Yellow fever (YF) is a mosquito-borne, viral

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个奚
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1 黄热病疫苗 WHO 立场文件依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责, 世界卫生组织 (WHO) 就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题, 发布一系列定期更新的立场文件这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用, 主要在私立部门进行的数量有限的免疫接种虽然是对国家免疫规划的很有价值的补充, 但不是这些政策文件强调的内容这些立场文件归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息, 并就如何在全球使用这些疫苗表明了 WHO 目前的立场这些文件已经过 WHO 内部和外部众多专家的审阅, 主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用不过, 对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构疫苗生产企业医学界和科学媒体概要和结论黄热病 (YF) 是一种经蚊虫传播的病毒性出血热, 在非洲和南美洲热带地区呈地方性流行埃及伊蚊是城市中人与人之间 YF 病毒传播的媒介, 而在热带丛林猴子间的传播以及偶尔由猴子到人之间的传播则涉及到其他几种不同的蚊种估计每年全球约有 20 万 YF 病例, 其中有 90% 发生在非洲在非洲该疾病爆发常见, 城市型和丛林型传播并存在南美洲, 无论是单个病例还是局部疾病爆发, 都主要以丛林型传播为主在人口密集的居住区控制埃及伊蚊可显著减少 YF 发病但在人口稀少的丛林地区控制蚊媒则不切实际对于 YF 没有特异的抗病毒治疗方法一种高效的减毒活疫苗 (17D) 已使用了 60 年接种后一月, 多达 99% 的接种者会产生保护性中和抗体, 免疫力可能会维持几十年 YF 疫苗免疫接种后不良事件一般很轻微, 偶尔会出现对疫苗成分的超敏反应, 也有病毒性脑炎或多器官功能衰竭的病例报道, 但极罕见这种罕见的不良事件不应影响这种具有重要价值疫苗的适当使用在受 YF 疾病威胁的国家 1, 推荐使用这种疫苗进行个体预防爆发预防以及爆发控制该疫苗也广泛用于保护到 YF 流行区的旅行者尽管目前在全球范围内还没有出现 YF 疫苗的短缺, 但如果在城市中出现多个大规模疾病爆发, 疫苗供应可能会不足在有 YF 风险的国家, 使用 17D 疫苗是在整个人群中快速建立 YF 免疫保护所推荐的主要策略这一预防策略包括两部分, 第一部分是在国家儿童免疫规划中纳入 17D 疫苗, 为了接种方便并提高接种率,YF 疫苗的接种应在约 9-12 月龄时和麻疹疫苗同时进行, 但应使用不同的注射器, 并在不同部位接种第二部分是开展大规模的预防接种活动, 以保护易感的大年龄人群在资源有限时, 对发病风险大小的评估有助于确定大规模预防接种的重点地区 1 黄热病风险地区定义为已有证据证明存在黄热病毒的地区, 而且该地区生态因素表明黄热病毒可传播至人 1

2 在黄热病流行期间, 应尽快开展应急接种活动以控制疾病传播出现疾病流行说明预防策略执行不力, 因此在爆发后需要强化预防策略在全力提高免疫覆盖率的同时, 应同时采取适当措施控制埃及伊蚊应给所有出入于有风险地区的旅行者提供 YF 疫苗,YF 疫苗接种禁忌者除外国际卫生条例要求进入 YF 风险地区的旅行者提供过去十年内有效接种过 YF 疫苗的证明, 目前没有足够的科学依据支持对这项法规进行修改但在 YF 流行国家, 应将疫苗资源用于确保高水平的初次免疫覆盖率, 而不是进行加强免疫由于临床表现多样, 在 YF 流行区,YF 很容易被误诊为当地存在的其他传染病这说明建立有实验室诊断支持的敏感以病例为基础的 YF 监测系统十分重要不管是否有出血表现, 建议对具有急性发热和黄疸的病例进行及时报告和调查, 这将有助于提高监测系统的敏感性, 以发现 YF 病毒的循环而及早发现 YF 病毒循环可促进爆发控制工作的及时开展建议改进监测系统, 对接种后出现的任何可能的不良事件进行报告, 以纠正可能涉及到的免疫程序错误, 并有助于提高对近期报道的严重不良事件致病机制的认识应建立一种机制, 激励 YF 疫苗生产厂家保持或增加生产能力, 以确保发生 YF 大爆发时能足量快速地供应疫苗背景公共卫生方面黄热病 (YF) 是一种经蚊虫传播的病毒性出血热, 在非洲和南美洲热带地区呈地方性流行, 几个世纪来这些地区会不定期地发生 YF 爆发同鼠疫和霍乱一样, YF 也必须遵循国际卫生条例规定的控制措施 WHO 估计全球每年 YF 发病 20 万例, 约 3 万例死亡其中 90% 以上发生在非洲, 在那儿约有 5 亿人生活在赤道北 15 到南 15 之间的 YF 高风险地区而且, 每年约有 300 万以上旅行者出入 YF 流行区, 对他们来说,YF 也是严重的健康威胁易感人群被受感染的蚊虫叮咬是 YF 传播的唯一重要方式城市型和丛林 ( 森林 ) 型 YF 有不同的传播循环链城市型 YF 经常为大爆发, 是通过埃及伊蚊由感染者传播给易感人群, 埃及伊蚊一般在人群居住区附近栖息繁殖城市型传播主要发生在非洲丛林型 YF 主要为非人类灵长类动物的地方性病毒性疾病, 但多种蚊媒偶可介入并引起非洲草木丛生的热带草原和南美洲丛林地区的人间散发病例或小爆发在雨季末和干旱季节开始时, 由于媒介密度高, 感染 YF 的风险最大, 尤其是丛林型干旱季节 YF 病毒在蚊虫间通过垂直传播而得以保存自 20 世纪 80 年代初,YF 发病率明显增加, 尤其在非洲地区尼日利亚 1986 至 1994 年不断出现 YF 爆发, 发病达 2 万例以上, 主要是儿童尼日利亚的爆发主要是城市 2

3 型 YF, 但在非洲估计每年有数千病例是由丛林型小规模爆发引起在非洲黄热病爆发期间, 血清学检测显示受累地区约有 20-40% 的人群感染过 YF 在两次不同的流行中, 感染者与临床显性病例的比例分别为 3.8:1 和 7.4:1 到 1940 年, 由于成功实施媒介控制, 阿根廷玻利维亚巴西厄瓜多尔巴拿马巴拉圭秘鲁和乌拉圭已无城市型 YF 病例但是, 在圭亚那特立尼达和多巴哥以及委内瑞拉, 城市媒介 ( 埃及伊蚊 ) 一直没有被消除近年来, 埃及伊蚊的再次出现导致玻利维亚重新出现了城市型 YF 如果该媒介在南美广泛地再度出现, 那么南美大陆就面临着 YF 再度出现的严重威胁丛林型 YF 一直在整个大河流域周围地区动物间流行, 在巴西玻利维亚哥伦比亚厄瓜多尔圭亚那秘鲁特立尼达和多巴哥和委内瑞拉每年都会发生病例 ( 一般每年几百例 ) 各国报告的 YF 发病率被认为明显低于实际发病率实际上, 在爆发期间的血清学证据表明南美爆发地区约 1-3% 的人口感染了 YF 通过大规模疫苗接种和埃及伊蚊控制措施, 可成功地消除城市型 YF 但疫苗接种是控制丛林型 YF 的唯一措施在非洲, 埃及伊蚊在乡村城镇和城市广泛分布, 因此媒介控制效果很差病原体和病原学诊断黄热病病毒为黄病毒属的原型病毒, 该属包括约 70 种病毒, 大多数由节肢动物传播黄热病病毒是小的 (35.45nm) 有包膜的病毒, 为正链单股 RNA, 长度为个核苷酸, 编码三个结构蛋白和八个非结构蛋白病毒包膜蛋白在嗜细胞性毒力和免疫方面起着重要作用, 包膜蛋白基因的突变将改变这些功能以序列分析为基础,YF 野病毒株分为至少七个基因型, 其中五个在非洲, 两个在南美洲病毒株之间基因型的差异并不影响到其抗原性, 因而,17D 疫苗对两个洲的所有 YF 病毒基因型都有效脂溶剂 ( 乙醚氯仿 ) 处理 56 C 加热 30 分钟以及紫外线照射可使黄热病病毒灭活被感染蚊子叮咬后,YF 病毒首先在叮咬部位繁殖, 然后扩散到局部淋巴结肝脾骨髓和心肌, 但极少到脑部 ( 即亲内脏而不是亲神经 ) 潜伏期和疾病早期的血液中存在病毒, 能使吸血的埃及伊蚊感染目前还没有商业化的黄热病实验室诊断试剂, 但 WHO 负责对培训和试剂提供进行协调, 由美国疾控中心向 WHO 黄热病实验室网络提供 IgM 检测试剂若近期没有免疫史, 单份血清 IgM 阳性即可初步诊断为 YF 由于 YF 病毒和其他黄病毒之间存在交叉反应, 所以建议所有阳性病例都要在七天内由地区参比实验室 (RRL) 复核确认 RRL 有能力使用一系列方法对阳性病例进行确认, 包括检测可能有交叉反应的抗原病毒分离和聚合酶链反应 (PCR) 在专门实验室, 可通过乳鼠颅内接种蚊子胸腔内接种或细胞培养等方式分离 YF 病毒也可用 PCR 检测临床标本 ( 包括在发病后一个月内采集的血清 ) 中的病毒基因在紧急情况下,WHO 可通过虫媒病毒和出血热合作中心网络, 给疫情发生国提 3

4 供诊断学方面的协助免疫应答 YF 病毒感染后很快出现免疫应答 IgM 抗体在患病第一周出现, 在第二周达到高峰, 在接下来的 1-2 月内下降特异性的中和抗体是保护力的主要介质, 在第一周末出现, 持续数年中和抗体与病毒包膜蛋白上的抗原决定簇结合, 干扰病毒黏附和其后的进入宿主细胞过程一些非结构病毒蛋白 (NS1 和 NS2) 与感染的宿主细胞膜结合, 成为免疫清除的靶位点抗 NS1 抗体通过溶解被感染细胞成为保护性免疫的一部分, 而 NS3 是细胞毒性 T 细胞的靶蛋白 YF 野病毒可诱导终生的免疫保护, 但相对来说对该病毒引起的细胞免疫知之甚少以前若感染过其它种类的黄病毒, 特别是登革热病毒, 则会对黄热病的临床表现和严重程度发生影响确定存在中和抗体是对 YF 具有免疫力的唯一有价值的检测方法临床特征从被感染蚊子叮咬到发病的潜伏期约为 3-6 天随后可出现亚临床感染非特异性疾病表现短暂的感冒样症状伴有黄疸的发热或致命的出血热典型的疾病为突然起病, 表现有发热寒战不适头痛下背痛一般性的恶心和头晕一般有结膜和面部充血以及相对缓脉对于一过性的无黄疸的感染者, 平均发热 3-4 天, 随后完全康复但是经过也可能不经过短暂的 (24-48 小时 ) 缓解后, 约有 15% 的病例会进展为更严重的类型, 出现发热呕吐上腹痛黄疸肾衰和出血表现出血是由于凝血因子合成减少以及消耗性凝血障碍而引起的 YF 病毒引起的脑炎极其罕见伴有肝肾衰竭的患者中约 20-50% 会死亡, 多数病例死于发病后 7-10 天幼儿和老人的病死率最高幸存者会出现长期的虚弱和疲乏, 但肝和肾的损伤通常可完全恢复人感染 YF 后的详细致病机制仍不太清楚应用疫苗控制的理由黄热病是一种非常严重的疾病, 是热带非洲和南美洲大部分地区数亿人口的一个主要的公共卫生问题数百万到高风险地区的旅行者也有感染 YF 的危险近年来,YF 病例显著增多对 YF 病毒没有特效治疗药物, 在丛林型传播的地区, 要控制蚊媒也不切实际对于进入非洲 YF 流行地区的无免疫力的个体来说, 若在流行区旅行两周,YF 疾病的发病和死亡风险估计分别为 1:267 和 1:1333, 但在不同季节风险差异很大去南美流行区旅行相应的风险要低 10 倍接种疫苗是使人获得保护的唯一有效方法一种安全有效的 17D 疫苗已上市使用了几十年,WHO 推荐流行地区的居民和去流行区的旅行者大规模接种该疫苗这种减毒活疫苗注射一次即可产生持久免疫, 在流行国家儿童中常规使用具有较高的费用 - 效益比而且, 国际卫生条例规定去 YF 流行国家的人需有有效的疫苗免疫接种证明, 对从流行国家到其他国家的旅行者也有同样的要求, 以防止将 YF 病毒传入其他国家 4

5 黄热病疫苗黄热病疫苗 17D 是针对黄热病的唯一商业化的疫苗该疫苗以 1927 年在加纳分离到的 YF 野病毒 (Asibi 株 ) 为基础, 再连续传代减毒 ( 主要通过鸡胚组织培养传代 ) 很多病毒结构基因和非结构基因的突变使其最后成为 17D 减毒株这一减毒株有两个亚型 (17D-204 和 17DD), 两型序列有 99.9% 的同源性核酸测序显示在 Asibi 野毒株和减毒亚株之间有 20 个氨基酸的差异许多差异影响到包膜蛋白, 其所导致的表型改变使新亚型不能通过蚊媒传播 17D-204 或 17DD 亚型毒株都被一些国家使用于疫苗, 通过含胚鸡蛋进行生产生产程序包括检测原代和二代毒种的亲内脏活性和亲神经活性 YF 疫苗只需接种 1 次, 剂量为 0.5ml, 可皮下或肌内注射, 但最好使用皮下途径根据目前 WHO 的要求,YF 疫苗必须满足以下标准, 在 37 C 保存 14 天后 :(1) 保持每剂最小效力 >1000MLD 50 ;(2) 平均滴度损失 <1 log 10 MLD 50 要满足这些要求, 就必须加入稳定剂如山梨醇和明胶冻干疫苗需要在冷链条件下适当保存, 稀释后的疫苗必须保存在冷藏条件下, 而且在稀释后六小时内使用有效性接种后 10 天内 90% 的接种者接种后 30 天内 99% 的接种者血清中和抗体可达到保护性水平 (log 中和指数至少为 0.7) 在大多数病例中, 保护力似乎可持续年或更长因为 YF 疫苗与其他疫苗相互之间没有干扰,YF 可与下列疫苗同时使用 : 麻疹疫苗脊灰疫苗 ( 口服 ) 百白破疫苗乙肝疫苗甲肝疫苗口服霍乱疫苗口服或注射用的伤寒疫苗, 但要使用不同的注射器和在不同的部位接种如果不是同时使用, 其它活疫苗的接种必须在 YF 疫苗接种前或接种后至少一个月以上该建议是基于下述假设 : 对第一种疫苗应答所释放的干扰素可能对其他活病毒疫苗具有暂时的抑制作用安全性全球已使用了 4 亿剂 YF 疫苗, 安全记录很好, 只是在疫苗接种后最初几天, 有 10-30% 的被接种者会有轻度全身反应如头痛肌痛不适和虚弱严重的不良反应极少, 但如果发生的话, 就整个接种人群比较而言, 婴儿 ( 脑炎 ) 和老人 ( 多器官衰竭 ) 更易发生已报道过 17D 疫苗引起的三种不同类型的严重不良反应如下 : 1. 超敏反应严重变态反应尤其是过敏性休克出现的概率非常低但由于疫苗是用含胚鸡蛋生产的, 所以对鸡蛋过敏或对鸡蛋制品有严重过敏反应的人禁忌使用 YF 疫苗对鸡蛋不过敏的人中, 也有出现全身性过敏反应的, 但极少见, 这些人中至少有一部分可能是对疫苗的稳定剂明胶过敏引起的 2. 疫苗相关的亲神经性疾病自 1945 年以来, 总共报告了 26 例确认或可能的疫苗接种后脑炎病例, 其中 16 例是 7 个月以下的婴儿 26 例患者中,24 人恢复良好, 没有后遗症另外 2 例死亡, 一例为 3 岁儿童, 其脑组织中分离到的疫苗毒株的包膜基因有突变, 动物实验显示其神经毒力增加但不知道其他脑炎病例是否也因疫苗株的类似变异引起另一例死亡病例则是处于免疫抑制状态的成人 HIV 感染者 5

6 3. 疫苗相关的亲内脏性疾病年间, 共报告了 7 例 YF 疫苗相关的亲内脏性疾病 (6 例死亡 ), 分布在澳大利亚 (1 例 ) 巴西 (2 例 ) 美国 (4 例 ) 随后, 其他国家也报告了 11 例疑似或可能病例 (2 例死亡 ) 年, 全世界共使用了约 1.5 亿剂 YF 疫苗, 其中巴西使用了 5400 万剂, 发现了 2 例确诊的疫苗相关亲内脏性疾病病例对最早报告的 7 例病例调查显示, 出现的严重疫苗接种反应是由于宿主的不典型应答而不是减毒疫苗株的基因不稳定性引起的发生 YF 疫苗相关亲内脏性疾病的风险似乎仅限于初次免疫出现这种反应的概率还不能确定, 据巴西的经验估计大概为 1/1000 万剂与之相比, 美国估计的风险 ( 主要是成年旅行者 ) 为 1/20 万 -1/30 万,60 岁以上的老人风险为 1/4 万 -1/5 万 YF 疫苗接种的适应条件居住在 YF 流行地区的所有 9 个月龄或以上的人都应接种 YF 疫苗暴露风险最高的人应最优先接种, 如林业和农业工人以及生活在有疾病爆发史的村庄或城镇的人从非流行区移民至流行区的人也应接种 YF 疫苗在 YF 爆发期间, 应根据地方确定的重点人群尽早接种 YF 疫苗旅行者应在到达高风险地区前至少 10 天接种疫苗 YF 接种的禁忌症 6 个月以下的婴儿禁止接种疫苗, 对 6-8 月之间的婴儿不建议接种, 但在疾病流行期间 YF 病毒传播风险非常高时除外对鸡蛋严重过敏以及有严重免疫缺陷者也是疫苗接种的禁忌症理论上讲, 在妊娠期间不建议接种 17D 疫苗但是, 在疾病流行期间,YF 病毒传播风险极高的情况下, 孕妇可接种疫苗 WHO 对新疫苗的总体立场作为用于大规模公共卫生干预的疫苗应当 : 符合目前 WHO 有关政策所规定的疫苗质量要求 ; 安全并能对所有目标人群中的疾病有显著影响 ; 如果拟在婴儿或幼儿中使用, 应当能较方便地适应国家儿童免疫规划所规定的免疫程序和时间 ; 如与其他疫苗同时使用, 应不会显著干扰这些疫苗的免疫应答 ; 生产的疫苗应适合普通的技术限制要求, 如冷藏和贮存能力 ; 针对不同的市场制订合理的价格 WHO 对黄热病疫苗的立场 1988 年, 联合国儿童基金会 /WHO 非洲区免疫技术小组建议 YF 高风险国家将 17D 疫苗纳入国家免疫规划但在大多数非洲的 YF 高风险国家,YF 疫苗的常规免疫接种率仍很低在南美洲的高风险国家,YF 免疫接种已进行了数十年, 不过不同国家的免疫覆盖率和免疫策略差别很大在巴西和玻利维亚的动物黄热病地方性流行 6

7 区, 疫苗覆盖率达 70% 以上, 而在其他地方性流行区, 覆盖率仅为 30% 左右在非洲和拉丁美洲一些地区, 几个世纪来 YF 一直得到较好控制, 但近年来, 疾病发病率增加, 这应引起我们的警惕, 尤其是在预防 YF 爆发的手段非常成熟安全并已证明是有效的情况下在继续促进高风险地区提高 YF 疫苗使用率的同时, 应继续强调 17D 疫苗杰出的安全性和效力长期的保护作用以及费用 - 效益比但是, 最近有关于严重但十分罕见的疫苗相关不良事件的报道, 说明认真开展上市后监测的重要性, 即便对已经较为成熟的疫苗也应如此加强对类似事件的监测, 对可能的新病例和实际使用疫苗中分离的病毒进行认真的分子学分析, 会有助于增进对致病机制的了解在 YF 高风险的国家, 推荐所有 9-12 个月龄以上的儿童接种 YF 疫苗另外在高风险地区, 推荐对大一些的儿童和成人进行预防接种另外对 9 个月龄以上计划到流行地区旅行的人员也推荐接种 YF 疫苗 YF 疫苗接种的禁忌症包括小于 6 个月龄对鸡蛋抗原有严重的过敏反应及严重的免疫缺陷者前两种情形比较容易避免, 但对孕妇和严重免疫缺陷者禁忌接种会遇到很多实际问题幸好, 报道的几例 17D 引起的先天性感染未引起婴儿畸形同样, 一项小型研究表明, 低 CD4+ 细胞计数的 HIV 感染儿童接种疫苗后没有出现不良事件考虑到在高风险国家开展大规模免疫接种时, 很多孕妇和 HIV 阳性的儿童可能无意中接种了疫苗, 所以上述观察还是非常重要的对于国际旅行者来说, 如果有实验室和其他资源, 而且旅行无法取消, 那么可以给 CD4+ 细胞计数高于 200/mm 3 的无症状 HIV 感染者接种 YF 疫苗对于使用高剂量糖皮质激素或抗癌药物者进行 YF 疫苗接种前需要进行个案化的专家咨询因为在免疫缺陷患者中初次免疫失败很常见, 所以如有可能应进行检验以确保中和抗体达到保护水平根据国际卫生条例和 WHO 国际免疫接种证明,YF 疫苗接种需要每 10 年进行一次加强免疫但在大多数情况下, 第一剂 YF 疫苗接种后免疫保护的持续时间至少为年, 甚至可能是终生因此, 有人提议 YF 疫苗只接种一次为了澄清此事,WHO 于 2003 年组织了一次 FY 专家组的咨询专家组审阅了相关的文献和可获得的数据后得出结论, 认为根据目前关于免疫保护力超过 10 年的证据还不足以对国际旅行者的疫苗接种政策进行修改但在高风险国家, 应将疫苗资源用于保证良好的初次免疫覆盖率而不是用于加强免疫对于国际旅行者来说, 只有在国家授权的 YF 疫苗接种点并使用 WHO 论证合格的 YF 疫苗进行接种, 才能拿到国际免疫接种证明每年, 由非流行国家进入非洲和南美洲流行国家旅行的人数有 9 百万, 其中至少有 3 百万人所访问地区正在发生 YF 传播据美国估计, 这些人中只有 10-30% 的人接种了 YF 疫苗另一方面, 非流行地区的输入病例数非常低, 这说明到大多数 YF 流行地区旅行的人中接种过疫苗的比例可能相当高考虑到极少的但可能为严重的不良反应, 接种 YF 疫苗应严格遵守接种适应条件, 对老人更应如此将 YF 疫苗接种权限制在授权地点可能有助于促进 YF 疫苗的适当使用 2000 年几内亚 YF 爆发时出现了一次严重的国际性疫苗短缺相关的国际组织已 7

8 同意建立 YF 疫苗紧急储备以用于非洲和南美疾病爆发的应对为此已储备了 6 百万剂疫苗应建立机制以激励 YF 疫苗生产商维持或增加生产能力, 以确保在发生 YF 大爆发时, 能够足量快速地提供疫苗储备疫苗用于应急是必要的, 但并不能解决根本问题为避免将来出现 YF 的大规模爆发, 必须将 YF 疫苗完全纳入运转良好的儿童免疫规划另外, 流行地区儿童常规免疫应与先行的强化免疫活动相结合, 在城市地区应加强针对埃及伊蚊的控制措施在丛林型传播为主的地区, 强烈建议对高危人群进行 YF 疫苗接种在大多数国家,YF 都发生在人力和技术资源有限的偏远地区因此, 关于 YF 发病率的年度报告可能大大低估了真正的疾病负担 WHO 已认识到在流行国家加强 YF 监测的紧迫性但是从临床表现来说, 单个病例可能不易与其他出血热或其他疾病如疟疾流感和伤寒进行鉴别, 这些疾病在 YF 流行的国家都有发生因此急需可用于对临床疑似病例进行快速实验室确诊的方法 WHO 推荐在采集血液时使用滤纸法, 因为这种方法会提高操作的安全性并简化样品的采集和运输滤纸上的干血滴除可用于 YF 特异性 IgM 的检测, 还可用于 PCR (Weekly Epidemiological Record. No.40, 2003, pp ) 8

未命名-1

未命名-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ss a c y e vg 13 14 15 16 17 18 19 H 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 发现生命的螺旋克里克在提出中心法则时曾指出遗传信息是沿ＤＮＡ - ＲＮＡ - 蛋白质的方向流动的遗传信息不可能从ＲＮＡ回到ＤＮ