6%, 表现为局部疼痛活动受限屈曲挛缩及关节强直, 其中大多数为双侧, 而且 94% 的髋部症状起于发病后前 5 年内发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变 1/4 的患者在病程中发生眼色素膜炎, 单侧或双侧交替, 可反复发作甚至可致视力障碍本病的全身表现轻微, 少数重症者有发热疲

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鹭夙秋
7 years ago
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1 强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会 1 概述强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis,as) 是一种慢性炎症性疾病, 主要侵犯骶髂关节脊柱骨突脊柱旁软组织及外周关节, 并町伴发关节外表现, 严重者可发生脊柱畸形和强直 AS 的患病率在各国报道不一, 日本本土人为 0.05%-0.2%, 我国患病率初步调查为 0. 3% 左右本病男女之比约为 2-3:1, 女性发病较缓慢且病情较轻发病年龄通常在岁, 高峰为岁.40 岁以后及 8 岁以前发病者少见 AS 的病因未明从流行病学调查发现, 遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用已证实,AS 的发病和人类白细胞抗原 (HLA)-B27 密切相关并有明显家族聚集倾向健康人群的 HLA-B27 阳性率因种族和地区不同差别很大, 如欧洲的白种人为 4%-13%, 我国为 2%-7%, 可是 AS 患者的 HLA-B27 的阳性率在我国患者高达 90% 左右 AS 的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎脊柱受累晚期的典型表现为竹节样改变外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎 (RA) 难以区别肌腱端病为本病的特征之一 2 临床表现本病发病隐袭患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和 ( 或 ) 晨僵, 半夜痛醒翻身困难, 晨起或久坐后起, 证时腰部晨僵明显, 但活动后减轻部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛偶尔向周边放射咳嗽打喷嚏突然扭动腰部疼痛可加重疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛, 数月后疼痛多为双侧呈持续性多数患者随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展, 则出现相应部位疼痛活动受限或脊柱畸形 24%-75% 的 AS 患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变, 其中膝踝和肩关节居多, 肘及手足小关节偶有受累外周关节病变多为非对称性, 常只累及少数关节或单关节, 下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期, 较少或几乎不引起关节破坏和残疾髋关节受累占 38%-6

2 6%, 表现为局部疼痛活动受限屈曲挛缩及关节强直, 其中大多数为双侧, 而且 94% 的髋部症状起于发病后前 5 年内发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变 1/4 的患者在病程中发生眼色素膜炎, 单侧或双侧交替, 可反复发作甚至可致视力障碍本病的全身表现轻微, 少数重症者有发热疲倦消瘦贫血或其他器官受累跖底筋膜炎跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征, 后者可引起阳萎夜间尿失禁膀胱和直肠感觉迟钝踝反射消失极少数患者出现肺上叶纤维化, 有时伴有空洞形成而被误认为结核, 也可因并发霉菌感染而使病情加剧主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于 3.5%-10% 的患者 AS 可并发 IgA 肾病和淀粉样变性 3 诊断要点 3.1 临床诊断线索 : 对本病诊断的主要线索基于患者的症状体征关节外表现和家族史 AS 最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状, 但大多数为机械性非炎性背痛, 而本病则为炎性疼痛 2009 年国际 A S 评估工作组 (ASAS) 炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为 : 以下 5 项中至少满足 4 项 : 1 发病年龄 <40 岁 ;2 隐匿起病 ;3 症状活动后好转 ;4 休息时加重 ;5 夜间痛 ( 起床后好转 ) 符合上述 5 项指标中的 4 项, 诊断 AS 炎性背痛其敏感性为 79.6%, 特异性为 72.4% 3.2 体格检查 : 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征随病情进展可见腰椎前凸变平脊柱各个方向活动受限, 胸廓扩展范丽缩小, 颈椎后突以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况 :1 枕壁试验 : 健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时, 后枕部应贴近墙壁而无间隙而颈假直和 ( 或 ) 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上, 致使枕部不能贴壁 2 胸廓扩展 : 在第 4 肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围, 两者之差的正常值不小于 2.5cm, 而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少 3Schober 试验 : 于双髂后上棘连线中点上方垂直距离 l0cm 处作出标记, 然后嘱患者弯腰 ( 保持双膝直立位 ) 测量脊柱最大前屈度, 正常移动增加距离在 5cm 以上, 脊柱受累者则增加距离 <4cm 4 骨盆按压 : 患者侧卧, 从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛 5Patrick 试验 ( 下肢 4

3 字试验 ): 患者仰卧, 一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上检查者用一只手下压屈曲的膝 ( 此时髋关节在屈曲外展和外旋位 ), 并用另一只手压对侧骨盆, 可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性有膝或髋关节病变者也不能完成 4 字试验 3.3 影像学检查 :X 线变化具有确定诊断意义 AS 最早的变化发生在骶髂关节 X 线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊, 骨质糜烂, 关节间隙模糊, 骨密度增高及关节融合通常按 X 线片骶髂关节炎的病变程度分为 5 级 :0 级 : 正常 ;Ⅰ 级 : 可疑 ;Ⅱ 级 : 有轻度骶髂关节炎 ;Ⅲ 级 : 有中度骶髂关节炎 ;Ⅳ 级 : 关节融合强直脊柱的 X 线片表现有椎体骨质疏松和方形变, 椎小关节模糊, 椎旁韧带钙化以及骨桥形成晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为竹节样脊柱耻骨联合坐骨结节和肌腱附着点( 如跟骨 ) 的骨质糜烂, 伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变, 可出现新骨形成对于临床早期或可疑病例, 可选择 CT 或磁共振成像 (MRI) 检查, 由于 CT 的辐射较普通 X 线大, 应仅作为诊断使用, 不应反复检查 3.4 实验室检查 : 活动期患者町见红细胞沉降率 (ESR) 增快,C 反应蛋白 (CRP) 增高轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高类风湿因子 (RF) 多为阴性, 但 RF 阳性并不排除 AS 的诊断虽然 AS 患者 HLA-B27 阳性率达 90% 左右, 但无诊断特异性因为健康人也有阳性 HLA-B27 阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准, 也不能排除 AS 可能 4 诊断标准近年来较多用 1984 年修订的 AS 纽约标准对一些暂时不符合上述标准者, 可参考有关脊柱关节病 (SpA) 的诊断标准, 主要包括 Amor 欧洲脊柱关节病研究组(ESSG) 和年 ASAS 推荐的中轴型 SpA 的分类标准, 后两者分述如下年修订的 AS 纽约标准 :1 下腰背痛持续至少 3 个月, 疼痛随活动改善, 但休息不减轻 ;2 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 ;3 胸廓扩展范嗣小于同年龄和性别的正常值 ;4 双侧骶髂关节炎 Ⅱ-Ⅳ 级, 或单侧骶髂关节炎 Ⅲ-Ⅳ 级如患者具备 4 并分别附加 1-3 条中的任何 1 条可确诊为 AS 4.2 ESSG 诊断标准 : 炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎, 并附加以下任何 l 项, 即 :1 阳性家族史 ;2 银屑病 ;3 炎性肠病 ;4 关节炎前 1 个月内的尿道炎宫

4 颈炎或急性腹泻 ;5 双侧臀部交替疼痛 ;6 肌腱端病 ;7 骶髂关节炎符合者町列入此类进行诊断和治疗, 并随访观察年 ASAS 推荐的中轴型 SpA 的分类标准 : 起病年龄 <45 岁和腰背痛个月的患者, 加上符合下述中 1 种标准 :1 影像学提示骶髂关节炎加上 1 个下述的 SpA 特征 ; 2HLA-B27 阳性加上 2 个下述的其他 SpA 特征其中影像学提示骶髂关节炎指的是 :1M RI 提示骶髂关节活动性 ( 急性 ) 炎症, 高度提示与 SpA 相关的骶髂关节炎或 2 明确的骶髂关节炎影像学改变 ( 根据 1984 年修订的纽约标准 ) SpA 特征包括 :1 炎性背痛 ;2 关节炎 ;3 起止点炎 ( 跟腱 );4 眼葡萄膜炎 ;5 指 ( 趾 ) 炎 ;6 银屑病 ;7 克罗恩病, 溃疡性结肠炎 ;8 对非甾体抗炎药 (NSAIDs) 反应良好 ;9Sp A 家族史 ;10HLA-B27 阳性 ;11.CRP 升高 5 鉴别诊断 5.1 椎间盘突出 : 是引起腰背痛的常见原因之一该病限于脊柱, 无疲劳感消瘦发热等全身表现, 多为急性发病, 多只限于腰部疼痛活动后加重, 休息缓解 ; 站立时常有侧曲触诊在脊柱骨突有 l-2 个触痛扳机点所有实验室检查均正常它和 AS 的主要区别叮通过 CT MRI 或椎管造影检查得到确诊腰部 X 线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽 ; 椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块 ;CT 可证实 5.2 弥漫性特发性骨肥厚 (DISH) 综合征 : 发病多在 50 岁以上男性, 也有脊椎痛僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限其临床表现和 X 线所见常与 AS 相似但是, 该病 X 线可见韧带钙化, 常累及颈椎和低位胸椎, 经常可见连接至少 4 节椎体前外侧的流注形钙化与骨化, 而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀, 晨起僵硬感不加重,ESR 正常及 HLA-B27 阴性 5.3 髂骨致密性骨炎 : 多见于中青年女性, 尤其是有多次怀孕分娩史或从事长期站立职业的女性主要表现为慢性腰骶部疼痛. 劳累后加重, 有自限性临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常诊断主要依靠前后位 X 线片. 典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下 2/

5 3 部位有明显的骨硬化区, 呈三角形者尖端向上, 密度均匀, 不侵犯骶髂关节面, 无关节狭窄或糜烂, 界限清楚, 骶骨侧骨质及关节间隙正常 5.4 其他 :AS 是 SpA 的原型, 在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他 SpA 如银屑病关节炎肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别此外, 脊柱骨关节炎 RA 和结核累及骶髂关节或脊柱时, 需进一步根据相关的其他临床特征加以鉴别 6 治疗目标方案及原则 6.1 AS 患者治疗目标 1 缓解症状和体征 : 消除或尽可能最大程度地减轻症状, 如背痛晨僵和疲劳 2 恢复功能 : 最大程度地恢复患者身体功能如脊柱活动度社会活动能力和工作能力 3 防止关节损伤 : 要防止累及髋肩中轴和外周关节的患者的新骨形成骨质破坏骨性强直和脊柱变形 4 提高患者生活质量 : 包括社会经济学因素工作病退退休等 5 防止脊柱疾病的并发症 : 防止脊柱骨折屈曲性挛缩, 特别是颈椎 6.2 治疗方案及原则 AS 尚无根治方法但是患者如能及时诊断及合理治疗, 可以达到控制症状并改善预后应通过非药物药物和手术等综合治疗, 缓解疼痛和僵硬, 控制或减轻炎症, 保持良好的姿势, 防止脊柱或关节变形, 必要时矫止畸形关节, 以达到改善和提高患者生活质量的目的非药物治疗 1 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分, 有助于患者主动参与治疗并与医师的合作长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要 2 劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼, 以取得和维持脊柱关节的最好位置, 增强椎旁肌肉和增加肺活量, 游泳是很好的有效辅助治疗方法之一 3 站立时应尽量保持挺胸收腹和双眼平视前方的姿势坐位也应保持胸部直立应睡硬板床, 多取仰卧位, 避免促进屈曲畸形的体位枕头要矮, 一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头 4 对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗 5 建议吸烟者戒烟, 患者吸烟是功能预后不良危险因素之一

6 6.2.2 药物治疗 NSAIDs: 可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵, 减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围, 对早期或晚期 AS 患者的症状治疗都是首选的其种类繁多对 AS 的疗效大致相当 NSAIDs 不良反应中较多见的是胃肠不适, 少数可引起溃疡 ; 其他较少见的有心血管疾病如高血压等, 可伴头痛头晕, 肝肾损伤, 血细胞减少水肿及过敏反应等医师应针对每例患者的具体情况选用一种 NSAIDs 药物同时使用 2 种的 NSAIDs 不仅不会增加疗效, 反而会增加药物不良反应, 甚至带来严重后果不管使用何种 NSAIDs, 不仅为了达到改善症状的目的, 同时希望延缓或控制病情进展, 通常建议较长时间持续在相应的药物治疗剂量下使用要评估某个特定 NSAIDs 是否有效, 应持续规则使用同样剂量至少 2 周如 1 种药物治疗 2-4 周疗效不明显, 应改用其他不同类别的 NSAIDs 在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整生物制剂 : 抗肿瘤坏死因子 (TNF)-α 拮抗剂包括 : 依那西普 (etanercept) 英夫利西单抗 (infliximab) 和阿达木单抗 (adalimumab) 其治疗 AS 已经过多项随机双盲安慰剂对照试验评估, 总有效率达 50%-75% 应用方法参照 RA 诊断及治疗指南, 但英夫利西单抗的剂量通常比治疗 RA 用量大 TNF-α 拮抗剂治疗 6-12 周有效者建议可继续使用 1 种 TNF-α 拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另 1 种制剂有较好的疗效但其长期疗效及对 AS 中轴关节 X 线病变的影响, 尚待继续研究研究提示最初的反应好的患者似乎可持续至少 2 年疗效使用 T NF-α 拮抗剂也可以减少葡萄膜炎的复发频率虽然建议 TNF-α 拮抗剂仪应用于按照分类标准诊断明确的 AS 患者, 有研究提示对于临床缺乏放射学典犁改变, 符合 AS 分类标准中可能或 SpA 标准的患者, 下列情况下也可选用 : 已应用 NSAIDs 治疗, 但仍有中重度的活动性脊柱病变 ; 尽管使用 NSAIDs 和 1 种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎 TNF-α 拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应, 从恶心头痛瘙痒眩晕到低血压呼吸困难胸痛均可见其他的不良反应有感染机会增加, 包括常见的呼吸道

7 感染和机会感染 ( 如结核 ), 但与安慰剂对比差异无统计学意义治疗前筛查结核可明显减少 TNF-α 拮抗剂治疗相关的结核发病率, 现已成为常规脱髓鞘病狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道, 但发生率很低用药期间要定期复查血常规尿常规肝功能肾功能等柳氮磺吡啶 : 可改善 AS 的关节疼痛肿胀和发僵, 并可降低血清 IgA 水平及其他实验室活动性指标, 特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎至今, 本品对 AS 的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据通常推荐用量为每日 2.0g, 分 2-3 次口服剂量增至 3.0g/d, 疗效虽可增加, 但不良反应也明显增多本品起效较慢, 通常在用药后 4-6 周为了增加患者的耐受性一般以 0.25g, 每日 3 次开始, 以后每周递增 0.25g 直至 1.0g, 每日 2 次, 也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程, 维持 l- 3 年为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点, 通常选用 1 种起效快的 NSAI Ds 与其并用本品的不良反应包括消化系统症状皮疹血细胞减少头痛头晕以及男性精子减少及形态异常 ( 停药可恢复 ) 磺胺过敏者禁用糖皮质激素 : 一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗 AS 因其不良反应大, 且不能阻止 AS 的病程顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗对全身用药效果不好的顽同性外周关节炎 ( 如膝 ) 积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗, 重复注射应间隔 3-4 周, 一般不超过 2-3 次 / 年同样, 对顽固性的骶髂关节痛患者, 可选择 CT 引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗其他药物 : 部分男性难治性 AS 患者应用沙利度胺 (thalidomide) 后, 临床症状 ESR 及 CRP 均明显改善初始剂量 50mg/ 晚, 每 10-14/d 递增 50mg, 至 mg/ 晚维持, 国外有用 300mg 维持用量不足则疗效不佳, 停药后症状易迅速复发本品的不良反应有嗜睡口渴血细胞下降肝酶增高镜下血尿及指端麻刺感等因此在用药初期应定期查血常规尿常规和肝功能肾功能对长期用药者应定期做神经系统检查, 以便及时

8 发现可能出现的外周神经炎对上述治疗缺乏疗效的患者,AS 外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗风湿植物药 ( 参见 RA 诊断及治疗指南 ) 等, 但它们对中轴关节病变的疗效不确定, 还需进一步研究外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄强直和畸形是本病致残的主要原因人工伞髋关节置换术是最佳选择, 置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制, 部分患者的功能恢复正常或接近正常, 置入关节的寿命 90% 达 10 年以上 7 病程和预后应强调指出的是, 本病在临床上表现的轻重程度差异较大, 有的患者病情反复持续进展, 有的长期处于相对稳定状态仅局部受累的轻度 AS 患者可以保持几乎全部的功能和就业能力然而, 部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症疾病活动度通常存在个体差异症状通常持续几十年少数可出现疾病活动的平息 (burnout) 期, 并随后达到长期缓解一项由美国加拿大和欧洲 10 个国家 AS 患者参与的问卷调查评价了 AS 活动性与妊娠的关系, 没有发现疾病活动性对生育妊娠结局或新生儿有不利影响 AS 罹患淋巴瘤的风险似乎没有显著增加研究证明有多个指标对判断 AS 的预后有参考价值, 包括 : 髋关节炎 ; 腊肠样指或趾 ; NSAIDs 疗效差 ;ESR 升高 (>30min/1h); 腰椎活动度受限 ; 寡关节炎和发病年龄 <16 岁其他一些因素也可能与 AS 患者预后不良相关, 如吸烟进行性加重的放射学改变活动性病变 ( 由疾病活动指数评定 ) 功能障碍( 自我报告评估 ) 受教育程度较低存在其他与 SpA 相关的疾病 ( 例如银屑病炎症性肠病 ) 男性有葡萄膜炎病史和各种涉及动柔度( 能够快速反复弯曲, 扭转和伸展 ) 或身体震动的职业活动 ( 如驾驶卡车或操作重型设备 ) 另外诊断延迟治疗不及时和不合理, 以及不坚持长期功能锻炼者预后差应强调应在专科医师指导下长期随诊

本病发病隐袭患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和 / 或发僵, 半夜痛醒, 翻身困难, 晨起或久坐后起立时腰部发僵明显, 但活动后减轻有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛, 偶尔向周边放射咳嗽打喷嚏突然扭动腰部疼痛可加重疾病早期疼痛多在一侧呈间断性, 数月后疼痛多在双侧呈持续性随病情进展由腰椎向

本病发病隐袭患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和 / 或发僵, 半夜痛醒, 翻身困难, 晨起或久坐后起立时腰部发僵明显, 但活动后减轻有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛, 偶尔向周边放射咳嗽打喷嚏突然扭动腰部疼痛可加重疾病早期疼痛多在一侧呈间断性, 数月后疼痛多在双侧呈持续性随病情进展由腰椎向强直性脊柱炎诊治指南 ( 草案 ) 中华医学会风湿病学分会 1 概述强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis,as) 是一种慢性进行性疾病, 主要侵犯骶髂关节脊柱骨突脊柱旁软组织及外周关节, 并可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直 AS 是脊柱关节病的原型或称原发性 AS; 其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性 AS 通常所指及本指南所指均为前者 AS 的患病率在各国报道不一,