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1 備查文號 : (99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險 主要給付項目 : 突發傷病住院醫療保險金 突發傷病突發傷病加護病房加護病房或燒燙傷病房或燒燙傷病房保險金 突發傷病突發傷病急診醫療保險金診醫療保險金 突發傷病特別慰問保險金突發傷病特別慰問保險金 重大燒燙傷保險金重大燒燙傷保險金 本公司對被保險人罹患 疾病疾病 所須負擔的保險金給付責任, 係自本契約生效前一百八十天以內, 未曾接受該疾病疾病或意外傷害事故或意外傷害事故之住院住院治療者治療者 但保單屆期本公司仍接續承保時, 對前述所稱之疾病或意外傷害事故, 不受該一百八十天之限制, 詳請參閱契約條款 本保險商品為非保證續保之保險 第一條保險契約之構成本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條承保範圍被保險人於本契約有效期間內, 發生本契約第三條所約定之 突發傷病, 而於醫院接受住院診療者, 本公司依照本契約之約定給付保險金 第三條名詞定義本契約所用之名詞, 定義如下 : 一 醫院 : 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人之醫院 二 醫師 : 係指領有醫師證書, 合法執業者 三 突發傷病 : 係指被保險人自本契約生效日起發生不可預期 突發且急性, 需即時住院治療始能避免損及身體健康之疾病或意外傷害事故, 且被保險人於本契約生效前一百八十天以內, 未曾接受該疾病或意外傷害事故之住院治療者 但保單屆期本公司仍接續承保時, 對前述所稱之疾病或意外傷害事故, 不受該一百八十天之限制 四 住院 : 係指被保險人經醫師診斷其突發傷病必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 五 意外傷害事故 : 係指非由疾病引起之外來突發事故 1

2 第四條保險期間及不保證續保本契約保險期間為一年且不保證續保 保險期間屆滿時, 經本公司同意續保後, 要保人得交付保險費, 以使本契約繼續有效 第五條告知義務與本契約的解除要保人或被保險人在訂立本契約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 第六條突發傷病住院醫療保險金的給付被保險人因本契約第二條之約定於醫院接受住院治療時, 本公司按該被保險人投保之 突發傷病住院醫療保險金日額 乘以該被保險人實際住院日數 ( 含入院及出院當日 ), 給付 突發傷病住院日額醫療保險金, 但每次保險事故的給付日數以九十日為限 第七條各項附加保障本契約 突發傷病加護病房或燒燙傷病房保險金 突發傷病急診醫療保險金 突發傷病特別慰問保險金 重大燒燙傷保險金 等醫療保險金的給付, 契約當事人可選擇個別附加 第八條突發傷病發傷病加護加護病房病房或燒燙傷病房或燒燙傷病房保險金保險金的給付被保險人因本契約第二條之約定於醫院加護病房或燒燙傷病房接受治療者, 本公司另按該被保險人投保之 突發傷病住院醫療保險金日額 的二倍乘以實際住進加護病房或燒燙傷病房的日數, 給付 突發傷病加護病房或燒燙傷病房保險金, 但每次保險事故的給付日數以四十五日為限 第九條突發傷病急診醫療保險金的給付被保險人因本契約第二條之約定於醫院急診治療且超過 6 小時者, 本公司按該被保險人投保之 突發傷病住院醫療保險金日額, 給付 突發疾病急診醫療保險金 第十條突發傷病特別慰問保險金的給付被保險人因本契約第二條之約定於醫院接受住院治療時, 每次住院日數達九十日以上者, 本公司按所投保之 突發傷病住院醫療保險金日額 的五佰倍, 給付 突發傷病特別慰問保險金 但保險期間內以給付一次為限 第十一十一條重大燒燙傷保險金的給付被保險人因本契約第二條之約定而蒙受燒燙傷之傷害, 於具備治療燒燙傷設備醫院 2

3 住院治療, 經醫師診斷符合下列程度之一且自意外傷害事故發生之日起第十五日仍生存者, 本公司按所投保之 突發傷病住院醫療保險金日額 的五佰倍給付 重大燒燙傷保險金, 但保險期間內以給付一次為限 : 一 二度燒燙傷面積大於全身面積百分之二十 二 三度燒燙傷面積大於全身面積百分之十 三 顏面燒燙傷合併五官功能障礙 ( 符合投保時行政院衛生署刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 中, 國際號碼第 940 或 號所列之傷病, 詳如附表一所示 ) 被保險人於本契約有效期間內同時符合第十條及第十一條約定之申領條件時, 本公司之給付總金額合計最高以 突發傷病住院醫療保險金日額 的五佰倍為限 第十二條住院次數之計算被保險人於本契約有效期間內, 因同一突發傷病, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為 一次住院 辦理 第十三條除外責任被保險人因下列原因所致之突發傷病, 本公司不負給付保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 3

4 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第十四條保險金的申領受益人申請本契約保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷證明書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 4

5 第十五條契約的終止和保費的返還要保人得隨時終止本契約, 本公司將按短期費率計算未到期之保險費返還予要保人 短期費率表如附表二 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 被保險人非因約定之保險事故而致本契約效力終止時, 本公司將按日數比例返還未到期之保險費 第十六條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十七條受益人本契約保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部份保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第十八條時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅 第十九條批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 5

6 附表一中文疾病名稱 ICD-9-C 英文疾病名稱 M 碼 1. 眼及其附屬器官之燒傷 940 Burn confined to eye and adnexa 眼瞼及眼周區之化學燒傷 Chemical burn of eyelids and periocular area 眼瞼及眼周區之其他燒傷 Other burns of eyelids and periocular area 角膜及結膜囊之鹼性化學燒傷 Alkaline chemical burn of cornea and conjunctival sac 角膜及結膜囊之酸性化學燒 Acid chemical burn of cornea and conjunctival sac 傷 角膜及結膜囊之其他燒傷 Other burn of cornea and conjunctival sac 引起眼球破裂及損壞之燒傷 Burn with resulting rupture and destruction of eyeball 眼及附屬器官未明示之燒傷 Unspecified burn of eye and adnexa 2. 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 Burn of face and head,deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part 臉及頭之燒傷, 未明示位置 Burn of face and head,unspecified site deep necrosis of 之深部組織壞死 ( 深三度 ), underlying tissues (deep third degree)with loss of a body 伴有身體部位損害 part 耳 ( 任何部位 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害眼 ( 伴有臉, 頭及頸其他部位 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害唇之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害顎 ( 下巴 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害鼻 ( 中隔 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害頭皮 ( 任何部位 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害前額及頰之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害頸之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 Burn of ear(any part) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of eye(with other parts of face,head,and neck) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of lip(s) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of chin deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of nose(septum) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of scalp(any part) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of forehead and cheek deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of neck deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part 臉, 頭及頸多處位置 ( 眼除 Burn of multiple sites(except with eye) of face,head,and 6

7 外 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 neck deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part 附表二短期費率表保險契約經過期間一日一個月或以下者超過一個月至滿二個月者超過二個月至滿三個月者超過三個月至滿四個月者超過四個月至滿五個月者超過五個月至滿六個月者超過六個月至滿七個月者超過七個月至滿八個月者超過八個月至滿九個月者超過九個月至滿十個月者超過十個月至滿十一個月者超過十一個月者 應收全年保險費之百分比 5 % 15 % 25 % 35 % 45 % 55 % 65 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % 100 % 7

8 備查文號 : (99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險 主要給付項目 : 身故保險金或喪葬費用保險金的給付 殘廢保險金的給付殘廢保險金的給付 第一條承保範圍茲經雙方同意, 要保人於投保國泰產物個人突發傷病保險 ( 以下簡稱主保險契約 ) 後, 加繳保險費, 投保本國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險 ( 以下簡稱本附加險 ), 本公司就被保險人於本附加險有效期間內, 因遭受意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時, 本公司依照本附加險的約定, 給付保險金 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 第二條身故保險金或喪葬費用保險金的給付被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按保險金額給付身故保險金 但超過一百八十日死亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 訂立本附加險時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於 被保險人滿十五足歲之日起發生效力 訂立本附加險時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識 而行為之能力者為被保險人, 其身故保險金均變更為喪葬費用保險金 前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本附加險時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬 費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部 分之已繳保險費 前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書所載之要保時間先後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任 第三條殘廢保險金的給付被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者, 本公司給付殘廢保險金, 其金額按該附表一所列之給付比例計算 但超過一百八十日致成殘廢者, 受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 8

9 被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 最高以保險金額為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金 被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本附加險訂立前 ) 的殘廢, 可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併之約定 被保險人於本附加險有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時, 本公司累計給付金額最高以保險金額為限 第四條保險給付的限制被保險人於本附加險有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故, 並符合本附加險第二條及第三條約定之申領條件時, 本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限 前項情形, 受益人已受領殘廢保險金者, 本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任 被保險人於本附加險有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢 身故時, 受益人得依第二條及第三條之約定分別申領保險金, 不適用第一項之約定 第五條除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因致成死亡 殘廢或傷害時, 本公司不負給付保險金的責任 一 要保人 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害或殘廢時, 本公司仍給付保險金 第六條不保事項被保險人從事下列活動, 致成死亡 殘廢或傷害時, 除契約另有約定外, 本公司不負給付保險金的責任 一 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 9

10 第七條契約的無效本附加險訂立時, 僅要保人知保險事故已發生者, 契約無效 本公司不退還所收受之保險費 第八條職業或職務變更的通知義務被保險人變更其職業或職務時, 要保人或被保險人應即時以書面通知本公司 被保險人所變更的職業或職務, 依照本公司職業分類其危險性減低時, 本公司於接到通知後, 應自職業或職務變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費 被保險人所變更的職業或職務, 依照本公司職業分類其危險性增加時, 本公司於接到通知後, 自職業或職務變更之日起, 按差額比率增收未滿期保險費 但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者, 本公司於接到通知後得終止契約, 並按日計算退還未滿期保險費 被保險人所變更的職業或職務, 依照本公司職業分類其危險性增加, 未依第一項約定通知而發生保險事故者, 本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付 第九條保險事故的通知與保險金的申請時間 被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故時, 要保人 被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後五日內將事故狀況及被保險人的傷害程度, 通知本公司 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十條失蹤處理被保險人在本附加險有效期間內因第一條所約定的意外傷害事故失蹤, 於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲, 或要保人 受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本附加險所約定之意外傷害事故而死亡者, 本公司按第二條約定先行給付身故保險金或喪葬費用保險金, 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 本附加險自原終止日繼續有效, 本公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付 第十一條身故保險金或喪葬費用保險金或喪葬費用保險金的申領受益人申領 身故保險金或喪葬費用保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 相驗屍體證明書或死亡診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 被保險人除戶戶籍謄本 五 受益人的身分證明 10

11 第十二條殘廢保險金的申領受益人申領 殘廢保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 殘廢診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 受益人之身分證明 受益人申領殘廢保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第十三條受益人的指定及變更殘廢保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 受益人之指定及變更, 要保人得依下列約定辦理 : 一 於訂立本附加險時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前, 經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知本公司者, 不得對抗本公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人, 以被保險人之法定繼承人為本附加險受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 本公司為身故或殘廢給付時, 應以受益人直接申領為限 第十四條受益人之受益權受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第十五條批註本附加險內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第十三條另有規定外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第十六條條款之適用本附加險所記載事項, 如與主保險契約條款牴觸時, 依本附加險之約定辦理, 其他事項仍適用主保險契約規定之條款 11

12 1 神經 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 附表一殘廢程度與保險金給付表 項目項次殘廢程度 殘廢等級 給付比例 中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 1 100% 神經障害 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 日常生活需人扶助者 2 90% ( 註 1) 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活尚 能自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 視力障害 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% ( 註 2) 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 聽覺障害 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% ( 註 3) 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機能障害 ( 註 4) 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 咀嚼吞嚥及 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 言語機能障害 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% ( 註 5) 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護 胸腹部臟器理或專人周密照護者 1 100% 機能障害 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 2 90% ( 註 6) 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 80% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除 大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱機能障害 膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 7 軀幹 8 上肢 脊柱運動障害 ( 註 7) 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 8) 上肢機能障害 ( 註 9) 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指 食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指 一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者 11 5% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 12

13 9 下肢 項目項次殘廢程度 手指機能障害 ( 註 10) 下肢缺損障害 殘廢等級 給付比例 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指 食指及其他任何手指, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 註 11) 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 足趾缺損障害 雙足十趾均缺失者 5 60% ( 註 12) 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 下肢機能障害 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% ( 註 13) 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能障害 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% ( 註 14) 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障害等級 之審定基本原則 : 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 於審定時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 13

14 3 級 (4) 上述 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (5) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢 感覺器之機能障害, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀 14

15 嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜 食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸及大腸 腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 註 8: 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈 左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : 15

16 (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 16

17 上 下肢關節名稱說明圖 末關節第一趾關節中足趾關節 中手指節關節 髖關節 17

18 備查文號 : (99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險特定事故給付附加條款 主要給付項目 : 航空事故死亡殘廢給付 海陸事故死亡殘廢給付海陸事故死亡殘廢給付 火災事故死亡殘廢給付 電梯事故死亡殘廢給付電梯事故死亡殘廢給付 第一條承保範圍茲經雙方同意, 要保人於投保國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險 ( 以下簡稱本附加險 ) 後, 加繳保險費, 投保本國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險特定事故給付附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ), 本公司就被保險人於本附加條款有效期間內遭遇第二條至第五條約定之保險事故時, 除依照本附加險約定給付保險金外, 另依照本附加條款的約定, 給付保險金 第二條航空事故死亡給付 被保險人以乘客身份乘坐或上下經當地政府登記許可之航 ( 路 ) 線, 具有固定場站, 提供旅客運送服務之航空公共運輸工具時, 遭受意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按本附加條款約定之 航空事故保險金 給付身故保險金 但超過一百八十日死亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 第三條海陸事故死亡給付 被保險人以乘客身份乘坐或上下經當地政府登記許可之航 ( 路 ) 線, 具有固定場站, 提供旅客運送服務之海上或陸上公共運輸工具時, 遭受意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按本附加條款約定之 海陸事故保險金 給付身故保險金 但超過一百八十日死亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項所稱之海上或陸上公共運輸工具, 不包括下列公共運輸工具 : (1) 遊樂區內遊園巴士 (2) 水庫 風景區內遊湖船艇 (3) 空中纜車 第四條火災事故死亡給付被保險人因遭遇火災直接或間接所致之意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按本附加條款約定之 火災事故保險金 給付身故保險金 但超過一百八十日死亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 18

19 第五條電梯事故死亡給付被保險人因遭遇電梯所致之意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按本附加條款約定之 電梯事故保險金 給付身故保險金 但超過一百八十日死亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項所稱 電梯 係指為載運人員之升降電梯, 包括電扶梯 貨梯, 但不包括汽車升降梯 其他升降器具及未經完工驗收之電梯 第六條特定意外事故之殘廢給付被保險人於本附加條款有效期間內遭受第二條至第五條約定之特定意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成本附加險附表一所列殘廢程度之一者, 本公司給付殘廢保險金, 其金額按該附表一所列之給付比例計算 但超過一百八十日致成殘廢者, 受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 被保險人因同一特定意外傷害事故致成本附加險附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 最高以保險金額為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金 被保險人因本次特定意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本附加條款訂立前 ) 的殘廢, 可領本附加險附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併之約定 被保險人於本附加條款有效期間內因不同特定意外傷害事故申領殘廢保險金時, 本公司累計給付金額最高以保險金額為限 第七條保險給付的限制被保險人於本附加條款有效期間內因同一特定意外傷害事故致成殘廢後身故, 並符合本附加條款第二條至第六條約定之申領條件時, 本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限 前項情形, 受益人已受領殘廢保險金者, 本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任 被保險人於本附加條款有效期間內因不同特定意外傷害事故致成殘廢 身故時, 受益人得依第二條至第六條之約定分別申領保險金, 不適用第一項之約定 第八條條款之適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約條款牴觸時, 依本附加條款之約定辦理, 其他事項仍適用主保險契約條款之規定 19

20 備查文號 : (99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險傷害醫療保險給付附加條款 ( 擇一給付型 ) 主要給付項目 : 傷害醫療保險金 第一條傷害醫療保險金的給付茲經雙方同意, 要保人於投保國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險 ( 以下簡稱本附加險 ) 後, 加繳保險費, 投保本國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險傷害醫療保險給付附加條款 ( 擇一給付型 )( 以下簡稱本附加條款 ) 本公司得建議被保險人就下列理賠方式擇一給付傷害醫療保險金, 但被保險人亦得自行決定之 : 一 實支實付型 : 被保險人於本附加條款有效期間內遭受意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院或診所治療者, 本公司就其實際醫療費用, 超過全民健康保險給付部分, 給付傷害醫療保險金 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的 每次實支實付傷害醫療保險金限額 被保險人之醫療費用未先經全民健康保險給付分擔時, 本公司按實際醫療費用金額的百分之六十五核算給付保險金 二 日額型 : 被保險人於本附加條款有效期間內遭受意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院治療者, 本公司就其住院日數, 給付保險單所記載的 傷害醫療保險金日額 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項每次傷害給付日數不得超過九十日 被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者, 或已住院但未達下列骨折別所定日數表, 其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘 傷害醫療保險金日額 的二分之一給付 合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限 前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的醫療保險金 骨折部分完全骨折日數骨折部分完全骨折日數 1 鼻骨 眶骨 含顴骨 14 天 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 20

21 2 掌骨 指骨 14 天 12 頭蓋骨 50 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 13 臂骨 40 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 14 橈骨與尺骨 40 天 5 肋骨 20 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 6 鎖骨 28 天 16 脛骨或腓骨 40 天 7 橈骨或尺骨 28 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 8 膝蓋骨 28 天 18 股骨 50 天 9 肩胛骨 34 天 19 脛骨及腓骨 50 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾骨 ) 40 天 20 大腿骨頸 60 天 被保險人受領理賠給付後, 若自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內因同一次傷害再有醫療費用發生, 本公司應合併前後醫療費用擇優計算應給付金額, 扣除已給付金額後, 就其差額給付之 第二條傷害醫療保險金的申領受益人申領 傷害醫療保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 醫療費用明細或醫療證明文件 ( 或醫療費用收據 ) 五 受益人之身分證明 第三條傷害醫療保險金受益人之指定傷害醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 第四條條款之適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約條款牴觸時, 依本附加條款規定辦理, 其他事項仍適用主保險契約條款之規定 21

22 備查文號 : (99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險食品中毒保險金附加條款 主要給付項目 : 食品中毒保險金 第一條承保範圍茲經雙方同意, 要保人於投保國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險 ( 以下簡稱本附加險 ) 後, 加繳保險費, 投保本國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險食品中毒保險金附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ) 本公司就被保險人於本附加條款有效期間內, 發生食品中毒, 按本附加條款所約定之保險金額給付食品中毒保險金 但保險期間內以給付二次為限 前項所稱之 食品中毒, 係指二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀, 並且自可疑的食餘檢體及患者糞便 嘔吐物 血液等人體檢體, 分離出相同類型之致病原因而言 但如因細菌性毒素或急性化學性食品中毒而引起者, 即使只有一人, 也視為 食品中毒 第二條食品中毒保險毒保險金的申金的申領被保險人申領 食品中毒保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 理賠申請書 ( 由本公司提供 ) 二 經登記合格的醫院或診所治療之診斷證明書, 但必要時本公司得要求提供二人以上發生食品中毒事故之證明文件, 相關檢驗費用由本公司負擔 第三條保險費之退還被保險人於本附加條款有效期間內死亡時, 本附加條款終止, 本公司按短期費率退還本附加條款之保險費 第四條條款之適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約條款牴觸時, 依本附加條款之規定辦理, 其他事項仍適用主保險契約條款之規定 22

23 備查文號 : (99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險傷害醫療保險給 付附加條款 ( 擴大保障型 ) 主要給付項目 : 傷害醫療保險金住院日額 加護病房與燒燙傷病房保險金加護病房與燒燙傷病房保險金 住院慰問保險金 特別看護慰問保險金 第一條傷害醫療保險金的給付 茲經雙方同意, 要保人於投保國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險 ( 以下簡稱本附加險 ) 後, 加繳保險費, 投保本國泰產物個人突發傷病保險附加個人傷害保險傷害醫療保險給付附加條款 ( 擴大保障型 )( 以下簡稱本附加條款 ) 本公司就被保險人於本附加條款有效期間內遭受意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院治療者, 本公司對被保險人, 依下列約定給付保險金 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 一 傷害醫療保險金住院日額 : 按被保險人實際住院日數, 本公司每日給付本保險契約約定之 傷害醫療保險金住院日額 但每次傷害給付日數不得超過九十日 被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者, 或已住院但未達下列骨折別所定日數表, 其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘 傷害醫療保險金日額 的二分之一給付 合計給付日數以按骨折別所定日數為上限 前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的醫療保險金 骨折部分完全骨折日數骨折部分完全骨折日數 1 鼻骨 眶骨 含顴骨 14 天 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 2 掌骨 指骨 14 天 12 頭蓋骨 50 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 13 臂骨 40 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 14 橈骨與尺骨 40 天 5 肋骨 20 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 6 鎖骨 28 天 16 脛骨或腓骨 40 天 7 橈骨或尺骨 28 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 8 膝蓋骨 28 天 18 股骨 50 天 9 肩胛骨 34 天 19 脛骨及腓骨 50 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾骨 ) 40 天 20 大腿骨頸 60 天二 加護病房與燒燙傷病房保險金 : 被保險人於住院期間轉入加護病房或燒燙傷病房治療時, 本公司除依前項規定給付傷害醫療保險金住院日額外, 另按被保險人實際住進加護病房與燒燙傷病房之合計日數, 每日再給付本保險契約約定之 加護病房與燒燙傷病房保險金, 但每次事故給付日數不得超過四十五日 23

24 三 住院慰問保險金 : 被保險人因同一意外事故, 住院日數合計達五日以上者, 本公司按本保險契約約定之金額給付 住院慰問保險金 四 特別看護慰問保險金 : 被保險人因同一意外事故, 住院日數合計達三十日以上者, 本公司按本保險契約約定之金額給付 特別看護慰問保險金 第二條傷害醫療保險金的申領受益人申領 傷害醫療保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 受益人之身分證明 第三條傷害醫療保險金受益人之指定本附加條款傷害醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 第四條條款之適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約條款牴觸時, 依本附加條款之約定辦理, 其他事項仍適用主保險契約條款之規定 24

25 財政部台財保第 號函核准 ( 公會版 ) (99) 企字第 號函備查 企字第免費申訴電話 : 備查 國泰產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 第一條承保範圍 茲經雙方約定, 對於直接或間接因任何恐怖主義者之行為或為抑制 防止 鎮壓恐怖主義者之行為或與其有關之行動, 不論其是否有其他原因或事件同時或先後介入所致被保險人死亡或殘廢, 本公司對被保險人投保本公司附加有 傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 之傷害保險者, 其給付金額以保險契約所載保險金額為準 但死亡保險金超過新台幣二百萬元者, 其給付額度最高以新台幣二百萬元為限, 殘廢保險金如超過新台幣二百萬元者, 其給付額度則以新台幣二百萬元乘以殘廢等級計算 被保險人為未滿十五歲之未成年人, 或精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力之人者, 其給付依保險法第一百零七條規定辦理 第二條定義 本附加條款所使用之名詞定義如下 : 一 恐怖主義者之行為 係指任何個人或團體, 不論單獨或與任何組織 團體或政府機構共謀, 運用武力 暴力 恐嚇 威脅或破壞等行為以遂其政治 宗教 信仰 意識型態或其他類似意圖之目的, 包括企圖推翻 脅迫或影響任何政府, 或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態 二 共保組織 指 中華民國產物保險商業同業公會傷害保險恐怖主義行為保險共保組織, 係為配合傷害保險恐怖主義行為保險之實施, 由辦理傷害保險業務之產物保險公司及中央再保險公司所組成之共保組織, 以共同承擔傷害保險恐怖主義行為保險部分責任 三 共保會員公司 係指凡加入傷害保險恐怖主義行為保險共保組織之會員公司 四 生效日 係指保險期間之起始日 第三條保險金之給付 如要保人或被保險人向二家以上共保會員公司或在本公司投保二張以上之保險契約並附加 傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 者, 其保險金之給付依各保險契約所載之生效日時間先後順序為之, 合併上開保險金給付最高以新台幣二百萬元為限 前項情形, 如有二家以上共保會員公司之保險契約生效日相同者, 則各該共保會員公司應依其保險金額與扣除生效日在先之產物保險公司應理賠之金額後所餘之限額 25

26 比例分擔其責任 第四條一次保險事故總賠償額之限制倘一次保險事故共保會員公司合計應給付之保險金總額超過共保危險承擔總額度新台幣十億元時, 本公司按共保組織危險承擔總額度對共保會員公司合計應給付之保險金總額之比例給付被保險人 前項共保組織危險承擔總額度遇有調整者, 以保險事故發生當時之總額度為計算標準 第五條申請理賠期限遇有恐怖主義行為事故發生時, 要保人 被保險人或受益人應於共保組織所公告之期間內, 將事故狀況及被保險人的傷亡程度通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 倘一次保險事故共保會員公司合計應給付之保險金總額超過共保危險承擔總額度新台幣十億元時, 而要保人 被保險人或受益人未於前項公告期限內向本公司請求理賠者, 視同放棄其請求權, 本公司不負賠償責任 第一項公告期限至少三十日, 必要時得延長之, 最長以一百八十日為限 第六條本附加條款僅適用於參加中華民國產物保險商業同業公會傷害保險恐怖主義行為保險共保組織之會員公司, 所辦理並納入共保組織之傷害保險保險契約 第七條 本附加條款有關之約定與保險單條款 要保書 批註及其他約定牴觸時, 悉依本附加條款之約定為準, 其他未約定事項仍依基本條款 其他約定及簽批辦理 26

27 備查文號 : (99 99) 企字第 號免費申訴電話 : 國泰產物個人突發傷病保險續保附加條款 主要給付項目 : 同主保險契約 本保險商品為非保證續保之保險保險 第一條承保範圍茲經雙方同意, 要保人投保國泰產物個人突發傷病保險 ( 以下簡稱主保險契約 ) 後, 加保國泰產物個人突發傷病保險續保附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ), 本公司依本附加條款之約定, 辦理續保手續 第二條保險契約有效期間及續保主保險契約保險期間為一年 保險期間屆滿前, 經要保人依據本公司出具同意續保之續保通知書所載保險金額 保險費以及繳費方式, 繳交次年保險費後, 本公司應繼續承保並製發續保年度之保險單及保險費收據 第三條續保之限制未依前條約定繳交續保保險費, 或與本公司另洽投保條件者, 視為不再續保 要保人如欲重新投保應另行填寫要保書及相關資料, 送交本公司重新核保 第四條條款的適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約條款牴觸時, 依本附加條款規定辦理, 其他事項仍適用主保險契約相關條款之規定 27