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朗容
7 years ago
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1 疾病名血友病乙英文名 hemophilia B 缩写别名 Christmas 病 ; 血浆凝血激酶成分缺乏症 ; 血友病 B; 遗传性因子 Ⅸ 缺乏症 ICD 号 D69.8 概述血友病乙 (hemophilia B,HB) 是一种遗传性疾病, 遗传方式和出血表现与血友病甲相似, 其发病机制为缺乏因子 Ⅸ 因子 Ⅸ 是一种血浆蛋白, 相对分子质量为 5.6 万, 其合成部位在肝脏, 合成依赖维生素 K 因子 Ⅸ 可被因子 Ⅺa 激活 ; 也可被因子 Ⅶa 和组织因子 (TF) 复合物所激活 1947 年,Pavlovsky 发现将 2 个无亲属关系的血友病患者的血浆混合, 可相互纠正延长的凝血时间 1952 年 Aggeler 等发现 1 例男性血友病患者延长的凝血时间在体内和体外试验均不能被抗血友病球蛋白所纠正, 但能被正常血清所纠正其临床出血表现与其他血友病患者没有区别当时认为这位患者患了一种不同于血友病甲的另一种凝血因子缺乏所引起的疾病, 并称这个凝血因子为血浆凝血激酶成分 ( 因子 Ⅸ) 此后, 又有其他作者报告了一些与本病情况相同的出血性疾病, 经家族调查发现其遗传方式与血友病甲相似, 亦为性联隐性遗传, 并以首次报告本病的姓氏命名此因子为 Christmas 因子, 这种因子缺乏所引起的疾病称 Christmas 病, 或血友病乙, 以便与血友病甲相区别亦有称本病为血浆凝血激酶成分缺乏症, 遗传性因子 Ⅸ 缺乏症近年来, 有关血友病乙的分子生物学研究取得了重大进展已弄清因子 Ⅸ 的结构和顺序因子 Ⅸ 基因长 34kb, 位于 X 染色体长臂,Xq27, 有 8 个外显子和七个内含子,mRNA 长 2802bp 因子 Ⅸ 基因克隆化, 已成功地用质粒或病毒载体将基因的 cdna 导人培养细胞并获得良好的表达, 因子 Ⅸ 基因探针已应用于产前诊断和携带者检查, 并发现了多种血友病乙突变型血友病乙是 Aggeler 和 Biggs 等首先在 1952 年报道的本病的临床表现不能与血友病甲区分与血友病甲相同, 本病也是性联隐性遗传性疾病因子

2 Ⅸ(FⅨ) 的缺乏或分子结构异常导致本病 FⅨ 又名 Christmas 因子, 血浆凝血活酶成分 (PTC) 流行病学血友病乙发病率 1/10 万 ~1.5/10 万, 占血友病类疾病的 15%~20% 血友病乙的遗传方式与血友病甲相同, 为性联隐性遗传男性患病, 女性传递传递者因子 Ⅸ 的含量波动范围甚广, 有报道 9%~90%, 平均 50% 左右大多数传递者因子 Ⅸ 的含量在止血的有效含量范围之内, 约有 70% 的传递者, 由于因子 Ⅸ 的浓度过低而经常发生出血本病传递者的出血发生率高于血友病甲患者有关的异常可能是速度的赖昂作用 (Lyonizataion) 或 X 染色体的异常, 如杜纳综合征 (45,XO 综合征 ) XO 嵌合体或其他罕见的染色体异常由血友病乙男性患者和女性携带者所生女儿出现典型症状亦有报道, 但此机会极少血友病乙的一般传递规律如下 :1 血友病乙患者的女儿均系携带者, 具有 46,XX 特征 2 患者的儿子都正常 (46,XY) 3 女性携带者的女儿有一半机会成为携带者 4 女性携带者的儿子发生血友病乙的机会为 50% 携带者因子 Ⅸ 水平通常为 50%, 但 <20% 有出血症状亦偶可见一家系中如有一个携带者因赖昂作用而致因子 Ⅸ 含量较低, 此家系中其他的携带者亦肯定同样受累约 1/3 的血友病乙系基因突变引起,Haldanel 观察血友病甲与其情况类似 DNA 序列中出现 CPG 双核苷酸等突变的发生率较高过去携带者的诊断是根据家系分析或通过测定因子 Ⅸ 活性进行遗传表型分析但 X 染色体的失活存在相当的变异型, 因此, 以上分析敏感度显然不够限制性片段长度多态性 (RFLP) 分析则使检测的敏感性大为增加近来使用聚合酶链反应 (PCR) 结合高效液相层析 (high performance liquid chromatography,hplc) 检测杂合子型通过免疫测定分析因子 Ⅸ 蛋白遗传表型的外显多型性也已用于测定携带状态以上技术的统一标准化, 将能更精确地诊断携带者并使遗传咨询更为可靠遗传特点, 血友病乙遗传特点与血友病甲相同, 血友病乙患者的所有女儿均为肯定携带者, 儿子均为正常人携带者的女儿有 50% 的概率是携带者, 儿子有 50% 的概率是血友病乙患者携带者平均 FⅨ:C 水平约为正常女性平均水平的一半根据 Lyon 随机灭活的假设, 携带者的 FⅨ:C 理论上可从 0 到最高

3 值, 但一般在 12%~119% 携带者一般无出血症状,FⅨ:C 低于 25% 者可有异常出血病因 FⅨ 的缺陷和分子结构异常是血友病乙的根本病理生理改变 1.FⅨ 的结构和功能成熟人类 FⅨ 是由 415 个氨基酸残基组成的单链糖蛋白 ( 牛 FⅨ 为 416 个氨基酸 ), 分子量为 55000, 其中约 20% 为糖类, 在肝细胞内合成在 FⅨ 修饰分泌过程中, 释放 28 个氨基酸的信号肽和 18 个氨基酸的前肽 FⅨ 是维生素 K 依赖因子之一, 与其他维生素 K 依赖因子比较, 其氨基酸顺序和功能区结构存在惊人的相似性从 N- 末端开始,FⅨ 由 4 个功能区, 即 r- 羧基谷氨酸区 (G1a 区 ) 表皮生长因子样区(EGF 区 ) 激活肽区和催化区 Gla 区内有 12 个谷氨酸残基, 在维生素 K 存在的情况下, 经羧化酶作用成为 r- 羧基谷氨酸,FⅨ 与钙离子连接并通过钙桥与磷脂表面的连接功能与此有关 EGF, 区包括 EGF 和 EGF, 近来认为 EGF 在 FⅨ 被 FⅦa 和组织因子复合物激活时以及 FⅨ 与 FⅧa 形成复合物, 激活 FX 时均起着重要作用激活肽区含 35 个氨基酸残基, 即丙氨酸 146- 精氨酸 180 肽段在 FⅪa 或 FⅦa 和组织因子复合物作用下,FⅨ 在精氨酸 145- 丙氨酸 146 肽键和精氨酸 180- 缬氨酸 181 肽键 2 个位点先后裂解, 释放上述 35 个氨基酸的酸性肽段 FXa 也能裂解这 2 个位点生成的活性 FⅨ 称为 FⅨ, 形成 N- 末端的酪氨酸 1- 精氨酸 145 轻链和 C- 末端的缬氨酸 181- 苏氨酸 415 重链, 轻链和重链在半胱氨酸 132- 半胱氨酸 289 处以二硫键相连接 FⅨ 存在另一条非生理性的激活途径,Russell 蛇毒蛋白仅裂解上述第 2 个位点, 不释放肽段, 也有生物活性, 称为 FⅨ 因而第二个位点的裂解是 FⅨ 激活必不可少的, 仅第 1 个位点裂解无生物活性催化区相当于 FⅨ 的重链, 具有典型丝氨酸蛋白酶拥有的催化三联体, 在 FⅨ 的位点为组氨酸 221 天门冬氨酸 269 和丝氨酸 365 激活的因子 Ⅸ(FⅨ ) 在辅因子 FⅧ, 钙离子和磷脂存在时激活 FX 2.FⅨ 基因和基因缺陷 FⅨ 基因位于 X 染色体长臂末端 (Xq27), 基因长 34kb, 包括 8 个外显子和 7 个内含子, 其 mrna 长 2.8kb 血友病乙的基因缺陷已有许多报道, 包括点突变框架移位缺失插入和其他导致 FⅨ 蛋白质结

4 构和功能改变的异常已有 400 多种基因缺陷导致血友病乙, 分布于 FⅨ 的各功能区, 表 1 示 FⅨ 各功能区在 1996 年前已知的不同突变的数目表 2 列出了一些已知的 FⅨ 基因内的突变约 30% 以上的突变发生在 CPG 二核苷酸序列, 包括 C T G A 转换, 常影响精氨酸残基产生功能障碍的分子, 也可以产生终止密码而形成无意突变, 特别有兴趣的是发生在 5 启动子区导致 FⅨ Leiden 的突变, 其表型血友病在出生时或儿童早期 FⅨ:C 和 FⅨ:Ag 均很低, 但在青春后期逐渐上升到 60% 以上 ( 表 2) 目前认为一些启动子区的突变, 破坏了转录因子的连接, 导致 FⅨ 基因转录降低, 青春期后雄性激素能克服转录缺陷并维持 FⅨ 一定的水平血友病乙 Bm 特点为兔脑凝血活酶的凝血酶原试验 (Prr) 正常而牛脑凝血活酶的胛延长, 这是由于错义突变影响了 FⅨ 蛋白质中位于和 182 的氨基酸残基以及接近活性位点区的几个残基, 产生了具有与牛脑凝血活酶异常反应的 FⅨBm 变异型发病机制 1. 抗因子 Ⅸ 抗体因子 Ⅸ 基因的完全丧失引起严重的抗原阴性的血友病乙, 可能引起因子 Ⅸ 替代治疗产生抗因子 Ⅸ 抗体引起但难以单用因子 Ⅸ 基因

5 的完全丧失来解释抗体的产生, 因并非所有这样的患者都产生此类反应, 且某些有抗因子 Ⅸ 抗体者并不表现全部基因丧失, 如一例血浆含抗因子 Ⅸ 抗体, 基因测定仍然阳性因此可认为因子 Ⅸ 基因的缺乏并非替代治疗抗体形成的惟一因素有关机制有待进一步阐明 2. 交叉反应物 (CRM) 近 1/3 的血友病乙患者表现为交叉反应物质阳性 (CRM ) 此类患者因子 Ⅸ 抗体水平正常, 而因子 Ⅸ 活性都有不同程度的降低, 因存在功能低下或无功能的因子 Ⅸ 分子其机制乃突变影响了转译后蛋白质加工 γ- 羧基化脂质结合酶原的活化及对底物的识别以及酶的活性另有一类 CRM 患者, 用人脑提取物作血浆一期法凝血酶原时间正常, 而用牛脑提取物作血浆一期法凝血酶原时间延长, 称这些血友病患者为 BM 型 (M 是第 1 例患者的姓氏字母 ) 发生机制可能是突变导致因子 Ⅸ 分子结构异常而对因子 Ⅸ 作用发生竞争性抑制 3. 基因突变迄今已发现的产生血友病乙的点突变有 378 种 ( 包括错义突变和无义突变 ) 有几组报道强调 CPG 双核苷酸序列是突变热点 CPG 序列由 6 个精氨酸生殖基因型中之四个所组成它是自发性点突变的重要原因迄今发现的 CPG 双核苷酸编码了 20 种因子 Ⅸ 序列, 其突变率为原来预期的转移率的 150 倍一组 51 例单一碱基对替换的报道中, 有 27 例系 CPG 双核苷酸上述精氨酸基因型之表型位于因子 Ⅸ 蛋白之表面, 有稳定蛋白质结构的作用精氨酸突变为另外的氨基酸, 或精氨酸显著减少, 都会影响蛋白质功能, 导致因子 Ⅸ 活性下降 4. 基因缺失因子 Ⅸ 西雅图 -1 发生基因中外显子 5 和 6 的内源性丢失, 导致因子 Ⅸ 蛋白被剪切的为相对分子质量 3.6 万, 从尿中排除因子 Ⅸ Yemen 和因子 ⅨTubingen 均有基因外显子 1~3 的缺失, 引起不同程度的 5 端序列的丢失因子 Ⅸ Hanover 缺失外显子 4 和 5, 因子 Ⅸ Strasboarg 存在一个包括外显子 4 在内的 2.8kb 的缺失, 即无法编码各 EGF 样区域因子 Ⅸ 正常抗原有 30% 仍可出现重度血友病乙的表现型因子 Ⅸ Seattle-2 发生了 1769 位的腺嘌呤核苷酸的缺失, 此缺失发生在移码处以致使翻译的阅读框架发生改变, 使缺失及其以后的部分不被翻译, 产生无活性的蛋白所发生在外显子 6 和 3 连接处的突变则使转录的 mrna 连接不当, 翻译无法进行, 则无因子 Ⅸ 抗原产生, 某些错义突变也导致因子 Ⅸ 活性降低, 如因子 Ⅸ London-8(cys 336 Arg)

6 5. 基因插入基因插入亦可引起血友病乙, 如血友病乙 Elsalvador 即于外显子 4 附近插入了 1 个 6.1kb 的片段, 致使因子 Ⅸ 活性只有正常的 1%, 抗原 6% 内含子 6 处发生的 2kb 片段的插入和 1kb 片段的丢失形成的突变称血友病乙 Sydney, 外周血中完全无因子 Ⅸ 抗原临床表现血友病乙的临床表现与血友病甲相似, 主要为出血和出血引起的并发症以及替代治疗引起的并发症临床表现不能与血友病甲鉴别出血倾向的严重性与 FⅨ:C 水平相关反复关节出血导致慢性血友病性关节病变和血肿形成, 是其特征性的出血临床表现创伤后出血拔牙出血和手术后出血常见, 并较严重, 需要替代治疗才能止血血友病乙的出血与创伤有关, 自发性出血时也有创伤, 只是创伤轻微不易引起注意根据出血的严重性和 FⅨ:C 水平, 可分为重型 (FⅨ:C<2%) 中型(FⅨ: C2%~5%) 轻型(FⅨ:C 5%~25%) 和亚临床型 (FⅨ:t225%~45%) 也有将 FⅨ:t25%~40% 分为轻型而无亚临床型应注意 FⅨ:C 测定误差波动较大, 分型时必须结合临床表现的严重性重型中间型和轻型约各占血友病乙的 1/3 并发症最为常见的合并症为泌尿道出血消化道出血以及其他部位黏膜出血中枢神经系统出血多为致命的并发症实验室检查诊断血友病甲所用的筛选试验同样适用于血友病乙 PTT 延长,PT 和 TT 正常血清能纠正延长的 PTT 时间, 但硫酸钡 ( 或氢氧化铝凝胶 ) 吸附血浆不能纠正 Biggs TGT 可以明确 FⅨ 缺乏少数 FⅨ:C 水平在 35% 以上的病例 PTT 延长可能不明显甚至正常,Biggs TGT 仍可能异常, 而 FⅨ:C 测定具有诊断意义一期法 FⅨ:C 测定需用无 FⅨ 的血浆作基质血浆 FⅨ:Ag 测定对血友病乙进一步分型时具有价值,FⅨ:Ag 正常或略降低, 而 FⅨ:C 显著降低者称为交叉反应物质阳性型 (CRM ), 可能是血友病乙的变异型 PT 在绝大多数血友病乙病例中正常, 但偶尔有延长者变异型血友病乙 Bm 用牛脑凝血活酶作 PT 试验时 PPT 延长, 由于用兔脑来源的凝血活酶作 PT 试验可以漏诊血友病乙 Bm 变异型

7 其他辅助检查根据病情临床表现症状体征选择做 B 超心电图 X 线 CT MRI 血尿便常规肝肾功能及生化全项检查诊断根据病史家族史和实验室检查典型病例诊断并不困难 FⅨ:C 测定具有诊断意义一些轻型病例或亚临床型病例由于无明显出血病史容易漏诊, 常在外伤拔牙和手术后出现异常出血而得到诊断鉴别诊断 1. 首先应与血友病甲鉴别两者具有同样的遗传类型和出血症状, 但实验室检查容易做出鉴别 2. 其他出血性疾病如血管性血友病和其他凝血因子缺乏症可以根据临床特点遗传类型以及实验室检查加以鉴别 3. 血友病乙还需与获得性维生素 K 依赖因子缺乏鉴别, 肝病, 双香豆素类药物以及长期使用抗生素可引起维生素 K 缺乏, 但这些情况下一般有多个维生素 K 依赖因子而不是仅 FⅨ 缺乏发生于非血友病的获得性 FⅨ 抑制物非常罕见治疗治疗原则同血友病甲, 主要为 FⅨ 的替代治疗主要制剂有新鲜血浆或新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物高度提纯的 FⅨ 和重组 FⅨ FⅨ 半衰期为 18~ 24h, 应每 12~24 小时输注 1 次才能维持血液 FⅨ 水平, 严重出血或手术患者应 12 小时 1 次与 FⅧ 不同, 输注后的 FⅨ 约 50% 弥散至血管外, 弥散半衰期约 5h, 因而输入 FⅨ 的回收率约 50%, 每 kg 体重输注 1 个单位 (U) 患者 FIX 水平仅提高 1%, 期望将 FIX 提高到与 FⅧ 一样水平, 输入 FⅨ 剂量应增大 1 倍可按下述公式计算 : 需输 FⅨ 量 (U)=( 期望 FⅨ 水平 - 患者现有 FIX 水平 ) 体重 (kg) 如患者体重 50kg, 期望 FIX 达到 20%, 原 FⅨ 为 0, 则需 FⅨ=(20-0) 50=1000U 达到此要求需输血浆 1000ml, 全血约 2000ml, 心脏负荷过重, 因而血浆和全血均不是治疗的理想制剂凝血酶原复合物含 FⅡ FⅦ FⅨ 和 FⅩ, 含量标定以 FⅨ 为准 FⅨ 剂量单位 (U) 的定义与 FⅧ 相同, 即 1U 相当于平均正常新鲜血浆 1ml 所含的 FⅨ 凝血酶原复合物在制备过程中部分凝血因子已被激活, 可能导致血栓形成和 DIC, 国产凝血酶原复合物制剂中已加

8 入一定量的肝素激活的凝血酶原复合物 ( 制备过程中加入了控制激活的工序 ) 能治疗 FⅧ 抑制物和 FⅨ 抑制物这与含有部分激活的因子能旁路激活 FⅩ 有关国外已有高纯度的 FⅨ 制剂和重组 FⅨ, 没有凝血酶原复合物引起血栓形成和 DIC 的危险各种出血情况下替代治疗需达到的 FⅨ 期望水平替代治疗维持时间以及应输注的 FⅨ 量只是输注剂量应是 FⅧ 剂量的 1 倍治疗副作用如同血友病甲, 可能出现的并发症为血液传染病毒的传播, 如肝炎尤其乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病毒的传染曾是国外未采取病毒灭活前血友病患者的严重并发症国内生产的凝血酶原复合物已进行了病毒灭活输注反应如发热寒战和皮疹等可能发生反复替代治疗可使血友病乙患者产生同种抗体, 但发生率远低于血友病甲, 估计约为 3% 预后预后取决于出血严重性和是否进行替代治疗, 治疗并发症如肝炎或同种抗体存在影响患者的预后一般而言, 有替代治疗保证的患者可达到正常人相同的寿命血友病乙与血友病甲一样要面临反复出血带来各种并发症除关节变形外, 慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎, 于 1985 年以前, 在血友病患者中十分常见另外, 在美国约有 50% 的年龄较大的血友病乙患者 HIV 阳性, 但是, 在 1985 年以后开始接受治疗的血友病乙患者可能具有与正常人相同的预期寿命重型血友病乙患者可能在多次输注后产生抑制物, 从而使治疗的难度大为加大 2%~6% 重型血友病乙患者产生针对 FⅨ 的抗体, 这些抗体多数属于 IgG4 和 kappa 轻链亚型产生抗体的患者多是由于突变造成循环中无 FⅨ 存在, 但是, 也有例外情况预防 1. 与血友病甲相同, 重型病例在进行创伤性检查和创伤性治疗前应给以替代治疗, 肌肉锻炼和预防性治疗对血友病乙具有同样的意义 2. 应避免剧烈或易致损伤的活动, 运动及工作, 以减少出血发生的危险 3. 建立遗传咨询, 严格婚前检查, 加强产前诊断, 从而减少血友病患儿的出生

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