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2 ! 图书在版编目!!"#" 数据! 老年临床药理学 $ 毛拥军等主编 $% 青岛 & 中国海洋大学出版社 %&& $(!")*+,-(.&,-(//-0!!$ 老 (!"$ 毛 (!#$ 老年病 1 临床医学 & 药理学 1 医学院校 1 教材! $$2/ /! 中国版本图书馆!"# 数据核字!%&& " 第 & 3(4& 号 老年临床药理学毛拥军! 匡! 弢! 谭丽娟! 王秀美! 主编出版发行! 中国海洋大学出版社社!! 址! 青岛市鱼山路 5 号!!!!! 邮政编码!% &&3 网!! 址!678&$$999%$:;<$=>;$<?$<@A 电子信箱!6><@A%:;<$=>;$<? 订购电话!&53%1(%&3%5,3!(%&3% 44! 传真 " 责任编辑! 韩玉堂电!! 话!.3&.%5&,%,. 印!! 制! 青岛双星华信印刷有限公司版!! 次!%&& 年 / 月第. 版印!! 次!%&& 年 / 月第. 次印刷开!! 本!((/BBC../4BB!.$3% 印!! 张!.3$.%5 字!! 数!353 千字定!! 价!% $&& 元版权所有!!!! 侵权必究

3 前! 言 人类社会的发展经历了一个漫长的历史时期 在整个人类进化过程中 人类在逐渐适应环境的前提下 无时不在与大自然进行斗争 最终目的在于不断改善自己的生存环境 ) 历史发展到今天 尽管人类已成为当今生物界智商最高的动物 但仍有众多的问题不能解决 其中首当其冲的就是人类的衰老和寿命问题 ) 随着现代科学技术的发展和医疗保健水平的提高 人类的生存环境不断改善 人的寿命大大提高 但同时造成人口老龄化问题日趋严重 给整个社会的发展带来了越来越大的压力 ) 进入 %. 世纪 老龄化问题已不仅是全球医学发展亟待解决的问题 而且成为整个人类社会发展的战略性问题 ) 虽然老年人不像年轻人那样精力充沛 * 朝气蓬勃 但他们有着丰富的社会和科学知识及工作经验 肩负着培养后代的历史重任 ) 因此 提高老年人的生活质量 对整个社会的发展具有十分重要的现实意义和深远的历史意义 ) 老年学!D=E:?7:F:GH" 是研究人类衰老的一门综合性学科 已成为一门重要而独立的科学体系 ) 老年医学!D=EIJ7EI<A" 主要包括基础医学 * 临床医学 * 预防医学 * 流行病学和康复医学等内容 各个学科均与药理学有着不可分割的关系 这不仅包括老年基础药理学知识 更重要的是老年临床药理学 ) 由于老年从解剖 * 生理 * 生化 * 药理直到临床诊断和治疗 都有不同于小儿和青壮年人的特点 因而逐渐形成了具有特色的老年药理学 这对于老年人疾病的预防 * 保健和临床治疗 都具有重要的意义 ) 目前 我国老年医学研究有了长足的发展 涉及老年药理学的知识也较多 但至今尚未见系统介绍老年临床药理学知识的教材或专著 ) 为此 我们参考国内外有关文献和专著 编写了这本 + 老

4 % 老年临床药理学年临床药理学,) 我们本着边实践边修改的原则 对全书内容进行了反复修订 旨在为老年医学专业的医务工作者和研究生提供一本实用参考书 ) 在编写过程中 青岛大学医学院及附属医院的领导给予了大力支持 在此表示感谢 ) 由于编者水平有限 书中难免存在不足之处 衷心希望读者给予指正 ) 编! 者 %&& 年 4 月

5 目! 录 第一章! 总! 论!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!." 第一节! 老年人解剖生理学特点!!!!!!!!!!!!!." 第二节! 老年药物代谢动力学!!!!!!!!!!!!!!4" 第三节! 老年药效动力学!("!!!!!!!!!!!!!!! 第四节! 老年人用药的基本原则和注意事项!./"!!!!!! 第五节! 药源性疾病的危害与防治!% "!!!!!!!!!! 第二章! 老年心血管疾病!3%"!!!!!!!!!!!!!! 第一节! 血脂异常的药物治疗!!!!!!!!!!!!!3%" 第二节! 冠心病!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4 " 第三节! 心律失常!!!!!!!!!!!!!!!!!!,." 第四节! 高血压病!!!!!!!!!!!!!!!!!!(." 第五节! 心力衰竭!!!!!!!!!!!!!!!!!!/3" 第三章! 老年神经精神疾病!!!!!!!!!!!!!!.&," 第一节! 短暂性脑缺血发作!!!!!!!!!!!!!!.&," 第二节! 脑梗塞!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..." 第三节! 脑出血!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.. " 第四节! 蛛网膜下腔出血!!!!!!!!!!!!!!!../" 第五节! 帕金森病!!!!!!!!!!!!!!!!!!.%." 第六节! 老年痴呆!!!!!!!!!!!!!!!!!!.%," 第七节! 抑郁症!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.44" 第八节! 焦虑症!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.5," 第四章! 老年内分泌代谢疾病!. "!!!!!!!!!!!! 第一节! 糖尿病!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. "

6 % 老年临床药理学 第二节! 甲状腺功能亢进症!!!!!!!!!!!!!!.(&" 第三节! 甲状腺功能减退症!.(4"!!!!!!!!!!!!! 第四节! 更年期综合征!.(,"!!!!!!!!!!!!!!! 第五节! 骨质疏松症!!!!!!!!!!!!!!!!!./&" 第六节! 肥胖症!!!!!!!!!!!!!!!!!!!./4" 第五章! 老年呼吸系统疾病!.//"!!!!!!!!!!!!! 第一节! 急性上呼吸道感染!.//"!!!!!!!!!!!!! 第二节! 慢性支气管炎!!!!!!!!!!!!!!!!%&." 第三节! 慢性肺源性心脏病!%45"!!!!!!!!!!!!! 第四节! 肺炎!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%45" 第五节! 呼吸衰竭!!!!!!!!!!!!!!!!!!%4 " 第六章! 老年消化系统疾病!%4("!!!!!!!!!!!!! 第一节! 功能性消化不良!%4("!!!!!!!!!!!!!! 第二节! 慢性胃炎!!!!!!!!!!!!!!!!!!%5." 第三节! 消化性溃疡!%5%"!!!!!!!!!!!!!!!! 第四节! 便秘!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!% 4" 第五节! 肝炎!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!% /" 第六节! 胆囊炎!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%,/" 第七章! 老年泌尿生殖系统疾病!%(4"!!!!!!!!!!! 第一节! 尿路感染!!!!!!!!!!!!!!!!!!%(4" 第二节! 老年性阴道炎!%(("!!!!!!!!!!!!!!! 第三节! 前列腺增生症!%(/"!!!!!!!!!!!!!!! 第四节! 阴茎勃起功能障碍!%/3"!!!!!!!!!!!!! 第五节! 肾功能衰竭!%/5"!!!!!!!!!!!!!!!! 第八章! 老年血液系统疾病!!!!!!!!!!!!! 第一节! 缺铁性贫血!!!!!!!!!!!!!!!! 第二节! 再生障碍性贫血!!!!!!!!!!!!!!!3&."!3&."!3&,"

7 目! 录 3 第三节! 巨幼细胞性贫血!3./"!!!!!!!!!!!!!! 第四节! 血小板减少性紫癜!3%3"!!!!!!!!!!!!! 第九章! 老年运动系统疾病!333"!!!!!!!!!!!!! 第一节! 骨性关节炎!333"!!!!!!!!!!!!!!!! 第二节! 颈肩腰背痛!34("!!!!!!!!!!!!!!!! 第三节! 老年髋部骨折!34/"!!!!!!!!!!!!!!! 第十章! 老年眼科疾病!35."!!!!!!!!!!!!!!! 第一节! 结膜病!!!!!!!!!!!!!!!!!! 第二节! 角膜病!!!!!!!!!!!!!!!!!! 第三节! 白内障!!!!!!!!!!!!!!!!!! 第四节! 青光眼!!!!!!!!!!!!!!!!!! 第五节! 玻璃体病!!!!!!!!!!!!!!!!! 第六节! 眼底病!!!!!!!!!!!!!!!!!!!35."!354"!355"!35 "!3."!3 3" 第十一章! 老年耳鼻咽喉科疾病!3,."!!!!!!!!!!! 第一节! 鼻部常见疾病!3,."!!!!!!!!!!!!!!! 第二节! 咽喉部常见疾病!!!!!!!!!!!!!!!3(&" 第三节! 耳部常见疾病!3(("!!!!!!!!!!!!!!! 第十二章! 老年皮肤病!3/3"!!!!!!!!!!!!!!! 第一节! 瘙痒症!!!!!!!!!!!!!!!!!! 第二节! 带状疱疹!!!!!!!!!!!!!!!!! 第三节! 手癣 * 足癣和甲癣!!!!!!!!!!!!! 第四节! 手足皲裂!!!!!!!!!!!!!!!!! 参考文献!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3/3"!3//"!4&3"!4& "!4&/"

8 第一章! 总! 论 第一节! 老年人解剖生理学特点 为了提高老年人合理用药水平! 首先要研究老年生理 " 病理 " 生化的特征! 根据老年机体各组织 " 器官对药物作用反应性的改变和老年机体药物代谢动力学变化规律! 制定群体和个体合理用药方案 # 因此! 人体衰老过程中各生理系统的功能变化和影响因素! 是研究老年药理学的基础 # 一! 老年人吸收功能的特征 在人体各个系统中! 胃肠道功能的改变与年龄密切相关! 老年慢性病大多数为口服给药途径 # 因此! 药物的吸收与其消化功能密切相关 # $!% 胃酸缺乏 & 胃液 "# 值因胃黏膜逐渐萎缩而不断上升!$% 岁以上尤为显著! 影响正常膳食物质的消化 " 维生素的吸收 #&% 岁以上的老年人胃酸缺乏 %(! )(# 与之相伴随的生理特征为黏膜屏障受损! 吸收消化功能减退 # 表现在药物对机体的反应! 则为药物的溶解 " 吸收 " 胃内停留 " 变化都与青年人明显不同 # $ % 消化道血流量和组织血流量 &$) 岁以上的人胃肠道血流量大约减少 *%(! 药物吸收率随之受到影响 # 肝脏血流量亦减少! 例如充血性心力衰竭患者的肝血流量减少! 关节炎患者的关节血流量减少 # 由于心输出量随年龄增加而减少! 为了维持全身血流供应! 必然减少肝 " 肾血流量 # 肝血流量减少! 影响药物首次通

9 老年临床药理学 过的灭活作用! 进而影响药物的生物利用度! 同时药物的清除和代谢均受到限制 # 肾血流量减少时! 药物经肾小球滤过和肾小管排泌减少! 药物排泄受到抑制 # 二! 老年人肝脏代谢能力特征 健康年轻人的肝脏占体重的比例约为 +)(! 老年人相应的数字为!+$(! 在 %!*% 岁时! 肝脏重量为! %%,!&% 岁时约为 &*%,! 大约在 )% 岁之后肝脏重量开始下降! 肝血流量亦随之下降! 其下降程度超过心输出量下降的程度 # 肝血流减少要影响药物首次通过灭活作用! 不仅如此! 肝脏酶活性的改变直接影响药物的代谢 # 对少数经肝脏代谢才能变为有活性的药物影响更甚 # 近年来! 在对肝硬化的研究中发现! 老年人发病率增加! 特别是 *) 岁以上男性和老年妇女 # 乙型肝炎发病隐匿! 死亡率高! 容易侵犯老年人和体质衰弱者! 对肝脏代谢能力下降! 尤其是无症状的乙型表面抗原阳性者! 应当从肝脏疾病寻找原因! 分析是否系药物影响所至 # 三! 老年人排泄功能生理特征 肾脏是排泄药物及其代谢产物的主要器官 # 老年肾脏在组织结构和功能上都有明显的变化 # 年龄的老化! 肾实质肾单位的数目 " 肾小球面积 " 肾小管长度和容量都相应下降 # 肾血流在 *% 岁以后减少!+)(!!+-(# 大量研究证明 & 肾小球滤过率随着年龄的增长明显下降 # 肾脏功能随年龄增长而改变! 这与酶的活性改变有关! 如肾上腺功能 " 血清碱性磷酸酶活性随年龄增长而减退! 在动物实验中! 碱性磷酸酶 " 葡萄糖.$. 磷酸脱氢酶 " 葡萄糖.$. 磷酸酶及 )/. 核苷酶等较大的变化与动物性别有关 # 衰老对某一器官的酶系统影响并不一致 # 酶学研究结果将对肾脏机能改变做出解释 #

10 第一章! 总! 论 1 四! 老年人机体组织改变特征 $!% 中枢神经系统的改变 & 中枢神经系统的神经细胞再生能力逐步丧失! 随着老化细胞数减少! 表现在 $% 岁之后脑重量明显减少!&% 岁 "0% 岁 "-% 岁脑重量减少分别为 )(!!%(! %(# 脑萎缩的直接后果是构成脑的成分减少! 而脑室扩大 # 减少最为明显的部位是大脑 " 小脑和脑干的黑质和蓝斑核 # 黑质是控制肌张力的部位! 是帕金森氏征易侵犯的部位! 蓝斑核是调节睡眠的重要部位! 该部位受损! 影响睡眠 # 神经系统的调节作用在老年机体亦受到抑制! 老年人表现嗅觉和味觉的减退! 瞳孔缩小! 眼球辐辏反射受限制! 瞳孔对光反应迟缓而调节反射更为明显 # $ % 循环系统的结构与功能的改变 & 外周阻力增加! 如以 ) 岁为!%%(!$) 岁增加至 0%(# 总的外周阻力增加! 动脉压增高! 循环周期时间延长! 血流供应不足 # 流行病学调查提示! 引起脑部血液循环障碍的病理变化相对早些! 到 )%!&% 岁达到高峰 # 年龄因素在心脑血管病中是重要因素 # 以脑血栓形成为例!)% 岁发生率为!%(!$% 岁 "&% 岁 "0% 岁时发生率分别为 %(!1%(!1)(# 蛛网膜下腔出血发病率的高峰年龄比脑血栓形成要早 # 老年人心脏对各种应激反应! 如缺血 " 缺氧 " 儿茶酚胺的反应也明显下降! 心肌松弛时间减慢 # 此外! 老年人心血管的 ". 受体也有相应的改变! #. 受体数量也下降 $ 详见本章第四节 %# 老年人心肌对抗心律失常的药物反应性有明显改变 # $1% 内分泌的改变 & 随着年龄的改变! 首先表现为内分泌功能的变化 # 各种激素可因年龄不同有明显的变化! 激素受体的数量也有改变 # 激素的改变表现在性别上有明显的差异! 表现在药物上有昼夜规律的调节 #

11 * 老年临床药理学 第二节! 老年药物代谢动力学 老年药代动力学 是研究老年机体对药物处理的科学! 即研究药物在老年人体内吸收 " 分布 " 代谢 " 排泄的过程以及药物浓度随时间变化规律的科学 # 老年药代动力学的特点是随增龄而降低! 主要表现为被动转运吸收的药物吸收不变! 主动转运吸收的药物吸收减少 药物代谢动力减弱! 药物排泄功能降低 药物清除的半衰期延长! 血药浓度有不同程度的增高 # 由于老年人与药物作用的复杂性! 加之老年机体状态并不随着年龄增长一定发生某种改变! 药物也不一定随着年龄的变化而改变其反应性 # 因此! 老年药代动力学只是一个相对概念 # 从严格的意义上讲! 老年药代动力学仅为生理老年机体对药物反应性的改变! 如果有疾病发生! 则不应属于老年药代动力学的研究范畴 # 一! 老年人的药物吸收特点口服为药物最常用的给药途径 # 一般认为! 老年人消化系统的生理学特征改变影响了药物的吸收 # 但是! 老年人消化道的改变究竟对药物的吸收影响到何种程度! 尚缺乏专题研究 # 虽然老年人胃肠功能有明显的改变 $ 如胃液 "# 值增高! 肠运动减缓! 胃肠血流量减少 %! 但不是影响了所有药物的吸收 # 水溶性药物经被动扩散或主动转运而吸收! 脂溶性药物则是被动扩散而吸收 # 从磺胺甲唑 " 醋氨酚 " 保泰松等药物在胃肠道吸收来看! 吸收程度并不随着年龄而发生变化! 这主要是由于此类药物的吸收属于被动转运机制! 而老年胃肠功能改变对这一机制影响不大 # 所以! 应当首先分析药物性质和吸收机制! 才能得出正确结论 # 一般情况下! 胃酸度和药物分子的离解常数 $"83% 决定药物的

12 第一章! 总! 论 ) 电离度! 凡属弱酸性药物的吸收可能差! 一些在酸性条件下易被分解的药物则有可能被老年人吸收 # 反之! 碱性药物在老年性胃酸低下者中! 吸收可能好些 # 不论何种情况! 都要根据 ( 个体 ) 与具体的药物来分析! 根据一般规律推断! 往往会出现较大的误差 # 胃肠道血流量减少对一些药物的吸收影响较大 # 固体药物在肠溶制剂因崩解时限太长会使吸收减少 # 由于吸收缓慢!( 血药浓度 A 时间 ) 的关系发生变化! 给药剂量与给药时间应当做调整 # 对液体制剂! 血流量对其影响甚微! 反之! 由于胃肠蠕动减缓! 可能吸收的更为充分 # 由于神经调节或细胞学方面的原因! 老年人胃肠道体液量减少! 使一些崩解 " 溶解困难的药物在胃内需较长时间才能达到 ( 准吸收态 )# 但是! 尽管如此! 最终药物的总吸收率或生物利用度未必差别太大 # 如扑热息痛片 " 肠溶阿司匹林片! 未发现老年人与青年人的吸收有明显差别! 只是在达到血药浓度最高水平 $! 53B % 和最大时间 $" 53B % 有所差别 # 因此! 从理论上讲! 对慢性病 " 长期用药的情况! 吸收速度的差别并不影响疗效! 对急重症 " 抢救病例则要考虑时效关系 # 联合用药也会影响药物的吸收! 对于老年人联用多种药物! 由于药理作用异同所产生的拮抗作用 " 协同作用以及增加毒性或副作用! 将在本章第四节论述 # 二! 老年人的药物分布特点老年人药物分布容积 $#?% 值比年轻人为低 # 人体水份无论绝对值或其所占百分比! 老年人均比年轻人降低! 而脂肪所占比例或绝对值均上升 # 老年人对麻醉药品敏感性的增高! 可能与药物体内分布发生改变有关 # 由于老年人血中白蛋白浓度降低是影响药物吸收的另一个重要因素 # 老年人肝内合成白蛋白减少! 与白蛋白结合的药物减少! 游离 " 非结合的药物增多! 尤其对蛋白结合率高的药物影响更甚! 例如老年人哌替啶血浆游离浓度较年轻人高! 因而容易引起呼吸

13 $ 老年临床药理学 抑制 # 华法令也是游离浓度升高! 血药浓度增高! 这显然与老年人血清白蛋白的浓度下降有关 # 这对那些与血清白蛋白结合率低的药物! 则影响相对小些 # 由于游离部分药物与相应受体结合! 未参与生物转化! 因此! 真正意义上的药物分布应当指未结合的药物浓度 # 高度结合 $"-%(% 和低分布容积 $#%+!C*8,% 的药物更易受增龄的影响 # 不同脏器和组织的血流速度和血流量也会改变药物分布 # 老年人每博心输出量和外周阻力上升! 动脉压增高! 循环时间延长! 大约每增龄!% 年延长! 秒 # 研究表明! 老年人血脂水平一般都有所升高! 血管管腔狭窄! 通透性改变 # 所有这些! 都会影响药物的 ( 循环 )+++ 即影响药物的分布 # 综上所述! 药物分布与年龄的关系是一个十分复杂的问题 # 它受到诸多因素的共同影响 & 增龄引起的生理 " 病理的变化! 药物的理化特征和蛋白结合率等因素 # 研究药物分布的改变! 对指导临床用药有重要意义 # 分布差异! 会导致药物动力学参数的改变! 如前所述!! 53B!" 53B!"!* 都会变化! 给药方案亦相应调整 # 三! 老年人的药物代谢特点 定量地研究药物代谢与增龄的关系难度很大! 一是由于取材的困难! 二是缺乏判断肝脏代谢药物能力的定量的标准! 三是影响药物代谢的因素太多 # 目前只能间接地测定某些或某类药物的原型或代谢型药物浓度! 来推测肝代谢的能力 # 肝脏某些酶活性的变化也是影响代谢的原因 # 典型的例子就是安替比林! 由于安替比林不与血浆蛋白结合! 全部分布于体液! 所以安替比林的肝清除率能反映肝脏酶活性的改变 # 结果表明 & $) 岁以上的老年人! 其 "!* 明显延长! 代谢清除率减少! 提示老年人的酶代谢减低 # 吸烟 " 饮咖啡能引导青年人肝内代谢酶! 但对老年人却无此反应! 说明老年人由引导物增加肝内羟化酶活性的能力减弱! 反映药物代谢能力减低 #

14 第一章! 总! 论 & 药酶活性下降与肝重减轻! 有时会同时影响药物代谢 # 老年抑郁症患者对三环类药物产生不良反应! 常见的有体位性低血压! 心动过速等! 这是由于该类药物 $ 如丙咪嗪 % 在老年人血药浓度很高! 半衰期也较长! 其代谢物也具有同样的活性 # 实验结果提示 & 可能因老年人对这类药肝代谢速率减慢! 致使血中药浓度过高! 其主要原因就是药酶活性下降和肝脏减轻之故! 因此! 老年人临床应用此类药用量应减少!*1!!* # 老年人因肝药酶诱导引起药物相互作用出现的不良反应亦为多见! 不容忽视 # 单胺氧化酶抑制剂能抑制单胺氧化酶的活性! 从而减少单胺的脱氨降解! 使神经末梢释放的单胺浓度增高 # 因此! 药理作用须待此酶的活性受到一定程度的抑制时方能显现 # 该类药物能与很多药物发生相互作用! 因此! 在应用时不适宜于老年人 # 如与拟交感胺类药或含酪胺的药物或食物同时用! 可能发生严重的高血压危象 # 单胺氧化酶抑制剂能增强或延长中枢神经抑制药 " 麻醉药 " 抗胆碱药 " 降压药的作用 # 此类药可增强三环类抗抑郁药的作用! 抑制肝微粒体酶的活性! 因而增强同时服用的其他主要在肝内代谢的药物的作用 # 所以! 药酶的作用对肝脏代谢药物的影响是十分重要的 # 四! 老年人药物排泄的特点由于肾实质肾单位的数目 " 肾小球表面积 " 肾小管长度和容量都相应下降! 老年肾脏无论在功能上和结构上都有明显的衰退 # 肾小球滤过率 " 肾小管重吸收功能亦随之下降! 这对药物及其代谢产物的清除都有影响 # 有文献报道! 以肾小管对葡萄糖的最大重吸收率为指标! 测定结果为 &1% 岁时为 1$%5,*$59:,!+&15 %! 而 -% 岁时为 %5,*$59:,!+&15 %# 地高辛的清除在老年人中也有明显下降! 同时血浆 "!* 延长 # 地高辛是老年人发生不良反应最多的药物之一! 特别是伴有肾功能下降的老年人! 地高辛是必须进行个体监测的 # 洋地黄中毒发生率高的主要原因也是肾清除率下降 # 极性较大的药物易经

15 0 老年临床药理学肾排泄! 消除速率主要取决于肾小球滤过速率 # 肾功能决定药物的体内消除! 也是影响药物血液或组织浓度的主要因素 # 肾血流量 " 肾小球滤过率 " 肾小管排泄和再吸收的改变都会影响药物的肾排泄 # 因此! 以肾排泄为主的药物! 半衰期随年龄增高而延长! 老年人用药! 需减少用量 # 抗生素是一类受肾功能影响最大的药物 # 如老年人用青霉素! 半衰期显著延长 # 已有报道! 老年人用头孢唑啉时血药浓度较青年人高! 其原因是肾清除率减少所致 # 氨基糖甙类不良反应发生率 $% 岁以上人比青年人高 1!* 倍 # 第三节! 老年药效动力学 一! 药效学的基本理论 """ 受体学说药效学所研究的是药物对机体的作用机制及作用规律 #( 受体学说 ) 现已成为公认的药效学基本理论 # 它既阐明生命现象本质! 又可以从根本上解释药物的作用 # 在解释作用机制 " 指导临床合理用药以及新药的开发方面! 都显示了极为重要的理论和实际意义 #! " 受体 $4;6;"<74% 的定义 & 凭借特殊亲和力接受药物分子并与其结合引起效应的机体细胞中的大分子! 是细胞膜上的蛋白质或酶 # 受体有两个基本特征! 一是具有识别特异性药物 $ 或配体 >9,3:?% 的能力 二是药物. 受体复合物可以引起进一步的生物效应! 即类似锁与钥匙的特异性关系 # 受体是构成细胞的物质成分! 它可位于细胞膜 " 细胞浆或核中! 大多数受体是蛋白质性质的大分子! 具有严格的立体专一性! 具有能识别和结合特异性分子配体的位点 #! " 临床许多治疗药物也属配体 # 配体与受体结合后产生效应!

16 第一章! 总! 论 - 主要决定于两种因素! 即亲和力 $3D9:9<@% 和内在活性 $9:<49:=96 36<9E9<@%! 也称效应力 # 配体与受体之间必须具有亲和力! 才能形成配体. 受体复合体 # 配体与受体结合后! 激动受体! 使酶系统活化! 经过一系列生物物理及生物化学过程! 最终表现出放大了的生理效应 # 如 #. 受体激动剂兴奋 #. 受体! 引起腺苷环化酶激活! 6FGH 水平增高! 最后表现出兴奋心脏 " 舒张支气管及血管等作用 # 其中递质为第一信使! 而 6FGH 则为第二信使 #! " 受体存在的依据为 & 有高选择性和高效激动剂 有特异性拮抗剂 不是酶或底物的竞争物 # 据以上三条要求! 已报告的受体有 % 余种! 根据特异性激动剂和拮抗剂可以区分不同类型的受体! 以特殊的实验方法不仅可以确定受体类型! 而且还可测得受体的数目 # 以下介绍几种临床常见的主要受体及其与药物的关系 #!I 胆碱受体分 G 型及 J 型 # $!%G 受体 &G 受体外周分布于副交感神经节后纤维及极少数交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上 # 中枢内亦有 G 受体! 其他地方少 # 当外周 G 受体激动时! 据其所处的效应器不同! 可表现为心跳减慢 " 外周血管扩张 " 血压下降 " 出汗 " 流涎 " 缩瞳 " 肠蠕动增加 " 支气管及子宫平滑肌收缩等 # 目前常用的 G 受体激动剂仅有匹罗卡品! 用于治疗青光眼 但阻断其效应的拮抗剂用途很广! 如阿托品 " 普鲁本辛 " 后马托品等 #G 受体功能与学习 " 记忆密切有关 # 老年人或由于某些病理因素致脑缺血坏死等! 使得 G 受体数目 " 功能减退! 故常出现记忆力下降甚至老年性痴呆 # 也有报道应用抗胆碱药引起健忘! 因此! 研究开发中枢拟胆碱药用于抗衰老 " 巩固和恢复记忆功能具有广阔的应用前景 # $ %J 受体 &J 受体存在于神经节和肾上腺髓质 $J!% 和运动神经末梢神经肌肉接头的突触后膜上 $J %#J! 受体兴奋时交感及副交感神经同时被兴奋! 同时加之肾上腺髓质的肾上腺素释放增多! 故效应很复杂! 主要表现优势支配的神经兴奋效应! 如外周

17 !% 老年临床药理学 血管是交感优势支配! 兴奋时血压升高 # 而使用神经节阻断药后! 小动脉 " 小静脉扩张! 回心血量减少! 心输出量减少! 可引起明显的血压下降! 临床上可用于抢救重度高血压病及高血压危象 #J 受体被乙酰胆碱激动后! 可引起肌膜除极化产生终板电位! 导致肌膜产生动作电位! 引起肌肉收缩! 临床上箭毒 $ 非去极化型肌松药 % 能竞争性与 J 受体结合! 阻断正常兴奋传导过程! 使肌肉松弛! 用于外科麻醉时辅助肌松 # I 肾上腺素受体即能与交感神经节后纤维及脑内去甲肾上腺素 $JF% 能神经元释放的递质结合的受体为肾上腺素受体! 分为 " 及 # 两型! 每型内又有 个亚型 "!!"! #!! # # $!%". 受体 & 在外周存在于交感神经节后纤维所支配的效应器上! 激动时主要表现皮肤 " 黏膜 " 内脏血管收缩! 血压升高! 胃肠 " 膀胱平滑肌松弛! 括约肌收缩! 瞳孔扩大等 # 值得注意的是! 在突触前膜上也有 ". 受体! 对神经末梢去甲肾上腺素的释放起负反馈作用 #" 激动剂如去甲肾上腺素 " 间羟胺 " 新福林等主要作用于 "!. 受体! 临床作升压药用 而 ". 受体阻断剂酚苄明 " 酚妥拉明 " 妥拉苏林等即用于外周血管痉挛性疾病! 也用于抗休克 # 目前已开发并上市一批对两种受体亚型选择性较高的药物! 如哌唑嗪只阻断突触后膜 "!. 受体! 对突触前膜上的 ". 受体不影响 # 在中枢内! 肾上腺素能神经元分布很广! 密集于延脑 " 脑桥及网状结构 # 当激动时! 可表现为体温降低 " 血压下降及促进内分泌激素释放 # $ % #. 受体 & 大多数与 ". 受体分布相同! 但在不同的效应器上的分布有量的差异 # 外周 #. 受体激动表现为心率加快! 传导加速! 心肌收缩力和耗氧量增加! 冠状血管及骨骼肌血管扩张! 支气管 " 胃肠 " 胆道 " 膀胱平滑肌舒张! 糖元及脂肪分解加速 # 异丙肾上腺素是一种效力很强的 #. 受体激动剂 # 吸入给药可有效控制哮喘发作! 但易引起心悸等不良反应 # 而 #. 受体阻断剂! 如普萘洛尔! 常用于抗心律失常 " 抗心绞痛 " 抗高血压等! 却有诱发和加剧哮喘的不良反应 #

18 第一章! 总! 论!! 1I 多巴胺受体多巴胺 $KF% 是去甲肾上腺素合成的前体! 也作为一种独立存在的递质!KF 受体分 K! 及 K 两种亚型 # 外周 KF 受体激动时表现为内脏血管扩张! 肾血管扩张! 心脏兴奋! 皮肤黏膜血管收缩! 可用于抗休克改善微循环 # 脑内 KF 受体有如下功能 &$ 调节椎体外系躯体运动功能 #% 导致精神失常! 已证明精神分裂症的情绪障碍与大脑边缘系统 KF 受体功能增强有关 #& 催吐!KF 受体激动可兴奋延脑催吐化学感受区! 引起恶心 " 呕吐 # 去水吗啡 $KF 激动剂 % 是催吐剂! 胃复安或氯丙嗪的止吐作用也与阻断 KF 受体有关 # 调节下丘脑 A 垂体功能 #(KF 受体兴奋可使催乳素释放抑制因子释放减少! 促进性激素 " 生长激素 " 促皮质素及抗利尿激素的释放 # *I). 羟色胺受体脑内有 ). 羟色胺 $).#L% 神经元! 主要位于脑干中缝核! 末梢广泛分布于脑和脊髓! 它的生理功能复杂! 主要与睡眠 " 运动 " 性功能 " 情绪反应 " 体温调节及下丘神经激素分泌调节有关 # 中枢作用以抑制效应为主 $ 对前脑神经元的影响 %! 但也有兴奋效应 $ 对脑干和脊髓的影响 %# 躁狂抑郁病人中枢 ).#L 水平均有降低! 抗抑郁药丙咪嗪 " 麦普替林等可抑制 ).#L 及去甲肾上腺素的再摄取! 使突触间隙内浓度增高! 故可抗抑郁 # 外周也有 ).#L 受体! 激动时主要表现胃肠平滑肌兴奋及血管收缩 # 临床采用甲基麦角酸丁酰胺拮抗 ).#L 受体的收缩血管作用! 预防血管性头痛 # )I). 氨基丁酸受体 ). 氨基丁酸 $MFNF% 是中枢神经系统内的重要的抑制性递质! 在脑内含量很高! 大部分 ). 氨基丁酸能神经元是中间神经元! 对脑内神经元活动起局部调节作用 # 根据 MFNF 突触在细胞上的不同部位!MFNF 调节着两种不同的突触性抑制即突触前抑制和突触后抑制! 这种作用是由于它引起细胞膜的去极化或超极化所致 #MFNF 对中枢神经系统呈现广泛抑制作用! 脑内的不同部位功能均受影响 # 当 MFNF 受体激动时! 主要功能表现为 &$ 提

19 ! 老年临床药理学 高惊厥阈 # 多种原因引起的脑内 MFNF 水平降低均可引起惊厥发作 #% 参与中枢性镇痛作用 #& 降血压 # 影响内分泌 # 目前对 MFNF 受体直接作用的药物尚在研究! 临床用药可间接影响 MFNF 受体产生作用! 如丙戊酸钠促进 MFNF 的合成和影响其代谢! 可抗癫痫 # $I 苯二氮受体苯二氮 $NO% 受体分布于中枢神经系统! 它的功能主要表现与精神活动有关! 而它的作用又与 MFNF 突触传递作用有关! 许多药理作用均可能是通过加强中枢神经系统内 MFNF 系统抑制的结果 # 苯二氮类药物的许多作用均是通过此种作用实现的 # &I 阿片受体吗啡作为强效镇痛药的代表! 属阿片类生物碱! 是体内阿片受体的特异性激动剂 # 阿片受体兴奋可致平滑肌痉挛 # 0I 组胺受体脑内组织胺 $#% 分布不很均匀! 以下丘脑及网状结构含量较高! 支配丘脑 " 边缘系统及皮层! 具有调节精神活动 " 降体温 " 增加摄水 " 升血压及致吐等作用 # 外周部位的 #! 及 # 受体范围十分广泛! 如支气管 " 胃肠 " 子宫平滑肌组织! 皮肤肌肉的血管! 心脏及胃壁细胞等! 当兴奋时! 引起血管扩张! 平滑肌兴奋! 胃液分泌增加等现象! 临床常以苯海拉明 " 扑尔敏等 #! 阻断剂防治皮肤 " 黏膜的变态反应性疾病! 以及防晕动 " 镇静 " 催眠等! 也用 # 受体阻断剂西米替丁等治疗胃酸过多情况 # -I 前列腺素受体前列腺素 $HM% 是体内一类具有强大生理活性的不饱和脂肪酸的总称 # 几乎存在于人体的一切组织中! 目前临床上有很多抗前列腺素的药物! 多数是抑制 HM 合成酶! 使 HM 合成减少! 而抗前列腺素的致热 " 致溃荡 " 血栓形成等作用! 也可采用前列腺素制剂使其受体兴奋而用于抗休克 " 抗哮喘 " 抗溃荡 " 人工流产和引产 #!%I 其他由于受体学说取得的实际意义! 促使内源性激素的受体被提

20 第一章! 总! 论!1 出! 如雌激素受体 " 孕激素受体 " 雄激素受体 " 胰岛素受体 " 胰高血糖素受体! 还有催产素 " 加压素 " 甲状腺素等受体 # 但目前它们的特异性拮抗剂和激动剂不十分明确! 有些甚至不能提供一个直接作用于受体而临床应用除外该激素本身的其他药物 #! " 细胞膜上的受体数目或反应性是可以发生变化的! 它受其周围的生物活性物质 $ 如神经递质 " 激素或药物 % 的调节 # 总体上! 受体数目的变化与其周围生物活性物质的浓度呈负相关! 该调节可以是在同类受体! 也可以是在不同的受体上 # 受体的生理调节与疾病和药物作用的敏感性密切有关 # $!% 下调或衰减性调节 & 在一定范围内! 药物的效应随剂量增大而增强! 但并非剂量越大越好 # 剂量过大会导致毒性作用! 不符合用药目的! 药物在尚未出现毒性作用时即可引起机体负反馈现象也不容忽视 # 受体周围的生物活性物质浓度高或受超强而持久的激动作用时! 可使受体的数量减少即为下调或衰减性调节! 表现为该受体对生物活性物质的敏感性降低! 出现脱敏 " 减敏或耐受现象! 或出现各受体间平衡失调的病理现象 # 如哮喘病人长期用 #. 受体阻滞剂时可产生耐受性 # $ % 上调或上增性调节 & 当受体周围的生物活性物质浓度降低或受超强而持久的阻断剂作用时! 可使受体数目增加! 称为上调或上增性调节 # 表现为该受体对这种生物活性物质的敏感性增高! 出现高敏性或增敏! 也可出现撤药症状和 ( 反跳 ) 现象! 如高血压病人长期用普萘洛尔时也出现对儿茶酚胺增敏的现象! 如突然停药! 可产生血压升高的反跳现象 # $1% 同类受体调节及异类受体调节 & 前述的调节可表现于同一类受体! 称同类调节 # 也可表现于不同类受体! 称异类调节! 如长期接触肾上腺素能 $JF% 受体后! 不仅对 JF 的反应性降低! 而且对 HM 的反应性也降低 # $*% 反馈机制与长期大量用药 & 从受体的角度看来! 现已证明当突触间隙 JF 或乙酰胆碱 $F62% 浓度很高时! 会反过来限制突

21 !* 老年临床药理学 触前膜 JF 或 F62 的释放! 当应用 ". 受体阻断药酚苄明后! 刺激交感可释放更多的 JF# 同样地!G 受体拮抗剂阿托品和东莨菪碱能增强 F62 的分泌! 这种反馈机制在局部调节了功能的平衡 # 药物与受体的结合还会影响下一步的药物. 受体结合! 有促进! 也有阻碍! 可称为正性协作性及负性协作性! 由此可见大量和长期用药必将导致机体对药物反应性的改变 # $)% 协同拮抗作用与联合用药 & 按传统概念可以认为! 同效药物可以在作用上相加或增强! 但部分激动剂的出现使这一概念有所变化! 单用部分激动剂时可激动受体! 而激动剂合用时! 则起拮抗效应 # 因此! 不能简单地将部分激动剂理解为激动作用较弱的 ( 激动剂 )! 应注意其具有拮抗剂的效应 # 对于作用于同一受体或不同受体 $ 或亚型 % 的激动剂和拮抗剂联合用药! 需根据用药目的进行具体分析 # 原则上 &$ 不将激动同一受体或同一亚型受体的激动剂合用以其增强疗效! 因为合用后! 不但不会增强疗效! 有时反而会削弱疗效 #% 不将激动与拮抗同一受体或同一亚型受体的激动剂和拮抗剂同用! 因为同用后它们的效应相互抵消! 当然如果作为解毒药使用时! 另作别论 # 临床上有时也利用对受体亚型无选择的激动剂与对某一亚型受体的拮抗剂合用! 以对抗副作用! 同时增加疗效 # 如抗休克时将肾上腺素 $F?% 或 JF 与酚妥拉明合用! 以减弱 " 效应! 突出 # 型效应 #& 不得将作用于同一受体的完全激动剂与部分激动剂合用! 因为后者可以抵消前者的效应! 例如镇痛新与吗啡合用时反会减弱吗啡的镇痛效果 # 二! 老年期药效学的改变 老年人身体各部分机能普遍减退! 对药物的利用也不例外 # 老年人用药后药物效应及不良反应都比成年人明显 # 其原因有 & 老年人血浆蛋白水平降低! 蛋白结合率下降! 具有药理活性的游离型药物增加! 与蛋白结合率高的药物 $ 如大多数精神药物 % 受到影响尤其明显 老年期肝血流量减少! 肝药酶活性下降! 致肝对药物

22 第一章! 总! 论!) 的代谢能力减弱! 由肝代谢的药物作用相应增强 老年期肾血流量减少! 肾小球滤过功能与肾小管排泄功能都减退! 药物排泄率降低! 药物在体内停留的时间延长 # 此外! 老年期机体神经系统内酶活性 " 神经递质的含量 " 受体对药物的敏感性都有所改变! 这些均对老年人药效学的改变有着重要的意义 #! " 有监测报告指出! 随着年龄的增长! 药物不良反应增加! 之所以有这种趋势! 是因机体生理变化引起细胞反应性或敏感性变化即药效学的变化 # 如机体感觉器官和受体的兴奋阈随年龄增加而改变! 在中枢神经系统内! 兴奋剂 $ 苯丙胺 " 士的宁等 % 作用减弱! 抑制药 $ 巴比妥类 " 苯二氮类等 % 作用增强! 老年人单胺氧化酶活性增强! 多巴胺受体密度减少! 同时去甲肾上腺素受体敏感性减低! 因而对主要作用于去甲肾上腺素能系统的三环类抗抑郁药反应减弱 #)% 岁以上老年人用阿托品后! 心率增加 *!) 次 * 分钟! 而相应剂量年轻人则增加 %! ) 次 * 分钟! 可能是因为老年人心脏的神经减少! 胆碱能受体减少之故 #! " 神经介质在老年期也有改变! 肾上腺素合成减少! 胆碱乙酰化酶活力减弱! 乙酰胆碱的分解减慢! 胆碱酯酶活力减弱! 同时胆碱受体数目减少 " 敏感性增加 # 儿茶酚胺的分解途径改变! 单胺氧化酶 $GFP% 活力增强! 儿茶酚胺氧位甲基转移酶活力增强! 中枢神经系统内的多巴胺能神经机能障碍是老年生化的共同特征 # 据文献报道! 下丘脑和纹状体的突触对多巴胺的摄取减少约 1%(! 多巴胺水平下降 #! " 老年人用药有相当大一部分涉及神经系统! 特别是突触部位的传递过程 # 老年时期! 中枢神经的突触部位发生的一系列功能性改变导致传递功能减弱 # 在突触前膜! 由于有关神经递质合成或降解的酶活性的改变使得递质合成减少! 或降解增加! 导致突触部位可供利用的递质减少 同时! 突触后部位神经递质与其特异性

23 ! $ 老年临床药理学 受体的结合减弱! 与受体功能密切联系 " 并参与神经传递的酶对神经递质的敏感性也降低 # 三! 老年人药效学的某些特点与临床用药 老年人的生理机能逐渐退化! 解剖及组织学上也有改变! 从药动学上讲! 药物耐受性增加可致治疗失败! 但更多的是敏感性增加发生中毒 # $!% 中枢神经系统药物 & 老年人中枢神经系统的高级神经功能衰退较早! 对中枢抑制药反应敏感! 许多药物可造成机体的损害 # 如安定引起定位不动反应! 苯巴比妥引起兴奋躁狂! 有中枢抑制作用的降压药如利血平! 引起明显的精神抑郁! 强心甙过量中毒首先是神经症状! 耳毒性的药物如链霉素类引起肾及听力损害等 # $ % 内分泌系统药物 & 老年人内分泌系统的改变! 尤其更年期变化时! 适当补充性激素可有缓解作用 # 如果长期大量应用则会引起新的平衡紊乱! 包括雌激素在女性引起子宫内膜及乳腺的癌变! 雄激素在男性引起前列腺肥大或癌变 # 此外! 老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均有所下降! 大脑耐受低血糖的能力也较差! 易发生低血糖昏迷 # 老年人的同化代谢及异化代谢呈负平衡! 对促进蛋白异化的皮质激素作用敏感! 易致骨质疏松或自然骨折 # $1% 影响肝肾功能的药物 & 老年人肝细胞及肾单位大量自然衰亡! 血流量明显减少! 功能降低! 因此对损肝及损肾药物的耐受力也大大降低 # 老年人对肝素及口服抗凝血药非常敏感! 可能与维生素 Q 依赖性凝血因子的合成不足有关! 以致抗凝因子相对占优势! 一般治疗量的抗凝药可能引起持久凝血障碍! 还有自发性内出血的危险 # $*% 其他 & 从自身稳定机制看来! 老年人的血压调节由于减压反射的敏感性降低使得对血压升降的调节反射不够迅速灵敏! 对升压和降压药的反应均较激烈! 对作用稍强的降压药常易发生体位性低血压! 心率也较易波动 # 老年人对水盐调节及酸碱平衡的能力较弱! 强烈的利尿药或导泻药的效应和呕吐腹泻一样易致失

24 第一章! 总! 论!& 水 " 失盐! 特别是失钾! 严重时可发生休克 # 老年人除心血管及胃肠系统外! 排尿反射也易受药物影响 # 抗胆碱药阿托品在老年人易致尿潴留及尿失禁 # 老年人体液免疫及细胞免疫反应均不如青年人! 一般主张抗菌药物宜略增加! 并适当延长疗程以防复发 # 但应注意! 老年人药物变态反应发生率并不比青年人低! 特别是骨髓抑制 " 过敏性肝炎 " 间质性肾炎等 # 四! 药物相互作用 药物相互作用是指联合用两种或两种以上的药物时! 由于药物之间或药物与机体之间相互影响! 使药物在药效学及药代动力学方面发生改变! 在效应上出现较单用时增强或减弱 # 使原有效应增强称协同! 使原有效应减弱称拮抗 # 前者例如磺胺与甲氧苄胺嘧啶 $LGH% 合用! 抗菌作用增强! 后者如箭毒的肌松作用被新斯的明拮抗 # 药物的相互作用可发生在体外! 亦可在体内! 药物进入人体前由于相互配伍的理化反应使药物发生变质 " 失效或产生有毒物质或药效降低! 一般称配伍禁忌 # 临床一般所指的药物相互作用多指在体内一种药物对另一药物的药代或药效影响 # 联合用药的目的是增强疗效! 减少毒副作用! 延缓耐药性的产生 # 但并用药物种类数与药物不良反应发生率呈正相关 # 国外文献报道 & 用药!!) 种! 不良反应发生率 1+1(!!0+$( 用药 $ 种以上! 不良反应发生率!-+0(!0!+*(# 因此! 对药物的相互作用应特别重视! 老年人由于机体的机能下降! 常多病集于一身! 慢性病很多 # 因此! 联合用药的机会更多! 也更易出现药物合用后不良反应 #! " 同时或先后使用两种以上药物可影响药物的吸收! 如胃肠道 "# 值改变对弱酸弱碱性药物吸收影响! 胃肠蠕动的加快对药物吸收的影响! 肠道菌群对口服的某些药物分解 " 降低生物利用度! 药物影响肠壁特性改变药物吸收 " 吸附 " 络合作用而影响药物吸

25 ! 0 老年临床药理学 收等 # $!% 影响药物的分布 & 血浆蛋白结合率的改变! 影响药物分布 # 当并用两种药物时! 亲和力大的药物可将低亲和力的药物从蛋白结合位点置换出来! 使其游离浓度增高! 亦可产生毒性反应 # 影响药物代谢酶的活性! 大多数药物在体内经肝药酶转化! 使其大部分药物活性降低或消失! 极性增加! 自肾排泄增加 # 肝药酶诱导剂如利福平 " 巴比妥类 " 苯妥英钠等可使肝药酶活性增强! 可使得经肝代谢的药物转化加速 ""!* 缩短 " 血药浓度下降! 药效减弱 # 如服利福平者同时口服避孕药可致避孕失败 # 肝药酶抑制剂如氯霉素 " 异烟肼等可抑制肝药酶的合成与活性! 因而延缓药物代谢! 使 "!* 延长! 血药浓度升高! 药效增加或发生毒性反应! 如西米替丁与普萘洛尔合用可使心脏抑制作用明显增强 # $ % 影响排泄的药物相互作用! 改变药物的再吸收 & 尿液 "# 值的改变不但可以影响药物及其代谢产物的排泄速度! 而且还能改变药物效应 # 如用碳酸氢钠使尿 "# 值从 $ 增至 0! 庆大霉素在尿中的抗菌作用增!% 倍 # 影响肾小管细胞对药物的分泌作用! 也可使药物排泄延缓! "!* 延长 # 药物在肾脏的分泌属主动转运过程! 经同一系统分泌的药物可产生相互竞争! 从而干扰药物的肾排泄速度及排泄量 # 如青霉素和丙磺舒合用! 可使青霉素血药浓度增高!* 倍 #"!* 明显延长 #! " 一种药物以直接或间接方式改变另一种药物的药理作用即为药效学的相互作用 # 药效相同的药物合用有协同作用! 药效相反的药物合用可产生拮抗作用! 如催眠药或止痛药与氯丙嗪合用! 甚至饮酒后均可引起很明显的中枢抑制 # 而当中枢抑制药与中枢兴奋药合用则出现作用相拮抗! 使药效减弱! 也有时可以对抗某种副作用! 如麻黄碱兴奋中枢! 可与镇静药同服以对抗之 # 当两种药物合用时! 在体内作用于不同靶器官或影响代谢过程的不同环节! 若效应一致时可产生相加甚至协同作用 # 例如磺胺抑制细菌的二氢

26 第一章! 总! 论!- 叶酸合成酶! 甲氧苄胺嘧啶抑制二氢叶酸还原酶! 二者协同作用! 双重阻断效应使磺胺的抗菌效力增强几十倍之多 # 某些结构相近的药物对同一受体可产生激动或拮抗作用! 如阿托品 " 毛果芸香碱均是 G 受体的竞争作用! 当阿托品中毒时! 可用毛果芸香碱抢救 # 联合用药还可产生间接的相互作用也应加以注意! 如排钾型利尿药可使血中 Q R 浓度降低! 可增加强心甙对心脏的毒性 # 第四节! 老年人用药的基本原则和注意事项 一! 老年人用药的基本原则 $!% 明确诊断 & 老年人器官功能的减退! 致使老年人的疾病与成年人的症状体征不同 # 老年人的疾病有以下特点 & $ 一身多病 & 老年人常见多种慢性疾病同时并存 # 有的病人身上存在着很多脏器的病变! 症状和体征又互相影响! 给诊断和治疗带来很多困难 # 因此诊断时对病人要全面检查 $ 包括机体 " 精神 " 器官功能 % 全面分析 # % 症状和体征的隐匿及非典型 & 老年人对药物和外界反应敏感性降低而且多种疾病并存! 造成临床表现复杂且不典型 # & 病情变化快 & 老年人发病病情可迅速恶化! 因为老年人免疫系统功能低下等原因 # 并发症多 & 老年人常发生多种并发症! 尤其是高龄老年病人! 容易发生意识障碍和精神症状! 这与老年人脑动脉硬化和体位性低血压有关 # 手术后长期卧床! 容易出现下肢静脉栓塞! 严重者可并发肺栓塞 # 肌肉萎缩! 细胞数减少! 脂肪增多! 水摄入量不足常出现脱水! 血流缓慢! 血黏度增高 # 容易发生电解质紊乱! 肾功能减退! 发生高血钾 # 同时还会发生各系统及脏器不同程度的功能衰竭 # ( 药物敏感性 & 老年人生理功能逐渐老化和细胞代谢能力逐

27 % 老年临床药理学 步降低! 对药物耐受性差! 因此老年用药须慎重选择 # 由于老年人有以上特点! 所以首先要确定和诊断病情! 方可慎选药物 # $ % 详细询问用药史 & 采集病史时! 首先要耐心! 由于老年人个性特点! 如耳聋 " 记忆力差 " 理解力差 " 反应迟钝 " 语言迟缓! 造成问病史的困难! 常出现 ( 答非所问 ) 的现象 # 所以在问病史时态度和蔼认真! 不清楚的还要问陪护人员 " 家属 # 详细询问疾病治疗情况! 药物的品名 " 剂量 " 反应和效果如何! 用药过程中有哪些不良反应! 有无药物过敏史! 哪种药效果好! 用药的时间多久及用药的方法! 停药的原因是什么 # 最可靠的方法是查阅病历 # 要向老人讲清楚各种药物互相间作用的利害关系! 保健药品也不能滥用! 不要用过期的药物 # 就诊时最好带上药品或应用记录等 # $1% 严格掌握老年人用药的指证 & 由于老年人生理衰老! 病理的变化和病情的复杂多变! 各种药物之间的作用错综复杂 # 因此! 用药一定要掌握少而精! 尽量少用药! 个体化的原则 # 掌握用药物的适应证! 绝对不能滥用! 选择药物时要考虑到既往疾病和各器官的功能情况! 药物的毒副作用! 若肝肾功能减退的患者! 应用药物时要选用对肝肾功能无损害或损害小的药物 # 用药在确诊的基础上进行有根据 " 有效的治疗! 在治疗过程中也要观察肝肾功能情况 # 对药物的不良反应要有高度的警惕性! 必须严密观察! 如应用卡那霉素和庆大霉素可致肾功不全! 可造成不可逆的耳蜗管的损害导致耳聋 # 要全面了解药物短期及长期效果和副作用! 以免引起药源性疾病 # $*% 药物的选择 & 老年人同时患多器官疾病者较多! 因而用药的种类偏多 # 因此老年病人用药要全面考虑! 如无充分理由! 不可轻易使用药物 # 老年病人不是所有的病症都需要靠药物来解决! 即使多种慢性疾病同时用药治疗! 也要分清主次! 可用可不用的药物不用 # 对于诊断明确的疾病! 确实需要进行药物治疗! 临床医师应根据病情选择适当的药物! 而病人应按医嘱服药! 决不可自作主张 # 此外! 投药前要确切了解肾 " 肝功能和精神方面的情况! 对有

28 第一章! 总! 论! 肾功能障碍者不宜选用四环素类 " 氨基糖甙类 " 氨苄青霉素等 # 能使隐性病明显化的药物应慎用! 如类固醇药物可使血糖升高 " 糖尿病恶化 " 肺结核复发 # 选用降压药时! 不仅要考虑到降压效果! 还要考虑降压药的副作用! 努力做到合理选择药物 # $)% 调整药物剂量 & 老年人用药应由小剂量开始! 逐渐增加 # 一般用成人剂量的!*! *1 或 1**# 还要根据病人的具体情况! 实行个体化的剂量原则! 掌握好最佳的用药剂量! 因为老年人对药物耐受力差! 个体差异较大 # 老年人药物代谢速度慢! 药物半衰期有所变化! 容易产生药物蓄积 # 有些药物最低有效治疗量与中毒剂量之间的范围小! 更须严密观察 #- 中华人民共和国药典. 记载! $% 岁以上老年人用药剂量约为成人剂量的 1**! 同时也要注意老年人用药剂量个体差异甚大的情况 # 我国老年人一般来说剂量通常根据年龄 " 体重 " 体质情况按成年人用量的!*)!!**!!*! *1! 1** 的顺序用药 # 有条件的医院! 应对老年患者进行血药浓度监测! 以达到药物的安全有效! 避免药物毒副作用的发生 # $$% 老年人的合理用药 & 老年人合理用药问题是现代老年医学中一个重要的组成部分! 因为老年人病情复杂! 肝 " 肾 " 心 " 脑 " 肺等重要器官代偿功能显著减低! 老年人用药种类较多! 药物不良反应比青壮年多!1 倍 # 世界卫生组织调查发现! 各国住院病人药物不良反应占!)(! 全世界死亡的病人当中!*1 是由于不合理用药造成的 # 有作者报道老年患者接受 ) 种以下的药物! 其不良反应发生率为 *+ (! 用 $!!% 种时为!%(! 合并用药!%!!) 种时约为 0(! 若用!$! % 种时为 )*(# 用药品种宜少不宜多! 一般用药 1!* 种为宜 # 尽量避免合并用药! 且疗程不宜过长 # 在用药过程中出现新的症状时要考虑是否与用药有关! 必要时要停用药物! 停药时也要注意停药的后遗效应和可能出现的耐药性 # 总之! 对老年人用药要安全 " 简单 " 品种少 " 剂量小! 注意药物近期及远期作用 # $&% 给药个体化的治疗方案 & 因人而异! 因病而异 # 小儿治疗按年龄和体重用药有一定的标准! 而老年人用药尚无肯定的用药

29 老年临床药理学 标准的记载! 因为老年人不同脏器 " 不同组织随年龄增长而发生改变各不相同! 不同药物作用部位也不同! 用药量随着年龄差别也发生变化! 加上环境因素 " 经济状况的不同! 不可能制定一个统一的药物治疗标准或方案 # 老年人同患一种疾病! 但病情不同! 身体状况 " 器官功能的不同用药量也不尽相同 # 根据具体病情! 最好以血药浓度的监测结果作为个体化给药的依据! 如无条件进行血药浓度测定! 以药动学理论计算或推测也可作为尝试手段 # $0% 定期评价疗效 & 观察药物治疗的效果! 要从临床症状的改善 " 体征的好转 " 各种检查和化验结果好转 " 某些病灶的消失以及药物无明显毒副作用多方位判断 # 如洋地黄治疗中要观察临床症状有无改善! 心率的变化! 节律的变化! 尿量的多少! 同时还有心电图的监测! 因为洋地黄的中毒剂量和治疗量很接近 # 近来应用洋地黄的老年人数量在减少! 不主张洋地黄化! 因为老年人肾脏功能有不同变化! 药物排泄慢容易引起药物蓄积 # 二! 老年人用药的注意事顶 除了上述理论指导外! 具体用药时! 还须慎重和科学! 不可忽视注意事项 #! " $!% 按时服药 & 服药时间是按药物性质 " 病情等多方面因素决定的! 因此! 一定要遵医嘱不得随意更改 # 如每 $ 小时服药一次! 是因为该药在血中维持有效治疗浓度只有 $ 小时! 时间长了会随血药浓度减少而降低治疗效果! 故必须 $ 小时服一次! 始终保持治疗的药物浓度 # 如改成 0 小时!!% 小时或更长时间服药! 就会出现几小时的无效期! 症状会出现! 若是抗生素! 就会使细菌有喘息的机会! 再度大量繁殖起来 # 按时服药还包括一些药物的特殊要求! 如对胃肠刺激性较强的药物及助消化药物应饭后服 而驱虫药 " 泻药等则应空腹服用! 饭前服指一般饭前 1% 分钟! 饭后服者为饭后!)!1% 分钟 # $ % 服药宜用温开水 & 服药不宜用牛奶 " 豆浆 " 茶水一并送服!

30 第一章! 总! 论 1 因为这些饮料中的一些成分与药物发生化学变化! 而产生沉淀! 影响疗效 # 服后也不宜立即饮茶! 最好服药后间隔!+)! 小时! 再饮茶 " 牛奶等 # $1% 切忌酒后服药 & 乙醇能与多种药物发生相互作用! 干扰药效或增加药物的毒副作用! 所以! 服药期间饮酒可影响药物疗效! 甚至引起严重的药物毒性反应 # $*% 不宜长期服用的药物 &( 是药三分毒 ) 这句话虽说有些苛薄! 但确有道理! 尤其对老年患者更有其独到之处 # 由于老年人各种生理机能的改变! 长期服用安定类药物可引起定位不动反应 苯巴比妥类药物引起兴奋躁狂 长期用含利血平的降压药! 可引起明显的精神抑郁 长期用抗生素可引起肠道内菌群失调 利尿剂可致严重的水电解质失衡! 出现休克 氨基糖甙类可致耳聋及肾损害 洋地黄可致很多神经症状 #! " 药物不良反应! 一般指在正常用法用量情况下! 由于药物或药物相互作用而发生的与防治目的无关的不利或有害反应 # 主要包括副作用 " 毒性反应和过敏反应 # 任何药物都有它的两重性! 它在具有治疗效果的同时! 也有可能发生不良反应 # 药物发生不良反应的原因是多方面的! 可能是对药物本身的作用选择不当所致! 或与病人的机体健康状况和体质有关! 也可能是病人滥用药物的结果 # 还有以下因错服药物引起的不良反应 &$ 由于老年患者的智能有所衰退! 记忆力减退! 往往服错 % 如老年人患有白内障 " 视网膜变性 " 远视等视力障碍! 看错服药说明! 致使服药次数过多或剂量过大 & 由于老年人动作不灵敏 " 往往拿不住丸 $ 片 % 药或不会揭开水剂瓶盖! 服药量不准确 有些老年人缺乏用药知识! 如把粉剂药搅拌在饭内吃! 胶囊剂 " 控释剂药嚼碎后服 # 另外! 老年人疾病多! 到处求医! 开多种药! 很多片剂外观 " 大小都一样! 很难辨别清楚而服错 # 因此! 为避免或减少药物不良反应的发生! 给老年患者用药时

31 * 老年临床药理学 必须根据患者的病情 " 体质等选择适当的药物! 避免同时应用能产生相互作用 " 出现毒性反应的药物! 用药尽量简单! 不宜过多! 注意掌握药物剂量! 做到个体化给药! 并向病人解释清楚服药方法及注意事项! 保障老年患者的身体健康 #! " 随着对中医中药研究的深入! 中西药并用的机会越来越多 # 在联合用药中! 有的增强药效 " 消除或减低毒副作用! 有的可降低疗效 " 增加毒性作用 " 引起药源性疾病! 严重者甚至危及生命 # $!% 合理配伍 " 增强疗效 & 中药及其中药制剂与抗生素联用! 如黄芩 " 金银花与青霉素合用时! 金银花能增强青霉素对耐药金葡萄球菌的抑制作用! 在抑制耐药菌体蛋白质合成上有协同效应! 需用抗生素治疗的高龄反复感染者或对抗生素过敏患者! 联用中药及其制剂! 大多数可使病情好转加快 # 如联用小柴胡汤 " 清肺汤 " 竹叶石膏汤等! 除能收到满意疗效外! 还能增强机体的免疫机能 # 中药及其制剂与治疗冠心病 " 心绞痛 " 高血压药物配伍应用! 如三七 " 赤芍与乳酸心可定合用时! 可增加冠状动脉血流量! 扩张血管! 降低血压! 减轻心脏负担! 降血脂有效率达 0%(# 生脉散 " 丹参注射液与山莨菪碱并用治疗病态窦房结综合征! 既可提高心率! 又可改善血液循环! 缓解缺氧缺血! 达到标本兼治的目的 # $ % 合理配伍 " 减轻毒副作用 & 西药抗肿瘤药大多副作用较大! 与中药及制剂合用不仅能增强其抗肿瘤作用! 还能减轻西药的毒副作用 # 如 ). 氟脲嘧啶胃肠道症状严重! 而加服海螵蛸 " 白芨粉制成的复方片剂后! 能止血消肿! 保护胃黏膜 加服女贞子 " 石韦 " 补骨脂 " 山茱萸 " 玄参等! 能减轻环磷酰胺引的白细胞下降 珍珠层粉配服氯丙嗪对轻度肝功异常者! 不仅对肝功无害! 反而有不同程度的改善 重症肝炎常用激素治疗! 对改善症状 " 消除黄疸有一定的作用! 但易出现反跳 " 出血等不良反应! 而与人参 " 三七配伍后可减轻副作用! 提高治愈率 # $1% 配伍不当 " 疗效降低 & 已知成分或药理作用明确的中成药与某些西药配伍产生药效变化 # 如甘草 " 鹿茸及其制剂和降糖西

32 第一章! 总! 论 ) 药同服! 由于甘草 " 鹿茸均含糖皮质激素样物质! 可使血糖升高! 从而降低降血糖的药效 # 另外! 中药中的鞣酸能与西药中的金属离子生成不溶性沉淀! 成为胰酶 " 胃蛋白酶的灭活剂! 也能使抗生素类 " 维生素 N 失去活性! 而影响其吸收利用 # $*% 配伍不当 " 毒性增加 & 含颠茄类生物碱的中药制剂! 如颠茄酊! 不宜与强心甙类西药同用! 因为颠茄类生物碱能使胃肠蠕动减慢! 使强心甙类药物吸收增多! 诱发中毒 # 麻黄与氨茶碱同服! 其毒性增加!!1 倍! 而出现恶心 " 呕吐 " 头痛 " 头昏及致心律失常等毒性反应 # 中西药物合用! 是中西医结合的必然趋势和有效途径 # 需要提及的是中西药的并用! 决不是中西药简单地重叠或药效的机械相加! 而是在各自医学理论体系指导下! 取两者之长配伍! 应用于临床 #! " 随着中医药事业的发展! 中药在疾病防治 " 抗老延年 " 滋补美容 " 保健方面越来越受到重视! 在充分肯定中药优点的同时! 要注意中成药的不良反应 # 在不少人的心目中! 除对有毒的中药有畏忌外! 余者则认为中药比西药安全 " 无毒无副作用 # 事实并非如此! 许多中药也需经肝脏代谢 " 肾脏排泄! 同西药一样也会发生过敏等不良反应 # 不良反应可以发生在身体的各个部位 " 系统! 如皮肤黏膜系统 " 心血管系统 " 消化系统 " 泌尿系统和呼吸系统等! 严重者甚至会引起死亡 # 如有的患者服用远志后 1 分钟左右! 自感咽痒! 随之胸部憋闷 " 气短 " 呼吸困难! 继而周身皮肤出现红色皮疹 服用川贝止咳糖浆 1% 分钟后! 全身皮肤瘙痒 " 出现大片风团样荨麻疹! 同时唇舌麻木 " 胸闷 " 全身出冷汗等 # 有些药物含有汞等毒物! 如朱砂含有硫化汞! 一些常用的含朱砂的中成药如朱砂安神丸等! 因肝代谢 #, R 能力有限! 如长期服用! 会引起慢性汞中毒 如附子 " 首乌易引起心律不齐 " 甚至心脏停搏 # 由此看来! 在用药过程中不可忽视中药的不良反应 #

33 $ 老年临床药理学 中成药不良反应的发生与它本身的性质分不开! 众所周知! 一味中药成分很复杂! 而中成药的组方往往包括几味 " 甚至几十味中药! 其中的有效成分 " 毒性成分相互制约! 当进入机件后! 又由于机体生理 " 病理状态的不同! 而发生各种变化! 或帮助人体战胜疾病! 或发生各种可知的 " 不可知的不良反应! 对人体造成危害 # 因此! 在使用中药过程中! 不可忽视不良反应的发生 # 第五节! 药源性疾病的危害与防治 一! 药源性疾病及主要原因药源性疾病是指由药物引起的危及生命安全的严重不良反应! 如不及时诊治或诊治不当就可在一定时间内致残或致死 # 药源性疾病发生的原因极为复杂! 可以归纳为以下几个方面 &! " 药品的质量问题! 如被细菌污染导致用后寒战! 甚至引起败血症 不溶性物质进入肺微血管! 引起肺栓塞 巨噬细胞活力增强! 形成肉芽肿而危及生命 热原反应可致体温升高! 严重者可出现昏迷! 甚至危及生命 # 又如庆大霉素所致的过敏反应一直没有引起人们的注意! 因庆大霉素引起的过敏性休克和死亡在国外未见报道! 而在国内则屡见报道! 其原因与药品质量有关 # 青霉素的过敏反应熟为人知! 其中原因之一是由于青霉素在生产提纯过程中存在青霉噻唑蛋白及其他杂质! 而有些国家的青霉素由于纯度较高则过敏率较低 # 链霉素的副作用之一是致耳聋! 但临床使用由某些国家进口的产品其耳毒性的发生率较国产的低! 且发生的较晚! 这些差别也是纯度问题 # 另外! 同一品种由于生产厂家不同! 在生物利用度和临床药效上差异很大! 尤其是治疗指数窄和剂量小的急救用药物! 其生物利用度的改变对临床疗效的影响非同小可! 由高变低时可能无效而贻误病情! 甚至失去抢

34 第一章! 总! 论 & 救机会! 由低变高时则可能引起中毒! 危及生命 #! " $!% 诊断不清 " 盲目用药 & 诊断是选择用药的基础和依据! 只有正确的诊断! 用药才能有的放矢! 特别对一些重症 " 急症决不容有模棱两可的诊断! 如药物过敏性休克与感染中毒性休克 " 药物性肝炎与病毒性肝炎! 若诊断不清而盲目用药! 可引起严重乃至不可逆转的后果 # 此外! 还应根据病理 " 病因的具体变化情况选用药物 # 如肺心病时! 房性或室性心律失常都较常见! 单用抗心律失常药疗效欠佳! 若不及时控制呼吸道感染 " 改善肺功能! 心律失常不易控制! 若因疗效不满意而加大抗心律失常药用量则可引起中毒反应 # 再如! 应用地高辛治疗时常可出现心律失常! 若判断错误! 以后的处理或造成地高辛中毒加深! 或心脏病加重 # $ % 选药不当 & 尽管诊断明确! 选药不当也可致治疗失败或引起药源性急症 # 如肝性水肿是由于肝脏对抗利尿素及醛固酮的灭活能力降低! 使血液中的醛固酮增多所致 # 治疗时如首先用强利尿药 $ 呋喃苯胺酸 " 丁尿胺 %! 则可引起低钾血症 " 低钠血症和高氮质血症! 甚至诱发肝昏迷而导致死亡 # 故应首先选用醛固酮拮抗剂 $ 螺内酯 %! 如疗效不佳时! 可将醛固酮拮抗剂与强利尿剂联用 # 总之! 治疗肝性水肿若不首先选用醛固酮抑制剂可致病情恶化甚至死亡 # $1% 忽视个体化用药 & 随着临床药学工作的深入开展和血药浓度监测的应用! 发现相同剂量的药物在不同个体可产生不同的药物效应! 即药物剂量的等值而作用上的不等效 # 例如! 按常规剂量应用苯妥英纳 $1%% 5,*?%" 氨茶碱 $1%% 5,*?%" 地高辛 $%+ ) 5,*?%! 对大多数患者有效! 但亦有不少人发生中毒反应 # 有些药物的中毒症状与疾病本身所引起的症状极易混淆! 如氨茶碱的中毒反应与哮喘发作时的某些症状类似或同时存在! 很难鉴别! 若不监测血药浓度而盲目加大剂量则可导致氨茶碱中毒而死亡 # 据有关资料报道! 氨茶碱的半衰期个体差异可达!% 倍 " 普萘洛尔 $ 心得安 % 的血药浓度可相差 % 倍等 # 所以! 用药时应注意加强对疾病

35 0 老年临床药理学 变化的观察! 给药方案应由常规化 " 经验化转向个体化 " 科学化 # 此外! 个体差异所致药源性疾病还表现在特异体质所致变态反应性疾病! 如过敏性休克 " 急性间质性肾炎 " 过敏性心肌炎 " 大疱性表皮松解型药疹 " 急性肝坏死 " 过敏性肺炎 " 支气管哮喘 " 急性再生障碍性贫血 " 急性溶血性贫血等! 故用药时对此应引起注意和重视 # $*% 治疗不当 & 治疗不当所致药源性急症在临床日常工作中亦颇为多见 # 例如! 在各种休克的治疗中! 为了追求所谓正常血压水平而滥用强烈的血管收缩药! 或者不顾生命器官必须的灌注压而滥用血管扩张药! 从而加重微循环障碍或因器官灌注不足而引起细胞损害! 造成 ( 难逆性休克 ) 的严重后果 # 高颅压降压过度! 可引起血容量不足 " 心律失常 " 意识障碍及昏迷等与高颅压症状相似的 ( 低颅压综合征 )! 若误认为高颅压加剧而继续应用脱水剂治疗! 可使病情恶化而死亡 # 大量使用广谱抗生素可引起难以控制的二重感染 $ 菌群失调 %! 尤以白色念珠菌感染较为多见! 死亡率极高 # $)% 联合用药不当 & 临床在应用药物治疗疾病的过程中! 常需联合用药 # 联合用药的目的是为了更好地发挥药物间的协同作用 " 减少不良反应或延缓抗药性的产生! 以获得最佳疗效 # 但如果不了解药物 $ 间 % 相互作用而盲目联用! 则非但达不到预期目的! 反可导致疗效降低 " 毒性增强! 甚至造成药源性急症而危及生命 # 国外有人对内科病房 *%) 例 $ 药物 % 不良反应所致急症分析发现! 其中 ( 与药物相互作用有关 # 药物相互作用越来越引起人们的重视! 并已成为临床药理学研究的主要内容之一 # 联合用药不当所致药源性急症日益增多! 至今尚未引起临床医师广泛重视! 现已成为临床上面临的严重问题 # $$% 忽视病史和用药史 & 忽视病史和用药史所致药源性疾病亦颇为多见 # 如对肝 " 肾功能不良的患者! 应用肝 " 肾毒性较大的药物! 势必加重肝 " 肾损害! 乃至引起不可逆转的后果 # 对伴有消化道溃疡的患者应用糖皮质激素 $ 可诱发或加重消化道溃疡 % 引起穿孔和大出血 # 上述药源性疾病虽国内 " 外早已有报道! 但至今未引

36 第一章! 总! 论 - 起广泛重视! 仍时有发生 # 其主要原因是临床医师往往只重视药物的治疗作用! 忽视其不良反应和禁忌证 # 二! 药源性疾病的临床表现及防治原则! " $!% 与剂量有关的反应 & 常与药物毒性和用药剂量有关! 一般可以预测和逆转 # 其发生与下列因素有关 &$ 药物制剂的差异所致! 如不同厂家的药品! 因附加剂不同所致生物利用度改变! 尤其作用于心血管系统的药物! 常可致药源性疾病 #% 药代动力学差异所致! 如心 " 肝 " 肾和甲状腺等重要器官的病理变化及药物遗传学差异的影响 #& 药效学差异所致! 如肝功能不良 " 电解质和液体平衡失调的影响 # $ % 与剂量无关的反应 & 这类反应一般难以预测和逆转! 如过敏反应! 免疫学反应! 药物遗传学的影响 # $1% 其他原因 & 如长期用药 " 骤然停药所致反跳现象 # 又如联合用药时! 停用或改用其中具有酶促 " 酶抑 " 蛋白结合率高 $ 低 % 及药理作用强烈的药物 # 另外! 给药途径不当! 或应缓慢静注的药物! 若静注过快! 常可致药源性急症或死亡 #! " $!% 药物过敏性休克 & 青霉素 " 链霉素和破伤风抗毒素 $LFL% 所致过敏性休克已引起人们广泛重视 # 需要注意的是! 有些未规定做过敏试验的药物! 如红霉素 " 氯霉素 " 庆大霉素 " 抗肿瘤抗生素 " 低分子右旋糖酐 " 氨茶碱 " 胆影葡胺 " 细胞色素 S" 辅酶 F" 三磷酸腺苷 $FLH%" 安乃近和静注维生素 S 等! 亦时有引起过敏休克和猝死的报道 # 可以说! 由于个体差异及遗传基因的影响! 任何药物均可引起过敏反应! 只是反应率有高有低! 反应程度有轻有重而已 # 过敏性休克是最严重的药物过敏反应! 其发生率低! 但死亡率较高! 死亡原因多为喉头水肿 " 支气管痉挛 " 肺水肿以及呼吸道阻塞窒息导致心跳骤停 # 所以! 应用任何药物! 均应注意观察有无过敏反应 #

37 1 % 老年临床药理学 $ % 停药反跳 & 糖皮质激素 " 抗甲状腺药 " 抗凝药 " 普萘洛尔 " 可乐安 " 硝酸甘油 " 胰岛素等长期应用! 若突然中断或减量过快! 可引起严重停药危象 # $1% 输液反应 & 输液中的微粒可致肺栓塞 " 肺肉芽肿及严重血栓性疾病! 严重的输液反应可致心肌损害 大量 " 快速输液 " 输血可造成多系统脏器衰竭综合征 # $*% 遗传因素所致药源性急症 & 主要有 & 恶性高热 " 葡萄糖.$. 磷酸脱氢酶 $M.$.HK#% 缺乏者用某些药物后引起的急性溶血性贫血 先天性慢乙酰化者应用正常剂量的苯妥英钠而引起蓄积中毒 " 先天性乙酰化者应用正常剂量异烟肼而引起肝细胞坏死 # $)% 病理因素所致药源性疾病 & 主要有 & 低白蛋白血症患者应用具有较高蛋白结合率及安全范围窄的药物! 如地高辛 " 洋地黄毒甙 " 吗啡 " 双香豆素 " 华法林等! 可引起药物中毒 肝功能不良患者使用主要经肝代谢的药物! 尤其是有肝首过的药物 $ 如乙酰水杨酸 " 普萘洛尔 " 哌唑嗪 " 异丙肾上腺素 " 扑热息痛等 %! 可引起药物蓄积中毒 肾功能不良患者使用主要经肾清除的药物 $ 如庆大霉素 " 卡那霉素 " 多黏菌素 N" 地高辛 " 普鲁卡因胺 " 甲氨喋呤等 %! 可致排泄减慢 " 半衰期延长而引起蓄积中毒 心衰时交感神经系统兴奋! 对普萘洛尔等 #. 阻滞剂敏感性增高 " 心肌细胞对强心甙药物的敏感性亦增高! 应使用较小剂量! 否则可引起严重不良反应 #! " $!% 正确诊断 & 尤其对重症和急症的早期诊断尤为重要! 一旦误诊误治! 可引起不可逆转的后果 # $ % 注意病史 " 用药史和药物过敏史 & 对某药有过敏史的患者! 应终生禁用此药 # $1% 注意药物相互作用 & 除对文献报道和临床实践已证实有益的联用外! 对已知联用有害或尚未肯定的联用! 不应盲目联用 # $*% 注意个体化用药 & 加强对用药后病情变化的观察和血药浓度监测 # $)% 注意药物不良反应 & 除对文献已有报道的药物不良反应

38 第一章! 总! 论 1! 外! 对临床实践中罕见 $ 尤其新药 % 的严重不良反应也应引起重视 # 随着进口药品日益增多! 使用进口药品时应注意! 进口药品的药动学资料及说明是以外国人的反应为依据的! 有些药物的药动学和药效学存在种族差异! 故外国人的药物剂量亦不一定完全适合我国人 # $$% 严格掌握适应证和禁忌证 & 选用药物要权衡利弊 # $&% 注意用法 & 对静脉注射过快可发生意外的药物! 必须缓慢静注 对有停药危象的药物! 不能骤然停药 椎管造影药选用不当! 可致猝死 #! 王秀美! 毛拥军! 孙! 丽 "

39 第二章! 老年心血管疾病 第一节! 血脂异常的药物治疗 血脂异常也称为高脂血症! 是最重要的心血管病危险因素之一 # 它加速动脉粥样硬化进程! 最终引发心 " 脑 " 肾等多种脏器缺血或梗死 # 临床上可将高脂蛋白血症分为原发性和继发性两大类 # 在目前实验室可检测的指标中! 血胆固醇 $LS%" 甘油三酯 $LM%" 低密度脂蛋白 $CKC.S%" 极低密度脂蛋白 $TCKC.S%" 载脂蛋白 N $FHPN% 水平升高和高密度脂蛋白 $#KC.S%" 载脂蛋白 F $FHPF% 降低! 易促发动脉粥样硬化! 增加心血管事件和病死率 # 高脂血症的治疗目标 # 下列人群应视为调脂治疗的重点对象 &$ 所有血脂异常的病人 #% 冠心病及其他动脉粥样硬化的病人 #& 高危心血管病人群! 包括 &3I 糖尿病患者 # 研究发现! 同样的胆固醇水平! 糖尿病患者的心血管病危险性是非糖尿病患者的!1 倍 UI 其他高危心血管病人群! 包括多项冠心病危险因素的患者! 如早发冠心病家族史 " 高血压病 " 高龄妇女更年期后血脂异常等 # 高脂血症的治疗原则是根据血脂监测水平和是否有心血管危险因素及动脉粥样硬化临床表现! 采取病因治疗 " 非药物治疗及药物治疗! 尽快达到并长期维持调脂治疗的目标水平 # 一! 非药物治疗 非药物治疗包括饮食和其他生活方式的调节! 高脂血症的药

40 第二章! 老年心血管疾病 11 物治疗包括一级预防和二级预防以及已有动脉硬化疾病患者的血脂水平控制 # $!% 饮食治疗 & 是治疗高脂血症的首选措施! 目的是降低已升高的血清胆固醇! 同时维持营养上的合理要求 # $ % 戒烟 & 吸烟可损伤血管内皮的天然屏障作用! 降低血浆 #KC.S 水平! 降低 #KC 的自然抗氧化能力 # $1% 增加体力活动 & 体力活动可增加能量物质的消耗! 促使血浆 CKC.S 及甘油三酯水平降低! 同时升高 #KC.S 水平 # $*% 减轻体重 & 对于体重超过标准的患者! 应减轻体重 # 减轻体重可降低 CKC.S 水平和提高 #KC.S 水平 " 降低高血压 " 糖尿病和冠心病的发病率 # 二! 药物治疗 药物治疗适用于不能进行饮食调节及非药物治疗后疗效不满意的患者 # 对于冠心病二级预防尤其是急性冠脉综合征的病人! 应以他汀类调脂药物治疗! 应越早开始治疗越好 # 原发性血脂异常! 常与遗传因素及环境因素有关! 治疗应该是长期的! 尤其是冠心病二级预防! 应根据患者的经济情况选择用药种类 " 剂量及时间! 首要目标要达到靶目标! 达到靶目标后! 有条件者减量长期服用! 无条件者应监测血脂水平! 血脂水平异常后重新开始治疗 # 调血脂药物可分为五大类! 分别是胆酸螯合剂 " 贝特类 " 他汀类 " 烟酸类及其他 #! " 该类药物包括消胆胺 " 降胆宁和地维烯胺 # / 作用机制 0 为胆汁酸结合树脂! 通过阻断胆酸肝肠循环! 干扰胆汁重吸收! 降低胆汁酸重返肝脏! 刺激肝细胞内的胆固醇降解合成新的胆汁酸! 从而降低肝细胞中胆固醇浓度 # 而肠道内的胆酸与药物结合后由大便排出! 使血中胆酸量减少! 促使肝细胞表面 CKC 受体从血液中摄取胆固醇以合成胆酸! 因而降低血浆 CKC 水平! 一般下降!)(!1%(! 同时升高 #KC.S 水平 $ 升高 )(%#

41 1 * 老年临床药理学 / 临床应用 0 主要用于治疗单独 CKC.S 水平升高者! 以 CKC. S 轻 " 中度升高疗效较好 严重升高者需与其他类调血脂药物合用 # 该类药物还可与其他类调血脂药物合用治疗混合型高脂血症 # / 不良反应及注意事项 0 可有异味 " 恶心 " 腹胀 " 食欲缺乏及便秘 # 多进食纤维素可缓解便秘 # 罕见的不良反应有腹泻 " 脂肪泻 " 严重腹痛及肠梗阻 " 高氯性酸中毒等 # 还有升高甘油三酯的作用! 严重高甘油三酯血症禁用此类药物! 因为时有诱发急性胰腺炎的可能 #!S27>;=<@4359:;# # # #SV;59?" / 药理作用 0 参见前述胆酸螯合剂的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 $!% 主要用于以低密度脂蛋白升高为特征的 *3 型高脂蛋白血症 # $ % 治疗不完全性梗阻性黄疸所致皮肤严重瘙痒! 有止痒功效 # $1% 治疗洋地黄中毒有一定疗效 # / 剂量与用法 0 常用量为每次 *!),! 每日!!$ 次! 一日总量不超过 *,# 宜从小量 $ 每日 *!$,% 开始! 维持量每日 1,! 分次服用 # / 不良反应与防治 0 $!% 主要为胃肠道反应! 如腹胀 " 上腹部不适 " 恶心 " 便秘! 一般可自行消失 # 若便秘时间较长! 特别是老人! 应停药 # 曾有个别病例发生肠梗阻 # 偶见腹泻 " 呕吐 # $ % 可有眩晕 " 头痛 " 视力模糊 " 皮疹 " 舌与肛门刺激性反应 # $1% 长期大量服药可影响维生素 K!F!Q 及钙盐的吸收! 必须及时补充 # $*% 偶有血清转氨酶升高! 禁用于活动性肝病 " 妊娠 " 哺乳期妇女及对本品过敏者 # / 制剂与规格 0 粉剂 &-,$ 小包 % 1-0,$ 罐装 %#!K9E9=<@4359:;" / 药理作用 0 为阴离子交换树脂! 口服后在胃肠道内与胆酸结

42 第二章! 老年心血管疾病 1) 合成不溶性复合物而随粪便排出体外! 从而阻止了胆囊的重吸收! 明显降低血中胆固醇含量 # / 临床应用 0 用于治疗 *3!*U 型高胆固醇血症! 胆道部分梗阻所致皮肤瘙痒! 肠道重吸收障碍引起的与胆酸盐过量有关的渗出性肠炎 # / 剂量与用法 0 口服每日 $!!,! 分两次饭前服 # / 不良反应与防治 0 可引起肠道正常的脂肪和脂溶性维生素 F!K!W 及 Q 的吸收障碍 # / 制剂与规格 0 散剂 &, 1, $,#! "!#GM.S7F " 该类药物包括洛伐他汀 " 辛伐他汀 " 普伐他汀 " 氟伐他汀 " 阿伐他汀 " 西伐他汀等 # / 作用机制 0 通过对胆固醇生物合成早期限速酶 #GM.S7F $ #. 羟 #. 甲基戊二酰辅酶 F% 还原酶的抑制作用而起作用! 在 #GM.S7F 还原酶的作用下!#GM.S7F 转变为甲基二羟戊酸! 此为胆固醇生物合成的重要中间环节! 从而减少了内源性胆固醇合成! 使血浆总胆固醇下降! 刺激 CKC 的肝摄取! 降低 CKC.S 及 TCKC 的浓度 # 此外! 某些他汀类药物显示抑制巨噬细胞中胆固醇的积聚 # 现已明确! 他汀类药物有多向性效应 # 他汀类药物的非调脂作用主要包括改善血管内皮功能和细胞功能 $ 平滑肌细胞的迁移 " 增生 " 分化 %! 抗氧化过程! 加强斑块纤维帽! 缩小富含脂质的核心! 减轻炎症反应 " 抑制促凝活性 " 抑制血小板功能! 从而防止斑块破裂 " 出血及血栓形成! 终使斑块稳定! 减少冠状动脉事件和减少心血管病病死率 # 他汀类药物的非调脂作用即稳定斑块作用较斑块抑制程度和 CKC.S 降低水平更为重要 # 目前主张! 急性冠状动脉综合征病人均应给予他汀类药物! 其主要目的就是为了稳定斑块! 而不是为了调脂治疗 # / 临床应用 0 用于治疗严重的原发性高胆固醇血症 " 有冠心病或其他心血管病危险因素的中等度高胆固醇血症者 #

43 1 $ 老年临床药理学 / 不良反应及注意事项 0 可有胃胀气 " 胃灼热感 " 便秘 " 腹泻 " 眩晕 " 头痛 " 视力模糊 " 肌炎! 偶有转氨酶升高 $ 约占 (! 可不停药 %" 横纹肌溶解症及肾衰竭 # 禁用于活动性肝病 " 妊娠及哺乳期妇女 " 对本药过敏者 # 确诊为横纹肌溶解症的病人应立即停药! 停药后一般在短期内即恢复正常! 肌病在 1 天到 1 个月后消失! 肌无力症状消失较慢! 有的长达一年后消失 #!C7E3=<3<9:# # #G;6E3674" 美调脂是从红色曲和曲霉菌培养物中分离出来的一种无活性的三环内酯 # / 药理作用 0 参见前述他汀类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 本品可降低血浆总胆固醇 " 低密度和极低密度脂蛋白 # 临床上用于治疗饮食疗法及其他药物治疗效果欠佳的原发性高胆固醇血症为主的病人 # / 剂量与用法 0 口服每日 %5,! 晚餐时顿服或分 次服 # / 不良反应与防治 0 胃胀气 " 消化不良 " 胃灼热感 " 便秘 " 腹泻 " 眩晕 " 头痛 " 视力模糊! 一般较轻微而短暂 # 偶有血清转氨酶升高 # / 注意事项 0 禁用于活动性肝病 " 妊娠 " 哺乳期妇女及对本品过敏者 # / 制剂与规格 0 片剂 &!%5, %5,#!F<74E3=<9:# #F>;# #C9"9<74" / 药理作用 0 参见前述他汀类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 适用于降低原发性高胆固醇血症 $ 杂合子家族性或家族性 % 和混合型高脂血症患者的总胆固醇 "CKC.S" 载脂蛋白 N 和甘油三酯 # / 剂量与用法 0 口服! 每日! 次! 每次 1%5,# 立普妥的推荐剂量为!%5,*?! 其一日剂量范围为!%!0%5,# / 不良反应与防治 0 本品耐受性良好! 不良反应通常较轻微和短暂! 常见的不良反应有便秘 " 腹胀 " 消化不良和口干! 偶有血清转氨酶 " 磷酸肌酸激酶轻度升高! 一般不需停药 #

44 第二章! 老年心血管疾病 1& / 注意事项 0 对本品过敏者禁用! 活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高禁用 # 孕妇及围生期妇女禁用 # / 制剂与规格 0 片剂 &!%5,#!X95E3=<3<9:# # # " / 药理作用 0 同洛伐他汀 # 本品口服后! 首过效应较高! 生物利用度约 )(! 与血浆蛋白结合率约 -)(# / 临床应用 0 同洛伐他汀 # / 剂量与用法 0 口服! 每日一次!%5,! 晚餐时服! 必要时于 * 周内增量至每日一次 *%5,# / 制剂与规格 0 片剂 &)5,!%5,#!Y>VE3=<3<9:# #C;=67>" / 药理作用 0 参见前述他汀类调血脂药物的 ( 作用机制 )# 还可以直接抑制动脉壁平滑肌细胞的增殖! 延缓内膜增厚 # / 临床应用 0 适用于饮食控制无效的高胆固醇血症 # / 剂量与用法 0 建议剂量范围为 %!*%5,*?! 晚上服用! 胆固醇非常高时! 可增至 *%5,* 次! 每日 次 # 病人同时应采取低胆固醇饮食及其他非药物疗法 # / 不良反应与防治 0 禁用于活动性肝病或不明原因的持续血转氨酶升高患者 # 大量饮酒及有严重肾功能不全者! 病人用药过程中若出现肌痛 " 肌触痛 " 肌乏力 " 肌酸磷酸升高时! 应及时停药 # 常见不良反应有消化不良 " 失眠 " 恶心 " 腹痛 " 头痛 " 转氨酶升高等 # / 制剂与规格 0 胶囊剂 & %5, *%5,#!H43E3=<3<9:# # # # #G;E3>7<9:#H43E3627>" / 药理作用 0 参见前述他汀类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 适用于高脂血症 " 原发性或家族性高胆固醇血症 # / 剂量与用法 0 每日! 次! 睡前服用! 起始剂量为!%5,! 一日最高剂量为 *%5,$ 美百乐镇剂量范围为 )!!%5,*?%! 用药! 周后见效!* 周内达到最佳疗效 # / 不良反应与防治 0 用药过程中可出现恶心 " 呕吐 " 便秘 " 腹泻 "

45 10 老年临床药理学 腹痛 " 胃部不适 " 口内炎 " 肝肾功能异常 " 肌痛 " 肌无力 "SHQ 升高 " 尿酸升高 " 血尿! 偶有头痛 " 乏力 " 水肿 # / 药物相互作用 0 不宜与贝特类 " 免疫抑制剂及烟酸等药物合用! 以防引起急性肾衰竭 # / 制剂与规格 0 片剂 &)5,!%5,# 血脂康是新型天然调脂药物! 是以大米为原料制成红曲! 运用现代生物技术发酵而成! 含有 #GM.S7F 还原酶抑制剂 " 多种不饱和脂肪酸及人体必需的多种氨基酸等有效物质! 其最主要有效成分为洛伐他汀 # / 药理作用 0 参见前述他汀类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 $!% 治疗各种类型的高脂血症 # $ % 治疗由高脂血症及动脉粥样硬化引起的冠心病 " 脑中风等心脑血管疾病 # $1% 治疗与高脂血症相关的疾病! 如脂肪肝 " 糖尿病 " 高血压 " 肥胖症等 # / 剂量与用法 0 每日 次!! 次 粒 重症患者可用至每日 $!0 粒 # 饭后服用 # / 不良反应与防治 0 长期服用应注意监测 SHQ 及肝功能 # 有胃肠道反应! 轻度反应者无需停药 # / 制剂与规格 0 粉剂 &%+1,$ 每粒含洛伐他汀 +)! +05,%#! "! $ " 该类药物包括氯贝特 " 苯扎贝特 " 益多酯 " 非诺贝特 " 吉非贝齐等 # / 作用机制 0 贝特类药物对脂质 " 脂蛋白的影响是通过激活过氧化体增殖物激活受体 $HHFZ%." 而介导 #HHFZ." 可激活决定与 #KC.S 代谢有关的蛋白质结构和功能的 ) 个关键基因! 通过调控这些基因的表达而多方面影响 #KC.S 的代谢 # / 临床应用 0 降低 LM 作用较降低 LS 作用强 # 临床上主要用

46 第二章! 老年心血管疾病 1- 于降低 LM! 如严重高甘油三酯血症以及复合性高脂血症患者 # 此外! 本品还能减少血小板聚集! 抑制血小板源生长因子! 预防和延缓动脉粥样硬化进程 # / 不良反应及注意事项 0 可有恶心 " 呕吐 " 食欲减退 " 一过性肝功能异常 " 肌炎 " 阳痿 " 中性粒细胞减少 " 皮疹等 # 目前主要应用诺衡和力平脂 #!S>7D9U43<;# # # # # # #F<4759?=#S"9U" / 药理作用 0 参见前述贝特类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 $!% 治疗 +!,!- 型高脂蛋白血症! 尤其适用于, 型高脂蛋白血症的治疗 # $ % 用于动脉粥样硬化及其继发症! 如冠状动脉疾病 " 脑血管疾病 " 周围血管病及糖尿病所致动脉病变! 但需长期服用 停药后! 血中胆固醇可能逐渐回升至原有水平 # 有时在开始服药的早期数日内疗效不显著! 继续服用可见效 # / 剂量与用法 0 常用量为每日 %!1%5,*8,! 分!1 次饭后服用 体重 )%!&%8, 的病人! 一日量平均为!+),# / 不良反应与防治 0 $!% 个别病人有恶心 " 呕吐 " 食欲不振等症状 # 为减少胃肠道反应! 开始时宜采用小剂量! 以后逐渐增量! 但在治疗的第一个月内应达到规定剂量 # 停药时最好采取递减方式 # $ % 治疗 0 周后! 转氨酶偶见轻度上升 肝功能不良者慎用 # 如有条件! 应定期检查转氨酶 " 白细胞 " 胆固醇等 # 对肾功能无不良影响! 但本品由肾排泄! 肾功能不全者亦应慎用 # $1% 本品能通过胎盘! 故忌用于孕妇! 偶有皮疹 " 秃发 " 乏力 " 阳痿 " 乳房胀痛及性功能减退等 # 长期连续用药可出现所谓游走性综合征! 伴有严重的肌肉痉挛 " 触痛 " 僵硬及乏力 # $*% 对冠心病病人可能有诱发心律失常 " 心脏肥大 " 心绞痛加重 " 间歇性跛行及血管栓塞的危险性 #

47 *% 老年临床药理学 / 制剂与规格 0 片剂 &%+,# 胶囊剂 &%+ ), %+! ),#!N;[3D9U43<;# # " / 药理作用 0 参见前述贝特类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 临床上主要用于 * 型 ", 型高脂蛋白血症及由糖尿病 " 痛风等疾病所引起的继发性高脂血症 # / 剂量与用法 0 口服每次 %%5,! 每日 1 次! 饭后服 # 血脂明显下降后改为维持量每次 %%5,! 每日 次 # / 不良反应与防治 0 $!% 胃肠道功能障碍 " 皮肤瘙痒 " 皮疹发生率低 # $ % 个别患者发生脱发 " 肌病 " 肌痉挛 # 肝 " 肾功能障碍 " 胆石症 " 胆囊疾病患者以及妊娠期或哺乳期妇女禁用 # / 注意事项 0 肝 " 肾功能障碍 " 胆石症 " 胆囊疾病患者以及妊娠期或哺乳期妇女禁用 # / 制剂与规格 0 片剂 & %%5, *%%5,$ 缓释 %#!W<7"2@>9:;S>7D9U43<;# # # #KV7>9"#L2;7D9U43<;" / 药理作用 0 能显著降低甘油三酯及胆固醇! 在降低低密度脂蛋白的同时提高高密度脂蛋白 # / 临床应用 0 临床上用于各种类型的高脂血症及兼有糖尿病 " 高血压或其他心血管病的高脂血症 # / 剂量与用法 0 口服一次 )%5,! 一日!1 次!!!1 月为一个疗程 # / 不良反应与防治 0 胃部饱胀 " 瘙痒等 # / 注意事项 0 肝胆疾病 " 肝肾功能不全 " 孕妇及哺乳妇女禁用 # / 制剂与规格 0 胶囊剂 & )%5,#!Y;:7D9U43<;# # #C9"3:<2@>#Y;:7U43<;" / 药理作用 0 参见前述贝特类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 本药对 *3!*U!+!, 及 - 型高脂血症都有效 # 长期治疗对黄色瘤 $ 胆固醇血管外沉着 % 有不同程度的消退作用 #

48 第二章! 老年心血管疾病 *! / 剂量与用法 0 口服一次!%%! %%5,! 每日 次!1!* 月为一疗程 # / 不良反应与防治 0 在服药之初可出现胃肠道不适! 血清谷丙转氨酸及血尿素氮暂时性升高! 皮肤过敏反应等! 停药后迅速消失 # / 注意事项 0 肝 " 肾功能不全者禁用! 孕妇及哺乳期妇女禁用 # / 制剂与规格 0 片剂 &!%%5,# 胶囊剂 &!%%5, %%5, 1%%5,#!M;5D9U47[9># # #C7"9?" / 药理作用 0 参见前述贝特类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 用于治疗, 型高脂蛋白血症 # / 剂量与用法 0 口服一日 %+$!!+,! 分早晚 次服用 # 若治疗 1 个月后降脂效果不明显应停用 # / 不良反应与防治 0 $!% 消化不良 " 头痛 " 失眠 " 关节痛 " 肌痉挛 " 肝功能异常 " 胆石症等 # $ % 国外报告诺衡引起白内障及皮肤基底细胞癌 # / 注意事项 0 有严重肝肾功能异常 " 胆汁性肝硬化 " 胆囊疾病史患者 " 过敏患者及哺乳妇女禁用 # 孕妇 " 小儿慎用 # / 制剂与规格 0 片剂 &1%%5,# 胶囊剂 &1%%5,#! " 该类药物包括烟酸 " 烟酸肌醇酯和阿西莫司 $ 乐脂平 %# / 作用机制 0 主要作用是增加脂肪细胞磷酸二酯酶活性! 使 6FGH 减少! 脂酶活性减低! 脂肪分解减少! 血浆游离脂肪的浓度下降! 肝脏合成及释放 TCKC 随之减少 # 同时! 抑制肝脏酶活性! 减少 #KC 异化作用! 提高血 #KC 浓度 # 本品对 TCKC!\KC 及 CKC 过高的病人均有效 # 此外! 烟酸还有较强的外周血管扩张作用 # 乐脂平调脂作用平缓! 还有抑制血小板聚集及改善葡萄糖代谢等功能! 故适用于糖尿病性血脂异常 # / 临床应用 0 可用于大多数类型的血脂异常!*3!*U!+!,! - 型高脂血症! 既可降低 CKC.S 及 LM! 又能升高 #KC.S# 与其他调脂药物合用! 效果更明显 #

49 * 老年临床药理学 常用剂量的烟酸类药物可使 CKC 降低!)(!1%(!LM 下降 %(!)%(!#KC.S 升高 %(!1%(# / 不良反应及注意事项 0 该类药物中以烟酸的不良反应较多见 & $!% 皮肤潮红 " 皮疹 " 瘙痒及胃肠道反应! 如呕吐 " 腹泻及消化不良 # $ % 心悸 " 肝功能减退 " 视觉异常 # $1% 可能刺激溃疡病发作! 溃疡病患者禁用 # 可升高血糖及引起糖耐量异常! 肝病 " 糖尿病及痛风病人慎用 # 长期治疗可出现色素过度沉着! 黑色棘皮症及皮肤干燥 # 可能加强降压药引起的血管扩张作用! 有可能引起直立性低血压 # 肾功能不全者慎用乐脂平 #!J967<9:96F69?# #J9369:" / 药理作用 0 参见前述烟酸类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 临床上用于治疗 & $!%+!,!- 型高脂蛋白血症! 亦可用于 * 型病人 # $ % 血管神经性头痛 " 偏头痛 " 脑动脉血栓形成 " 肺栓塞 " 内耳眩晕症 " 冻伤 " 中心性视网膜脉络膜炎等 # / 剂量与用法 0 口服! 一次 )%! %%5,! 一日 1!* 次! 饭后服 # 用于调血脂! 一日 1!$,! 分 1!* 次于饭后服 # 静脉注射或肌内注射! 一次!%!)%5,! 每日!!1 次 # 用于脑血管疾病!)%! %% 5,! 加入 )(!!%( 葡萄糖注射液!%%! %%5C 中静脉滴注! 一日! 次 # / 不良反应与防治 0 见前述 # / 制剂与规格 0 片剂 &)%5,!%%5,# 注射剂 &!%%5, )%5,# W!T9<359:;WJ967<9:3<;# #L7. 67"2;4@>J967<9:3<;#Z;:3=69:" / 药理作用 0 参见前述烟酸类调血脂药物的 ( 作用机制 )# / 临床应用 0 $!% 调血脂治疗 & 可升高 #KC.S! 降低 LS 及 CKC.S#

50 第二章! 老年心血管疾病 *1 $ % 治疗高血压 " 动脉硬化 " 脑外伤后遗症 " 脑动脉硬化和冠状动脉功能异常 # $1% 治疗由血液循环障碍引起的各种症状! 如头晕 " 头痛 " 耳鸣 " 感觉麻木 " 眩晕 " 四肢僵直 " 感觉冰冷等 # $*% 治疗中心视网膜炎 " 球后视神经炎 " 视网膜动脉硬化 " 陈旧性视网膜炎 " 晶体脱位 " 玻璃体混浊 " 白内障术后 " 急性青光眼术后等 # $)% 其他疾病 & 如糖尿病 " 痔疮 " 体臭 " 风湿病 " 痛经等 # / 剂量与用法 0 口服! 一次!%%! %%5,! 每日 1 次! 饭后服用 # / 不良反应与防治 0 $!% 不良反应少! 无烟酸样面部潮红等反应 # $ % 偶有轻微头昏 " 胃部不适等! 也可有便秘 " 腹泻 " 胃痛 " 食欲不振 " 恶心等 # $1% 动物实验未发现幼仔死亡 " 抑制发育 " 致畸和新生仔生长发育异常 # / 制剂与规格 0 胶囊剂 &!%%5,#! "!W>3=<3=;" 由胰脏提取或由微生物经发酵制得! 系一种能溶解弹性蛋白的酶 # 胰弹性酶为由 *% 个氨基酸组成的多肽 # / 药理作用 0 能影响脂质代谢! 阻止胆固醇在体内的合成并促使其转化成胆汁酸! 因而降低血清胆固醇! 并有防止动脉粥样硬化及抗脂肪肝的作用 # 此外尚有促进血凝 " 加强子宫收缩等作用 # / 临床应用 0 临床上用于. 型和, 型高脂血症 " 动脉粥样硬化 " 脂肪肝的防治 # / 剂量与用法 0 一日量为 1%!$%5,! 分 1 次服用 或肌内注射一日!)5,# 一疗程 0 周 # / 制剂与规格 0 片剂 &!%5,# 胶丸剂 $ 肠溶 %&!%5,# 注射剂 &!)5,$ 粉 %#!C9:7>;96F69?# " / 药理作用 0 本品为大豆油的皂化物中提取和减压蒸馏后制得

51 * 老年临床药理学 的不饱和酸! 含纯亚油酸约 $)( 以上并加有维生素 W 作为抗氧化剂 # 能与胆固醇结合成酯! 并可能进而促使其降解为胆酸而排泄 # / 临床应用 0 降低血浆中胆固醇和甘油三酯 # / 剂量与用法 0 一日 1 次! 每次!! 丸! 饭后服 # / 制剂与规格 0 丸剂 &%+,# 注 & 益寿宁 " 脉通均为含亚油酸的复合制剂 # / 药理作用 0 系由健康猪十二指肠提取物制成 # 有降低心肌氧耗量 " 增加脑血管血流量 " 降低血脂 " 减少纤维蛋白在微血管内的沉积等作用 # / 临床应用 0 主要用于缺血性血管疾病 # / 剂量与用法 0 口服每次 %!1%5,! 一日 1 次!!!1 个月为一疗程 # / 不良反应与防治 0 少数病人服后可有皮疹 " 月经量显著增加 " 腹胀 " 胃痛等症状 # / 制剂与规格 0 片剂 &!%5,# F!S27:?479<9:;XV>D3<;F# " 为一酸性黏多糖 # / 药理作用 0 具有降低血脂 " 抗动脉粥样硬化和抗粥样斑块形成的作用! 有抗凝血作用! 对心肌细胞有抗炎 " 修复作用 # / 临床应用 0 用于治疗动脉粥样硬化 " 冠心病 " 心绞痛 # 较大剂量下! 对心电图上供血不足的表现有明显改变 # / 剂量与用法 0 口服每次 $%%5,! 一日 1 次 肌内注射每次 *%% 5,! 一日 次 # 疗程均为 1 个月 # / 制剂与规格 0 片剂 &! %5, 1%%5,# 注射剂 &*%5,$!5C% 0%5,$ 5C%#! #WHF#K#F" / 药理作用 0 为浓缩鱼肝油胶丸! 具有显著的调血脂与升高 #KC.S 的作用 # 此外能抑制血小板聚集! 并对血栓形成有一定缓解作用 #

52 第二章! 老年心血管疾病 *) / 临床应用 0 用于治疗 & $!% 高脂蛋白血症 " 心绞痛 " 血管神经性头痛 # $ % 高血压病患者服后有降低舒张压和收缩压的作用 # / 剂量与用法 0 口服一次!+)!,! 一日 1 次 # / 制剂与规格 0 丸剂 &%+*),#!N9;::9=7>P9>" / 药理作用 0 系植物月见草种子中提得的脂肪油! 有效成分是 ). 亚麻酸和亚油酸! 为人体必需脂肪酸 # 可显著降低血清 LM!LS 及 # 脂蛋白! 并有抗动脉粥样硬化和保肝祛脂作用 # / 临床应用 0 用于治疗高甘油三酯血症 " 高胆固醇血症 " 动脉粥样硬化及肥胖 # / 剂量与用法 0 口服一次!+)! 5,! 一日 次 # / 不良反应与防治 0 长期服用后少数患者有恶心 " 胃部不适 " 稀便等! 偶见肝区疼痛或下肢浮肿 # / 制剂与规格 0 丸剂 &%+1, %+),#!H7>@= ?XV>"23<;#HXX" / 药理作用 0 为自海藻提取的一种多糖! 经化学修饰而成 # 能阻抗红细胞之间或红细胞与血管壁之间的粘附! 从而降低血液黏度! 同时具有肝素样抗凝血作用 # 动物实验证明! 经口服给药能降低血清 LS!LM!CKC 及 TCKC! 升高 #KC 及 #KC 水平! 减少动脉壁的 LS! 阻碍动脉粥样斑块的形成 # 临床观察证明本品有降低血脂 " 扩张血管 " 降低血压 " 改善微循环及降血糖的作用 # / 临床应用 0 用于心血管疾病 " 缺血性脑病 # / 剂量与用法 0 口服一次 )%!!%%5,! 一日 1 次 静脉滴注一日!!15,*8,! 一日! 次 #!% 日为一疗程 # / 不良反应与防治 0 静脉滴注过快可见头痛及皮肤灼热 # 偶有上腹不适 " 皮肤潮红 " 黏膜肿胀和低血压 " 低血容量 # 凡有下列病症者不宜使用或慎用 & $!% 出血性疾病患者 $ 如脑出血 " 消化道出血 " 咯血 " 血友病等 %# $ % 肝肾功能异常 #

53 * $ 老年临床药理学 $1% 过敏性体质 # $*% 血小板减少症 # $)% 非高黏滞血症 " 非血小板聚集亢进 # / 制剂与规格 0 片剂 &)%5,# 第二节! 冠心病 一! 概! 述 心绞痛是由于冠状动脉供血不足! 心肌急剧的 " 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 # 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛! 主要位于胸骨后部! 可放射至心前区和左上肢! 常发生于劳累或情绪激动时! 持续数分钟! 休息或用硝酸酯制剂后症状消失 #! " 硝酸酯类药物可扩张冠状动脉! 降低阻力! 增加冠状循环的血流量! 还能增加侧支循环 并通过对周围血管的扩张! 减少静脉回心血量 降低心室容量 " 心腔内压 " 心排出量和血压! 减低心脏前后负荷和心肌的需氧! 从而缓解心绞痛! 并有助于减轻肺瘀血和治疗急性肺水肿 # 大剂量应用硝酸甘油! 还能扩张动脉系统! 减轻心脏后负荷! 降低动脉血压! 故适用于伴有高血压 " 主动脉瓣反流的病人 硝酸酯类药物减轻心脏前后负荷的作用! 还有助于延缓 " 减轻心室重构! 保护心脏功能 # 此外! 硝酸酯类药物还有抗凝作用! 故有助于防治血小板聚集和冠状动脉血栓形成 # 因此! 只要无禁忌证或病人能够耐受! 心绞痛病人均应首选硝酸酯类药物! " #. #. 受体阻断剂通过阻断儿茶酚胺类物质对心肌 #. 受体的兴奋刺激作用而减慢心率 " 降低血压 " 减低心肌收缩力和减轻心肌耗氧量 同时还使非缺血区小动脉内径缩小! 使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区! 从而缓解心绞痛 # #. 受体阻断剂还具

54 第二章! 老年心血管疾病 *& 有预防和治疗快速性心律失常的作用! 因而能起到预防猝死和减低病死率的作用 # 目前认为! 只要病人无应用 #. 受体阻断剂的禁忌证或病人不能耐受! 所有不稳定心绞痛 $ 变异型心绞痛除外 %! 都应常规应用 #. 受体阻断剂 # #. 受体阻断剂的禁忌证有 & 支气管哮喘! 阻塞性肺疾病!*"+ 度房室传导阻滞! 心动过缓 $#Z#)% 次 * 分 %!J]#F 心功能, 级的严重心功能不全! 外周血管痉挛性疾病 # 此外! 对糖尿病 " 高脂血症以及中枢神经系统也可以产生不良影响 # 变异型心绞痛的病人不宜使用 #. 受体阻断剂治疗! 因冠状动脉上的 #. 受体被阻断后!". 受体功能占优势! 这样会诱发或加重冠状动脉痉挛! 反而不利于变异型心绞痛的治疗 #! " 钙通道阻滞剂治疗变异型心绞痛疗效最好 # 可抑制钙离子进入细胞内及抑制心肌细胞兴奋 + 收缩耦联中钙离子的作用! 故抑制心肌收缩! 减少心肌氧耗 扩张冠状动脉! 解除冠状动脉痉挛! 改善心内膜下心肌的血供 扩张周围血管! 减轻心脏负荷 还可降低血液黏度! 抗血小板聚集! 改善心肌微循环 # 目前认为二氢吡啶类钙拮抗剂有反射性兴奋交感神经 " 加快心率等不良反应! 故不宜单用于治疗不稳定性心绞痛 # 钙通道阻滞剂可与硝酸酯同服 硝本地平可与 #. 受体阻断剂同服 维拉帕米和地尔硫不宜与 #. 受体阻断剂合用 停用钙通道阻滞剂时应逐渐减量! 然后停服! 以免引起冠脉痉挛 # 稳定型劳累性心绞痛患者其冠脉常有较严重狭窄! 但导致狭窄的粥样斑块相对稳定! 不易破裂! 故其心绞痛发作与心肌耗氧量增加或冠脉供血减少有关! 而与血栓形成或血小板聚集关系不大! 故不提倡对稳定型心绞痛行抗凝剂治疗 # 稳定型劳累性心绞痛可发展为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死 # 也有作者建议对先前有心肌梗死史 " 冠脉造影异常或运动试验阳性的慢性稳定型劳累性心绞痛患者! 宜给予抗血小板治疗! 一般选用阿司匹林口服 #

55 * 0 老年临床药理学 不稳定型心绞痛患者应常规给予抗凝和抗血小板治疗 # 对抗凝和抗血小板治疗反应不佳的患者! 应及早行冠脉造影! 以确定下一步治疗方案 $ 介入或搭桥手术 %#! " 常选用下列制剂之一 # 肝素 & 普通肝素 )%!!%%5,* 次! 加入液体中静脉滴注! 一日! 次!)!& 日为一疗程! 适用于不稳定型心绞痛病人 # 低分子肝素的疗效优于普通肝素! 且疗程可适当延长 # 阿司匹林 &&)!!)%5,*?! 长期口服 开始!1 天可口服 %+1,*?# 噻氯吡啶 $ 力抗栓 %& 每次 %+ )!%+),! 口服! 一日! 次 # 氯吡格雷 & 首剂 1%%5,! 次日后改为 &)5,*?# 华法林 &!15,*?! 服用此剂量初期! 应监测凝血酶原时间及凝血酶原活动度! 以防出血! 使国际标准化比值 $\JZ% 维持在!1 之间 #! " 冠心病心绞痛病人! 无论是否合并高脂血症! 降脂治疗均有助于冠状动脉粥样斑块的减轻或消退 # 临床研究表明! 部分病人经数年降脂治疗后! 冠状动脉狭窄程度明显减轻! 使原本需要手术或介人治疗的病人! 免于手术或介入治疗 # 二! 硝酸酯类! " 硝酸酯的主要药理学作用是舒张全身动静脉和小动脉平滑肌 该类药物还有抗血小板凝聚和粘附的作用 # 药理作用 &$ 抑制血小板功能 % 扩张外周血管 & 对交感神经系统的影响 减低心肌耗氧量 ( 扩张冠状动脉 / 治疗心功能不全 0 防治左室重构 1 增加侧支循环 #! " 肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛不应使用硝酸酯治疗 # 硝酸酯的相对禁忌证 & 急性下壁心肌梗死合并右室受累者 肺心病和低氧血症患者可因使用硝酸酯类而降低动脉氧张力 青光

56 第二章! 老年心血管疾病 *- 眼患者可否使用硝酸酯仍有不同看法! 但尚无客观证据说明用药后眼内压增高 # 二尖瓣狭窄时! 使用硝酸酯可过度地减轻左室前负荷! 致使心排出量下降 # 长期使用硝酸酯的患者突然停药! 可致严重心绞痛复发! 甚至发生心肌梗死而死亡 # 这种停药反应可能与药物的耐受性和依赖性有关 # 连续使用该类药物!! 周即可产生耐受性! 剂量越大出现越快 #!J9<47,>@6;49:# # J9<47=<3<#J9<47>9:.,V3>" / 药理作用 0 见前述 ( 作用机制 ) 和 ( 药理作用 )# / 临床应用 0 主要用于治疗心绞痛 " 急性心肌梗死和充血性心力衰竭及肺水肿 # / 剂量与用法 0 舌下含化硝酸甘油 $%+1!%+$5,% 起效快! 最适合于治疗急性心绞痛发作和预防发作! 急性肺水肿时反复舌下含化本药常可获得良效 # 口服硝酸甘油后! 由于药物在肝脏内迅速代谢! 其代谢产物的活性低! 故小剂量的口服给药疗效可疑 而口服大剂量的硝酸甘油则可轻微降低动脉压 " 明显降低左室充盈压 " 增加运动耐受性! 具有确切的抗心绞痛作用 # 这可能是由于大剂量的药物使肝脏对完整分子脱硝基能力达到饱和! 有活性的药物能够到达体循环之故 # 硝酸甘油控释口颊片兼有速效和长效作用! 主要适用于心绞痛的预防和治疗 # 常用量为每次!!)5,! 每日 1!* 次 # 硝酸甘油缓释胶囊及软膏剂 " 膜剂主要适用于冠心病! 心绞痛的长期治疗和预防! 心肌梗死后的康复治疗及心力衰竭的长期治疗 # 常用方法为 & 缓释胶囊! 一次 +)!$+)5,! 每日 次 # 软膏 $ (%! 涂于胸前或上肢皮肤上! 每次直径约为 )65$ 含硝酸甘油 )5,% 可改善运动耐力! 使心电图缺血性 XL.L 改变减轻 大剂量软膏 $ 含硝酸甘油!)5,% 可降低肺动脉压及左室舒张压 # 贴剂! 每贴含硝酸甘油!$5,! * 小时释放 )5, 一般最小用量为每日!%5,! 心力衰竭病人可用至每日 1%!$%5, 最好采用间歇性贴膜治疗! 即每日有 *!! 小时的无药间期! 以避免产生耐受性 # 硝酸甘油静脉滴

57 )% 老年临床药理学 入适用于口服本药无效的重型不稳定型心绞痛 " 急性心肌梗死及急性左心力衰竭病人 #)!!%2,*59: 即可降低肺毛细血管楔压! 大于 *%2,*59: 不仅可扩张静脉血管! 对动脉血管也有扩张作用 # / 不良反应与防治 0 见前述 ( 不良反应与耐受性 )# 此外! 尚需注意以下几点 & $!% 硝酸甘油可致眼内及颅内血管扩张! 使眼内压及颅内压升高! 故青光眼 $ 有争议 % 及颅内高压者禁用 # $ % 长期用药者突然停药可诱发心绞痛 " 心肌梗死乃至猝死! 故需逐渐停药并合用其他药物 # $1% 连续用药可产生耐受性! 宜采用 ( 偏心剂量给药法 )! 即每天均有一个较长间歇的无药期! 如 $ 小时一次给药改为一日 1 次给药! 将一日 1 次给药改为一日 次 # $*% 口服小剂量硝酸甘油! 因 ( 首过效应 ) 而无明显疗效! 但口服大剂量硝酸甘油缓释胶囊常有良效 # $)% 对本品过敏 " 休克 " 严重低血压及伴低灌注的急性心肌梗死病人禁用! 妊娠前 1 个月及哺乳期慎用 # / 制剂与规格 0 片剂 &%+15, %+)5, %+$5,# 控释口颊片 &!+%5, +)5,# 缓释胶囊剂 & +)5, +$5, $+)5,# 注射剂 & )5,!%5,# 软膏剂 & (# 涂膜剂 &!$5,#!C=7=74U9?;K9:9<43<;# # # # % # #K9>3<43<;.XZ#\=7?9># \=78;<" / 药理作用 0 见前述 ( 作用机制 ) 和 ( 药理作用 )# / 临床应用 0 主要用于治疗心绞痛! 亦可用于治疗心力衰竭! 以减轻心脏前负荷 # / 剂量与用法 0 舌下含化消心痛适用于心绞痛急性发作时! 常用量为 )!!%5,# 口服常用量为每次为!%! %5,! 每日 1 次! 适用于心绞痛的预防 # 缓释胶囊适用于心绞痛的预防 " 冠心病的长期治疗及心肌梗死后的康复治疗 用量每次为 %!$%5,! 每日 次 # 口腔喷雾剂主要适用于心绞痛发作时的治疗及紧急预防

58 第二章! 老年心血管疾病 )! 常用量为 +)!)5,$ 每按压! 次活门喷出!+ )5,%! 每 +)5, 的疗效相当干舌下含化 %+15, 硝酸甘油或 )5, 硝酸异山梨醇酯 # 皮肤喷雾剂主要适用于冠心病 " 心绞痛的预防和治疗及心肌梗死后的康复治疗 # 用法为将喷口距皮肤 %65 处按压活门! 每次喷出 %+1!5C 液体 $ 含异顺脉 1%5,%! 每次 $%5,! 每日!! 次 # 静脉常用量为!&5,*2! 可增加至!%5,*2 推荐浓度为!%%! %%2,*5C$ 每 )%%5C 液体中加入 )%5,%# 本药静脉应用可明显减少或缓解心绞痛! 对血管痉挛性心绞痛尤为有效! 对口服不能控制的重型或不稳定型心绞痛疗效确切! 也可用于急性心肌梗死合并心力衰竭或梗死后心绞痛的治疗 # / 不良反应与防治 0 同硝酸甘油! 但不良反应较之轻 # 此外! 本药有引起剥脱性皮炎的报道 # / 制剂与规格 0 片剂 & +)5, )5,!%5,$ 有效期为! 年 %# 缓释胶囊剂 & %5, *%5,# 注射剂 & %5,$!%5C%# 口腔喷雾剂 &!&,$ %5C%# 皮肤喷雾剂 &)%,$)%5C%#!\=7=74U9?;.).57:7:9<43<;#). # # # # # # # # # " / 药理作用 0 见前述 ( 作用机制 ) 和 ( 药理作用 )# / 临床应用 0 主要适用于冠心病的长期治疗 " 心绞痛的预防 " 急性心肌梗死后的康复治疗及肺动脉高压的治疗! 也可用于慢性心力衰竭病人 # / 剂量与用法 0 常用量为 %!*%5,! 每日!1 次 # 静脉滴注时! %!*%5, 溶于 )( MX 或 JX 注射液 )%!)%%5C 中从低剂量开始滴注! 一般有效剂量为!&5,*2 或 $%!! %2,*59:! 一日! 次!!% 日为一疗程 # 长效异乐定 $W>3:<;:C7:,% 为其长效制剂! 常用量为 )%5,! 每日!! 次 # / 不良反应与防治 0 同硝酸甘油! 有人认为其不良反应较消心痛轻 # 妊娠头三个月禁用! 低血压病人慎用 #

59 ) 老年临床药理学 / 制剂与规格 0 片剂 & %5, )%5,$ 长效 %# 注射剂 &!%5,$! 5C% %5,$ 5C%#!F5@>J9<49=# " / 药理作用 0 见前述 ( 作用机制 ) 和 ( 药理作用 )# / 临床应用 0 主要适用于心绞痛发作时的治疗 # / 剂量与用法 0 于心绞痛发作时将小安瓿包在手帕压碎! 自鼻腔吸入! 每次 支! 每支 %+ 5C# 此外! 还可作为氰化物中毒解救的应急措施 $ 同时应用硫代硫酸钠 %! 用药方法 & 立即吸入! 每 1!) 分钟! 支! 直至苏醒 # / 不良反应与防治 0 $!% 常见不良反应同硝酸甘油! 但较之更严重 # 可致剧烈头痛 " 低血压 " 心动过速 " 甚至晕厥! 故现已不推荐用于心绞痛 # $ % 治疗氰化物中毒时! 本药与硫代硫酸钠均可致血压下降! 应加倍注意 # $1% 用量过大! 可因过多的高铁血红蛋白而中毒! 表现为紫绀 " 呼吸困难及其他缺氧症状! 此时除吸氧 " 输血外! 可静脉注射!( 的亚甲蓝溶液 )!!%5C! 以促进变性血红蛋白还原 中毒伴低血压反应时! 一般不选用拟肾上腺素类药物急救! 以防加重组织缺氧 # / 制剂与规格 0 吸入剂 &%+ 5C# 三! 钙拮抗剂 钙拮抗剂是最常使用的治疗心绞痛药物之一! 尤其是治疗变异型心绞痛疗效最好 # 但短效二氢吡啶类钙拮抗剂有增加交感神经兴奋性的作用! 故单独用于治疗心绞痛有增加病死率的危险 # 长效二氢吡啶类钙拮抗剂不增加冠心病患者的病死率! 对合并心功能不全的冠心病患者的病死率亦无明显影响 # 短效二氢吡啶类钙拮抗剂与 #. 受体阻断剂合用治疗心绞痛! 可使冠心病患者的病死率下降 # 非二氢吡啶类钙拮抗剂异搏定和硫氮酮用于治疗心绞痛是比较安全的! 但不宜用于心动过缓 " 传导阻滞及合并心功能不全的患者 # 心肌梗死后心绞痛的病人使用异搏定治疗! 可能对

60 第二章! 老年心血管疾病 )1 病人不利! 而使用硫氮酮治疗! 则可能对病人有好处 # 目前认为钙拮抗剂主要的适应证为 &$ 已使用足量硝酸甘油和 #. 受体阻断剂的病人! 心肌缺血症状仍不能控制 % 不能耐受硝酸酯或 #. 受体阻断剂的病人 & 变异型心绞痛病人 #!J9D;?9"9:;# # # # " / 药理作用 0 本品属于钙离子拮抗剂 # 硝苯地平具有抑制钙内流的作用! 并阻止钙离子从细胞内贮存库释放 # 对动脉血管平滑肌有强力松弛作用! 降低外周阻力! 使血压下降! 对正常血压患者降压作用不明显 # 降压时常伴有心率增加! 心输出量增加! 血中去甲肾上腺素及肾素活性短时上升 # 本品一般不引起直立性低血压! 水钠潴留不明显 # 对静脉作用较弱! 对冠状动脉也有较强的扩张作用 # 此外! 对心脏有较弱的负性肌力作用! 使心肌需氧量减少 # / 临床应用 0 适用于防治心绞痛! 特别是变异型心绞痛和冠脉痉挛引起的自发性心绞痛 临床上用于各种类型高血压治疗! 也适用于治疗严重顽固性高血压和高血压危象需迅速降压者! 有肾功能不全或心绞痛的高血压患者! 尤其是低肾素活性及年老患者疗效更好 降肺动脉高压! 适于伴左至右分流的先心病肺动脉高压及原发性肺动脉高压 治疗雷诺病! 有效率可达 $%(!00(# / 用法与用量 0 口服 & 每次!%! %5,! 每日 1!* 次 # 急用可舌下含服!%! %5,# 咽部喷雾 & 每次!+)! 5,! 一般每日 1!* 次 # / 不良反应 0 一般较轻! 常见有头痛 " 头晕 " 面部潮红 " 恶心 " 呕吐! 久用可致水钠潴留 # 少数病人有心悸 " 舌根麻木 " 口干 " 发汗 " 食欲不振 " 下肢尤其是踝部水肿等 # / 注意事项 0$ 严重主动脉瓣狭窄 " 肝 " 肾功能不全者慎用 % 低血压 " 心源性休克患者及孕妇禁用 & 本品遇光不稳定 # / 制剂 0 片剂 & 每片!%5,# 控释剂 & 每片 1%5,# 缓释剂 & 每片 %5,# 胶囊剂 & 每粒 )5,!%5,# 喷雾剂 & 每瓶!%%5,#!T;43"359># # # " / 药理作用 0 为钙通道阻滞剂! 可抑制细胞膜钙内流! 减慢窦性

61 )* 老年临床药理学 心率! 减慢房室传导! 降低心肌收缩力! 扩张冠状动脉及周围动脉! 但作用较硝苯地平及地尔硫弱 # / 临床应用 0 临床用于室上性快速型心律失常 劳力性心绞痛 " 变异型心绞痛及不稳定性心绞痛 肥厚性心肌病 轻 " 中度高血压 应急状态或窦性心动过速 特发性室性心动过速 # / 用法与用量 0 口服! 每次 *%!0%5,! 一日 1!* 次 长效缓释剂! 每次 *%5,! 每日! 次! 每日总量不超过 *0%5,# 静脉给药以 )!!%5, 加 )(!!%( 葡萄糖液 %5C 稀释后缓慢静脉注射 $ 应有心电监护 %!1% 分钟后可重复 +)!)5,! 静滴每小时 )!!% 5, 加入 )( 葡萄糖液中! 每日总量 )%!!%%5,# / 不良反应 0 心动过缓! 房室传导阻滞! 严重时窦性停搏 " 低血压 " 心力衰竭加重等 # 长期用可致眩晕 " 恶心 " 呕吐 " 便秘等 # / 注意事项 0 禁用于充血性心力衰竭 " 低血压及休克 " 病窦综合征 " 高度房室传导阻滞 " 预激综合征并心房纤颤经旁路前传的患者 # 对除分支型室速以外的室速及! 岁以内小儿禁用 # / 制剂 0 片剂 & 每片 *%5,# 长效缓释剂 & 每片 *%5,# 注射液 & 每支 )5,$ 5C%#!K9><93[;5# # # " / 药理作用 0 本品属于钙离子拮抗剂! 具有抑制钙内流的作用! 使细胞内钙水平降低! 心肌收缩力减弱! 心率变慢! 使心肌需氧量减少 对动脉血管平滑肌有强力松弛作用! 降低外周阻力! 使血压下降! 减轻心脏后负荷! 具有选择性扩张冠状动脉和侧支血管使冠脉流量增加! 也可扩张狭窄的冠脉且无 ( 冠脉窃血 ) 现象! 可改善心肌缺血区血流 可阻止钙离子进入细胞使肌浆钙降低! 从而增加心肌的舒张期松弛! 改善缺血心肌的顺应性 # / 临床应用 0 防治心绞痛 对急性心肌梗死! 主要对非 ^ 波心肌梗死有疗效! 可减少再梗死的发生率 对轻 " 中度高血压亦有疗效 静脉点滴可治疗室上性心动过速或心房纤颤 # / 用法与用量 0 口服 & 地尔硫每次 1%!$%5,! 每日 1!* 次 # 静脉注射 & 治疗室上性心动过速! 首次用量为 %+ )5,*8,! 稀释后

62 第二章! 老年心血管疾病 )) 缓慢静脉推注 # / 不良反应 0 可致眩晕 " 头痛 " 面红 " 失眠! 也可有胃肠不适 " 恶心 " 腹泻 " 便秘 " 皮疹 " 脉缓! 有时可引起房室传导阻滞 " 体位性低血压 # 大剂量静脉注射给药时! 可引起窦性心动过缓 " 窦性停搏 " 重度房室传导阻滞及低血压等类似维拉帕米的不良反应 # / 注意事项 0 低血压 " 病窦综合征 " 房室传导阻滞禁用 明显心功能减退者 " 哺乳期妇女慎用 吞服! 不可嚼碎 # / 制剂 0 片剂 & 每片 1%5, $%5,# 粉针剂 & 每支!%5,#!Y;>7?9"9:;# # # #H>;:?9>" / 药理作用 0 本药作用与硝苯地平相似! 为选择性钙离子拮抗剂 # 对小动脉平滑肌有高度的选择性! 通过降低外周血管阻力而降低动脉血压! 对冠状动脉也有扩张作用 # 对静脉平滑肌和肾上腺素能血管张力调节无影响! 故一般不引起体位性低血压 # 在治疗剂量范围内对心肌收缩力和心脏传导无直接影响 # 本品高浓度时兼有抑制钙调素从而干扰细胞内钙利用的作用 # / 临床应用 0 临床宜用于各期高血压 # 可单独使用! 也可与其他抗高血压药合用! 如 #. 受体阻滞剂 " 利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂 # 有心绞痛和充血性心力衰竭的病人也可使用 # / 用法与用量 0 口服 & 建议以每次 +)5,! 每日! 次为开始治疗剂量! 维持量为每次 )!!%5,! 每日! 次 # 必要时需加用其他降压药 # / 不良反应 0 常用量时不良反应较轻! 大剂量时可出现头晕 " 头痛 " 心悸 " 疲乏 " 面部潮红等不良反应 # 也可发生齿龈增生或踝关节肿胀 # 皮肤反应如皮疹和瘙痒亦有报道 # / 注意事项 0$ 动物研究表明本药可损伤胚胎! 妊娠妇女慎用 % 对本品过敏者忌用 & 药片应整片吞服! 不能掰 " 压或嚼碎服用 # / 制剂 0 片剂 & 每片 +)5, )5,#!F5>7?9"9:;# # " / 药理作用 0 本药作用与非洛地平相似! 为选择性钙离子拮抗剂 # 该药吸收缓慢 " 作用持久而平稳! 且在降低血管阻力的同时不

63 ) $ 老年临床药理学 伴有反射性心动过速 # / 临床应用 0 临床宜用于各期高血压或稳定性心绞痛的防治! 对老年人及伴有肾功能不良者尤佳! 可不必减量 # 适用于心功能不全合并高血压或心绞痛而又不宜使用其他药物或使用其他药物无效的患者 # / 用法与用量 0 口服 & 建议以每次 )5,! 每日! 次为开始治疗剂量! 若 周后仍未达到预期疗效! 可增至每次!%5,# / 不良反应 0 常用量时不良反应较轻! 主要不良反应为血管扩张引起水肿与面部潮红! 可出现头晕 " 头痛 " 心悸 " 失眠 " 乏力等 # 偶见肌肉痉挛和疼痛 " 鼻衄 " 眼结膜充血 " 性功能障碍 # 肝功能障碍者慎用 # / 制剂 0 片剂 & 每片 )5,!%5,# 四!!! 受体阻断剂 #. 受体阻断剂属抗肾上腺素药! 能选择性地与肾上腺素受体中的 #. 受体相结合! 从而妨碍去甲肾上腺素能神经递质或外源性拟肾上腺素药与 #. 受体结合! 产生抗肾上腺素作用 # 根据 #. 受体的药理特征可将其分为选择性和非选择性二大类! 部分 #. 受体阻断剂具有内源性拟交感活性 #! " #. $!% 受体选择性 & 也称心脏选择性作用 # #. 受体分布于全身脏器血管系统! 中枢 #. 受体兴奋时! 心率加快! 肾交感神经冲动增加! 尿钠减少 突触前膜 #. 受体兴奋时! 可使血压升高 # 突触后膜 #. 受体包括心脏 #. 受体和血管 #. 受体 # 肠道 " 心房和心室以 #!. 受体为主! 左心室的 #. 受体占全部 #. 受体的!** 心脏 #. 受体兴奋时! 使心率加快! 心肌收缩力增强 肠道 #!. 受体兴奋时! 肠道松弛 # 血管床 " 支气管 " 子宫和胰岛等部位的 #. 受体! 以 #. 受体为主! 当 #. 受体兴奋时! 支气管和血管床扩张! 子宫松弛! 胰岛素分泌增加 # #. 受体经典地被分为心肌内的 #!. 受体和支气管及血管平滑肌上的 #. 受体! 目前对某些 #. 受体尚难分类 # 近年来研究表明! #. 受体