長庚紀念醫院院區____科教學門診記錄表

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眷昝
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1 長庚紀念醫院中醫內科跟診病例報告表門診住診 R V.S 日期姓名楊 X 生 R 填寫 2016/8/23 病歷號碼 R 報告繳交截止期限 : 次月 15 日 V.S 追蹤修訂 R V.S 填寫 21713XXX 性別男女 R 修改 V.S 日期 R 填寫日期 :2016 年 5 月 2 日出生日期 23 年 10 月 18 日說明 : 指導醫師需注意被指導者看診的溝通技巧與醫病關係之建立的教學指導, 指導後需於每一病歷上簽名, 請於次月 30 日前繳交報告及成績一基本資料姓名 : 楊 X 生性別 : 男年齡 : 81 二主訴婚姻 : 已婚職業 : 退休入院日期 : 2016/3/17 On service 日期 : 2016/5/2 心跳加快至 100 初已 2 日三現病史這位 81 歲的男性患者有高血壓病史, 於 2015/03/27 早上被發現跌坐在地, 患者當時可以服從指令, 但無法言語, 並伴隨右側肢體無力及右上瞼下垂後送至急診,GCS:E3V2M5 pupil:2+/2+, 當時電腦斷層, 發現為 acute left thalamic ICH (20 ml) with rupture into ventricle, 安排手術移除腦內出血, 住院期間曾出現不明原因的發燒, 給予 Cefazolin 和 Ceftriaxone 後得到控制 ; 另發現有低血鈉和高血鉀的情形, 調整用藥及添加 NaCl 後逐漸回穩,2015/4/7 起意識逐漸恢復其後反覆在復健科病房與中醫病房住院治療後轉至護理之家照顧, 期間曾因左陰囊蜂窩性組織炎, 與疑似泌尿道感染和肺炎發生, 於 2016/1/27-2/4 和 2016/2/12-2/18 期間入住感染科病房接受抗生素治療因右側肢體仍無力, 解便不順, 常用灌腸, 咳嗽, 痰白稠, 躁動, 靠安眠藥入睡, 半夜仍會醒來等問題入住中醫病房, 接受中藥和復健治療入院後病患時常便秘腹脹不舒且影響睡眠, 便秘需定時灌腸, 除西藥使用外, 以金絲萬應膏按摩腹部減緩不適, 且用科中麻子仁丸等曾經在 3/28 被發現尿管中血尿, 科中加八正散豬苓湯蒲黃及仙鶴草治療後血尿情形好轉, 上述中藥停止病患入院後喉中痰多持續, 痰色偶黃稠偶綠偶白黏, 且夜咳重, 嚴重時影響睡眠, 調整科中如麻杏甘石湯三子養親湯等緩解之本表由訓格式化練 : 縮排 : 左 : 0 cm, 凸出 : 3.14 字元學員記錄, 經指導醫師簽名確認後, 於教學結束後併同教學紀錄表於次月 20 日前送交醫教會存查

2 近二日心跳突然由上升至 , 呼吸血壓正常, 無發燒畏寒病患精神如常, 痰仍多白黏, 尿液色較深但清澈腹脹情形較緩解目前使用科中 : [GM/TID] 兒科杏蘇散 1 麻杏石甘湯 0.8 紫菀 0.4 香砂六君子湯 1 白朮 0.5 紫蘇子 0.4 萊服子 0.4 溫膽湯 1 厚朴 0.3 魚腥草 0.3 栝蔞簍實 0.3 四過去病史 1. Left thalamic intracerebral hemorrhage rupturing into ventricles complicated with hydrocephalus, onset on 2015/3/27, status post right external ventricular drain placement on 3/27 and removal on 4/7. Sequala of right hemiplegia, dysphagia, aphasia and cognition impairment 2. Hypertension 3. Type II diabete mellitus (2015/4/25 HbA1c: 6.5) under diet control 4. Suspect depression 五個人史藥物過敏史 : 無飲食習慣 : 葷食過敏 : 無抽菸 : 無喝酒 : 無運動 : 無固定運動生活環境 : 都市資料來源 : 看護 ** 西藥現狀用藥 : [GI]Lactulose syrup 60ml/bot 10ML BID LANSOPRAZOLE 30mg/cap(Lansoprazole, 中化 ) 1PC QD Conslife(Sennoside10mg+ Bisacodyl 2mg+ etc.)/tab 2PC HS DIMETHICONE SUSP. 10ML TID [Psy]Sertraline HCl 20mg/ml, 60ml/bot 1ML QD [Chest]Acetylcysteine 600mg/effervescent tab 1PC BID Levocetirizine 5mg/tab 1PC HS [Insomnia]Quetiapine 25mg/f.c tab 1PC HS 六家族史八名子女 (5 個兒子,3 個女兒 ), 無高血壓糖尿病, 或中風相關病史七診察 : < 一 > 中醫四診望 : 體格中等, 面色潤稍黑, 神倦口唇淡暗, 舌淡紅質裂, 舌苔白膩聞 : 可台語溝通, 言語不清, 無特殊氣味

3 問 : 全身 : 身倦, 皮膚乾燥易過敏情志 : 易怒睡眠 : 偶爾差, 服安眠藥入睡後清晨 2-3 點醒來一次頭項 : 視力模糊 ( 青光眼 ) 胸部 : 無不適腹部 : 鼻胃管灌食, 腹脹近 2 日緩解二便 : 大便常需灌腸, 質軟, 小便用尿管, 尿色較深但清澈腰背 : 無不適四肢 : 右側肢體無力,MP:RU/RL/LU/LL:2/0/5/5 切 : 浮滑數 < 二 > 理學檢查 (1) 整體狀況 (General appearance): Fair (2) 意識狀況 (Mental state): E4V4-5M6 (3) 生命徵象 (Vital signs): T:36.9 / P:111 /min R:20 /min BP:120/74 mmhg (4) 血液灌流情況 (Perfusion): well (5)HEENT: sclera: not icteric; conjunctiva: not pale Neck: supple, no lymphadenopathy Chest: bilaterally coarse breathing sound, no obvious crackle HERT: rapid regular heart beat Abdomen: no tenderness, mild distend, tympanic, normoactive bowel sound Extremity: no pitting edema 八實驗室檢查及特殊檢查 : 無九整體回顧 : 這位 81 歲病患是中風後遺症期的病人,onset on 2015/3/27, 現反覆在復健科病房與中醫病房住院治療有反覆泌尿道感染及肺炎病史目前臥床, 右側肢體無力, 使用鼻胃管餵食及尿管說話可表達但不流利入院後病患時常便秘腹脹不舒且影響睡眠, 便秘需定時灌腸, 除西藥使用外, 以金絲萬應膏按摩腹部減緩不適, 且用科中麻子仁丸等曾經在 3/28 被發現尿管中血尿, 科中加八正散豬苓湯蒲黃及仙鶴草治療後血尿情形好轉, 上述中藥停止病患入院後喉中痰多持續, 痰色偶黃稠偶綠偶白黏, 且夜咳重, 嚴重時影響睡眠, 調整科中如麻杏甘石湯三子養親湯等緩解之近二日心跳突然由上升至 , 呼吸血壓正常, 無發燒畏寒病患精神如常, 痰仍多白黏, 尿液色較深但清澈腹脹情形較緩解體格中等, 面色潤稍黑, 神倦, 口唇淡暗, 舌淡紅質裂, 舌苔白膩脈浮滑數

4 十時序圖十一理法方藥分析 1. 臟腑病機四大要素 : 病因 : 外因外邪入侵 ; 內因肺脾腎氣虛病位 : 肺脾腎病性 : 主證 : 這位 81 歲病患是中風後遺症期的病人,onset on 2015/3/27, 有反覆泌尿道感染及肺炎病史近二日心跳突然由上升至 , 呼吸血壓正常, 無發燒畏寒病患精神如常病患入院後喉中痰多持續, 痰色偶黃稠偶綠偶白黏, 且夜咳重, 嚴重時影響睡眠, 近 2 日痰仍多白黏曾經在 3/28 被發現尿管中血尿, 科中八正散與豬苓湯治療一個月後血尿情形好轉, 近日尿液色深但清澈身倦, 皮膚乾燥易過敏面色潤稍黑, 神倦, 口唇淡暗, 舌淡紅質裂, 舌苔白膩脈浮滑數次證 : 入院後病患時常便秘腹脹不舒且影響睡眠, 便秘需定時灌腸, 除西藥使用外, 以金絲萬應膏按摩腹部減緩不適病勢 : 81 歲病患, 年老腎氣較為虛衰中風至今已一年多長期臥床, 右側肢體無力, 本身有著氣虛及易氣滯的情況病患有反覆泌尿道及肺炎感染病史, 顯示患者本身有肺氣虛及腎氣虛的情況在一個多月前有血尿情形, 主方用八正散與豬苓湯, 以清下焦濕熱及滋陰為主, 約服用一個月後無血尿且清澈, 患者反覆泌尿道感染, 由下焦濕熱, 病久熱傷陰而有陰傷而虛實夾雜情形

患者易腹脹, 大便須灌腸, 可推測患者脾氣虛且易氣滯, 故腸胃蠕動差, 大便難出脾氣虛水液代謝差, 濕或聚下焦, 故患者易有下焦濕熱之泌尿道感染 ; 或聚為痰, 故患者長期有痰多情況, 且有苔膩, 脈滑, 身倦等症狀肺氣虛則肺氣不宣, 結合脾虛咳痰多, 且肺衛不固, 易受外邪侵襲, 則易有感染情況, 如痰偶有膿黃黃綠色, 且皮膚也易受外邪影響過敏此次患者心跳加快 2 日,

5 患者易腹脹, 大便須灌腸, 可推測患者脾氣虛且易氣滯, 故腸胃蠕動差, 大便難出脾氣虛水液代謝差, 濕或聚下焦, 故患者易有下焦濕熱之泌尿道感染 ; 或聚為痰, 故患者長期有痰多情況, 且有苔膩, 脈滑, 身倦等症狀肺氣虛則肺氣不宣, 結合脾虛咳痰多, 且肺衛不固, 易受外邪侵襲, 則易有感染情況, 如痰偶有膿黃黃綠色, 且皮膚也易受外邪影響過敏此次患者心跳加快 2 日, 無發熱惡寒, 痰色白反較前陣子的綠痰好, 肺音正常, 無明顯肺部感染症狀 ; 尿管尿液顏色稍深但清澈, 病患無下腹脹痛不舒等現象推測受熱邪客表使脈較平常浮且數, 無發熱惡寒症狀可能是因患者本身氣虛, 正邪交爭尚不明顯 2. 理 : 西醫 : 敗血症 (sepsis) 1992 年定義有病原微生物感染證據, 且具有以下兩項或兩項以上者 : 體溫 >38 度或 <36 度心率 >90 次 / 分呼吸 >20 次 / 分或 CO2 分壓 <4.3 kpa(32mmhg) 白血球計數 > /L 或 < /L 或不成熟中性粒細胞 >10% 2016 年新定義 (from NEJS) A: RR>22; SBP<=100; Mental status 改變

6 B: 不論是新或舊定義, 患者尚未達到敗血症之診斷, 且感染來源未明, 也還無特殊感染症狀如發燒痰黃尿濁, 在西醫處置上是先觀察若有感染症狀才會開始做相關檢查檢驗除了感染外, 也要考慮心臟方面的問題, 先做心電圖排除異常也可以考慮內分泌方面的原因中醫衛氣營血辨証 : 清代葉桂 ( AD), 在內經的理論指導下, 總結前人及自己的經驗而創立的一種辨証方法是中醫溫病的診斷及治療指導溫病指由熱邪, 或寒濕等陰邪化熱, 所引起的一類外感疾病, 以急性發熱表現為主病邪從口鼻而入, 循序漸進開始衛氣營血四個層次傳變衛分証 : 病變涉及肺臟衛氣 ( 外在抵抗力 ), 及體表皮毛部位是外感熱病的最初階段氣分証 : 病變多影響胸膈肺腸脾胃膽等臟腑組織氣分屬內在抵抗力, 受擾亂會引起裏熱証這階段表現出陽氣未衰, 邪氣盛極的激烈情況營分証 : 病邪已傳入營分, 營分為血中之氣, 主要損害心臟及心包血分証 : 病變更甚, 已傳入血中, 引致熱盛及智神擾亂肝腎臟通常已耗損由於溫病複雜多變, 衛氣營血四個階段並非截然分開一般臨床症狀可能互相兼併若此為病人是感受外邪, 其病症應該在衛分, 正虛還未能與邪氣相搏產生惡寒發熱情況, 但脈浮數患者本虛, 一旦傳變入裡, 可能將極為迅速由氣份分營份分入血分敗血症中醫觀點敗血症多由於熱毒熾盛溫邪濕邪等所引起屬於溫病溫毒癰疽疔瘡走黃等病的範疇大都是起病急驟有發冷發熱, 寒顫繼以高熱, 伴脈數等症的急性熱病其典型症候在疔瘡走黃疽毒內陷等病證中可見到描述 : 外科正宗論疔瘡走黃: 其形雖小, 其惡甚大, 再加艾灸. 火益其勢, 逼毒, 內攻反為倒陷走黃之症作矣既作之後, 頭目耳項俱能發腫, 形如屍

7 胖七惡頓作治雖有法, 有百中難保一二外科大成論疔瘡: 遲則走黃, 變異莫測這些描述與金黃葡萄球菌敗血症和敗血症的遷徙病灶有相似之處瘍科心得集說: 外症雖有一定之形, 而毒氣之流行亦無定位, 故毒入於心則昏迷, 入於肝則痙厥, 入於脾則腹脹痛, 人於肺則喘嗽, 入於腎則目暗手足冷在其它醫籍如溫病條辨中有大熱大渴面目俱赤舌賽肢厥腹滿舌燥黃口燥咽乾, 舌苔乾黑等敗血症諸症的記述根據邪正鬥爭情況, 在臨床上分為走黃內陷 ( 包括大陷乾陷虛陷 ) 兩型凡因疔毒走散入血內攻臟腑而引起的全身性危險症候, 稱為走黃 ; 凡生瘡瘍, 正不勝邪, 毒不外泄, 反陷入裡, 客於營血, 內傳臟腑而引起的全身性危險症候, 稱內陷 1. 疔瘡走黃 : 相當現代醫學所稱的敗血症 (sepsis) 其病原主要為鏈球菌及葡萄球菌, 原發的化膿病灶侵入血中, 細菌繼續繁殖而產生毒素, 嚴重者, 甚至出現全身中毒症狀終至死亡症狀 : 惡寒戰慄, 體溫驟升, 噁心嘔吐, 呼吸短促, 頭痛澹語, 知覺障礙, 舌苔乾燥, 口唇致裂, 口渴尤甚, 嗜眠昏睡, 唇口青黑, 或貧血, 或發黃疽 ( 此即中醫所稱走黃的主要症象 ) 或伴大便下利, 每混血液旋即體溫下降身冷脈搏促數, 轉向死亡 2. 疽的內陷 : 相當於現在所稱的膿毒血症 (pyemia), 又稱轉移性化膿性全身感染病原為葡萄球菌鏈球菌等, 皆能從原發病灶 ( 即疽的瘡口 ) 發生, 轉移于諸臟器, 細菌自膿灶竄入血中或淋巴如細菌不多, 毒性不強 ( 中醫所謂火毒不盛 ), 則自然消滅若細菌數多, 毒性強 ( 火毒盛 ), 正氣虛弱 ( 正不勝邪 ), 則轉移到其他臟器症狀 : 全身症狀與敗血症相似, 惡寒發熱 ; 繼見劇烈惡寒, 體溫升高伴見全身不適, 食欲減退, 噁心嘔吐, 舌苔乾燥, 煩渴發汗, 四肢疼痛, 頭痛劇烈, 精神朦朧, 或發譫語這就是中醫所謂的七惡之證及至末期, 則見下痢, 此乃化膿病灶及粘膜所排出的毒素, 轉移腸道而引起的腸炎中醫所謂外瘍後期, 見便泄者不治, 即指此而言膿毒血症又會出現轉移性膿瘍于諸臟器, 膿毒血症又會出現轉移性膿瘍于諸臟器, 見症尤為複雜如轉移至肺, 則發肺炎或肺膿瘍, 症見呼吸促迫, 咯痰混有膿血, 亦有因肺部被細菌栓塞, 則起咳嗽不爽, 胸痛, 痰中有血絲轉移至肝或腎, 則起多發性肝或腎膿腫等等此時局部瘡面外觀, 每現膿汁及分泌物反為減少, 肉芽弛緩蒼白, 這就是中醫所指的內陷中之虛陷辨證施治 : 本病主要病理變化為火毒熾盛, 治療當以清火涼血解毒為主傷陰者應予養陰 ; 正虛邪陷者, 則須扶正托毒涼血清熱解毒 : 適用於全身性化膿性感染的早期, 以及走黃火陷之症方用五味消毒飲黃連解毒湯犀角地黃湯加減瀉火涼血解毒 : 適用于火毒熾盛, 寒戰壯熱, 口渴飲冷, 煩躁不安方用清瘟敗毒飲加減

補養氣血, 托毒透邪 : 適用於敗血症中期及幹陷, 症見氣血兩虛, 正不勝邪者方用托裡消毒散加減養陰生津清火解毒 : 適用于陰虛內熱, 多見於平素陰虛或病程遷延的患者方用清營湯加減加減法 : 火毒攻心表現神昏譫語, 加服安宮牛黃丸或紫雪丹 ; 火毒攻肺症見咳嗽氣急, 加川貝母桑白皮咳血加鮮茅根鮮沙參, 伴痰鳴加竹瀝汁 ; 火毒攻肝 ( 膽 ) 症見抽搐目直視, 加羚羊角粉生決明

8 補養氣血, 托毒透邪 : 適用於敗血症中期及幹陷, 症見氣血兩虛, 正不勝邪者方用托裡消毒散加減養陰生津清火解毒 : 適用于陰虛內熱, 多見於平素陰虛或病程遷延的患者方用清營湯加減加減法 : 火毒攻心表現神昏譫語, 加服安宮牛黃丸或紫雪丹 ; 火毒攻肺症見咳嗽氣急, 加川貝母桑白皮咳血加鮮茅根鮮沙參, 伴痰鳴加竹瀝汁 ; 火毒攻肝 ( 膽 ) 症見抽搐目直視, 加羚羊角粉生決明鉤藤伴黃疽加茵陳黃柏 ; 火毒攻脾 ( 胃 ) 伴見腹脹便秘加大黃枳實伴口舌糜爛, 舌光無苔, 加鮮石斛麥冬有便血嘔血, 加槐花炭側柏炭 ; 火毒入腎症見尿少, 尿閉, 浮腫, 加竹葉車前子燈心一束伴有尿血加大小薊生龜板 < 中醫治療敗血症近況 > 山東中醫學學報 1983 年第 7 卷第二期 < 毒血症敗血症膿毒血症的中醫辨證論治 > 江蘇中醫 1962 年 06 期 3. 病因病機圖 4. 診斷 (1) 中醫診斷 : 風熱客表中風後遺症, 肺脾腎氣虛 (2) 西醫診斷 :Tachycardia, suspect infection of unknown focus Left thalamic intracerebral hemorrhage rupturing into ventricles complicated with hydrocephalus, onset on 2015/3/27. Sequala of right hemiplegia, dysphagia, aphasia

9 and cognition impairment 5. 法 ( 治則 ): 袪風清熱, 宣肺利小便, 健脾行氣化痰 6. 方藥指導醫師處方 [GM/TID] 兒科杏蘇散 1 麻杏石甘湯 0.8 紫菀 0.4 香砂六君子湯 1 白朮 0.5 紫蘇子 0.4 萊服子 0.4 溫膽湯 1 厚朴 0.3 魚腥草 0.3 栝簍實 0.3 [ 外用 ] 金絲萬應膏按摩腹部受訓醫師處方 [GM/QID] 銀翹散 2.5 麻杏石甘湯 0.5 香砂六君子湯 1 溫膽湯 1 車前子 0.5 銀翹散袪風熱, 麻杏甘石湯宣肺清熱, 香砂六君健脾行氣, 溫膽湯行氣化痰濕, 車前子瀉肺利小便病人有突發的心跳快, 沒有心臟及內分泌病史, 先懷疑是感染, 又其有反覆 UTI 及 URI 病史, 袪風熱外先考慮肺氣宣降及通利小便, 另因患者本身脾虛痰濕症狀明顯, 另加香砂六君子湯及溫膽湯行氣化痰十二住院治療經過 5/3 因病患未發燒無感染症狀, 有便祕腹脹打嗝, 加麻子仁丸, 且預約心臟科門診 5/4 因考慮麻黃副作用可能加快心跳, 停用麻杏甘石湯心跳持續 /5 下午病患 2 點發燒至 38.1 度, 心跳 127, 喘 30/ 分 Fever survey WBC14.5/L; seg 89; CRP 67.4 上升, 稍微 pyurea,cxr:lung marking 增加, 懷疑 UTI/Pneumonia, 需要施打抗生素, 考慮自費問題, 故轉送急診治療後尿液培養當天就長出 E.coli >100000, 入西醫病房抗生素治療十三討論中醫病房中多是如中風後遺症臥床氣虛的病人正氣不足, 易感外邪, 尤其在天氣氣氣候變化之際, 即使他們只待在病房裡, 也常此起彼落地有感染發生且許多人不能言語或不能清楚表達主觀的情況, 所以只能客觀地觀察其表現有很多病人初始症狀僅有心跳加快至 100 以上, 或比平時提高 10-20, 這情況可能持續 1-3 天才會忽然出現高燒寒顫, 可能伴隨了呼吸喘促意識改變血壓降低尿量減少等全身性的情況如同前述期刊中描述敗血症很類似溫病傳變變化, 且病人正氣虛弱所以在外邪侵犯肺衛甚至氣分時有可能不會出現正邪交爭情況我的想法是當這種數脈數病人很高的可能是感染卻還找不到起源處時, 或許可以先加辛涼袪風解表或清氣份熱的中藥阻止病程進展這位病人因脈是浮滑數, 熱邪應該較偏表衛, 所以我的處方用銀翹散辛涼散表, 且銀翹散屬上焦肺衛用藥, 而這位病人可能會有泌尿道感染的問題, 所以加了車前子上清肺熱下利尿滲濕通淋

10 十四六大核心內容實施成果 : 1. 病人照護 ( patient care) 建立以病人為中心的思維模式, 蒐集正確且必要的醫療診斷資訊, 再利用精確的臨床判斷, 擬定預防診斷與治療性處置的選擇, 充分告知病人, 並能完整執行相關的診治程式 2. 醫學知識 (medical knowledge) 以開放且有辨證力的方式搜尋新知, 能嚴謹評估並區分證據力, 擷取有效實用的知識並於臨床上應用之 3. 從工作中學習及成長 (practice-based learning and improvement) 利用經驗做出最有利於患者的判斷, 但在此過程中還必須不斷地自我反省與提升思維能力, 並在態度與能力上反覆作自我挑戰 4. 人際關係及溝通技巧 (interpersonal and communication skills) 需溝通的不只是醫病, 還有醫療團隊間與社會的第三者, 特別的是在台灣不只要能用心聆聽, 更要學會閱讀人性 5. 專業素養 (professionalism) 人文倫理待人處世敏感度與同理心都是重要的素養, 先成功做人, 再學當醫師 6. 制度下之臨床工作 ( system-based practice) 人文倫理待人處世敏感度與同理心都是重要的素養, 先成功做人, 再學當醫師十五指導醫師講評病房主治醫師高定一醫師 : 記錄學員 : 黃冠慈正如我們每天在查房教學時所討論的, 這類長期臥床患者常見泌尿道或呼吸道感染的反覆發作, 而正氣偏虛的患者亦可能雖有感染卻未必測得高燒, 所以臨床上這類患者若見心搏加速甚至只是精神明顯較倦怠或食慾突然減退, 都必須注意是否有感染的可能性並探尋感染的可源頭黃醫師學習認真, 每日細心追蹤患者症情變化並及時回報討論且及時完成適切處置, 得鼓勵當月主跟醫師江昆壕醫師 : 病人年齡大且疑似感染, 但是沒有發燒, 代表免疫功能不足, 治療思路除了考慮溫病學說以外, 亦要注意考慮六經辨證中的少陰病, 治療過程須注意病人生命徵象是否穩定體液代謝是否正常陳俊良醫師 : 當病人突然持續有心跳加快的情形時, 應注意其有無感染情況視情況做 fever survey 及予抗生素治療楊賢鴻醫師 : 本案心跳突發, 因此懷疑敗血症, 然而臨床卻無實證支持敗血症, 應考慮藥中有麻黃, 是否因中藥麻黃引起心跳過數宜謹慎考量指導醫師 :

5-2

5-2 Healthcare Matrix 中國醫藥大學陳偉德副校長 1 (Safe) 2 (Timely) 3 (Effective) 4 (Efficient) 5 (Equitable) 6 (Patient-Centered) 76 a (Patient Care) b c (Medical Knowledge and Skills) (Interpersonal and Communication