 (speech audiometry) 主觀的自我評估 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 13
選配 聽力狀況 聽力需求 年齡 預算 對美觀的要求等做綜合考慮, 建議最適合的助聽器機種以供選擇 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 14
測試 比較戴助聽器前後的聽力閾值 客觀的檢查是 真耳測試 (real-ear measurement) 建議每次追蹤及更換耳模時, 都應執行真耳測試以調校助聽器 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 15
效果驗證 利用一些問卷, 讓聽損患者在選配前後各填一次, 比較其效果 此外, 適應期, 安全問題, 照顧及保養助聽器, 保護外耳道及助聽器的維修都應特別注意 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 16
助聽器的限制 音質不自然 噪音 閉塞效應 音響反饋 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 17
雙耳配戴的優點 1. Elimination of head shadow(12-16db) 2. Loudness summation(3db) 3. Binaural squelch(2-3db s/n ratio) 4. Localization(interaural differences in phase and intensity) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 18
骨導型助聽器 19
Bone-anchored hearing aid (BAHA) 20
Vibrating Ossicular Prosthesis 21
Cochlear Implantation 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 22
1. 麥克風接收聲音 2. 聲音從麥克風傳送到語言處理器 3. 語言處理器解析接收到的聲音並且將其數位化為可編碼的信號, 可編碼的信號經由傳輸導線送到傳輸線圈 4. 傳輸線圈透過皮膚將這些信號傳到頭皮內的植入器 5. 內部植入器轉換這些信號成電訊, 傳送到電極並刺激剩餘的神經纖維 6. 聽覺神經將訊號傳至大腦, 大腦識別這些信號為聲音, 而產生聽覺 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 23
FM Communication Systems Receiver/BTE Enhanced speech perception in noise, at great distances Used in classrooms Greatly increases signal to noise ratio New technology reduces size, eliminates cords, wires Transmitter 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 24
聽覺技巧的評量 1. 決定聽能復健的成效 2. 比較治療前後的成效差異 3. 辨識聽覺知覺的特定領域當作未來訓練的重點 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 25
成人聽覺技巧的評估 在成人語音知覺測試時, 可同時操弄的因素, 包括施測情境中競訊的噪音 測試材料中冗贅訊息 (redundancy) 的程度 及提供其他視覺線索或讀話線索 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 26
閉鎖型測驗 (closed-set test) 優點 : 1. 適用於語彙能力 說話清晰度差的個案 2. 可操弄測驗項目的難度和敏感度 3. 易於計分其結果 4. 可與電腦作答的配合 缺點 : 1. 選項有限, 易於猜測 2. 易達到表現的天花板效應 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 27
華語語音辨識測驗 ( 楊惠美等人, 2016 ) Two candidates Three candidates 28
開放型測驗 (open-set test) 優點 : 1. 沒有猜測因素, 答案的型式較具彈性 2. 可彈性選擇材料 3. 與自然的溝通形式較為接近 4. 可分析知覺的錯誤類型 缺點 : 1. 不適用於說話清晰度差者 2. 較為難於計分 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 29
語彙毗鄰測驗 ( the Lexical Neighborhood Test, LNT ) 編訂者 : 成功大學醫學院附設醫院吳俊良和楊惠美等 ( 民 94) 理論根據 : K.I. Kirk et al (1995) 語彙毗鄰活化模式 (the Neighborhood Activation Model ) 測驗形式 : 開放式語音聽知覺測試 (open-set test) 測驗內容 :25 個簡易語詞和 25 個困難語詞共有四個複本測驗 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 30
影響語彙辨識的因素 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 31
資料分析及其應用 了解聽損兒童在開放式語詞辨識測驗中, 簡單和困難語詞辨識的正確率, 及音素辨識正確率 語音錯誤類型的分析 : 依語音錯誤辨識的方式, 了解可能的語音辨識歷程, 或不同頻帶語音知覺的閾值 ㄚㄧㄨㄛ ㄚ 10 1 0 2 ㄧ 0 6 3 1 ㄨ 0 2 5 3 ㄛ 0 1 2 4 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 32
聽覺訓練設計的原則 (Tye-Murray, 1998) 1. Auditory Skill 聽覺技巧的層次 察覺 是指知道聲音的存在 分辨 是指能聽出聲音的異同 辨識 是表示知道聲音代表的意義 理解 則是表示了解聽覺訊號的意義 2. Stimuli 刺激材料的內容 音素層次 phonetic-level 語詞層次 word-level 語句層次 sentence-level. 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 33
聽覺訓練設計的原則 3. Activity Type 活動型態 formal; informal 4. Difficulty Level 作業難度的層次 response set(closed/ limited/ open) stimulus unit(words/ phrases/ sentences) stimulus similarity task structure(highly structured/ pontaneous) listening conditions(noise-sign ratio) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 34
Methods of Auditory Training (Blamey & Alcantara,1994) 1. Analytic 分析法 將語音分成小成分 ( 音素 音節 ), 當作聽覺訓練的作業, 如 : 母音或子音的相同 _ 不同辨識 2. Synthetic 合成法 重視全面性方法, 強調口語訊息重要的語法和脈絡線索的運用 訓練所使用的刺激是有意義的訊息 ( 語詞 片語 及語句 ), 可能牽涉先前訊息中語句的理解, 或主題相關的語詞或片語 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 35
Methods of Auditory Training (Blamey & Alcantara,1994) 3. Pragmatic 語用法 訓練聽者控制溝通的變項, 如 : 溝通的主題 環境噪音的控制, 以獲得藉由聽覺所能獲得的理解 4. Eclectic( 折衷法 ) 合併上述兩種以上策略者 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 36
正式聽覺訓練的引導方針 ( 一 ) 訓練的刺激語音需隨時間而逐漸增加其難度 要以不同的說話者來做語音辨識的訓練 要在短時間內, 運用非語音刺激的訓練 提供多種不同的訓練項目 訓練進度是由封閉式進入開放式的反應模式 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 37
正式聽覺訓練的引導方針 ( 二 ) 訓練的活動必須包含分析性和合成性層次的 刺激項目 在每天的訓練中應至少有 10-15 分鐘的正式訓練 ( 分析性訓練 ) 正式的訓練目標應經由每天非正式的生活環境作訓練 ( 類化練習 ) 訓練的活動必須是兒童有興趣參與的 ( 以兒 童為本位 ) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 38
聽覺訓練的影響因素 影響的因素 1. 學生的特質 : 生理年齡 學習動機 失聰年齡 聽損時間 家庭狀況 人格特質等 2. 訓練計畫的內容 : 訓練活動的合適性 生活上所提供的聽覺刺激 及非正式的強化目標等 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 39
聽覺口語法 (Auditory Verbal Approach ) 屬於單一感官策略 (Ling, 1981) 藉助擴音系統把聲音放大, 將聽覺 語言 及認知依其自然發展程序, 在有意義的情境透過會話式的互動, 讓聽損兒童學習傾聽 說話 及語言發展 屬於個別課程為主 ( 要求家長的全程參與訓練 ); 分散式課程 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 40
聽覺口語法的特色 1. 採團隊合作方式, 所有成員皆以支持與協助父母為目標, 而以聽力師 聽覺口語老師 及父母為核心人物 2. 父母深度參與, 扮演積極參與的教學者, 且在聽覺管理要積極明瞭兒童聽力及其變化 3. 以語音為主要的聽覺刺激 4. 依循正常發展程序來教學 ( 聽覺 說話 語言及認知 ) 5. 強調聽覺的運用 6. 有效的聽覺管理 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 41
聽覺口語法的訓練內容 1. 訓練的內容以配合兒童的生理年齡, 強調生活化和功能性為主 2. 去除視覺線索, 以語音為主的聽學刺激 3. 從音的察覺 辨識 至理解 4. 減緩說話速度增強聽知覺 5. 聽不同人的語音 6. 強調會話的互動 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 42
追述法 (continuous discourser tracking) De Filippo & Scott(1978) 發展的讀話評量和訓練方式 敘述者可以從事先選好的閱讀材料中, 向受試者念一句, 受試者也照著說一句 假若說得不正確, 敘述者必須選擇適當的策略回應受試者, 試著引導正確的反應, 直到受試者把句子完全說對為止 訓練的內容可以跳脫分析性訓練, 運用有文意的連續性短文 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 43
追述法在臨床運用的優勢 (Tye-Murray & Tyler, 1988) 1. 追述法鼓勵追述者控制溝通情境, 並教導追述者主動性的溝通能力, 如 : 選擇修補策略的方式, 學習如何控制敘述者 2. 追述法可同時教導語音知覺的分析性和合成性成份 追述者被要求複述每一個字詞具有分析性訓練的特性 ; 而合成性訓練則是方法中著重主要概念和關鍵字詞的理解 3. 追述法的練習程序, 可以互換敘述者和追述者的角色, 或利用家人互換角色練習, 可以了解聽力損失者在溝通上的困難和挫折 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 44
手持化語音聽知覺訓練平台 Bottom-up Processing Minimum-Pair Difference 45
Training program Differentiation To determine whether 2 played sounds are different Identification To identify which answer shown on the screen corresponds to the played sound Two/three candidates 46
母音 區辨作業 教材內容 韻母 ㄨ VS. ㄨㄧㄚㄡㄜ ㄨ ˊ VS. ㄨ ˊ ㄛ ˊ VS. ㄧ ˊ ㄠ ˊ VS. ㄚ ˊ ㄞ ˊ VS. ㄝ ˊ ㄨ ˊ VS. ㄠ ˊ 聽能反應層次 區辨 聽聽看, 兩個聲音相同或不同? 相同 不同 47
母音 辨識作業 教材內容 韻母 ㄛ ˊ VS. ㄧ ˊ ㄠ ˊ VS. ㄚ ˊ ㄞ ˊ VS. ㄝ ˊ ㄨ ˊ VS. ㄠ ˊ 聽能反應層次 辨識 聽聽看, 哪一個與目標音一樣? 提示 48
子音 區辨作業 教材內容 聲母 聽能反應層次 區辨 聽聽看, 兩個聲音相同或不同? ㄅㄚ VS. ㄅㄚㄆㄚㄇㄚㄉㄚㄎㄚ 相同 不同 49
子音 辨識作業 教材內容 聲母 ㄅㄚ VS. ㄅㄚㄉㄚ VS. ㄆㄚㄏㄚ VS. ㄇㄚㄊㄚ VS. ㄉㄚㄔㄚ VS. ㄎㄚ 聽能反應層次 辨識 提示 聽聽看, 哪一個與目標音一樣? 50
聽力損失學生的 說話訓練 成大醫院耳鼻喉部 楊惠美 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 51
說話評量 說話清晰度 (Speech Intelligibility) 定義為對說話者企圖表達的訊息中, 聽者可以回復 (recovered) 的程度 (Kent et al, 1989, 引自 Whitehill, T.L. & Ciocca, V., 2000) 依據 Samar & Metz(1988) 的研究方法, 說話清晰度可用兩種方式來評量 1. 聽寫方式 (the write-down paradigm) 2. 評分量表的方式 (the rating-scale paradigm) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 52
聽寫方式 (the write-down paradigm) 請受測者將一連串無關 典型對話的句子, 先以錄音方式錄下, 再請正常聽力者將所聽到的句子逐字寫下, 而以聽者所寫下目標字的正確性百分比為評量的依變量 特點是具有較佳的表面效度, 可以提供說話者口語線索的聲學特徵, 但對口語的音質卻比較不敏感, 如呼吸 音頻變化等 反映的是聽者的語言知覺經驗之直接結果, 即對說話者的音素 語彙或語句轉譯 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 53
評分量表的方式 (the rating-scale paradigm) 請受測者將一連串無關 典型對話的句子, 先以錄音方式錄下, 再請正常聽力者對所聽到的口語樣本, 依所提供的標準樣本比較, 給予一個分數以此定義口語清晰度 其特點是評量方式為可以使用多個 (2-5 個 ) 聽者評量的方式, 觀看小孩子的口語語段之錄音或錄影帶 (audio or video), 以 3-5 點量表評分, 再將所有聽者的分數平均, 當作組合的口語清晰度分數 這種評量方式較適合於具有經驗的聽者 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 54
單字詞口語清晰度的探索性測驗 (An Exploratory Single-Word Intelligibility Test) 請說話者將一連串單音節的語詞, 先以錄音方式錄下, 以音素配對的方式, 要求聽者對所聽到的語詞作四選一的閉鎖式強迫選擇的作業方式, 可以計算反應的正確性, 並對錯誤的型態作比較 e.g. 目標音 -/ 頭 / 選擇項目 -/ 猴 / / 手 / / 狗 / 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 55
Speech Characteristics Hearing as the foundation for speech sound development Sininger et al.(1999) 聽損兒童辨識語音的早期發展是之後口語表達的重要指標 Down & Yoshinaga-Itano(1999) 六個月大之前發展兒童聽力損失的問題, 是之後 ( 在五歲之前 ) 其正常口語和語言發展的重要關鍵期 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 56
Simth(1975) 預測說話清晰度因子 1. Hearing threshold 2. Aided audiometric threshold 3. Speech perception ability 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 57
聽能閾值 語音知覺 及說話之間的關係 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 58
Aided Thresholds Results of aided testing can provide information on the audibility of various speech features and suggest auditory potential for detection and identification of speech features. 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 59
Aided thresholds permitting audibility within the speech spectrum at 250 through 4000 Hz 1. Detection of all suprasegmentals and segmentals 2. Identification of all supramental features 3. Identification of all vowels 4. Recognition of voicing, manner and place characteristics of consonants 5. Identification of selected consonants 6. Detection and Identification of most environmental sounds 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 60
Restrict audibility within the speech spectrum to frequency from 250 to 2000 Hz The child may have difficulty: 1. Identification of front vowels 2. Detection of high frequency consonants eg. /s/, /f/ 3. Identification of place characteristics of consonants eg. / ㄆ /v.s. / ㄊ /v.s./ ㄎ / 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 61
Restrict audibility within the speech spectrum to frequency from 250 to 1000 Hz The child may experience difficulty with: 1. Identification of mid and front vowels 2. Detection of mid and high frequency consonants, eg / ㄏ / / ㄆ / 3. Identification of some manner characteristics of consonants eg / ㄏ /v.s./ ㄆ / 1. Identification of place characteristics of consonants 2. Identification of some environmental sounds 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 62
Audible hearing within the speech spectrum at 250 and 500 Hz Only May create difficulties with: 1. Identification of some back and mid vowels, eg. / ㄨ /v.s./ ㄛ / 2. Identification of back, mid or front vowels, eg. / 一 /v.s./ ㄛ /v.s./ ㄨ / 3. Detection of mid and high frequency consonants 4. Categorization of voicing, manner or place of consonant production 5. Detection of some environmental sounds 6. Identification of environmental sounds 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 63
Speech Management 1. 在治療聽損兒童時, 對於無法經由聽覺辨識的語言構音時, 要提供視覺 觸覺 或本體感覺當作補償的線索 2. 治療師應了解兒童的助聽後閾值, 以確認所教導的語音是否在兒童的殘存聽力的範圍內, 因此治療師應熟悉語音聽覺的閾值 3. 治療師應熟悉協同構音的影響, 當語音與不同的語音作配對時, 其構音位置是會受到影響的 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 64
溝通策略訓練 定義 : 提供給聽力損失者的教學活動, 用以提升其溝通的潛能 而溝通策略則是用以促進會話互動和修正會話中問題的課程 溝通訓練的內容 : 溝通策略 聽覺訓練 及讀話訓練 溝通訓練成效的影響因素 : 聽能輔具的效用 讀話技巧 及殘存聽力等 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 65
增進策略 (facilitative strategy) 包含有教導談話者, 及建構傾聽的環境, 以促進聽話者的表現 影響訊息接收的因素有說話者 (the talker) 訊息的結構 (the message) 談話的環境 (environment) 及聽話者本身的條件 (the patient) 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 66
1. 溝通對象 (communication partner) 教導策略 : 由聽話者要求說話者改變訊息傳遞的方式, 要求講得更清楚 面對面說話 2. 影響訊息內容的策略 整修訊息策略 : 由個體鼓勵溝通對象, 運用較短的語句, 或由聽話者控制談話的主題 3. 溝通環境的影響策略 建構策略 : 由個人建構最佳的溝通環境, 減少背景噪音, 並確定說話者的最佳角度 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 67
4. 提升聽話者語音辨識的技巧 適應策略 (adaptive strategies) 聽力損失者應用放鬆的技巧 專注策略 (attending strategies) 聽話者專注於溝通的情境 語言及臉部線索, 由可辨識的訊息推測談話的內容 預期策略 (anticipatory strategies) 由個體事先準備談話的內容, 以預期談話的程序及其可能的困難 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 68
修補策略 (repair strategies) 理解性的修補策略 (receptive repair strategy) 指當聽話者無法了解訊息的內容時 (communication breakdown), 告知說話者所使用的策略 如 : 請你再說一次 ; 重複訊息的正確性 表達性的修補策略 (expressive repair strategies) 指說話者表達不清晰的口語, 使得聽話者無法理解時, 說話者所使用的策略 如 : 換一個說法 ; 重複重要訊息 2017/5/10 聽力損失學生的聽力與說話處置 69