)4* 海外检验医学 4 年月第卷第 ) 期 0 %"" - #'#05- ) 因子缺乏或受抑制而和因子轻度缺乏也可能会导致单纯延长和同时延长提示共同路径中的凝血因子缺乏或受抑制亦或纤维蛋白原存在质或量的缺陷对意外发现的和或延长进行评价时首先要除外

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姐耳鄂
5 years ago
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1 ) 4 临床病例研究一例凝血酶原时间延长患者的评价! 0 病例描述讨论某非洲裔美籍女性 1 岁行右侧全髋关节成形术前被发现凝血酶原时间延长该患者无胃肠道出血颅内出血鼻衄或关节积血病史但主诉易出现肢体擦伤且月经量过多需补充铁剂无异常出血家族史初次实验室检查结果示全血细胞计数和活化部分凝血活酶时间 (* " 参考范围为 ( ( " 均在正常参考范围内 * ( " 参考范围为 )) * ) * " 和国际标准化率 23 ) 参考范围为 * 4 ) 延长未发现实验分析前变量影响复测结果仍示延长一凝血筛查结果延长项目的实验室评价和属常规筛查项目在体内凝血系统的启动有赖于组织因子介导的因子 5 的活化稳定的凝血酶形成是活化的和因子共同作用的结果为便于对和结果加以解释可将凝血因子活化到最终形成纤维蛋白凝块的过程分为内源性外源性和共同路径图 ) 单纯延长提示内源性途径中一种或多种凝血因子前激肽释放酶高相对分子量激肽原和因子缺乏或受抑制单纯延长提示外源性途径中 5!" # $#%"# &' #'# & #" "'"' #"!" # $#%"# &' #'# & #" ())* +,# -./"

2 )4* 海外检验医学 **4 年月第卷第 ) 期 0 %"" - #'#05- ** ) 因子缺乏或受抑制而和因子轻度缺乏也可能会导致单纯延长和同时延长提示共同路径中的凝血因子缺乏或受抑制亦或纤维蛋白原存在质或量的缺陷对意外发现的和或延长进行评价时首先要除外导致结果不准的分析前因素 ) 抗凝血污染多是因为静脉或动脉内置管内有肝素残留此外多数购得的试剂本身含有可中和 $8 肝素的物质如果从含有肝素的导管中采集血液标本那么其中和能力将大大增强其他分析前变量还包括使用含较高浓度柠檬酸钠抗凝物的采血管抗凝剂浓度为 ( 9 而不是 ( 9 使用会对光学照相凝块法造成干扰的溶血标本标本采集至 :1 和 : 1 检测时间间隔过长柠檬酸盐与血浆的比值增高会降低离子钙的浓度例如红细胞压积升高 : 9 患者的标本或采集量不足的标本错误地产生和延长的结果评价意外发现的和或延长时第二步是复测和注意消除分析前变量如果凝血筛查试验仍示时间延长那么第三步就要将患者血浆与正常血浆以 *; * 的比例进行混合测试若结果被纠正至参考范围内说明存在一种或多种凝血因子缺乏若结果未被纠正或部分纠正则说明某种抗凝物质凝血因子特异性抗体或非特异性狼疮抗凝物质产生了抑制活性二其他患者数据混合测试后患者的被纠正至 )1 " 提示患者存在 5 缺乏这是因为狼疮抗凝物质共同路径和纤维蛋白原缺乏通常还会导致延长使用 9 兔促凝血酶原激酶活化剂参考范围 *9 ) *9 在机械凝块检测仪上完成 5 活性测定其他观测结果除外共同路径缺陷因子 )119 因子 9 因子未检测纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原 ( ** 8 参考范围为 ) ** 1 *** 8 直接凝血酶抑制剂凝血酶时间 ) 1 " 参考范围为 ) " 和非特异性抑制剂狼疮抗凝物质筛查阴性共存的可能性对单纯 5 缺陷的患者进行鉴别诊断比较困难这是因为大大减少凝血因子合成的各种因素都会使延长肝功能或维生素代谢轻微改变不会出现本病例所见 5 持续单纯减少患者主诉其饮食种类丰富不饮酒年多来的病历资料显示其肝功能及正常延长这些结果均支持该患者 5 缺乏三诊断一 5 缺乏 )75 缺乏概述单纯 5 缺乏可能是获得性的也可能是遗传性的目前鲜有关于获得性 5 缺乏的报道而且多数病例都与恶性肿瘤脓毒血症和或骨髓移植有关有些病例的体外证据表明该病是因为人体产生了能够中和 5 活性或加速 5 清除的自身抗体与外科手术有关的后天一过性 5 缺乏 ) 例患者已通过使用重组活化 5 成功治愈 56 2%&% 5 缺乏的患病率为 ); ** *** ( 常常是在无意中发现的患者可无任何症状也可出现自发性关节及脑出血纯合子和复合型杂合子常会出现出血并发症与和因子缺乏不同分别见于血友病和血友病男性患者 5 缺乏程度与出血倾向之间的相关性较差一个公开的数据库 # '"' ' ' 列举了凝血因子 5 基因的 )( 种独特突变及其 5 活性抗原浓度和出血严重程度多数突变属错义突变见于催化区但不同突变类型经证实散布于基因的各个位点罕见的突变可导致新生儿致命性出血这些突变的典型特征是阻止蛋白质表达产生活性不足 9 的 5 与轻中度出血病史有关的突变往往是影响循环中 5 的错义突变其活力为 )9 *9 无症状的 5 缺乏患者的 5 活性为 19 )9 其突变均为错义突变某些商业试剂盒中使用兔凝血激酶有些突变表现为 5 几乎无活性但当使用人凝血激酶时 5 表现出了约 (*9 的活性 1 表现出不同 5 活性取决于凝血激酶的来源的首个变异被称为 56 表现为 (*1 位 3(*1 的精氨酸被谷氨酰胺所替代该位点精氨酸的作用是破坏 56,#" ',5 复合物的形成导致无症状至中度出血的不同表型为避免报告低活性这一不准确的结果建议实验室应用重组人促凝血酶原激酶对 5 缺乏患者进行评价四患者管理患者表现为延长 5 的活性为 9 这些结果与其轻度出血病史不完全相符因此我们使用重组人促凝血酶原激酶复测其 5 活性结果为 ()9 遂与矫形外科医师进行沟通他们认为根据预期的手术时间和手术复杂程度术中应备 1 $ 血液量我们建议术中备 $ 新鲜冰冻血浆相当于患者血浆量的 *9 备重组 56 以防出现大出血患者术中输入 $ 红细胞手术记录示该患者止血功能正常术后主管医生怀疑该患者可能形成深度血肿原因是在术后天内患者再输入 $ 红细胞但仍表现为持续性贫血但最终患者血红蛋白趋于平稳停止伤口引流再未使用其他血液制品于术后 ) 出院 ) 个月后门诊复查患者手术伤口愈合良好无出血迹象其机体活动水平有所改善五结论及建议大部分 5 缺乏患者无严重出血史仅在大手术或创伤后易出现出血并发症每个病例都要单独管理这是因为突变 5 活性和表型之间的相关性较差患者出血史当前临床表现和重组人凝血酶原激酶 5 活性分析对指导 5 缺陷患者的初期管理至关重要 4 图 5 缺乏患者可暂时输入新鲜冰冻血浆浓缩凝血酶原复合物含来源于血浆的和因子以及重组 5 2%&% 敏感患者输入新鲜冰冻血浆可能会造成血容量超负荷浓缩凝血酶原复合物和 2%&% 治疗则可能会导致血栓形成

3 )4) 参考文献 00 经费 8 资金支持 2' ) # #3 /# " - -# # '#% # - "# # - # ## " < # ' ** 1, ( # <= 3#"' -# ' + >6 '? # #, " '6 #'#' "'# /# "%- # "''" /# '-#562%&% < 5#-# **1 ) (1, ) ( =#"#, #@ &' % >,5 # #'" - # #" # # # '6 #'#' ' ##' -# #', ' '## - ""#" ** 414*), 1 '6 > "/ + -,< =, = 5'6 #'#' 56 # # **) ) (,) =# # 5-#"5 A 3 = #= 5'6 ' # ' # #" -, '6/# ' #'#%# > - < # )4 4)(,4 B # = " >& '6 > # =>! += # #'# ' '#@# '6(*1,= %# ' /# ' '#%# #", ' ##' ' )44) ) )(, 1* ##= " %> < # '6 #, '#' /# '-#'#% '6,'##',

4 )4 海外检验医学 **4 年月第卷第 ) 期 0 %"" - #'#05- ** ) #" # # ** ) )4, = < #" >< <" 5 +- <& $" '-# '6 # " # #/# ',6 #'#' '" > >#& ** 4 ( 4,4) 4, " > < "+ #!# >!# #" ' # #"",%#/ /# # #" $# #, # <'"B #@# # # **1 )* 4(, 评论!! 00 细胞水平凝血模型的发展在很大程度上加深了我们对体内凝血酶形成过程的理解在该模型中所有凝血过程都是以凝血激酶和活化的凝血因子 5 开始的凝血激酶的来源可以是血管外的亦或是血管内的最初的凝血酶一旦形成活化的凝血因子和就会大大加速凝血过程最终导致凝血酶爆发这一机制揭示了为什么缺乏凝血因子和会引发棘手的临床出血而缺乏凝血因子和却不会出现这一情况细胞水平的凝血模型为重组 5 的临床应用提供了良好的基础理论应用重组 5 常应遵循一定标准还需检测 5 活性水平可见和 +- 所报道的病例非常及时因为随着重组 5 应用的日趋广泛对 5 活性测定的需求会随之增加该病例强调提出为保证获得最佳 5 活性检测结果有必要应用重组人促凝血酶原激酶凝血酶原时间试剂应根据患者情况计算出重组 5 的准确用量无出血病史的先天性 5 缺乏患者与华法林所致脑出血患者需要的剂量不同只有具备良好的医学理论知识才能做出准确的医学诊断制定恰当的治疗方案通过对凝血过程的进一步理解实验室已能够发现特异性凝血系统缺陷使得该病的临床治疗得到发展尽管实验室尚须以内源性和外源性凝血模型作为解释检测结果的必要手段但是对细胞水平凝血模型的理解确实是个好的转变 - #'# $#%"# #"%# "# #"%# ' "'"' -, #'# $#%"# #"%# "# #"%# ' 1* 4 +,# "' *). /#" #"%# 经费 8 资金支持 2' 评论 "# $ % &! $ 00 该病例为实验室评估凝血酶原时间延长提供了非常有用的信息大部分延长是获得性的而非遗传性的当发现延长时能够诊断出是否为遗传缺陷所致对恰当治疗非常重要获得性延长的常见原因包括接受华法林治疗维生素缺乏肝脏合成凝血因子减少以及弥漫性血管内凝血这些获得性延长均以多种凝血因子缺乏为特 "' ""= "# " "'"' ", ' ""= "# " * ))1 征尽管混合研究对于评估延长有所帮助但是当存在多种凝血因子缺乏时混合研究常常不能完全纠正参考范围当只有一种凝血因子缺乏时混合研究才更可信究其原因大概是在混合研究中多种凝血因子都处于参考范围的低限此时即使没有凝血因子缺乏也会导致延长 ) 切记在对延长进行评估时务必避免使用肝素酶肝素酶对评估活化部分凝血酶原时间延长很有帮助因为如果使用肝素酶处理样本后正常那么延长可能是由肝素所致因此可尝试应用肝素酶来确定凝血酶原时间延长是否是由肝素引起和 +- 也提到大量

5 )4( 肝素会掩盖试剂本身中和肝素的能力导致延长然而依我的经验来看肝素酶在评估延长中毫无用处因为即使已知肝素会导致延长肝素酶也不能将延长结果完全纠正这可能是肝素治疗时组织因子路径抑制增加所致经费 8 资金支持 2' 参考文献 ) "+3 = - &2!@ C#' ' # # ' # ' #'#'#" -# # '#% # - "# # >< # )44( )** 41, # -# $ & " 3 #' ' # ##@ - "" # #'#"/# C#"#' / # #-# - 3")44) 1 ), 00 3# "3"% #' "- " /# #"# << <<#"""#- ''' " # %#/"" " " '"# " << > 3# < # < ** 1, 4- #"# - #" # # ' # ** #' "'## < ##' < #" '! '## #"#' " # # - #'# "'# D < ##' < #" 消息欢迎注册临床病例研究 00 ** 年 "!"' "$ 杂志开办了一个新的继续教育专题栏目临床病例研究 < ##' <"& 在这个栏目中讨论一些比较常见的临床问题并有两位世界著名的科学家和或临床医师的评论在病例报告发表前 1 周仅将真实病例以及有助于引导讨论的 1 个问题发送给科学家和全球参与培训项目的人员几星期后在临床病例研究发表时参加人员会看到病例讨论以及专家评论这个特色栏目从首次被发表起就广受欢迎来自 1 个国家的 )) 个研究机构的科学家注册接收电子版的病例报告及讨论的问题如果你希望在每个月发表前获得病例及讨论的问题请给 ' #' 7''7 发送电子邮件

材料方法

材料方法生物技术通报姜燕采用鼠抗人血红蛋白单克隆抗体和胶体金标记鼠抗人血红蛋白单克隆抗体及对照抗体羊抗鼠利用双抗体免疫夹心反应原理特异性地结合人血红蛋白抗原在内可得到胶体金显色结果的原理研制便潜血单克隆一步法胶体金检测试卡用于诊断因各种原因引起的消化道出血疾病应用杂交瘤技术制备两株鼠抗人血红蛋白抗体方法检测效价免疫胶体金技术制备胶体金检测试卡法检测效价的结果显示鼠抗人